Nowiny Lekarskie 2011, 80, 4, 266 271 MAGDALENA MAGIERSKA-KRZYSZTOŃ 1,2, MAŁGORZATA POSŁUSZNA 1 ROZWÓJ MOWY I JĘZYKA U DZIECI ZAIMPLANTOWANYCH PRZED TRZECIM ROKIEM ŻYCIA THE DEVELOPMENT OF SPEECH AND LANGUAGE OF CHILDREN WITH COCHLEAR IMPLANTS INTRODUCED BEFORE THIRD YEAR OF LIFE 1 Zakład Edukacji Katedra Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr n. hum. Mirosława Cylkowska-Nowak 2 Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. Witold Szyfter Streszczenie Cel. Celem pracy jest przedstawienie możliwości rozwoju umiejętności słuchowych i językowych u dzieci z głuchotą prelingwalną, zaimplantowanych wszczepem ślimakowym. Materiał i metody. W badaniach wzięło udział 73 pacjentów, zaimplantowanych przed trzecim rokiem życia. W badaniach wykorzystano logopedyczne narzędzia oceny, które pozwoliły ocenić aktualny poziom rozwoju mowy dźwiękowej oraz umiejętność posługiwania się językiem w sytuacjach życia społecznego. Wyniki. Wyniki uzyskane w grupie dzieci niesłyszących, zaimplantowanych wszczepem ślimakowym przed 3 rokiem życia pokazują, że nabywanie mowy i języka jest procesem długotrwałym, który poprzez realizację spontanicznych oraz terapeutycznie stymulowanych określonych językowych czynności komunikacyjnych nadal podlega rozwojowi. Wnioski. Nabycie kompetencji językowych oraz komunikacyjnych przez badane dzieci z implantem ślimakowym jest możliwe, czego efektem jest czynne posługiwanie się językiem mówionym w życiu społecznym oraz szansa na pełną integrację ze środowiskiem ludzi słyszących. SŁOWA KLUCZOWE: mowa, język, implant ślimakowy. Summary Aim. The aim of the study is to present the opportunities for development aural and language skills in children with pre-linguistic deafness, implanted with cochlear implants. Method and material. In the studies participated 73 patients, implanted with before third year of life. The studies used the logopedic assessment tools, which allowed to assess the current level of development of sonic speech and skill, the language management in situations of social life. Results. The results obtained in the group of deaf children, implanted with cochlear implant before third years of life, show that acquisition the speech and language is a lengthy process, which through the implementation of the spontaneous and therapeutically stimulated specific language and communication activities is still subject to development. Conclusions. The acquisition of language skills and communication by the target children with cochlear implant is possible, resulting in an active use of the spoken language in social life and a chance to fully integrate with the environment of hearing people. KEY WORDS: speech, language, cochlear implant. Wstęp Podstawę prawidłowego rozwoju mowy stanowi sprawnie działający słuch. Słuch jest najważniejszym ze zmysłów, jakim natura obdarowała człowieka, ponieważ z możliwością słyszenia łączy się umiejętność mówienia i nawiązywania kontaktu słownego z otoczeniem [1]. Narząd słuchu warunkuje nie tylko słyszenie i rozumienie mowy innych osób, ale także kontrolę mowy własnej. Upośledzenie słuchu ogranicza kontakt człowieka ze środowiskiem i uniemożliwia jego pełny rozwój. Na skutek zaburzeń słuchu dochodzi do nieodwracalnych problemów w sferze percepcji mowy, mówienia i porozumiewania się, w sferze poznawczej, społecznej, emocjonalnej, intelektualnej. Zaburzenia słuchu stanowią zatem poważny problem w logopedii, gdyż pociągają za sobą zaburzenia mowy. Opanowanie pierwszych umiejętności komunikacyjnych przez dzieci z wadą słuchu wiąże się ściśle z wiekiem, w którym nastąpiło uszkodzenie narządu słuchu. U dzieci z prelingwalną utratą słuchu (gdy uszkodzenie słuchu wystąpiło przed okresem nabycia mowy ustnej) porozumiewanie się za pomocą słów nie wykształca się w ogóle lub kształtuje się w stopniu niewystarczającym dla prawidłowego rozumienia mowy. Istnieje więc konieczność wytworzenia koordynacji między słuchem a motoryką, innymi zmysłami i funkcjami mózgu.
Rozwój mowy i języka u dzieci zaimplantowanych przed trzecim rokiem życia 267 Dzieci, które mają uszkodzony słuch od urodzenia lub od niemowlęctwa przy braku odpowiednich działań otoczenia mogą w ogóle nie reagować na wrażenia słuchowe i ich nie odróżniać. Tym samym nie przyswajają języka słownego i nie umieją się nim posługiwać. W przypadku braku wczesnej stymulacji słuchowej dochodzi u nich do nieodwracalnych zmian fizjologicznych w odpowiedzialnych za funkcje słuchowe strukturach mózgu. Zaburzenia słuchu powinny być zatem wykrywane jak najwcześniej. Wówczas istnieją najlepsze warunki do postępowania rewalidacyjnego, co w konsekwencji umożliwi dziecku względnie prawidłowy rozwój mowy. Z pewnością wpłynie to także na komunikację z otoczeniem oraz na rozwój życia emocjonalnego, osobowości i uspołecznienie, co w istotny sposób poprawi jakość życia tej grupy dzieci i ich rodzin. Najkorzystniejsze dla dziecka jest wykrycie uszkodzenia i rozpoczęcie oddziaływań naprawczych przed upływem okresu krytycznego dla danej funkcji, czyli okresu maksymalnej podatności dziecka na określone bodźce. Są to pierwsze trzy lata życia dziecka. Jest to czas szczególnie istotny dla rozwoju mowy. W tym okresie zmysłowe doświadczenia dostarczane z zewnątrz znacznie wpływają na układ nerwowy, w tym także na drogi słuchowe. Dziecko 3-letnie potrafi zrozumiale porozumieć się z osobami z otoczenia, chociaż jego mowa wymaga doskonalenia do około 6. roku życia. Dziecko niesłyszące lub niedosłyszące, nie odbierające bodźców z otoczenia, nie będzie mogło wykorzystać swoich możliwości oraz rozwijać umiejętności związanych z rozumieniem i produkcją mowy. Jedną z nowoczesnych technik wykorzystywanych w leczeniu niektórych wad słuchu jest wszczep ślimakowy. Implant ślimakowy to rodzaj elektronicznej protezy słuchowej mającej zastąpić uszkodzony narząd odbiorczy. Jest to bardzo mały, doskonały w konstrukcji i precyzyjny aparat stanowiący ogniwo drogi słuchowej. Implant ślimakowy stosowany jest w przypadkach głębokiego, obustronnego niedosłuchu odbiorczego oraz w sytuacji, gdy brak korzyści ze stosowania aparatów słuchowych [2]. Zadaniem wszczepu jest odbiór dźwięków z otoczenia, zwłaszcza mowy, i poprzez stymulację akustyczno-elektryczną dostarczenie ich do ośrodków słuchowych w centralnym układzie nerwowym, gdzie są one odbierane jako wrażenia słuchowe [3]. Bez implantu słyszenie jest niemożliwe. Po operacji wszczepienia konieczna jest terapia logopedyczno-psychologiczna [4]. Dzieciom z prelingwalnym uszkodzeniem słuchu, u których proces uczenia się mowy i języka jest naprawdę bardzo trudny, wprowadzenie wszczepu ślimakowego daje możność wykrywania, różnicowania, identyfikacji i rozumienia dźwięków mowy. Możliwości percepcji dźwięków za pomocą wszczepu są w większości przypadków bardzo duże. Samo zastosowanie tej techniki nie jest jednak warunkiem wystarczającym do opanowania rozumienia mowy drogą słuchową. Percepcja musi być rozwijana w toku rehabilitacji, której podstawą jest wieloetapowy trening słuchowy, a raczej wychowanie słuchowe, prowadzone w oparciu o dźwięki przedmiotowe, lecz przede wszystkim i jak najszybciej o dźwięki mowy [2]. Pierwszy etap to wykrywanie dźwięków. Jest to możliwość odpowiedzi na obecność lub brak dźwięku. A zatem dziecko uczy się reagować na dźwięk, zwracać na niego uwagę i nie reagować wtedy, gdy go nie ma. W etapie tym dziecko powinno nauczyć się uwarunkowanej odpowiedzi na bodziec dźwiękowy. Następny etap to różnicowanie (dyskryminacja). Jest to możliwość postrzegania podobieństw i różnic pomiędzy dwoma lub więcej bodźcami słuchowymi, zwłaszcza w oparciu o mowę. Dziecko uczy się je dostrzegać i odpowiadać w zróżnicowany sposób na dostarczane dźwięki. Kolejny etap tego modelu to rozpoznawanie (identyfikacja). Jest to możliwość określania poprzez powtórzenie, wskazanie, bądź napisanie usłyszanych dźwięków mowy. Rozpoznawanie to może być oparte zarówno na zjawiskach suprasegmentalnych (prozodycznych), jak i segmentalnych (czyli zestawach głosek tworzących sylaby, wyrazy, zdania). Jest to etap, który zazwyczaj trwa dość długo i zależy od umiejętności terapeuty. Końcowy etap to rozumienie, czyli możliwość rozpoznawania znaczenia mowy poprzez odpowiadanie na pytania, wykonywanie poleceń, uczestniczenie w rozmowie, nawet w niezbyt doskonały sposób. Odpowiedzi dziecka mogą różnić się jakością, ważne jest to, że przekaz słowny został przez nie zrozumiany. W modelu tym ważne jest rozwijanie wszystkich zdolności poznawczych dziecka, kształtowanie jego pomięci słuchowej i tzw. sekwencyjności, czyli utrzymywania w pamięci kilku kolejnych elementów. Może to się odbywać zarówno podczas specjalnie przygotowanych sesji, ale także w spontanicznej zabawie, której może, a właściwie powinna, towarzyszyć rozmowa z dzieckiem. Badania naukowe prowadzone w wielu ośrodkach implantów ślimakowych na całym świecie, także u nas, pokazują, że wiele dzieci przy spełnieniu warunku prawidłowej terapii, jest w stanie rozumieć mowę w zestawach otwartych jedynie drogą słuchową. Fakt ten jest największą wartością tej nowoczesnej metody, spełnieniem niemożliwych dotychczas celów. Materiał i metody W badaniach wzięło udział 73 dzieci z głuchotą prelingwalną, zaimplantowanych wszczepem ślimakowym przed trzecim rokiem życia. Operacje wszczepienia implantu ślimakowego wykonano w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Wszystkie badane dzieci do momentu implantacji użytkowały przez okres minimum sześciu miesięcy aparaty słuchowe. U około 10% pacjentów przed operacją zaobserwowano spontaniczne wokalizacje realizowane poprzez ciągi sylab, nie miały one jednak przełożenia na znaczenie w systemie językowym. U 90% dzieci w badaniu mowy spontanicznej nie występowały żadne formy wokalne, co świadczyło o braku rozwoju mowy w wyniku występującego od urodzenia niedosłuchu.
268 Magdalena Magierska-Krzysztoń, Małgorzata Posłuszna Badania prowadzone podczas jednego z etapów kwalifikacji do operacji (pedagogiczne, logopedyczne oraz psychologiczne) wskazywały, że wszyscy badani byli w normie intelektualnej. Dopiero w momencie rozpoczęcia edukacji przedszkolnej u około 15% zaimplantowanych badanych dzieci ujawniły się współistniejące z niedosłuchem dysfunkcje rozwojowe w postaci autyzmu wczesnodziecięcego oraz upośledzenia umysłowego w stopniu lekkim. Badana grupa zaimplantowanych przed trzecim rokiem życia dzieci była grupą homogenną, użytkującą wszczep ślimakowy Nucleus firmy Cochlear. Wszyscy badani pochodzili z rodzin, w których posługiwano się na co dzień mową dźwiękową. Pacjenci objęci byli systematyczną terapią surdologopedyczną w odpowiedniej placówce terapeutycznej w miejscu zamieszkania lub na terenie szkoły czy przedszkola, do którego uczęszczali. Czas użytkowania wszczepu ślimakowego równoznaczny z czasem pooperacyjnej rehabilitacji wynosił od minimum pięciu do trzynastu lat (Tabela 1). Tabela 1. Czas użytkowania wszczepu ślimakowego Table 1. Time of cochlear implant use Czas użytkowania wszczepu ślimakowego n % od 5 do 7 lat 43 58 od 7 do 10 lat 20 28 powyżej 10 lat 10 14 W badaniach użyto Arkusza Badania Umiejętności Językowych, który powstał w ośrodku poznańskim. Wypracowane standardy badawcze pozwoliły na uzyskanie informacji dotyczących procesu nabywania kompetencji językowych przez pacjentów z wszczepem ślimakowym, z głuchotą prelingwalną. Arkusz badał podstawowe umiejętności językowe w zakresie rozumienia, produkcji mowy, zasobu pojęć oraz sprawności realizacyjnej w obrębie badanych grup głosek języka polskiego. Uzyskane wyniki analizowane były w kontekście wieku fizjologicznego i słuchowego (rozpoczynającego się w momencie implantacji) każdego dziecka. Dodatkowo posłużono się testem TAPS (Test of Auditory Perception of Speech), przetłumaczonym i dostosowanym do warunków języka polskiego w Katedrze Chorób Ucha, Nosa, Gardła i Krtani Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu oraz w Zakładzie Fonetyki Akustycznej PAN w Poznaniu. Test sprawdza umiejętność wykrywania, dyskryminacji, identyfikacji oraz rozpoznawania dźwięków mowy w zestawach zamkniętych i otwartych. Wyniki Wszystkie badane dzieci, użytkujące wszczep ślimakowy minimum pięć lat, bezbłędnie wykonują próbę wykrywania fonemów na drodze słuchowej (Tabela 1). Wyniki uzyskane w teście TAPS poziom II wskazują, że wszyscy badani pacjenci opanowali umiejętność percepcji wzorców rytmicznych mowy (Tabela 2). Zdolność do różnicowania dźwięków kształtuje się przeciętnie w ciągu pierwszych sześciu miesięcy użytkowania wszczepu [5]. Odstępstwo w tym zakresie dotyczy tylko dzieci z obniżonym ilorazem inteligencji oraz współistniejącymi dysfunkcjami, które upośledzają prawidłowy rozwój schematów poznawczych. Jednak i ta grupa nabywa umiejętność dyskryminacji dźwięków mowy, potrzebując na to przeciętnie dwóch lat od momentu podłączenia procesora mowy. Wyniki uzyskane w teście TAPS, kategorii III, pokazują, że większość dzieci (ponad 80%), niezależnie od czasu użytkowania wszczepu ślimakowego, dobrze radziła sobie z zadaniami wymagającymi umiejętności percepcji cech mowy oraz identyfikacji mowy (Tabela 3). Zaobserwować można było, że różna liczba sylab w słowach testowych stanowiła istotną wskazówkę, ułatwiającą prawidłową interpretację. Identyfikacja na drodze słuchowej wyrazów o jednakowej liczbie sylab sprawiała więcej trudności badanym. Prawidłowa identyfikacja zależy w dużym stopniu od poziomu kompetencji językowych poszczególnych dzieci. Osiągnięcie poziomu rozumienia mowy w zbiorach otwartych okazało się zadaniem trudnym dla około 30% dzieci, tych korzystających ze wszczepu najkrócej w stosunku do reszty badanej grupy (Tabela 4). Dalsze wyniki pokazują, że wszyscy pacjenci użytkujący wszczep ślimakowy powyżej siedmiu lat bardzo dobrze radzą sobie z poszczególnymi zadaniami testowymi, osiągając poziom rozpoznawania mowy w zestawach zamkniętych, a 90% dzieci tej grupy rozumie mowę na drodze słuchowej, ćwicząc na materiale językowym podawanym w zestawach otwartych. Odbiór i interpretacja materiału językowego na tym poziomie testowym wymaga znajomości języka funkcjonalnego we wszystkich jego aspektach: semantycznym, syntaktycznym oraz morfologicznym, co zazwyczaj dostępne jest dzieciom z długim stażem (przynajmniej siedmioletnim) użytkowania implantu. Analiza wyników uzyskanych podczas zastosowania Arkusza Badania Umiejętności Językowych pokazuje jednoznacznie, że dzieci, które użytkują implant najdłużej powyżej 10 lat osiągają najwyższe noty we wszystkich badanych sferach (Rycina 1). Osiągnięta umiejętność realizacji prawidłowych wzorców artykulacyjnych wśród większości badanych dzieci, niezależnie od czasu użytkowania wszczepu, jest związana naj-
Rozwój mowy i języka u dzieci zaimplantowanych przed trzecim rokiem życia 269 Tabela 2. Test TAPS, poziom II Table 2. TAPS test, the II level Legenda: n- liczba pacjentów Tabela 3. Test TAPS, poziom III Table 3. TAPS test, the III level Czas percepcja n użytkowania implantu wzorców rytm. mowy od 5 do 7 lat 43 100% od 7 do 10 lat 20 100% powyżej 10 lat 10 100% Percepcja cech mowy, Czas użytkowania wszczepu identyfikacja mowy od 5 do 7 od 7 do 10 powyżej 10 70% > 38 16 10 50% 3 4 50% < 2 Tabela 4. Test TAPS, poziom IV Table 4. TAPS test, the IV level Czas Rozpoznawanie mowy użytkowania zbiory zamknięte zbiory otwarte wszczepu 70% > 50% 50% < 70% > 50% 50% < od 5 do 7 12 15 16 2 10 31 od 7 do 10 15 4 1 15 3 2 powyżej 10 10 8 2 Tabela 5. Arkusz Badania Umiejętności Językowych Table 5. Sheet of the language skills study Umiejętności językowe Czas użytkowania wszczepu od 5 do 7 od 7 do 10 powyżej 10 rozumienie 58% 68% 79% produkcja mowy 57% 65% 68% zasób pojęć 36% 50% 60% artykulacja 68% 82% 88% Legenda: % prawidłowych odpowiedzi prawdopodobniej z oddziaływaniami surdologopedycznymi, których celem było między innymi uzyskanie wyrazistej wymowy, aby stać się zrozumiałym dla otoczenia. Dużą trudność u badanych zaobserwować można było w zadaniach testowych z zakresu produkcji mowy. Skuteczne porozumiewanie się wymaga umiejętności zastosowania adekwatnych do danej sytuacji społecznej zachowań językowych, których użycie związane jest ze zdolnością do posługiwania się określonymi regułami gramatycznymi. Zasób pojęć, którym dysponują zaimplantowane dzieci szczególnie te z wiekiem słuchowym trwającym do siedmiu lat jest nieduży. Pozbawienie cech akustycznych charakterystycznych dla otaczających przedmiotów, zwierząt, zdarzeń i ludzi jeszcze przed implantacją, poważnie upośledziła proces nabywania pojęć. Spowodowało to narastanie dalszych trudności oraz opóźnień w rozwoju mowy, co może mieć związek z nabytym uprzednio mechanizmem nieprawidłowego interpretowania rzeczywistości. Wyniki przeprowadzonych badań pokazują, że dzieci użytkujące wszczep ślimakowy dłużej niż siedem lat uzyskują jednak lepsze postępy w zakresie rozumienia, produkcji mowy, trwałego zasobu pojęć w stosunku do dzieci korzystających z implantu poniżej siedmiu lat. Uzyskane wyniki wskazują, że możliwość długoletniego dostępu do języka mówionego na drodze słuchowej, po zaimplantowaniu w pewnym stopniu daje szansę na ograniczenie bariery fonetycznej [6], z którą dzieci z głuchotą prelingwalną muszą się zmagać z racji swojej niepełnosprawności.
270 Magdalena Magierska-Krzysztoń, Małgorzata Posłuszna Dyskusja W przestawionych powyżej wynikach zaobserwować można różnicę pomiędzy grupami dzieci korzystających ze wszczepu w różnych interwałach czasowych. Im dłuższy jest czas posługiwania się wszczepem, tym lepsze są osiągane wyniki w zakresie rozumienia mowy na drodze słuchowej oraz skutecznego posługiwania się językiem w kontaktach międzyludzkich. Głównym celem pooperacyjnej rehabilitacji dzieci z głuchotą prelingwalną jest rozwój mowy dźwiękowej we wszystkich jej aspektach. Wyniki podobnych badań przeprowadzonych na świecie pokazują, że rozwój mowy i języka u dzieci niesłyszących od urodzenia, zaimplantowanych wszczepem ślimakowym, jest możliwy. Dzieci z tak wielkim ubytkiem słuchu, klasycznie aparatowane, nie miałyby szans na zmysłowy dostęp do języka mówionego, który w chwili obecnej zapewnia im wszczep ślimakowy [7]. Według lingwistów każdy człowiek nosi w sobie wrodzoną, naturalną zdolność do nabywania języka [8, 9, 10]. Warunkiem ujawnienia się tych predyspozycji jest nieustanne przebywanie w środowisku, w którym zachodzi wiele procesów fonicznych i językowych. W przypadku dzieci niesłyszących od urodzeniabrak stymulacji słuchowej upośledza prawidłowy przebieg procesów recepcji i percepcji dźwięków, w tym mowy. Niemożność pełnoprawnego uczestniczenia w odkrywaniu świata dźwięków uniemożliwia spontaniczne ujawnienie się naturalnego mechanizmu nabywania kompetencji językowych. Dlatego tak ważne jest, aby umożliwić niesłyszącym dzieciom dostęp do świata dźwięków jeszcze przed trzecim rokiem życia, który przez wielu naukowców traktowany jest jako złoty okres dla rozwoju mowy [11, 12]. Implantacja wszczepem ślimakowym w tym okresie, jak wskazują wyniki przeprowadzonych badań, daje dużą szansę na naturalny rozwój języka i mowy. Im dziecko młodsze w momencie operacji, tym ma większą szansę na samodzielne odkrywanie języka danej społeczności, tak jak jego słyszący rówieśnik [13, 14, 15]. Nie wszyscy badacze zgadzają się z tym stwierdzeniem [16], uważając, że najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest nie wiek w chwili operacji, lecz poziom rozwoju mowy oralnej i języka przed operacją. Nie znajduje to potwierdzenia w wynikach osiągniętych przez badane dzieci w ośrodku poznańskim. Przed operacją nie posługiwały się one żadnym językiem, a używane do komunikacji formy wokalne nie mieściły się w systemie językowym. Właściwy rozwój mowy i języka nastąpił dopiero po implantacji. Czas posługiwania się implantem ślimakowym ma również duże znaczenie dla określenia wieku słuchowego każdego dziecka. Ponton i wsp. zauważyli, że im dłuższy czas użytkowania wszczepu i zarazem pooperacyjnej rehabilitacji, tym bardziej wzrasta umiejętność wykorzystania informacji słuchowych dostarczanych przez implant [17]. Obserwacje te są zbieżne z wynikami, które uzyskały przebadane dzieci. Ponad siedmioletni staż użytkowania implantu wydaje się być wystarczającym czasem na to, aby mowa foniczna i znajomość języka rozwinęła się na tyle, aby umożliwić satysfakcjonującą komunikację z innymi. Najprawdopodobniej okres kształtowania się mowy i nabywania języka u dzieci zaimplantowanych trwa tyle czasu, ile analogicznie potrzebują dzieci słyszące, aby rozumieć innych i skutecznie się komunikować. Wyniki naszych badań wskazują, że większość dzieci zaimplantowanych przed trzecim rokiem życia przejawia znajomość kodu językowego, który choć w ich przypadku nie jest doskonały i przejawia pewne ograniczenia umożliwia rozumienie mowy i jej nadawanie, wystarczające do nawiązywania kontaktów werbalnych. Wnioski 1. Proces rozwoju mowy i języka u dzieci zaimplantowanych podlega ciągłemu doskonaleniu. 2. Poziom rozwoju mowy oraz znajomości systemu językowego zależny jest między innymi od czasu użytkowania wszczepu ślimakowego. 3. Wszystkie dzieci implantowane osiągnęły umiejętności językowe, które zróżnicowane w indywidualny sposób umożliwiają nawiązanie kontaktu słownego z osobami słyszącymi. 4. Proces słuchowej percepcji mowy oraz nabywania systemu językowego trwa mniej więcej tyle czasu, ile potrzebują dzieci słyszące, aby rozwinąć język funkcjonalny. Przeciętnie taki stan osiągany jest po około siedmiu latach użytkowania wszczepu. Piśmiennictwo 1. Mueller-Malesińska M.: Program rehabilitacji chorych po wszczepieniu implantu ślimakowego. Otolaryngologia Polska, 1998, 52, 3, 367. 2. Szuchnik J.: Terapia logopedyczna osób po wszczepieniu implantów ślimakowych. W: Podstawy neurologopedii. Red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Opole 2005, 653, 661. 3. Skarżyński H.: Wszczepy ślimakowe. W: Zarys audiologii klinicznej. Red. A. Pruszewicz, Poznań 2000, 2, 517. 4. Lindner G.: Podstawy audiologii pedagogicznej. PWN, Warszawa 1976, 298. 5. Szyfter W., Pruszewicz A., Woźnica B., Szymiec E. i wsp.: Ocena zachowań słuchowych dzieci posługujących się wszczepem ślimakowym. Otolaryngologia Polska, 1997, Tom L, Suplement 22, 200-204. 6. Kurkowski Z.M.: Mowa dzieci sześcioletnich z uszkodzonym słuchem. UMCS, Lublin 1996, 60-70. 7. Geers A.E.: Speech and language evaluation in aided and implantem children. Scand Audiol., 1997, 26, 72-75. 8. Rittel T.: Podstawy lingwistyki edukacyjnej. Wydawnictwo Naukowe WSP, Kraków 1993. 9. Shugar G.: Dziecko uczestnikiem dialogu w świetle badań z psycholingwistyki rozwojowej. Nowiny Psychologiczne, 1996, 3. 10. Kurcz I.: Psychologia języka i komunikacji. WSiP, Warszawa 2000.
Rozwój mowy i języka u dzieci zaimplantowanych przed trzecim rokiem życia 271 11. Wygotski L.: Myślenie i mowa. WSiP, Warszawa 1989. 12. Eliot L.: Co tam się dzieje. Media Rodzina, Poznań 2003, 480-534. 13. Snik A.F.M., Makhdoum M.J.A., Vermeulen A.M. i wsp.: The relation between age at the time of cochlear implantation and long term speech perception abilities in congenitally deaf subjects. Int. J. Pediatr. Otorhin. Laryngol., 1997, 41, 121-131. 14. Lesinski A., Battmer R.D., Bertam B.: Appropriate age for cochlear implantation in children; experenience since 1986 with implanted children. Adv. Otorhinolaryngol., 1997, 52, 214-217. 15. Szagun G.: The acquisition of grammatical and lexical structures in children with cochlear implants: a developmental psycholinguistic approach. Audiol. Neurootol., 2000, 5, 39-47. 16. Loundon N., Busquet D., Roger G. i wsp.: Audiophonological results after cochlear implantation in 40 congenitally deaf patients: preliminary results. Intern. J. of Ped. Otorhinolaryngol., 2000; 56, 9-21. 17. Molina M., Huarte A., Cervera-Paz F.J. i wsp.: Development of speech in 2- year-old children with cochlear implant. Int. J. of Ped. Otorhinolaryngol., 1999, 47, 177-179. Adres do korespondencji: Zakład Edukacji Katedra Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Smoluchowskiego 11 60-179 Poznań