Profilaktyka alergii pokarmowej u dzieci

Profilaktyka alergii pokarmowej u dzieci Food allergy prevention in children Inga Adamska, Mieczysława Czerwionka-Szaflarska Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Streszczenie Głównym celem profilaktyki alergii są działania zapobiegające jej rozwojowi u dzieci o zwiększonym ryzyku zachorowania. Wczesne postępowanie prewencyjne stosowane u noworodków i niemowląt zapobiega występowaniu zaostrzeń choroby, rozwojowi polialergii pokarmowej oraz manifestacji wielonarządowej. Zgodnie z aktualnym stanowiskiem Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP) oraz ekspertów Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) stosowanie diety eliminacyjnej w czasie ciąży lub laktacji jest nieuzasadnione, gdyż nie wpływa na zmniejszenie częstości czy ciężkości chorób alergicznych u dziecka. Najlepszym sposobem zapobiegania alergii jest wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 4 6 m.ż. dziecka. Jeżeli niemowlę z obciążeniem rodzinnym alergią musi być dokarmiane lub niemożliwe jest karmienie naturalne według zaleceń EAACI i AAP, należy przez pierwsze 4 6 miesięcy stosować preparaty o udokumentowanej badaniami klinicznymi zmniejszonej alergenowości. Według zaleceń EAACI należy unikać podawania pokarmów uzupełniających w pierwszych 4 miesiącach, jednocześnie zaleca się, by w kolejnych miesiącach życia dziecka obciążonego rodzinnie atopią nie opóźniać wprowadzania pokarmów potencjalnie alergizujących. Prebiotyki i probiotyki mogą odgrywać ważną rolę w profilaktyce alergii pokarmowej. Abstract The aim of allergy prophylaxis is to prevent children with a genetically determined susceptibility to allergic disease. Elimination diet in women during pregnancy or lactation does not reduce the frequency and severity of allergic diseases in their children. Exclusive breastfeeding during the first 4 6 months of life is the best way of allergy prevention. When exclusive breastfeeding is impossible in children with hereditary predisposition to allergy, EAACI and AAP recommend the use of formulas with reduced allergenicity for at least first 4 6 months. EAACI recommends avoiding solid food for the first 4 months. There is no reliable scientific evidence that delayed introduction of solid food may prevent food allergy. Prebiotics and probiotics may play significant role in allergy prevention. Słowa kluczowe: profilaktyka alergia pokarmowa dzieci Key words: prevention food allergy children 580 standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 580 589

Wprowadzenie Alergia pokarmowa, zgodnie z obowiązującą od 2001 roku klasyfikacją EAACI nazywana też nadwrażliwością alergiczną, jest nieprawidłową, uwarunkowaną mechanizmami immunologicznymi reakcją organizmu na składniki zawarte w pożywieniu. W tej grupie schorzeń wyróżniono reakcje z obecnością mechanizmów IgE zależnych oraz IgE niezależnych 1. Niezależnie od rodzaju mechanizmu immunologicznego w patomechanizmie rozwoju choroby alergicznej istotnym etapem jest zjawisko uczulenia, czyli nabycia zdolności do swoistej odpowiedzi immunologicznej organizmu w odpowiedzi na kontakt z alergenem. Do uczulenia na pokarm dochodzi zwykle u najmłodszych dzieci w wieku do 24 36. m.ż., których układ immunologiczny ulega największym zmianom związanym z przejściem ze stanu umożliwiającego płodowi przetrwanie w organizmie matki do układu dojrzałego, odpowiadającego w sposób wyważony na różne czynniki zewnątrz- i wewnątrzpochodne, w tym na otaczające organizm alergeny 2. Przedmiotem wielu badań i dyskusji ekspertów jest możliwość kształtowania korzystnych reakcji organizmu, tak by nie dochodziło do rozwoju kolejnego etapu procesu alergicznego choroby alergicznej. Niewątpliwie istotny wpływ na rozwój układu immunologicznego ma prawidłowe żywienie dziecka. Żywienie enteralne noworodka i niemowlęcia decyduje o odpowiednim dojrzewaniu jego układu odpornościowego, a przede wszystkim pozwala na właściwy rozwój systemu tkanki limfatycznej występującej w obrębie przewodu pokarmowego, określanej skrótem GALT (ang. gut associated lymphoid tissue), oraz ma wpływ na wytwarzanie tolerancji w stosunku do alergenów dostających się do przewodu pokarmowego. Składniki pokarmowe występujące w prawidłowej diecie dziecka stymulują zasiedlanie przewodu pokarmowego przez sprzyjające zdrowiu mikroorganizmy tworzące tzw. ekosystem mikrobiontów przewodu pokarmowego 3. W okresie płodowym oraz w okresie karmienia naturalnego ważną rolę odgrywa stan odżywienia i dieta matki. Niewątpliwie duży wpływ na rozwój alergii mają czynniki środowiskowe, a przede wszystkim zanieczyszczenie środowiska, toksyczne działanie spalin samochodowych, palenie tytoniu przez osoby przebywające w otoczeniu dziecka, częste stosowanie antybiotyków w pierwszych 2 latach życia, a także nadmierna higiena (sterylne środowisko życia). 20% 20% 10% styl życia czynniki genetyczne Ryc. 1. Pola zdrowotne wg Lalonda 7. Alergia, ze względu na zwiększającą się częstość jej występowania w krajach rozwiniętych, określana bywa epidemią XXI wieku. Według danych opublikowanych w Białej Księdze Alergii choroby alergiczne mogą w przyszłości w niektórych regionach świata dotyczyć aż 50% ludności 4. Szacuje się, że alergia na pokarmy dotyczy aktualnie około 6 8% małych dzieci i w większości przypadków wywołują ją białka mleka krowiego, soi, jaj kurzych, orzeszków ziemnych, pszenicy, orzechów i owoców morza 3, 5. Według Kaczmarskiego alergia pokarmowa dotyczy 4,5% dzieci do 1. r.ż., w tym 2,7% karmionych sztucznie oraz 1,8% karmionych naturalnie 6. Zapobieganie alergii przez wdrożenie działań profilaktycznych już od pierwszych etapów rozwoju człowieka może stanowić szansę na zahamowanie narastającego problemu alergii, zwłaszcza w społeczeństwach wysoko rozwiniętych. Profilaktyka definicje 50% środowisko opieka zdrowotna Zdrowie człowieka zależy od czterech grup czynników określonych w 1973 roku przez Lalonda jako tzw. pola zdrowotne. Zgodnie z tą koncepcją stan zdrowia zależy w ok. 20% od czynników genetycznych, w 20% od środowiskowych, aż w 50% od stylu życia i w 10% od organizacji i funkcjonowania opieki zdrowotnej (Rycina 1.) 7. standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 580 589 581

Profilaktyka zdrowotna obejmuje działania mające na celu zapobieganie chorobie bądź innemu niekorzystnemu zjawisku zdrowotnemu przed jej rozwinięciem się, poprzez kontrolowanie przyczyn i czynników ryzyka, wśród nich szczególnie stylu życia i niekorzystnego oddziaływania środowiska. Polega na zapobieganiu powstawaniu nieprawidłowych wzorów zachowań społecznych, które przyczyniają się do podwyższania ryzyka choroby, wczesnym wykryciu i leczeniu chorób, podejmowaniu szybkich i skutecznych działań przywracających zdrowie. Ma ona również na celu zahamowanie postępu lub powikłań już istniejącej choroby, prowadząc do ograniczenia niepełnosprawności i inwalidztwa. Wyróżnia się następujące fazy profilaktyki: n profilaktyka wczesna ma na celu utrwalenie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia w odniesieniu do wszystkich osób zdrowych; n profilaktyka pierwotna (I fazy) obejmuje osoby narażone na czynniki ryzyka i ma na celu zapobieganie chorobie poprzez ich kontrolowanie; n profilaktyka wtórna (II fazy) ma zapobiegać konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie, np. poprzez przesiewowe badania skriningowe mające na celu wykrycie osób chorych; n profilaktyka III fazy jej działania zmierzają w kierunku zahamowania postępu choroby oraz ograniczenia powikłań 7. Profilaktyka wczesna alergii pokarmowej Tabela 1. Ryzyko występowania alergii u dziecka w zależności od obciążenia rodzinnego 13. choroby atopowe w rodzinie częstość alergii u potomstwa brak 5 15% jedno z rodziców 20 40% matka i ojciec 40 60% jednakowa manifestacja (ten sam rodzaj reakcji alergicznej) u obojga z rodziców 50 80% u jednego z rodzeństwa 25 35% Postępowanie w profilaktyce wczesnej ma głównie charakter edukacyjny, polegający na propagowaniu zasad właściwej pielęgnacji i żywienia zdrowych dzieci oraz kobiet w ciąży i matek karmiących. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy karmienie naturalne dzieci bez obciążenia rodzinnego występowaniem alergii przy stosowaniu zwyczajowej diety matki pozwala na rozwój tolerancji immunologicznej dziecka, a badania nie potwierdzają słuszności stosowania diety eliminacyjnej u kobiet podczas laktacji w ramach profilaktyki alergii 8, 9, 10. Ograniczenia dietetyczne wpływają na jakość pokarmu, a jednocześnie stan odżywienia dziecka. Urozmaicona dieta matki zawierająca pokarmy ważne ze względów odżywczych zapewnia dziecku lepszy rozwój, nie tylko fizyczny, ale również intelektualny. Przykładem mogą być wyniki 5 letniego badania przeprowadzonego w Danii, które wykazało, iż spożywanie ryb przez kobiety ciężarne wpływa pozytywnie na rozwój psychomotoryczny ich dzieci oceniany w wieku 18 miesięcy 11. W czasie karmienia piersią natomiast powinno się przede wszystkim unikać przetworzonej żywności konserwowanej chemicznie oraz zawierającej dodatki sztucznych aromatów czy barwników. Oprócz zaleceń żywieniowych programy prewencyjne powinny uwzględniać także sposoby ochrony dziecka przed potencjalnymi alergenami innymi niż pokarmowe oraz szkodliwymi substancjami np. narażeniem na dym tytoniowy. Narażenie płodu, a następnie niemowlęcia i małego dziecka na częsty kontakt z dymem tytoniowym jest uznanym czynnikiem predysponującym do nawracających zapaleń dróg oddechowych, częstych hospitalizacji oraz rozwoju astmy oskrzelowej 12. Profilaktyka pierwotna alergii pokarmowej Pierwotne działania profilaktyczne chorób alergicznych dotyczą dzieci z grupy ryzyka rozwoju alergii pokarmowej obciążone atopią, których chociaż jedno z rodziców lub rodzeństwa ma potwierdzoną chorobę atopową. Ryzyko rozwoju alergii u dzieci, których rodzice są zdrowi waha się od 5 15%; gdy jedno z rodziców ma schorzenie alergiczne, wzrasta ono do 40%, natomiast gdy oboje rodzice są chorzy, sięga nawet 60 80% (Tabela 1.) 13. Wytyczne i badania kliniczne dotyczące zapobiegania alergii pokarmowej w tej grupie dzieci dotyczą przede wszystkim interwencji żywieniowej u kobiet w czasie ciąży, w okresie karmienia naturalnego oraz rodzaju stosowanych preparatów mlekozastępczych, a także czasu, rodzaju i kolejności wprowadzania pokarmów uzupełniających 10, 14, 15. Pierwszy kontakt organizmu dziecka z alergenem może mieć miejsce już w okresie prenatalnym. Szacuje się, że w tym okresie uczula się ok. 0,5% dzieci 2. Przemawiają za tym stwierdzane we krwi pępowi 582 standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 580 589

nowej swoiste IgE, obecność swoiście w stosunku do alergenów pokarmowych zaktywowanych limfocytów T oraz komórek pamięci immunologicznej. Do 2008 roku funkcjonowały zalecenia profilaktyczne, zgodnie z którymi kobiety ciężarne obciążone atopią powinny w ostatnim trymestrze ciąży ograniczyć w diecie spożycie produktów potencjalnie alergizujących, głównie mleka, jaj, orzechów i ryb 14. Należy jednak pamiętać, że prawidłowe odżywianie się kobiety w ciąży warunkuje zdrowie zarówno matki, jak i dziecka. Wyniki badań przeprowadzonych u kobiet z dużym ryzykiem atopii u ich dzieci wykazały, iż stosowanie diet eliminacyjnych w czasie ciąży nie obniża ryzyka wystąpienia wyprysku atopowego czy astmy w pierwszych 12 18 m.ż., natomiast powoduje zmniejszenie przyrostu masy ciała kobiety w ciąży, predysponuje do rozwoju osteoporozy oraz zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego 9. Aktualnie międzynarodowe towarzystwa naukowe, w tym AAP oraz EAACI, nie zalecają stosowania diety eliminacyjnej u kobiet w czasie ciąży lub laktacji 10, 15. Ochronna rola karmienia naturalnego w chorobach alergicznych jest przedmiotem wielu badań naukowych. Skład mleka ludzkiego jest niedoścignionym wzorcem do produkcji preparatów do żywienia niemowląt. Białka mleka kobiecego są pozbawione właściwości antygenowych w stosunku do organizmu ludzkiego, a zawarte w pokarmie przeciwciała IgA (0,5 1 g/l) ograniczają wchłanianie substancji uczulających. Prawdopodobnie też korzystny efekt ochronny w prewencji alergii wywierają zawarte w mleku kobiecym długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe (LC PUFA) zabezpieczające dziecko przed odpowiedzią alergiczną. Pokarm kobiecy zawiera również oligosacharydy, niezbędny składnik odżywczy dla bakterii probiotycznych. Tylko prawidłowy ekosystem mikrobiontów przewodu pokarmowego zapewnia niemowlęciu prawidłowe trawienie i przyswajanie pokarmu, reguluje też dojrzewanie układu immunologicznego 16. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, najlepszym sposobem zapobiegania alergii jest wyłączne lub pełne karmienie piersią przez pierwsze 4 6 m.ż. dziecka. Przez pełne karmienie rozumie się karmienie piersią i podawanie tylko wody i napojów przygotowanych na jej bazie (np. doustnych płynów nawadniających) 15. Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca, żeby minimalny czas stosowania wyłącznego karmienia wynosił 4 miesiące 10. Wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 4 6 miesięcy w grupie dzieci o zwiększonym ryzyku alergii wpływa na zmniejszenie częstości rozwoju wyprysku atopowego, alergii na białka mleka krowiego oraz astmy 17, 18, 19. Należy podkreślić, iż karmienie naturalne nie powoduje jednak zahamowania już istniejącej reakcji alergicznej, ani też nie eliminuje całkowicie możliwości narażenia na alergeny zawarte w produktach spożywanych przez matkę karmiącą. Alergeny mogą przedostawać się do mleka matki i wywoływać u dziecka karmionego wyłącznie piersią objawy nadwrażliwości pokarmowej. U 0,5 2% dzieci karmionych naturalnie mogą wystąpić objawy alergii 6. Wcześniejsze rekomendacje w ramach profilaktyki zalecały kobietom karmiącym piersią z ryzykiem rozwoju alergii u dzieci dietę z wyłączeniem orzechów ziemnych, laskowych oraz ograniczeniem na czas laktacji spożywania mleka krowiego, jaj i ryb 14. Aktualnie nie poleca się takiego postępowania, a dieta matki karmiącej powinna być urozmaicona, oparta na pokarmach naturalnych oraz zawierać wszystkie niezbędne składniki odżywcze w prawidłowych proporcjach. W przypadku braku możliwości karmienia naturalnego dieta niemowlęcia obciążonego ryzykiem rozwoju atopii powinna zgodnie z obowiązującymi zaleceniami EAACI i AAP opierać się na preparatach mlekozastępczych o udokumentowanej badaniami klinicznymi zmniejszonej alergenowości 10, 15, Badanie niemieckie GINI (German Infant Nutritional Intervention) oceniające skuteczność hydrolizatów białek w zapobieganiu zachorowaniom na choroby alergiczne jest jednym z najważniejszych badań interwencyjnych dotyczących tego zagadnienia 20, 21, 22. Wyniki analizy uzyskane w 1. i 3. r.ż. badanych dzieci dowodzą, że stosowanie u niemowląt do 4. m.ż. hydrolizatu kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy oraz w mniejszym stopniu częściowego hydrolizatu serwatki w porównaniu z mlekiem modyfikowanym zmniejsza istotnie ryzyko zachorowania na atopowe zapalenie skóry do 3. r.ż. dziecka. Analiza przeprowadzona w 6. r.ż. badanych dzieci wykazała utrzymywanie się korzystnego efektu profilaktycznego stosowania do 4. m.ż. silnego hydrolizatu kazeiny, ale wykazała też podobny efekt w grupach stosujących zarówno silny, jak i częściowy hydrolizat serwatki. Natomiast w żadnej z tych analiz nie wykazano korzystnego efektu ta standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 580 589 583

kiej interwencji w stosunku do występowania u pacjentów innych schorzeń alergicznych, a zwłaszcza astmy oskrzelowej. W profilaktyce alergii pokarmowej u dziecka obciążonego rodzinnie atopią, ale jeszcze bez klinicznych objawów alergii, zaleca się zarówno częściowe hydrolizaty białek mleka, jak i hydrolizaty znacznego stopnia. Preparaty o nieznacznym stopniu hydrolizy są jednak lepiej akceptowane smakowo przez dzieci i polecane również ze względów ekonomicznych, gdyż preparaty o znacznym stopniu hydrolizy zastosowane w celu profilaktyki alergii nie podlegają w naszym kraju refundacji. Natomiast ze względu na brak badań co do skuteczności mieszanek elementarnych w zapobieganiu alergii preparaty te nie są aktualnie zalecane w profilaktyce pierwszorzędowej. Podobnie, zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, w profilaktyce alergii nie zaleca się stosowania preparatów sojowych, ze względu na znacznego stopnia ryzyko wystąpienia uczulenia na białka soi 23. Ważnym etapem w profilaktyce pierwotnej jest okres wprowadzania nowych pokarmów do diety niemowlęcia. Zalecenia formułowane w oparciu o opinie ekspertów oraz wyniki wieloletnich badań ulegają w ostatnich latach modyfikacjom. Dotychczas u dzieci z wysokim ryzykiem chorób atopowych zalecano opóźnianie wprowadzania poszczególnych pokarmów. Mleko i jego przetwory, w Polsce również produkty glutenowe, wprowadzano po 12. m.ż., jaja kurze po 2. r.ż., a ryby i orzechy ziemne po 3. r.ż. 14 Restrykcje dietetyczne eliminowały z diety bardzo istotne w żywieniu dziecka grupy produktów i stwarzały ryzyko niedożywienia. W 6 letnim badaniu LISA wykazano, iż opóźnione wprowadzanie pokarmów stałych (w tym potencjalnie alergizujących) nie wykazuje żadnego korzystnego wpływu na częstość występowania astmy, alergicznego nieżytu nosa, natomiast zwiększa istotnie częstość potwierdzonej nadwrażliwości na alergeny pokarmowe 24. Aktualnie ze względu na brak przekonywujących dowodów naukowych, które by potwierdzały skuteczność takiego postępowania 25, zaleca się, by czas wprowadzania dodatkowych pokarmów do diety dziecka obciążonego alergią był zgodny z obowiązującym w danym kraju schematem żywienia dla dzieci zdrowych. Według zaleceń EAACI nie powinno się wprowadzać pokarmów uzupełniających w pierwszych 4 m.ż. dziecka 15. Wczesne (poniżej 4. m.ż.) wprowadzanie pokarmów uzupełniających zwiększa ryzyko wystąpienia wyprysku atopowego, chociaż nie ma dowodów na zwiększanie ryzyka wystąpienia innych chorób alergicznych (astmy, alergii na pokarmy, alergicznego nieżytu nosa) 26, 27. Uważa się, że optymalnym przedziałem czasowym, kiedy powinno się stopniowo wprowadzać pokarmy uzupełniające do diety dziecka, to okres między 17. a 26. tyg.ż. dziecka 24, 25, 26. Badanie przeprowadzone w grupie szwedzkich niemowląt wykazało, iż regularne spożycie ryb w 1. r.ż. koreluje ze zmniejszonym ryzykiem występowania chorób alergicznych, nadwrażliwości pokarmowej oraz alergii wziewnej w pierwszych 4 latach życia 28. Według zaleceń aktualnie obowiązujących w Polsce gluten powinno się wprowadzić w okresie karmienia naturalnego nie wcześniej niż w 5. i nie później niż w 6. m.ż. w ilości 2 3 g produktu glutenowego, rybę należy wprowadzić w 7. m.ż., żółtko jaj od 7. m.ż., natomiast całe jajko w 12. m.ż. 29 Jedną z koncepcji profilaktyki alergii jest wzmocnienie bariery śluzówkowej jelita i indukcja tolerancji poprzez zmniejszenie przepuszczalności śluzówki jelitowej dla alergenów dostających się do przewodu pokarmowego oraz stymulacja limfocytów regulatorowych reakcji zapalnej Th3 27. Taką rolę mają pełnić pre- i probiotyki. Prebiotyki są niepodlegającymi trawieniu składnikami pokarmowymi, które selektywnie stymulują wzrost i aktywność jednego lub ograniczonej liczby szczepów bakterii w jelicie grubym, wywierając korzystny efekt zdrowotny 29. Prebiotyki występują naturalnie w wielu produktach, zawierają je m.in. banany, szparagi, owies, jęczmień. Występują też w mleku kobiecym, wpływając na prawidłowy proces kolonizacji i skład flory bakteryjnej przewodu pokarmowego niemowląt karmionych naturalnie. Wpływ prebiotyków stosowanych w żywieniu niemowląt obciążonych atopią jest tematem licznych badań. Z przeprowadzonej przez Moro i wsp. 30 analizy wynika, iż stosowanie u dzieci obciążonych alergią hydrolizatu białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy wzbogaconego w prebiotyczne oligosacharydy zmniejsza częstość występowania wyprysku atopowego w pierwszych 6 m.ż. W niedawno opublikowanym badaniu klinicznym Arslanoglu i wsp. 31, udowodniono, że hydrolizat zawierający prebiotyki, stosowany w żywieniu obciążonych 584 standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 580 589

alergią niemowląt do ukończenia 6. miesiąca życia powodował u nich zmniejszenie prawdopodobieństwa zachorowania na atopowe zapalenie skóry aż do ukończenia 24. m.ż., jak również zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia obturacyjnych zapaleń oskrzeli i ostrych pokrzywek w stosunku do grupy otrzymującej wówczas placebo. W tym samym badaniu wykazano w grupie dzieci żywionych do 6. miesiąca hydrolizatem z prebiotykami jeszcze inne korzyści związane z poprawą odporności na choroby infekcyjne, w tym na infekcje ogółem i infekcje wymagające antybiotykoterapii. Wyżej przedstawione wyniki otwierają nowe możliwości profilaktyki chorób alergicznych. W Polsce, jak w innych krajach europejskich dostępne są suplementy diety oraz preparaty odżywcze dla niemowląt zawierające galaktozooligosacharydy (GOS) i fruktozooligosacharydy (FOS). Jak dotąd w żywieniu niemowląt suplementacja prebiotyków w stosunku GOS:FOS (9:1) o stężeniu od 0,4 do 0,8 g/100 ml jako jedyna uzyskała akceptację Komitetu Naukowego Unii Europejskiej ds. Żywności 32. Efekt kliniczny prebiotyków ściśle zależy od ich rodzaju, dawki i proporcji w mieszaninie, dlatego każda modyfikacja ich składu wymaga odrębnych opracowań. Wiele badań potwierdza też znaczenie probiotyków w profilaktyce alergii pokarmowej, głównie w zapobieganiu wypryskowi atopowemu 27. Dobroczynne działanie probiotyków polega na regulowaniu składu ekosystemu mikrobiontów przewodu pokarmowego, hamowaniu adhezji chorobotwórczych bakterii do nabłonka jelitowego, pobudzaniu układu immunologicznego poprzez wytwarzanie substancji cytoprotekcyjnych oraz zmniejszeniu przepuszczalności błony śluzowej jelit, ograniczając penetrację antygenów i zapobiegając wtórnej alergizacji. Wobec różnorodności dostępnych preparatów probiotycznych, należy, podobnie jak w przypadku prebiotyków, podkreślić konieczność odrębnych analiz skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa każdego z nich. Probiotykiem o uznanych korzystnych właściwościach klinicznych, nie tylko w profilaktyce i leczeniu alergii pokarmowej, ale przede wszystkim w leczeniu ostrej biegunki, głównie rotawirusowej i związanej z antybiotykoterapią, jest Lactobacillus rhamnosus GG. Wieloletnie badania przeprowadzone przez Kalliomaki i wsp. 33, 34 dowodzą, iż dzięki podaży tego probiotyku kobietom ciężarnym z dodatnim wywiadem alergicznym (2 4 tygodnie przed rozwiązaniem), a następnie przez 6 miesięcy po porodzie kobietom karmiącym lub niemowlętom można dwukrotnie zmniejszyć ryzyko wystąpienia wyprysku atopowego u dzieci w 2. r.ż. Również w kolejnych latach (4., 7. r.ż.) obserwowano utrzymanie zmniejszonego ryzyka występowania wyprysku atopowego. Odmienne wyniki zostały opublikowane w 2008 roku przez Kopp i wsp. 35. Ponad 100 ciężarnych kobiet z grup ryzyka alergii otrzymywało LGG lub placebo 4 6 tygodni przed porodem, a następnie ich dzieci przez 6 miesięcy. W badaniu tym nie tylko nie stwierdzono zmniejszenia częstości występowania wyprysku atopowego u tych dzieci, ale wykazano częstsze występowanie nawracających obturacji oskrzeli w grupie otrzymującej LGG. Tak odmienne wyniki badań mogą wynikać z odmiennej narodowościowo grupy pacjentów, wskazują na konieczność dalszych badań klinicznych i nie mogą aktualnie stanowić podstaw tworzenia zaleceń. Profilaktyka II i III fazy Profilaktyka wtórna (II fazy) ma na celu zapobieganie klinicznej manifestacji alergii u już uczulonego dziecka, zadaniem profilaktyki III fazy jest zahamowanie postępu choroby oraz ograniczenie powikłań. Wczesne postępowanie prewencyjne stosowane u noworodków i niemowląt zapobiega występowaniu zaostrzeń choroby, rozwojowi polialergii pokarmowej oraz manifestacji wielonarządowej (marszu alergicznego). Najważniejszym postępowaniem prewencyjnym na tym etapie jest eliminacja z diety alergenu wywołującego niepożądane objawy. W przypadku uczulenia na białka mleka krowiego stosuje się eliminacyjną dietę bezmleczną. Należy podkreślić, że przeprowadzone do tej pory badania nie wykazały wyższej skuteczności stosowania hydrolizatów białek niż karmienia naturalnego w profilaktyce alergii, stąd nie powinno się z powodu uczulenia na te alergeny rezygnować z karmienia naturalnego. Zaleca się natomiast wprowadzenie eliminacyjnej diety bezmlecznej u matki karmiącej z suplementacją wapnia i witaminy D oraz dodatkowo z eliminacją jaj kurzych 36. Zgodnie z propozycją europejskich ekspertów ds. alergii pokarmowej dietę eliminacyjną w okresie ustalania diagnozy należy wprowadzić na okres 2 4 tygodni, po tym czasie należy przeprowadzić ocenę kliniczną zastosowanej interwencji i w przypadku poprawy przeprowadzić standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 580 589 585

próbę prowokacji białkami mleka u matki w celu potwierdzenia wpływu spożycia badanego alergenu na wystąpienie objawów u karmionego naturalnie niemowlęcia 36. Podczas prowokacji należy pamiętać o możliwości wystąpienia reakcji typu natychmiastowego, przeciwwskazaniem bezwzględnym do jej przeprowadzania jest reakcja anafilaktyczna w wywiadzie po spożyciu danego pokarmu, zwłaszcza gdy uczulenie zostało potwierdzone w badaniu immunologicznym. W przypadku potwierdzenia próbą prowokacji nadwrażliwości na białka mleka krowiego należy zastosować u matki karmiącej i jej dziecka eliminacyjną dietę bezmleczną do 9 12. m.ż., jednak nie krócej niż przez 6 miesięcy 36. Podczas stosowania eliminacyjnej diety bezmlecznej należy pamiętać o zastąpieniu eliminowanego składnika pokarmowego innym równoważnym pod względem składników odżywczych 6. Takie postępowanie zapewni dobry stan odżywienia zarówno chorego dziecka, jak i matki karmiącej, a brak kontaktu dziecka ze szkodliwym pokarmem w tym czasie pozwoli wyciszyć reakcję alergiczno zapalną w organizmie, co u większości pacjentów daje możliwość bezpiecznego ponownego wprowadzenia tego składnika do diety dziecka. W przypadku alergii na białka mleka krowiego, według badań Hosta i wsp. 37, tolerancję nabywa 80% dzieci do 3. r.ż. U niemowląt karmionych sztucznie podstawą leczenia alergii na białka mleka krowiego jest dieta eliminacyjna oparta na silnych hydrolizatach mleka. Tylko ok. 1% dzieci z ciężką postacią alergii na białka mleka krowiego i potwierdzoną alergią na składniki silnych hydrolizatów, zwłaszcza w początkowym okresie stosowania diety eliminacyjnej wymaga zastosowania diety elementarnej, której jedynym składnikiem białkowym są wolne aminokwasy 38. Właściwe leczenie alergii pokarmowej, w tym zastosowanie wspomagających leków kontrolujących oraz łagodzących objawy, a także wprowadzenie do diety pre- i probiotyków, prowadzi do wyciszenia reakcji alergicznej, pozwalając choremu dziecku prawidłowo się rozwijać. Przeprowadzona metaanaliza wyników badań do 2003 roku, dotyczących udziału probiotyków w leczeniu alergii pokarmowej z objawami z przewodu pokarmowego, wykazała istotną skuteczność kliniczną jedynie szczepu Lactobacillus rhamnosus GG, ale autorzy podkreślają niewielką liczbę badań z udziałem innych probiotyków 39. Od tego czasu również inne szczepy probiotyczne podlegały analizie pod względem m.in. korzystnych efektów w profilaktyce i leczeniu alergii. Jednym z niech jest przeprowadzone przez Cukrowską i wsp. 40 w sposób randomizowany, podwójnie zaślepiony, kontrolowany placebo badanie polegające na dwuletniej obserwacji 60 dzieci z alergią na białka mleka krowiego i wypryskiem atopowym, którym przez 3 miesiące podawano szczepy L.casei ŁOCK 0900, L.casei ŁOCK 0908, L.paracasei ŁOCK 0919. Autorzy wykazali pozytywny efekt suplementacji tych szczepów u badanych pacjentów, po 3 miesiącach terapii stwierdzono obniżenie indeksu SCO RAD o 50% w grupie z IgE zależną alergią leczonej probiotykami w porównaniu do placebo. Ten korzystny efekt autorzy wykazali też po 24 miesiącach obserwacji w grupie z alergią IgE niezależną. Korzystny klinicznie wpływ suplementacji hydrolizatu przez okres 12 tygodni Bifidobacterium breve M 16V i mieszaniną galakto/fruktooligosacharydów (Immunofortis) na przebieg wyprysku atopowego u dzieci do 7. m.ż. wykazali Heymans i wsp. 41, poprawę kliniczną uzyskano, podobnie jak w cytowanym badaniu Cukrowskiej i wsp. 40, w grupie niemowląt z potwierdzoną IgE zależną alergią pokarmową. Dzieci z alergią IgE zależną wydają się więc grupą, u której suplementacja wybranych prebiotyków i szczepów probiotycznych może dawać korzystne efekty lecznicze. Podsumowując można stwierdzić, że profilaktyka alergii pokarmowej jest nadal przedmiotem licznych badań, a dotychczasowe zalecenia międzynarodowych towarzystw naukowych dotyczące tego zagadnienia wymagają rozpowszechniania i aktywnego wdrażania, co być może przyczyni się do zmniejszenia w przyszłości częstości występowania chorób alergicznych. Wnioski n Stosowanie diety eliminacyjnej w czasie ciąży lub laktacji jest nieuzasadnione, gdyż nie wpływa na zmniejszenie częstości czy ciężkości chorób alergicznych u dziecka. n Najskuteczniejszym dietetycznym sposobem zapobiegania chorobom alergicznym, nawet w grupach ryzyka, jest wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 4 6 m.ż. n Jeżeli niemowlę z obciążeniem rodzinnym alergią musi być dokarmiane lub niemożliwe jest karmienie natu- 586 standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 580 589

ralne, należy przez pierwsze 4 6 miesięcy stosować preparaty o udokumentowanej badaniami klinicznymi zmniejszonej alergenowości. n Podstawą leczenia alergii na białka mleka krowiego jest prawidłowo zbilansowana dieta eliminacyjna; leczenie farmakologiczne oraz suplementacja proi prebiotyków mają działanie wspomagające proces leczenia. n Prawidłowe leczenie jest czynnikiem ograniczającym progresję choroby alergicznej. n dr n. med. Inga Adamska Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9 ** kleped@cm.umk.pl Piśmiennictwo 1 Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J i wsp. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy. 2001;56:813-24. 2 van Wijk F, Knippels L. Initiating mechanisms of food allergy: Oral tolerance versus allergic sensitization. Biomed Pharmacother. 2007;61:8-20 3 Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J. Allergy Clin. Immunol., 2006;117 (suppl. 2):470-475 4 European Allergy White Paper. Allergic Diseases as a public health problem in Europe. The UCB Institute of Allergy 2004 5 Hospers IC, de Vries-Vrolijk K, Brand PL. Double-blind, placebo-controlled cow s milk challenge in children with alleged cow s milk allergies, performed in a general hospital: diagnosis rejected in two-thirds of the children. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1292-7. 6 Kaczmarski M, Semeniuk J, Krasnow A. Nadwrażliwość pokarmowa, Nowa Pediatria 2000;4:8-10 7 Wysocki M, Miller M. Paradygmat Lalonde a, światowa organizacja zdrowia i nowe zdrowie publiczne. Przegl. Epidemiol. 2003;57:505-12 8 Herrmann ME, Dannemann A, Grüters A, i wsp. Prospective study of the atopy preventive effect of maternal avoidance of milk and eggs during pregnancy and lactation, Eur.J. Pediatr., 1996;155:770-774 9 Kramer M. Maternal antigen avoidance during pregnency for preventing atopic disease in infants of woman at hight risk. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000133. 10 Greer FR, Sicherer SH, Burks AW and the Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology American Academy of Pediatrics: Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods and hydrolyzed formlas. Pediatrics 2008;121:183-191. 11 Oken E, Osterbal ML, Gillman MW i wsp. Associations of maternal fish intake during pregnency and brestfeeding duration with attainment of developmental milestones i early childhood: a study from Danish National Birth Cohort. Am J Clin Nutr. 2008;88:789-796 12 Kulig M, Luck W, Lau S i wsp. Effect of pre- and postnatal tobacco smoke exposure on specific sensitization to food and inhalant allergens during the first 3 years of life. Multicenter Allergy Study Group, Germany. Allergy. 1999;54:220-8 13 Kjellman N. Prediction and prevention of atopic allergy. Allergy 1982;37: 463-473 14 American Academy of Pediatrics, Comitee on Nutrition. Hypoalergenic infants formulas. Pediatrics 2000;106:346-349 15 Host A, Halken S, Muraro A i wsp. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Pediatr. Allergy Immunol., 2008;19:1-4 16 Wu TC, Chen PH. Health consequences of nutrition in childhood and early infancy. Pediatr Neonatol. 2009;50:135-42 17 Kull I, Almqvist C, Lilja G, i wsp. Breast-feeding reduces the risk of asthma during the first 4 years of life. J. Allergy Clin. Immunol., 2004;114:755-60 18 Kull I, Bohme M, Wahlgren CF i wsp. Breast-feeding reduces the risk for childhood eczema. J Allergy Clin Immunol 2005;116:657-61 19 Laubereau B, Brockow I, Zirngibl A i wsp. Gini Study Group: Effect of breast-feeding on the development of atopic dermatitis during the first 3 years of life results from the GINI-birth cohort study. J Pediatr. 2004;144:602-607 20 von Berg A, Koletzko S, Filipiak-Pittroff B i wsp. Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dermatitis but not that of asthma: three-year results of the German Infant Nutritional Intervention Study. J Allergy Clin. Immunol., 2007;119:718-725 21 von Berg A, Koletzko S, Grübl A i wsp. German Infant Nutritional Intervention Study Group: The effect of hydrolyzed cow s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J. Allergy Clin. Immunol., 2003;111:533-540 22 Brockow I, Zutavern A, Hoffmann U i wsp. GINI plus Study Group. Early allergic sensitizations and their relevance to atopic diseases in children aged 6 years: results of the GINI study. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19:180-7. 23 ESPGHAN Committee on Nutrition: Agostoni C., Axelsson I., Goulet O., i wsp.: Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. 2006;42: 352-361 24 Zutavern A, Brockow I, Schaaf B i wsp. LISA Study Group. Timing of solid food introduction in relation to eczema, asthma, allergic rhinitis, and food and inhalant sensitization at the age of 6 years: results from the prospective birth cohort study LISA. Pediatrics, 2008;121:44-52 25 ESPGHAN Committee on Nutrition. Agostoni C., Desci T., Fewtrell M., i wsp.: Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008;46:99-110 26 Tarini BA, Carroll AE, Sox CM i wsp. Systematic review of the relationship between early introduction of solid foods to infants and the development of allergic disease. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:502-507 27 Socha P, Gruszfeld D, Socha J. Zalecenia żywieniowe dla niemowląt krótkotrwały i odległy wpływ na stan zdrowia. Stand. Med. 2008;10:12-21 28 Jarvinen KM, Sicherer SH: Fish consumption during the first year of life and development of allergic diseases during childhood. Pediatrics 2007;120:109 29 Szajewska H, Horvath A, Dziechciarz P. Postępy w gastroenterologii i żywieniu dzieci w 2006 roku. Med. Prakt. 2007;2:1-8 30 Moro G, Arslanogu S, Stahl B i wsp. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age. Arch. Dis. Child., 2006;91:814-819 31 Arslanoglu S, Moro GE, Schmitt J i wsp. Early dietary intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the first two years of life J. Nutr. 2008; 138:1091-1095 32 EC Scientific Committee on Food (2001). Additional statement on the use of resistant short chain carbohydrates (oligofructosyl-saccharose and oligogalactosyl-lactose) in infant formulae and in follow-on formuae. SCF/ CS/Nut/IF/47 Final, 2001 33 Kalliomaki M, Salminem S, Poussa T i wsp. Probiotics and prevention of atopic disease: 4-year follow-up of a randomised placebo controlled trial. Lancet 2003;361:1869-1871 588 standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 580 589