Aluna Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4 Ocena kąta między mięśniami łonowo-odbytniczymi u kobiet z nietrzymaniem moczu i bez niego z zastosowaniem trójwymiarowej ultrasonografii Assessment of the angle between puborectal muscles in women with and without stress urinary incontinence in three-dimensional sonography Norbert Stachowicz 1, Sylwia Stachowicz 2, Dorota Morawska 1, Agata Smoleń 3, Jan Kotarski 1 1 I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM, Lublin 2 Katedra i Zakład Neurologii UM, Lublin 3 Zakład Matematyki i Biostatystyki Medycznej UM, Lublin STRESZCZENIE Cel pracy: Ocena kąta między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu (MDO mięśniami łonowo-odbytniczymi) przy zastosowaniu trójwymiarowej ultrasonografii (3D USG) u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (WNM) bez współistniejącego obniżenia narządu płciowego. Materiał i metody: Badania 3D USG wykonano sondą przezwargową aparatu GE Kretz Voluson 730 u 50 kobiet ze zdiagnozowanym WNM i 50 zdrowych kobiet. Oceniono statykę narządu płciowego w skali POPQ. W płaszczyźnie czołowej oceniano kąt między ramionami MDO. Wyniki: Stwierdzono istotne statystycznie różnice średnich wartości kata między grupą z WNM, a grupą kontrolną (p<0,0015), odpowiednio: 65,48±9,22 ο i 58,64±9,17 o. Wnioski: Przezwargowe badanie 3D USG oceniające zależności między strukturami anatomicznymi w obrębie miednicy mniejszej i przepony miednicy, a zwłaszcza MDO, może być wykorzystywane we wstępnej diagnostyce przyczyn NM u kobiet jako jeden z jej składowych elementów. Przeprowadzone w niniejszej pracy obserwacje wskazują na zasadność zakładania szwów na ramiona mięśnia dźwigacza odbytu przy operacjach leczenia WNM u pacjentek z szerokim kątem między ramionami. SŁOWA KLUCZOWE: dno miednicy, nietrzymanie moczu, trójwymiarowa ultrasonografia, mięsień dźwigacz odbytu, mięsień łonowo-odbytniczy ABSTRACT Contemporary care of the woman, especially in the postmenopausal period is based not only on gynaecological periodic inspections, but also on the routine evaluation of the pelvis minor with the ultrasound examination. Based on this examination we can many times initially diversify causes of wrong manifestations, so like e.g. urinary incontinence, of social pathologies coming into existence in the result rolling within the pelvis minor. Urinary incontinence is a complaint which is changing the quality of life. Three-dimensional sonography (3D USG) supplies us more information than traditional two-dimensional sonography. It let us to make dynamic representation of examining structures and let us to observe them in any angle we need. The best way for sonographic examination of lower pelvis minor is translabial sonography, because it doesn t change mutual relationship of any parts in lower pelvic area, just like transrectal or transvaginal probes can make. For good treatment of symptoms of urinary incontinence we have to perform not only functional examination of lower urinary tract, but also make very accurate rate of the static of female genital organs and pelvic floor. Background: The aim of study was to rate the angle between both puborectal muscles measurements using translabial three-dimensional sonography in women with stress urinary incontinence without descension of the female genital tract. Material and methods: Studied group included 100 patients who were examined with GE Kretz Voluson 730 (GE, Austria) scaner equipped 6-9 MHz translabial probe. First group with stress urinary incontinence comprised 50 women in the mean age 56.22 (± 10.43) years old and the second without symptoms 50 women in the mean age 49.0 (± 13.22) years old. All cases of urinary stress incontinence in first group was confirm with urodynamic examination. Women in both groups were in similar body mass index, means (±SD): 26.88 (± 2.02) and 26.20 (± 4.14), respectively. Menopausal status in both groups was not statistically significant and aggregate 7.21 (±8.71) in group of women with stress urinary incontinence and 4.70 (±6.32) in group of women without symptoms. Means (±SD) quantity of deliveries was significantly higher in group of women with stress urinary incontinence than in control group and amount to 2.40 (±1.03) and 1.56 (±1.34), respectively. In all cases 3D USG coronal view of pelvic diaphragm was obtained and the angle between both puborectal muscles were measured. All women had about 200 ml urine in the bladder. Results: Means (±SD) of this angle in these groups were 65.48±9,22 o and 58.64±9,17 ο, respectively. The differences between both groups in all measurements were statistically significant (p<0.0015). 447
Norbert Stachowicz i wsp. Conclusion: Stated during translabial three-dimensional ultrasound examination considerably different values of the angle between puborectal muscles at women with and without the urinary incontinence can be more helpful in a accurate diagnosing of the type of the urinary incontinence. KEY WORDS: pelvic floor, urinary incontinence, three-dimensional ultrasound, muscle of the levator of the anus, puborectal muscle Wiad Lek 2014, 67 (4), 447-452 Współczesna opieka nad kobietą, zwłaszcza w okresie okołomenopauzalnym, oparta jest nie tylko na okresowych kontrolach ginekologicznych, ale również na rutynowej ocenie miednicy mniejszej za pomocą badania ultrasonograficznego. Objaw bezwiednej ucieczki moczu wszystkich rodzajów nietrzymania moczu (NM) jest podobny, jednak patomechanizm jego powstawania jest różny. Najczęstszymi postaciami są wysiłkowe (WNM) i naglące nietrzymanie moczu (NNM). Aby mogło być wdrożone skuteczne postępowanie terapeutyczne, konieczna jest dokładna ocena anatomiczna struktur dna i narządów miednicy mniejszej oraz ich wzajemnych stosunków anatomicznych [1, 2]. Nieprawidłowe funkcjonowanie mięśnia dźwigacza odbytu (MDO) i poszczególnych jego części składowych (mięśni łonowo-guzicznych, łonowo-odbytniczych i biodrowo-guzicznych) odgrywa znaczącą rolę w patogenezie powstawania nietrzymania moczu, zwłaszcza postaci wysiłkowej [3, 4]. Mięsień ten w przedniej swojej części dzieli się na dwa ramiona, które dzięki wprowadzeniu nowych technik nieinwazyjnej diagnostyki obrazowej mogą być oceniane w znacznie prostszy, tańszy i szybszy sposób niż dotychczas. Przedni przyśrodkowy odcinek tego mięśnia stanowi mięsień łonowo-odbytniczy (m. puborectalis). Jego włókna biegną ku tyłowi oraz do dołu w kierunku odbytu i wytwarzają ramiona dźwigacza, które ograniczają tzw. wrota dźwigacza [22]. Dotychczasowa dwuwymiarowa ultrasonografia pozwalała na ocenę jedynie zależności między poszczególnymi elementami miednicy mniejszej, natomiast trójwymiarowe skanowanie przestrzenne pozwoliło na uzyskanie trzeciej czołowej płaszczyzny (axial plane) [1, 5, 6, 23, 25, 26]. Dzięki tej technologii możemy dodatkowo ocenić strukturę, taką jak wymiary wrót dźwigacza, grubość mięśni oraz funkcję dna miednicy, a zwłaszcza mięśnia dźwigacza odbytu zarówno w czasie spoczynku, jak i parcia[3, 23, 26]. W dotychczasowych swoich pracach dotyczących oceny w trójwymiarowej ultrasonografii (3D USG) ramion mięśnia dźwigacza odbytu (m. łonowo-odbytniczych) autorzy przedstawili istotną statystycznie różnicę w parametrach morfologicznych ramion mięśnia dźwigacza oraz wrót dźwigacza między grupami kobiet z objawami nietrzymania moczy i bez objawów [1, 4, 7]. W związku z powyższym celem pracy była ocena anatomiczna kąta zawartego między mięśniami łonowo-odbytniczymi u pacjentek z nietrzymaniem moczu w porównaniu do kobiet bez tych dolegliwości jako dodatkowego parametru w diagnostyce dna miednicy mniejszej. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto 100 kobiet z regionu lubelskiego, u których wykonano badanie ultrasonograficzne sondą przezwargową [4]. Wszystkie badania ultrasonograficzne były wykonywane jednokrotnie przez tego samego badacza (NS). Do grupy kobiet z WNM zakwalifikowano 50 pacjentek skierowanych do I Katedry i Kliniki Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM w Lublinie z WNM potwierdzonym badaniem urodynamicznym. Do grupy kontrolnej zakwalifikowano 50 losowo wybranych, zdrowych kobiet zgłaszających się do Poradni Przyklinicznej Kliniki celem badań profilaktycznych. Charakterystykę analizowanych grup z uwzględnieniem wieku, BMI, liczby porodów (zarówno porodów drogami natury, jak i cięć cesarskich) oraz czasu, który upłynął od ostatniej miesiączki przedstawiono w tabeli I. U wszystkich badanych kobiet nie stwierdzono obniżenia narządu płciowego i obecności cystocoele (wg skali POPQ stopień O). Wszystkie badane pacjentki rodziły i miały wykonywaną w czasie porodu episiotomię prawostronną. Wykonano 3D USG przezwargowe sondą 6 9 MHz aparatu GE Kretz Voluson 730 [1, 8], mierząc w płaszczyźnie czołowej kąt między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu (ryc.1). Podczas badania pacjentki miały wypełniony pęcherz moczowy średnio około 200 ml moczu. Wartości analizowanych statystycznie parametrów scharakteryzowano przy pomocy średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego. Do porównania obu grup użyto test U Manna-Whitney a ze względu na skośny rozkład i niejednorodne wariancje oceniane przy pomocy testu W Shapiro Wilka i F Fischera. Przyjęto 5% błąd wnioskowania. WYNIKI Analizie poddano wyniki pomiarów kąta między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu (mięśniami łonowo-odbytniczymi) u kobiet w grupie kontrolnej i z WNM. Wartości te mierzono w czasie spoczynku na przekroju czołowym uzyskanym w 3D USG. Uzyskane wyniki przedstawia tabela II. Na podstawie przeprowadzonej analizy statystycznej stwierdzono istotne różnice między grupą kontrolną i z WNM w wartościach średnich kątów między ramionami mięśni dźwigaczy odbytu (p<0,05). Wyższe wartości tych parametrów dotyczyły grupy kobiet z grupy kontrolnej w porównaniu do grupy z WNM w wartościach kąta między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu. Graficzną prezentację uzyskanych wyników przedstawia rycina 2. DYSKUSJA W pracy zastosowano trójwymiarową ultrasonografię jako metodę dla oceny kąta pomiędzy ramionami mięśnia dźwigacza (mięśniami łonowo-odbytniczymi). Okazało się, że pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu mają większy kąt między mięśniami łonowo-odbytniczymi niż kobiety bez NM, a średnie wartości tych kątów różnią się między sobą istotnie statystycznie. Stwierdzono również, tak jak Pretorius i wsp., że trójwymiarowa ultrasonografia jest użyteczna w ocenie anatomii dna miednicy, a pomiary ramion MDO pozwalają 448
Ocena kąta między mięśniami łonowo-odbytniczymi u kobiet z nietrzymaniem moczu i bez niego z zastosowaniem trójwymiarowej ultrasonografii Tabela I. Dane demograficzne grup kontrolnej (n=50) i z wysiłkowym nietrzymania moczu (n=50). Parametr Wiek (lata) BMI Liczba porodów OM * różnica istotna statystycznie Grupa Średnia (x) Odch. stand. (SD) Mediana (Me) 25 percentyl 75 percentyl Zakres Analiza statystyczna Kontrolna 49,40 13,22 50,0 40,0 59,0 20,0 71,0 Z=-2,19 WNM 56,22 10,43 53,50 49,0 63,0 31,0 80,0 p=0,028* Kontrolna 26,20 4,14 25,99 23,79-28,63 18,73 35,05 Z=-1,38 WNM 26,88 2,02 27,18 25,51 28,65 22,30 30,83 p=0,17 Kontrolna 1,56 1,34 1,50 1,0-2,0 1,0 7,0 Z=-3,64 WNM 2,40 1,03 2,00 2,0 3,0 1,0 7,0 p=0,0003* Kontrolna 4,70 6,32 0,60 0,1 8,0 0,10 21,0 Z=-1,54 WNM 7,21 8,71 3,00 0,1 11,0 0,1 30,0 p=0,12 Ryc. 1. Przykład pomiaru kąta między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu. zrozumieć ich funkcję i sposób działania [9]. Dietz doszedł do podobnych wniosków i tłumaczył je wpływem porodów oraz wielkością dzieci rodzonych drogą naturalną[10]. W niniejszej pracy stwierdzono istotną statystycznie różnicę między grupami w liczbie porodów i wzajemnym położeniem ramion MDO. W grupie z WNM stwierdzono średnio więcej odbytych porodów niż w grupie bez NM, co również może w pośredni sposób tłumaczyć większe wartości kątów między ramionami tego mięśnia. Przeprowadzone w tej pracy badania ponownie, podobnie jak badania innych autorów, dostarczają dowodów potwierdzających tezę, że mięśnie dźwigacze odbytu odgrywają znaczącą rolę w ustaleniu prawidłowego podparcia narządów miednicy mniejszej oraz mają wpływ na funkcje organizmu, takie jak trzymanie moczu [4,11,12]. Ocena zależności tzw. lejkowania ujścia wewnętrznego cewki moczowej (urethral funneling) wykazała brak zależności tego parametru od uszkodzeń mięśnia dźwigaczy odbytu [13], a to kryterium defektu dźwigaczy odbytu nie dostarcza wyjaśnienia patogenezy WNM. Sądzić należy, że na wystąpienie tych objawów wpływają raczej zmiany stosunków anatomicznych niż morfologiczne anomalie, wynikające ze zmian mięśni dna miednicy [13, 14]. Dlatego w niniejszej pracy postanowiono również ocenić, czy wartości kąta między ramionami dźwigacza odbytu będą pomocne w diagnostyce nietrzymania moczu. W wyniku przeprowadzonych analiz wyników badań trójwymiarowej ultrasonografii stwierdzono, że wartości kąta między ramionami dźwigacza odbytu są istotnie statystycznie większe u kobiet z nietrzymaniem moczu niż u pacjentek bez tej dolegliwości. Niestety w dostępnym piśmiennictwie nie udało się znaleźć doniesień porównujących ten parametr w grupach kobiet z i bez NM. Przeprowadzenie porównania naszych wyników badań tego parametru jest więc niemożliwe, ale wstępne badania pozwalają sądzić, że jest to kolejny element mogący poprawić nieinwazyjną diagnostykę nietrzymania moczu. Sądzimy jednak, że dalsze badania na większej grupie pacjentek pozwolą na potwierdzenie użyteczności badania tego parametru. Mimo sceptycznego podejścia innych autorów do zastosowania ultrasonografii w diagnostyce nietrzymania moczu [15], w naszych pracach dowiedziono, że zastosowanie zarówno dwuwymiarowej, jak i trójwymiarowej sonografii może być przydatne we wstępnej diagnostyce i różnicowaniu postaci nietrzymania moczu [1, 4, 6, 7]. Natomiast stosowanie ultrasonografii przezwargowej jest prostą, bezpieczną, tanią, nieinwazyjną oraz komfortową techniką obrazowania zarówno dla pacjentki, jak i badającego. Może ono być stosowane u małych dziewczynek, dziewic i kobiet z patologią pochwy, kiedy wprowadzenie głowicy do pochwy jest utrudnione lub niemożliwe. Ponadto badanie przezwargowe umożliwia badanie dynamiczne korzystne zwłaszcza w ocenie struktur dna miednicy i dolnego odcinka dróg moczowych i w przeciwieństwie do np. MRI lub CT może być łatwo powtarzalne, dając w efekcie 449
Norbert Stachowicz i wsp. Tabela II. Porównanie wartości kątów między ramionami mięśni dźwigaczy odbytu u kobiet w grupie kontrolnej i z WNM. Parametr Kąt między ramionami m. dźwigacza odbytu * różnica istotna statystycznie Grupa Średnia (x) Odch. stand. (SD) Mediana (Me) 25 percentyl 75 percentyl Zakres Analiza statystyczna Kontrolna 58,64 9,17 61,26 53,25 64,32 36,55 76,12 Z=-3,17 p=0,0015* WNM 65,48 9,22 65,91 59,02 73,56 43,15 79,78 Ryc. 2. Porównanie wartości kątów między ramionami mięśni dźwigaczy odbytu w grupach kontrolnej i z WNM. porównywalne z innymi badaniami obrazowymi wyniki [16, 17]. Różne doniesienia przedstawiają, że badania obrazowe są wspaniałym narzędziem w ocenie mechanizmu wysiłkowego nietrzymania moczu (ocena cewki, mięśni dźwigaczy i całego dna miednicy), zwłaszcza u kobiet z tą dolegliwością [13, 18, 19]. Ultrasonografia jako część diagnostyki wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki pozwala więc na ocenę anatomiczną i dynamiczną struktur miednicy mniejszej, stając się badaniem z wyboru we wstępnej diagnostyce, wyprzedzając badania radiologiczne tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego [20]. Dlatego wszelkie konsultacje związane z tą dolegliwością powinny uwzględniać ocenę ultrasonograficzną, jako część podstawowego badania w połączeniu z wywiadem, badaniem ginekologicznym, urodynamicznym oraz badaniami laboratoryjnymi oceniającymi występowanie infekcji w układzie moczowym. Przedoperacyjna sonografia dostarcza informacji o zaburzonych stosunkach anatomicznych struktur odpowiedzialnych za trzymanie moczu, które powinny być brane pod uwagę przy planowaniu postępowania operacyjnego. Jak wiemy dno miednicy i narządy położone pod pęcherzem moczowym 450
Ocena kąta między mięśniami łonowo-odbytniczymi u kobiet z nietrzymaniem moczu i bez niego z zastosowaniem trójwymiarowej ultrasonografii dźwigają go, przyczyniając się do jego umocowania. Dodatkowo funkcja pęcherza moczowego zależna jest od funkcjonowania kolejnych elementów stanowiących umocowanie pęcherza moczowego, takich jak tkanka łączna miednicy, więzadła biegnące do pęcherza i cewki moczowej. Tym się tłumaczy, że pęcherz moczowy nawet w maksymalnym wypełnieniu nie ma możliwości silniejszego rozciągania ani zmiany położenia niezależnego od dna miednicy, chyba że struktura dna jest uszkodzona. Zmiany te mogą doprowadzić do wystąpienia np. objawów nietrzymania moczu. Sonomorfologiczne wyniki badania (zarówno ocena dna miednicy, jak i patologii narządów wewnętrznych) wraz ze skargami pacjentki i wynikiem badania urodynamicznego przynoszą ważne informacje diagnostyczne w celu wyboru odpowiedniej techniki operacyjnej, np. z dostępu przezpochwowego lub przezbrzusznego, lub obu jednocześnie (np. połączenie hysterektomii, lub zaburzeń statyki z operacją podwieszenia cewki moczowej) [20, 21]. Przedoperacyjna diagnostyka i możliwość połączenia różnych operacji w obrębie miednicy mniejszej pozwala zmniejszyć ryzyko narażania pacjentki nie tylko na ewentualny dodatkowy stres związany z jeszcze jedną operacją, ale również pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych i anestezjologicznych mogących wystąpić przy kolejnych operacjach. A zrozumienie patofizjologii nietrzymania moczu na poziomie anatomii pomoże lepiej identyfikować określone nieprawidłowości i tym samym pozwoli lepiej zindywidualizować leczenie dla pacjentki z dolegliwościami WNM [24]. Natomiast pooperacyjna sonografia pozwala na ocenę wyników operacji oraz ewentualnych powikłań pooperacyjnych dotyczących problemów z mikcją, nawrotowego nietrzymania moczu lub ujawnionego pooperacyjnie ukrytego nietrzymania moczu [20]. Dodatkowo przezwargowe badanie USG w opcji trójwymiarowej oceniające prawidłowości anatomii oraz zależności między strukturami anatomicznymi w obrębie miednicy mniejszej i przepony miednicy, a zwłaszcza MDO, może być również wykorzystywane we wstępnej diagnostyce przyczyn NM u kobiet jako jeden z jej składowych elementów. Natomiast przeprowadzone w niniejszej pracy obserwacje wskazują na koniecznością zastanowienia się nad możliwością zakładania szwów na ramiona mięśnia dźwigacza odbytu przy operacjach leczenia WNM u pacjentek z szerokim kątem między ramionami. WNIOSKI Stwierdzone podczas przezwargowego trójwymiarowego badania ultrasonograficznego znacząco różne wartości kąta między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu (mięśniami łonowo- -odbytniczymi) u kobiet z nietrzymaniem moczu i bez niego, mogą być pomocne w dokładniejszej diagnostyce rodzaju nietrzymania moczu. Przezwargowe badanie 3D USG oceniające zależności między strukturami anatomicznymi w obrębie miednicy mniejszej i przepony miednicy, a zwłaszcza MDO, może być wykorzystywane we wstępnej diagnostyce przyczyn NM u kobiet, jako jeden z jej składowych elementów. Przeprowadzone w niniejszej pracy obserwacje wskazują na zasadność zakładania szwów na ramiona mięśnia dźwigacza odbytu przy operacjach leczenia WNM u pacjentek z szerokim kątem między ramionami. PIŚMIENNICTWO 1. Stachowicz N., Czekierdowski A., Smoleń S. i wsp.: Zastosowanie trójwymiarowej ultrasonografii w pomiarach wrót dźwigacza u kobiet z nietrzymaniem moczu. Ultrason Gin Pol 2005,1, 55-57. 2. Radziszewski P., Baranowski W., Nowak-Markwitz W. i wsp.: Expert panel recommendations ontherapeutic and diagnostic management of utinary incontinence and overactive bladder in women. Ginekol Pol 2010, 81,789-793. 3. Dietz H, Steensma A.: The prevalence of major abnormalities of the levator ani in urogynaecological patients. BJOG 2006,113, 225-230. 4. Stachowicz N., Stachowicz S., Smoleń A. i wsp.: Ultrasonograficzna ocena mięśnia dźwigacza odbytu u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Ginekol Pol 2012 vol. 83 nr 9, 669-673. 5. Dietz H., Lanzarone V.: Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2005,106, 707-712. 6. Stachowicz N., Daniłoś J., Czekierdowski A. i wsp.: Trójwymiarowa ultrasonografia - możliwości jej zastosowania w ocenie tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego u kobiet z nietrzymaniem moczu. Urol Pol 2003,56,59-61. 7. Stachowicz N., Stachowicz S., Maciejczyk-Pencuła M. i wsp.: Ocena powierzchni wrót dźwigacza u kobiet z nietrzymaniem moczu przy zastosowaniu trójwymiarowej ultrasonografii (3D USG) doniesienie wstępne. Family Medicine & Primary Care Review 2006,8,4,1256-1258. 8. Shek K., Dietz H.: Biometry of the puborectalis muscle and hiatus by 3D pelvic floor ultrasound. Neurourology Urodynamics 2004; 23, 577-578 9. Pretorius D., Guaderrama N.M., Liu J. i wsp.: Measurement of muscles of anal canal using 3D ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2005, 26, 370. 10. Dietz H.P., Steensma A.B.: Dimensions of the levator hiatus in symptomatic women. Ultrasound Obstet Gynecol 2005, 26, 369-370. 11. DeLancey J.: Anatomy. W: Textbook of female urology and urogynaecology. Cordozo L, Staskin D. (red.) Isis Medical Media London, UK. 2001,112-120 12. Dietz H., Shek K., Clarke B.: Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2005, 25, 580-585. 13. Tunn R., Goldammer K., Gauruder-Burmester A. i wsp.: Pathogenesis of urethral funneling in women with stress urinary incontinence assessed by introital ultrasound. Ultrosound Obstet Gynecol 2005, 26, 287-292. 14. Tunn R., DeLancey J.O.L., Howard D. i wsp.: Anatomic variations in the levator ani muscle, endopelvic fascia, and urethra in nulliparas evaluated by magnetic resonance imaging. AM J Obstet Gynecol 2003,188, 1-21. 15. Dębski R.: Diagnostyka ultrasonograficzna nietrzymania moczu. W: Nietrzymanie moczu u kobiet. Rechberger T., Jakowicki J.A.(red.) wyd. II. Biofolium, Lublin 2005:171-178 16. Martensson O., Duchek M.: Translabial sonography in evaluation for the lower female urogenital tract. AJR 1996,166, 1327-1331. 17. Wedemeyer J., Kirchoff T., Sellge G. i wsp.: Transcutaneous perianal sonography: A sensitive metod for the detection of perianal inflammatory lesions in Crohn s disease. World J gastroenterol 2004, 10, 2859-2863. 18. Tunn R., Paris S., Fischer W. i wsp.: Static magnetic resonance imaging of the pelvic floor muscle morphology in women with stress urinary incontinence and pelvic prolapse. Neurourol Urodyn 1998,17,579-589. 19. Klutke C.G., Golomb J., Barbaric Z. i wsp.: The anatomy of stress incontinence: Magnetic resonance imaging of the female bladder neck and urethra. J Urol 1990, 143, 563-566. 20. Tunn R., Petri E.: Introital and transvaginal ultrasound as the main tool in the assessment of urogenital and pelvic floor dysfunction: an imaging panel and practical approach. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:205-213 21. Petri E, Kolbl H, Schaer G.: What is the place of ultrasound in urogynecology? A written panel. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999,10, 262-273. 22. Ashton-Miller J.A., DeLancey J.O.: Functional anatomy of the female pelvic floor. Ann N Y Aacd Sci 2007, 1101,266-96. 451
Norbert Stachowicz i wsp. 23. Ying T., Li Q., Xu L. i wsp. Three-dimensional ultrasound appearance of pelvic floor in nulliparous women and pelvic organe prolapse women. Int J Med Sciences, 2012, 9(10), 894-900. 24. Ashton-Miller J.A., Howard D., DeLancey J.O.: The functional anatomy of the female pelvic floor and stress continence control system. Scand J Urol Nephrol Suppl, 2001, 207, 1-7. 25. Stachowicz N., Morawska D., Stachowicz S., Kotarski J.: Ultrasonografia w diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie. Część I ultrasonografia dwuwymiarowa. Wiad Lek 2012, 65(4)\, 216-219. 26. Stachowicz N., Morawska D., Stachowicz S., Kotarski J.: Ultrasonografia w diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie. Część II ultrasonografia trójwymiarowa. Wiad Lek 2013,66(1), 35-34 ADRES DO KORESPONDENCJI: Norbert Stachowicz I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM ul. Staszica 16, 20-081 Lublin tel. (81) 5327847 e-mail: ginonkol@umlub.pl Pracę nadesłano: 16.10.2014 r. Przyjęto do druku: 21.12.2014 r. Zasady prenumeraty Zamówienia na prenumeratę przyjmuje Wydawnictwo Aluna: e-mailem: prenumerata@wydawnictwo-aluna.pl listownie na adres: Wydawnictwo Aluna ul. Z.M. Przesmyckiego 29, 05-510 Konstancin-Jeziorna Prosimy o dokonywanie wpłat na numer rachunku Wydawnictwa: Credit Agricole Bank Polska S. A.: 82 1940 1076 3010 7407 0000 0000 Cena prenumeraty czterech kolejnych numerów: 100 zł/rok (w tym 5% VAT) Cena prenumeraty zagranicznej: 60 euro/rok. Cena pojedynczego numeru 25 zł (w tym 5% VAT) + koszt przesyłki. Przed dokonaniem wpłaty prosimy o złożenie zamówienia. 452