ZGŁOSZENIE NA SPOTKANIE W SPRAWIE INWESTYCJI w ramach Pakietu dla średnich miast Informacje ogólne Nazwa inwestycji Podmiot zgłaszający, w tym: Nazwa podmiotu Adres podmiotu Imię i nazwisko osoby do kontaktu Adres e-mail Telefon 1. Określenie potrzeby inwestycyjnej (proszę zaznaczyć X przy wybranej opcji) Zgłaszana potrzeba inwestycyjna Finansowanie bezpośrednie nowych inwestycji Refinansowanie zadłużenia istniejącej komunalnej Finansowanie nowych inwestycji połączone z refinansowaniem zadłużenia istniejącej komunalnej Pozyskanie finansowania przez samorząd lub istniejącą spółkę komunalną dla przedsięwzięcia realizowanego w modelu partnerstwa publiczno-prywatnego (PPP) Sprzedaż przez samorząd istniejących udziałów/akcji w spółce komunalnej Inna (jaka?).. g) 1
2. Całkowita wartość potrzeby inwestycyjnej (proszę zaznaczyć X przy wybranej opcji) Wartość potrzeby inwestycyjnej Poniżej 10 mln PLN Przedział 10-50 mln PLN Przedział 50-100 mln PLN Powyżej 100 mln PLN 3. W przypadku zaznaczenia jednej z opcji 1., 1., 1. lub 1 prosimy podać jaka dokumentacja została sporządzona dla inwestycji i jest dostępna do analiz (proszę zaznaczyć X przy wybranej dokumentacji) Dokumentacja Studium wykonalności Model finansowy Biznesplan Aktualna wycena Memorandum informacyjne Analiza rynku g) Analiza prawna h) Analiza techniczna i) Inne (jake?).. j) Nie posiadamy analiz na tym etapie UWAGA: Po zakwalifikowaniu potrzeby inwestycyjnej do pilotażu, pracownik Polskiego Funduszu Rozwoju może poprosić o przesłanie dokumentów w zakresie ww. pkt. 3 Formularza Zgłoszeniowego. W takim przypadku podmiot zgłaszający będzie poproszony o podpisanie i przesłanie Umowy o zachowaniu poufności, której wzór stanowi Załącznik nr 1 do Formularza Zgłoszeniowego. 2
4. W przypadku zaznaczenia jednej z opcji 1., 1., 1. prosimy podać stopień zaawansowania prac przy realizacji inwestycji (proszę zaznaczyć X przy wybranym etapi Etap realizacji inwestycji Etap koncepcji i analiz Etap uzyskiwania niezbędnych pozwoleń i decyzji Etap ogłaszania przetargów na roboty wykonawcze Etap budowy Inny (jaki?). 5. W przypadku zaznaczenia jednej z opcji 1.-1. prosimy podać informacje o rozważanych źródłach finansowania inwestycji (proszę zaznaczyć X przy wybranej opcji) Typ źródła finansowania Środki własne Dotacje UE (instrumenty bezzwrotn Udział (w ) źródła finansowania w wartości Potrzeby Inwestycyjnej Instrumenty finansowe UE (instrumenty zwrotn (jakie?).. Banki (instrumenty dłużn Kapitał zewnętrznego inwestora np. Funduszu Inwestycji Samorządowych Pożyczka inwestora np. Funduszu Inwestycji Samorządowych g) Pożyczki preferencyjne NFOŚiGW/WFOŚiGW h) Inne (jakie?). i) 3
6. W przypadku zaznaczenia opcji 5., prosimy o podanie następujących informacji oraz o zaznaczenie X przy wybranej opcji Program operacyjny Oś priorytetowa Etap ubiegania się o środki pomocowe? Działanie Etap przygotowania dokumentacji aplikacyjnej Etap oceny dokumentacji aplikacyjnej Etap podpisania umowy o dofinansowanie Inny (jaki?).. 7. Podmiot ubiegający się o finansowanie/realizujący potrzebę inwestycyjną (proszę zaznaczyć X przy wybranej opcji) Podmiot Jednostka samorządu terytorialnego Istniejąca spółka komunalna Nowa spółka celowa powołana przez miasto/spółkę komunalną, w tym spółka celowa z udziałem inwestora zewnętrznego 1) Spółka w strukturze zinstytucjonalizowanego PPP 2) Spółka w strukturze kontraktowego PPP Inny (jaki?).. 8. W przypadku zaznaczenia opcji 7. prosimy podać następujące informacje oraz zaznaczyć X przy wybranej opcji Istniejąca spółka komunalna Nazwa podmiotu Adres podmiotu Imię i nazwisko osoby do kontaktu Adres e-mail Nr telefonu Przedmiot działalnosci (na podstawie art. 10 ustawy o gospodarce komunalnej) 4
Struktura własnościowa Poniżej 50 udziału JST w strukturze właścicielskiej Powyżej 50 udziału JST w strukturze właścicielskiej 100 udział JST w strukturze właścicielskiej Czy spółka posiada długoterminową prognozę sprawozdań finansowych? Czy spółka posiada model finansowy? Tak Nie Tak Nie Czy spółka przeprowadzała udziałów/akcji? Tak Nie (lub jej właściciel) kiedykolwiek wycenę 9. W przypadku zaznaczenia jednej z opcji 7. lub 7. 1) prosimy podać następujące informację oraz zaznaczyć X przy wybranej opcji Spółka celowa / spółka PPP instytucjonalne Planowany przedmiot działalności (na podstawie art. 10 ustawy o gospodarce komunalnej) Stopień zaawansowania powołaniem prac nad Etap analiz przygotowawczych Etap uzyskiwania zgód i pozwoleń Etap powoływania Inny (jaki?).. Planowana struktura własnościowa Poniżej 50 udziału właścicielskiej JST w strukturze Powyżej 50 udziału właścicielskiej JST w strukturze 100 udział JST w strukturze właścicielskiej 5
10. Przepływy finansowe odpowiednie dla potrzeby inwestycyjnej (proszę zaznaczyć X dla opcji, która najtrafniej charakteryzuje przepływy finansowe właściwe dla potrzeby inwestycyjnej) Rentowność Nie generuje przychodu lub generuje przychód, który nie wystarcza na pokrycie kosztów operacyjnych Generuje przychód, który wystarcza na pokrycie kosztów operacyjnych, ale nie wystarcza na pokrycie kosztów finansowych Generuje przychód, który wystarcza na pokrycie kosztów operacyjnych i kosztów finansowych, ale nie zapewnia zwrotu z kapitału Generuje przychód, który wystarcza na pokrycie kosztów operacyjnych i kosztów finansowych i zapewnia zwrot z kapitału Inne (jakie?).. 11. Prosimy wpisać preferowany miesiąc spotkania Miesiąc spotkania Październik 2017 Listopad 2017 Grudzień 2017 12. Prosimy wpisać preferowaną formę spotkania Forma spotkania Telekonferencja Spotkanie w siedzibie Polskiego Funduszu Rozwoju Wideokonferencja 6
Oświadczenie: Zgłaszający wyraża zgodę na przetwarzanie przez PFR S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Książęca 4, 00-498 Warszawa jako administratora danych, danych osobowych dotyczących podmiotu zgłaszającego zawartych w Formularzu Zgłoszeniowym oraz ich udostępnienie Ministerstwu Rozwoju z siedzibą w Warszawie, Pl. Trzech Krzyży 3/5 w celu zakwalifikowania, zorganizowania i przeprowadzenia spotkania przedinwestycyjnego. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże bez ich podania nie jest możliwe zrealizowanie celu, o którym mowa wyżej. Data wypełnienia formularza i podpis: Pieczęć i podpis osoby/ osób uprawnionych do reprezentowania Zgłaszającego Dane kontaktowe do specjalistów Polskiego Funduszu Rozwoju: Imię i nazwisko e-mail Joanna Budzińska-Lobnig joanna.budzinska-lobnig@pfr.pl Piotr Sękowski piotr.sekowski@pfr.pl Bartosz Gołębiowski bartosz.golebiowski@pfr.pl Call Center info@pfr.pl Telefon t: 22 537 75 42 m: 519 726 138 t: 22 537 75 41 m: 507 952 569 t: 22 537 75 58 m. 513 778 675 800 800 120 7