FORMULARZ ZGŁOSZENIA KATALIZATOR INWESTYCJI

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIA KATALIZATOR INWESTYCJI Formularz zamówienia prosimy odesłać faksem na nr Część ogólna 1.1. Podstawowe dane firmy A. WYPEŁNIA PRZEDSIĘBIORCA PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ KOPIĘ AKTUALNEGO WYPISU KRS lub Z EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, POTWIERDZONĄ ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM Pełna nazwa firmy: Adres firmy: PKD, którego dotyczy zgłoszenie do projektu: REGON: www: NIP: 1.2. Forma prawna prowadzonej działalności Osoba fizyczna prowadząca dział Spółka prawa cywilnego gospodarczą Spółka z o.o. Spółka akcyjna Jednostka budżetowa Inna, Jaka? Data założenia firmy: Branża(e): 1.3. Dane osoby upoważnionej do kontaktu Imię i nazwisko: Stanowisko: Telefon/Fax: 2. Dane finansowo organizacyjne Zatrudnienie (lb osób): Przychody za ostatni rok obrachunkowy (tys. zł): Zysk netto za ostatni rok obrachunkowy (tys. zł): Kapitały własne za ostatni rok obrachunkowy (tys. zł): Wartość usług doradczych zleconych za ostatnie dwa lata obrachunkowe (tys. zł): 2.1 Status przedsiębiorcy zgodnie z obowiązującym art. 2 zał. I do rozporządzenia 364/2004 Mikro-przedsiębiorca Średni przedsiębiorca 2.2. Oczekiwane źródła finansowania rozwoju Inkubator Inwestor (Anioł Biznesu, Fundusz PE/VC) Kredyt inwestycyjny Kredyt technologiczny Mały przedsiębiorca Inny przedsiębiorca Rynek Kapitałowy Emisja instrumentów dłużnych Inwestor branżowy Inna, Jaka?

2 3. Zakres zgłoszenia do projektu - rodzaj realizowanej usługi 1 W ramach Projektu Katalizator Inwestycji wyrażamy chęć skorzystania z 1 wybranej usługi Optymalizacja Struktury Kapitału Biznes Plan Wycena Firmy Komunikacja z Inwestorem 1 Usługi w ramach projektu w ramach projektu są świadczone na rzecz przedsiębiorców nieodpłatnie. Wartość realizacji usług stanowi pomoc de minimis, która jest udzielane zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z , str. 5). 4. Pomoc de minimis* Oświadczam, że wg stanu na dzień zgłoszenia do projektu i ubiegania się przedsiębiorstwa o przyznanie pomocy, suma wartości pomocy wliczana do pomocy de minimis wynosi: wartość pomocy brutto w PLN:.. / w Euro. Oświadczam, iż powyższa działalność gospodarcza nie jest wykluczona z możliwości ubiegania z się o dofinansowanie w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka , zgodnie z Opracowaniem dotyczącym rodzajów działalności gospodarczej wykluczonych z możliwości ubiegania się o dofinansowanie w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka , wynikających z zakazu udzielania pomocy publicznej w określonych sektorach działalności gospodarczej w ramach zidentyfikowanego rodzaju pomocy publicznej. Oświadczam, że nie jestem podmiotem spełniającym kryteria zagrożonego przedsiębiorcy, w rozumieniu Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.U. C 244/02 z ). Oświadczam, iż nie otrzymałem pomocy de minimis lub ta którą otrzymałem nie przekracza kwoty EUR w dowolnym ustalonym okresie trzech lat budżetowych. W przypadku działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego wartość otrzymanej pomocy de minimis nie przekracza EUR w dowolnym ustalonym okresie trzech lat budżetowych (Dz.Urz. WE L 379 z ). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji w ramach projektu Katalizator Inwestycji usługi doradcze dla MSP w zakresie pozyskania kapitału zewnętrznego realizowanego przez Fundację Obserwatorium Zarządzania w ramach działania 5.2 PO IG (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U r. Nr 101 poz. 926, ze zmianą). * Powyższe dane i oświadczenie w przypadku zakwalifikowania do projektu będą weryfikowane przez pracowników Fundacji na podstawie dokumentów dostarczonych przez przedsiębiorcę. (data, czytelny podpis)

3 ANKIETA DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO A. WYPEŁNIA PRZEDSIĘBIORCA ZARZĄDZANIE KAPITAŁEM INWESTYCYJNYM P1. W jaki sposób Pani / Pana firma finansuje swój rozwój? w rozwój inwestujemy jedynie zysk w rozwój inwestujemy z zysku i środków obrotowych z tzw. kredytu kupieckiego finansujemy rozwój z kredytów bankowych finansujemy rozwój z kapitałów własnych korzystamy z pomocy publicznej projekty współfinansowane ze środków UE nie inwestujemy w rozwój z powodu braku kapitału nie inwestujemy w rozwój z powodu rynkowej sytuacji firmy W inny sposób, jaki?..... P2. Na jakie cele przeznaczono w Pani / Pana firmie środki finansowe na inwestycje w ostatnim roku obrachunkowym? Proszę podać 3 najistotniejsze obszary inwestycji. inwestycje w kapitał ludzki inwestycje w środki trwałe, maszyny, urządzenia, budynki nowe rozwiązania o charakterze innowacyjnym nowe rozwiązania technologiczne poprawa jakości produktów / usług / procesów promocja, reklama rozwój informatyzacji w firmie rozwój sieci sprzedaży, kanałów dystrybucji Inne cele, jakie?... P3. Czy Pani / Pana firma realizuje udokumentowaną strategię pozyskania kapitału? Możliwość zaznaczenia jednej odpowiedzi. tak nie

4 P4. Czy Pani / Pana firma poszukuje kapitału? tak, na potrzeby bieżącej działalności tak, na cele inwestycyjne rozwój działalności tak, na cele inwestycyjne zakup innej firmy, połączenie nie, nie poszukujemy kapitału P5. Na jakie cele chciał/a/by Pani / Pan przeznaczyć pozyskany kapitał? Proszę podać maksymalnie 3 najistotniejsze obszary inwestycji. inwestycje w kapitał ludzki inwestycje w środki trwałe, maszyny, urządzenia, budynki nowe rozwiązania o charakterze innowacyjnym nowe rozwiązania technologiczne poprawa jakości produktów / usług / procesów promocja, reklama rozwój informatyzacji w firmie rozwój sieci sprzedaży, kanałów dystrybucji Inne cele, jakie?... P6. Jakie źródła pozyskania kapitału są według Pani / Pana optymalne dla Państwa firmy? inwestor branżowy finansowanie Business Angels fundusz Venture Capital / Private Equity kapitał publiczny z NewConnect lub Giełdy Papierów Wartościowych kredyt lub pożyczka środki z Unii Europejskiej inne źródła, jakie?.. żadne z powyższych jedynie własny kapitał / zysk firmy P7. Jaką wartość kapitału Pani / Pana firma planuje pozyskać? Możliwość zaznaczenia jednej odpowiedzi. do 100 tys. PLN od 100 tyś. PLN do 500 tyś. PLN od 500 tyś. PLN do 1 mln PLN od 1 mln PLN do 5 mln PLN od 5 mln PLNdo 20 mln PLN od 20 mln PLN do 50 mln PLN od 50 mln PLN do 100 mln PLN powyżej 100 mln PLN

5 P8. Czy Pani / Pana firma korzysta lub chce skorzystać z kredytu bankowego lub pożyczki? Możliwość zaznaczenia jednej odpowiedzi tak, to najszybsza i najprostsza forma finansowania tak, nie znalazłem/am innego źródła finansowania nie, procedury są zbyt skomplikowane nie, bank ma bardzo wysokie oczekiwania odnośnie zabezpieczeń, przez co kredyty są niedostępne nie, marża bankowa kredytu jest zbyt wysoka nie, bank odmówił kredytu P9. Czy Pani / Pana firma poszukiwała kiedykolwiek innych źródeł finansowania inwestycji niż kredyty / pożyczki? Możliwość zaznaczenia jednej odpowiedzi tak nie P10. Czy Pani / Pana firma rozpatruje pozyskanie kapitału z niepublicznego rynku kapitałowego (kapitał obciążony wyższą premią za ryzyko - fundusze Business Angels, Venture Capital lub Private Equity)? Możliwość zaznaczenia jednej odpowiedzi tak, inwestor to najlepszy sposób na pozyskanie kapitału tak, choć wymogi inwestora są zbyt wyśrubowane tak, dzięki temu firma zyskała nie tylko środki, ale i knowhow nie, koszt takiego kapitału jest zbyt wysoki nie, obawiam się utraty kontroli nad spółką nie, inwestor uznał mój projekt za mało atrakcyjny nie, procedury i dokumentacja są zbyt skomplikowane nie, nie wiem gdzie szukać takiego inwestora nie, nie poszukujemy kapitału P11. Czy rozważa Pani / Pana pozyskanie kapitału z rynku New Connect lub GPW? Możliwość zaznaczenia jednej odpowiedzi tak, to duży napływ kapitału i wzrost prestiżu firmy nie, oznacza to uciążliwe raportowanie i ujawnienie poufnych informacji o spółce nie, obawiam się utraty władzy nad spółką nie, koszty związane z wejściem na giełdę są zbyt wysokie nie, procedury związane z wejściem na giełd są zbyt długie i skomplikowane nie, nie poszukujemy kapitału

6 P12. Czy obsługą procesów pozyskania kapitału w Pani / Pana firmie zajmują się: kadra kierownicza / właściciele firmy zatrudnieni w firmie specjaliści wynajęte podmioty doradcze nie pozyskujemy kapitału P13. Jakie obszary są według Pani / Pana kluczowe w odniesieniu sukcesu w pozyskaniu finansowania? komunikacja z inwestorami prawidłowe i rzetelne przygotowanie dokumentacji finansowej wycena składników majątku (doradztwo transakcyjne) wybór ścieżki finansowania (project finance) obsługa prawna transakcji wyszukanie grupy potencjalnych inwestorów / podmiotów finansujących audyt procesów operacyjnych w firmie inne obszary (jakie?)

7 B. WYPEŁNIA FUNDACJA OBSERWATORIUM ZARZĄDZANIA 1. KWALIFIKACJA DO PROJEKTU I WERYFIKACJI PRZESŁANEK PRAWNYCH O UDZIELENIU POMOCY DE MINIMIS Przyjęcie zgłoszenia do świadczenia usługi Odrzucenie zgłoszenia do świadczenia usługi 2. Uwagi (m.in. uzasadnienie odrzucenia usługi) Uwagi lub uzasadnienie odrzucenia: (data, czytelny podpis)