WNIOSEK KIEROWNIKA PAŃSTWOWEJ JEDNOSTKI BUDŻETOWEJ O PRZEKAZANIE ŚRODKÓW

Transkrypt

1 Wypełnia WFOŚiGW w Kielcach WNIOSEK Dziedzina... Nr ewidencyjny... WNIOSEK KIEROWNIKA PAŃSTWOWEJ JEDNOSTKI BUDŻETOWEJ O PRZEKAZA ŚRODKÓW na zadanie pn: WOJEWÓDZKIEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA i GOSPODARKI WODNEJ w KIELCACH NA ROK (określić tytuł zadania oddający główne zamierzenia realizacyjne,wynikający z posiadanych dokumentów prawnych) Państwowa jednostka budżetowa: (podać nazwę wynikającą z dokumentu prawnego) UWAGA: Wniosek należy wypełnić po dokonaniu wyboru dostawców i wykonawców zgodnie z przepisami o zamówieniach publicznych (Dopuszcza się wypełnienie wniosku przed wyborem dostawców i wykonawców na zadania nieinwestycyjne, zadania współfinansowane z Funduszu Spójności, i zadania realizowane przez państwowe jednostki budżetowe, a także przed wyborem banku, w przypadku ubiegania się o pomoc finansową w postaci dotacji w formie dopłat do oprocentowania kredytów bankowych. W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zadania zgodnie z programem pomocowym w zakresie regionalnej pomocy publicznej na niektóre inwestycje w ochronie środowiska, wniosek należy złożyć przed rozpoczęciem inwestycji tj. przed podjęciem robót budowlanych lub złożenia pierwszego zobowiązania do zamówienia urządzeń - przed podpisaniem umowy z wykonawcą/dostawcą). Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z: - Kryteriami wyboru przedsięwzięć finansowanych ze środków WFOŚiGW w Kielcach, - Listą przedsięwzięć priorytetowych do dofinansowania przez WFOŚiGW w Kielcach w 2015 roku, - Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz trybem i zasadami udzielania dotacji ze środków WFOŚiGW w Kielcach, - przepisami o pomocy publicznej, - przepisami dot. zamówień publicznych

2 I. DANE O PAŃSTWOWEJ JEDNOSTCE BUDŻETOWEJ 1. Adres państwowej jednostki budżetowej kod / miejscowość... ulica... gmina... powiat... nr-y telefonów / faxu NIP... REGON 2. Osoba wskazana do kontaktowania się w sprawach wniosku imię i nazwisko... stanowisko... nr-y telefonów / faxu Nazwa właściwego dysponenta części budżetowej II. CZĘŚĆ EKOLOGICZNO-TECHNICZNA 1. Lokalizacja zadania miejscowość - adres... gmina... powiat... - tytuł prawny do nieruchomości (tytuł prawny wynikający z: własności, współwłasności, użytkowania wieczystego, trwałego zarządu, ograniczonego prawa rzeczowego, stosunku zobowiązaniowego) (wpisać właściwy)... - lokalizacja ekologiczna (w stosunku do chronionego elementu środowiska np. rzeki, ujęcia wody, zbiornika wodnego, uzdrowiska, otuliny parku narodowego, obszarów parków krajobrazowych lub inne informacje)......

3 2. Opis zadania (stan istniejący, opis podstawowych problemów uzasadniających realizację przedsięwzięcia, projektowane rozwiązania technologiczne wraz z uzasadnieniem ich wyboru, przewidywane do uzyskania korzyści dla środowiska, zgodność z celami strategicznymi województwa, określić, czy zadanie jest elementem programu, etapem realizacji szerszej inwestycji ) Zakres rzeczowo-finansowy podać w Harmonogramie rzeczowo-finansowym 4. Planowany efekt ekologiczny podać w dokumencie sporządzonym w/g wzoru D lub D1 5. Terminy realizacji zadania data rozpoczęcia (dzień miesiąc rok)... data zakończenia (dzień miesiąc rok) Ilość nowo tworzonych miejsc pracy (podać ilość nowo tworzonych miejsc pracy, które powstają w wyniku zrealizowania inwestycji)... III. CZĘŚĆ FINANSOWA (Prosimy o podawanie kwot z dwoma miejscami po przecinku, miejsca tysięczne rozdzielone kropką lub spacją np.: ,00 zł lub ,00 zł) 1. Typ zadania ( właściwe zaznaczyć): 1.1. Inwestycyjne 1.2. Nieinwestycyjne 2. Koszt całkowity zadania netto/brutto -... zł (zachować zgodność z harmonogramem rzeczowo-finansowym) 2.1. koszty kwalifikowane zadania -... zł w tym koszty kwalifikowane inwestycyjne -... zł Lp. Pozycja z harmonogramu rzeczowo-finansowego Zakres rzeczowy 1. n w tym koszty kwalifikowane bieżące -... zł Lp. Pozycja z harmonogramu rzeczowo-finansowego Zakres rzeczowy 1. n

4 (zgodnie z Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz trybem i zasadami udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach i w odniesieniu do Listy przedsięwzięć priorytetowych do dofinansowania przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach 2015 roku) 3. Środki własne, przyrzeczone lub pozyskane ze źródeł innych niż WFOŚiGW w Kielcach - (różnica wartości pktu 2 i 3) zł L.p. źródło finansowania łącznie 1. własne środki państwowej jednostki budżetowej 2. Inne źródła finansowania ( jakie) Razem ,00 zł w 2015 roku na 2016 roku po roku Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Kielcach (nie przekraczająca maksymalnej dopuszczalnej wysokości pomocy w stosunku do wartości kosztów kwalifikowanych, określonych w Zasadach udzielania i umarzania pożyczek oraz trybem i zasadami udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach ) Przekazanie środków - ogółem: z tego na 2015 rok na 2016 roku po 2016 roku W tym na : cele inwestycyjne cele bieżące... zł... zł... zł zł. zł. 5. Planowane terminy wystąpienia z wnioskami o uruchomienie środków oraz wysokości rat. Nr 1 2 Kwota w PLN Terminy uruchomienie środków z rezerwy celowej (dzień, miesiąc, rok) Razem

5 Potwierdzamy prawdziwość danych i informacji zamieszczonych we wniosku Data sporządzenia wniosku Pieczęć jednostki Podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu państwowej jednostki budżetowej Podpis i pieczątka imienna Skarbnika lub Głównego Księgowego UWAGA! Do wniosku należy załączyć komplet wymaganych dokumentów opracowanych wg odpowiedniego wykazu. Kserokopie dokumentów powinny zawierać potwierdzenie zgodności z oryginałem przez osobę uprawnioną wraz z datą. Wszczęcie procedury dofinansowania może wymagać przedłożenia dodatkowych dokumentów poza wymienionymi w odpowiednim dla Wnioskodawcy wykazie, umieszczonym na stronie internetowej Funduszu. OŚWIADCZE PAŃSTWOWEJ JEDNOSTKI BUDŻETOWEJ DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ 1. Czy państwowa jednostka budżetowa prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji (tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku?, nie ma znaczenia rentowność) W przypadku odpowiedzi, proszę podać szczegółowe uzasadnienie: 2. Czy planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji? W przypadku odpowiedzi, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:

6 3. W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie 2, czy w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej państwowej jednostki budżetowej spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może w przyszłości wystąpić (czy podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty)? W przypadku odpowiedzi, proszę podać szczegółowe uzasadnienie: 4. Czy wnioskowane wsparcie (dofinansowanie) wpłynie lub może wpłynąć na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej? W przypadku odpowiedzi, proszę podać szczegółowe uzasadnienie: 5. W przypadku czterech twierdzących odpowiedzi na powyższe pytania państwowa jednostka budżetowa przystępuje do wypełnienia załącznika E do Wniosku o dofinansowanie (nie wypełnia dalszej części niniejszego Oświadczenia, składa podpis poniżej)... (Data) (podpis osoby/osób upoważnionych w imieniu państwowej jednostki budżetowej) 6. W przypadku choć jednej odpowiedzi przeczącej państwowa jednostka budżetowa wypełnia punktu Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie ze środków WFOŚiGW w Kielcach nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych w punktach 1-4, a zatem nie stanowi pomocy publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 TFUE.... (Data) (podpis osoby/osób upoważnionych w imieniu państwowej jednostki budżetowej