KARTA PRZEDSIĘWZIĘCIA REWITALIZACYJNEGO

Transkrypt

1 KARTA PRZEDSIĘWZIĘCIA REWITALIZACYJNEGO Zapraszamy Państwa do zgłaszania przedsięwzięć rewitalizacyjnych, które mają szansę stać się częścią gminnego programu rewitalizacji. Gminny Program Rewitalizacji Słupska na lata (GPR) będzie stanowić zasadniczy dokument służący zaplanowaniu i realizacji procesu rewitalizacji. Będzie miał on charakter strategii, w której dokonuje się pogłębionej diagnozy stanu obszaru rewitalizacji oraz planuje i koordynuje działania służące osiągnięciu wizji stanu obszaru po rewitalizacji. Wskazane do rewitalizacji obszary charakteryzują się dużą koncentracją negatywnych zjawisk społecznych, muszą one także spełniać określone warunki w sferze społecznej, gospodarczej, środowiskowej, przestrzenno-funkcjonalnej oraz technicznej. Przedsięwzięcia można zgłaszać dla obszarów Śródmieścia, Podgrodzia i Starego Miasta, które wyznaczono jako obszar rewitalizacji Miasta Słupska Uchwałą XXIII/276/16 Rady Miejskiej z dnia 30 marca 2016 r. Zgłaszane przedsięwzięcie ma charakter: społeczny gospodarczy środowiskowy przestrzenno-funkcjonalny techniczny Wszystkie pola formularza należy wypełnić czytelnie i po podpisaniu przez osobę/y uprawnioną/zgłaszającą: - Zeskanować i przesłać drogą elektroniczną na adres: rewitalizacja@um.slupsk.pl, w tytule podając: Zgłoszenie przedsięwzięcia rewitalizacyjnego lub - Przesłać korespondencyjnie na adres: Urząd Miejski w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3, Słupsk z dop. Wydział Zarządzania Funduszami lub - Złożyć osobiście w sekretariacie Wydziału Zarządzania Funduszami, pok. 204, Plac Zwycięstwa 1 (mały ratusz) w godzinach pracy Urzędu Miasta Słupska. Brak danych kontaktowych w formularzu będzie skutkował nieważnością zgłoszenia. Termin przyjmowania przedsięwzięć do 9 grudnia 2016 r. 1. Nazwa przedsięwzięcia przykład: Remont części wspólnych budynku mieszkalnego, utworzenie placu zabaw,

2 2. Lokalizacja przedsięwzięcia Zgodnie z załącznikiem nr 1 do Uchwały Nr XXIII/276/16 Rady Miejskiej w Słupsku. Należy podać nr obszaru rewitalizacji/nr działki/granice etc,- do formularza można dołączyć mapę z oznaczoną lokalizacją. Pełny adres miejsca realizacji przedsięwzięcia (jeśli dotyczy konkretnego adresu, w przeciwnym wypadku należy podać przybliżony obszar realizacji zadania) Dla projektu inwestycyjnego numery działek na których będzie realizowane przedsięwzięcie oraz informacja o własności terenu 3. Realizacja przedsięwzięcia Podmiot/osoba zgłaszający/a: Pełna nazwa: Osoba reprezentująca: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy oraz Realizator (wypełniać tylko jeśli nie jest nim podmiot zgłaszający): Pełna nazwa: Osoba reprezentująca:

3 Adres korespondencyjny:.. Telefon kontaktowy oraz 4. Charakterystyka przedsięwzięcia a) Opis stanu istniejącego Należy krótko scharakteryzować stan obecny tj. zjawiska negatywne na które przedsięwzięcie ma oddziaływać (max znaków ze spacjami) b) Cel jaki ma osiągnąć przedsięwzięcie Należy podać konkretny i mierzalny cel przedsięwzięcia oraz korzyści jakie z realizacji planowanego przedsięwzięcia będą mieli mieszkańcy obszaru /miasta. (max znaków ze spacjami).

4 c) Działania Należy wymienić i krótko opisać działania, jakie będą podejmowane w ramach przedsięwzięcia (max znaków ze spacjami) d) Przewidywane rezultaty Należy podać konkretne, mierzalne elementy lub zjawiska, które powstaną w skutek realizacji przedsięwzięcia np. ilość osób bezrobotnych objętych wsparciem w ramach przedsięwzięcia, powierzchnia utworzonych lub zrewaloryzowanych obiektów zieleni miejskiej, itp. (max znaków ze spacjami) 5. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu. a. Całkowity koszt w ramach rewitalizacji:.. b. Wkład własny (np. świadczenia rzeczowe, nieodpłatne usługi, wkład finansowy osób prywatnych i sponsorów, wolontariat): c.sposób obliczania kosztów OBJAŚNIENIE: obliczenia można dokonać w dowolny sposób (w rubryce Sposób obliczania kosztów proszę wskazać podstawę obliczeń, który zdaniem wnioskodawcy

5 jest wiarygodny na tym etapie przygotowania przedsięwzięcia. Jeżeli w finansowaniu danego przedsięwzięcia nie ma innych źródeł finansowania niż w ramach rewitalizacji, w rubrykę należy wpisać -. d. Źródło finansowania (finansowanie ze środków zewnętrznych np. funduszy unijnych, środki własne itp.) 6. Harmonogram realizacji przedsięwzięcia a) Planowane rozpoczęcie realizacji projektu: b) Planowane zakończenie realizacji projektu:.. INFORMACJE DODATKOWE 1. Niniejszy formularz będzie podstawą ujęcia przedsięwzięcia w ramach programu rewitalizacji. 2. Uwzględnienie przedsięwzięcia w programie rewitalizacji nie oznaczana zapewnienia środków na jego realizację. 3. Kolejny etap tworzenia programu zakłada weryfikację zgłoszonych pomysłów pod kątem zgodności z celami programu oraz realnego wpływu na eliminację lub ograniczenie negatywnych zjawisk występujących na obszarze rewitalizacji oraz ich wykonalności. 4. W przypadku konieczności dokonania uzupełnień/korekt w zgłoszonym formularzu podmiot składający formularz zostanie poproszony do jego poprawienia i ponownego złożenia w terminie 7 dni od dnia wysłania stosownej informacji. 5. Po spełnieniu przesłanek wskazanych w punkcie 3 pomysły zostaną wpisane na listę planowanych podstawowych przedsięwzięć lub ujęte w ramach charakterystyki pozostałych dopuszczalnych przedsięwzięć rewitalizacyjnych. 6. Każdy podmiot, który złoży niniejszy formularz w wymaganym terminie oraz miejscu otrzyma informację o ewentualnej kwalifikacji zadania do programu, w wersji pierwotnej bądź zmodyfikowanej. Osoba do kontaktu:. Data i pieczęć firmowa podmiotu* *jeśli dotyczy (imię i nazwisko, nr telefonu, adres ) Załączniki: Mapa obszaru rewitalizacji (Załącznik nr 1 do Uchwały XXIII/276/16 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 30 marca 2016 r.)

6 OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2016 r. poz. 922). Dodatkowo wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo do dostępu do treści danych i ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Słupska.