WNIOSEK o przyjęcie do klasy I szkoły podstawowej kandydata zamieszkałego poza obwodem danej szkoły. 1. Dane dziecka Imię (imiona) Nazwisko Data i miejsce urodzenia Numer PESEL * * w przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Adres zamieszkania dziecka 2. Dane rodziców / prawnych opiekunów Matka Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer telefonu Adres e-mail Ojciec 1. Wskazanie kolejności wybranych szkół podstawowych od najbardziej (1) do najmniej preferowanych (3): (Szkoła Podstawowa Nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Nowym Targu Al. Mikołaja Kopernika 28; Szkoła Podstawowa Nr 3 im. Jana Pawła II w Nowym Targu ul. Kowaniec 125a; Szkoła Podstawowa Nr 4 w Nowym Targu Os. Niwa 4c; Szkoła Podstawowa Nr 5 im. Konfederacji Tatrzańskiej w Nowym Targu ul. Orkana 17; Szkoła Podstawowa Nr 6 im. Józefa Rajskiego Burmistrza Nowego Targu w Nowym Targu Os. Na Skarpie 11, Szkoła Podstawowa Nr 11 im. Żołnierzy Armii Krajowej w Nowym Targu, Plac Evry 3) Nazwa szkoły Kolejność wyboru
4. Spełnienie kryteriów kwalifikacyjnych. Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnienie przez kandydata kryteriów statutowych (należy dołączyć dokument potwierdzający spełnienie kryteriów dotyczących kandydata): Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Kryteria ustalone w statucie szkoły Tak/Nie Dokumenty/oświadczenia Wartość w punktach Razem punktów 5. Szczególne wymogi w zakresie nadzoru nad uczniem (dane przekazywane dobrowolnie, np. dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie, rozwoju psychofizycznym dziecka): Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku do celów rekrutacji oraz celów związanych z realizacją przez Szkołę zadań statutowych, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Tekst jednolity z 2002r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).. Data Podpis matki/opiekunki i ojca/opiekuna
Data i godzina przyjęcia wniosku (wypełnia szkoła) DECYZJA komisji rekrutacyjnej/dyrektora o przyjęciu lub nie przyjęciu dziecka: (wypełnia dyrektor szkoły lub przewodniczący komisji rekrutacyjnej) Data Liczba uzyskanych punktów TAK/NIE Uzasadnienie w przypadku odmowy przyjęcia Podpis i pieczątka osoby upoważnionej do przyjęcia dziecka do szkoły Pouczenie: Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów statutowych. Wskazując we wniosku o przyjęcie do szkoły w ramach kolejnego wyboru koniecznym jest złożenie wniosku o przyjęcie do wskazanej szkoły bowiem jest to warunek uczestnictwa w procesie rekrutacji w placówce kolejnego wyboru.
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVII/153/2015 Rady Miasta Nowy Targ z dnia 30 grudnia 2015 r. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. Dziecko realizowało obowiązek wychowania przedszkolnego w oddziale przedszkolnym w szkole. 2. Rodzeństwo dziecka realizuje obowiązek szkolny w tej szkole. 3. Droga dziecka do szkoły jest krótsza, niż do szkoły znajdującej się w obwodzie szkoły właściwym dla jego miejsca zamieszkania. 4. Miejsce pracy rodzica (opiekuna prawnego), samotnie wychowującego dziecko znajduje się w obwodzie szkolnym danej szkoły. 5. Dziecko z rodziny, w której dochód na jednego członka rodziny nie przekracza kryterium dochodowego. * niepotrzebne skreślić Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 kodeksu karnego). miejscowość, data. podpis rodziców/opiekunów prawnych
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XVII/153/2015 Rady Miasta Nowy Targ z dnia 30 grudnia 2015 r. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: W szkole obowiązek szkolny spełniało lub spełnia/nie spełnia* rodzeństwo dziecka. Droga dziecka do szkoły jest/nie jest krótsza niż droga do szkoły obwodowej. * niepotrzebne skreślić Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 kodeksu karnego). miejscowość, data. podpis rodziców/opiekunów prawnych