Imię i nazwisko dziecka:... Data urodzenia dziecka:... Nr PESEL dziecka:... Seria i numer paszportu potwierdzającego tożsamość dziecka:

Transkrypt

1 Data wpływu... WNIOSEK o przyjęcie dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły do klasy pierwszej Publicznej Szkoły Podstawowej nr 7 w Strzelcach Opolskie ul. Kardynała Wyszyńskiego 2, Strzelce Opolskie, w roku szkolnym 2018/2019 CZĘŚĆ I - DANE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka:... Data urodzenia dziecka:... Nr PESEL dziecka:... W przypadku braku numeru PESEL: Seria i numer paszportu potwierdzającego tożsamość dziecka: lub Nazwa, seria i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka: CZĘŚĆ II - DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej (niepotrzebne skreślić): Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego (niepotrzebne skreślić): Adres poczty elektronicznej, numer telefonu matki/opiekunki prawnej (o ile posiada): Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:... Adres poczty elektronicznej, numer telefonu ojca/opiekuna prawnego (o ile posiada): Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:... 1/7

2 CZĘŚĆ III - OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA RODZI- CÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH I DZIECKA 1. Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej dziecka (niepotrzebne skreślić): 2. Adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego dziecka (niepotrzebne skreślić): 3. Adres miejsca zamieszkania dziecka: CZĘŚĆ IV - KRYTERIA I ICH WARTOŚĆ PUNKTOWA BRANE POD UWAGĘ W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM DO SZKOŁY Należy potwierdzić znakiem X w kolumnie 3. jeśli spełnia się dane kryterium. LP WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA WYPEŁNIA KOMISJA KRYTERIUM NAZWA ZAŁĄCZNIKA DO WNIOSKU, POTWIERDZAJĄCEGO SPEŁNIENIE KRYTERIUM POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA KRYTERIUM PRZYZNANE PUNKTY Kandydat zamieszkuje na terenie gminy 1. Strzelce Opolskie 2. Rodzeństwo kandydata uczęszcza do danej szkoły Razem 2/7

3 Dokumentem poświadczającym spełnienie kryterium, jest pisemne oświadczenie rodzica kandydata. "Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i poprawne. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia" Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest adresat wniosku. 2. Zakres wymaganych danych oraz cele przetwarzania określają przepisy prawa (Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe). 3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i prawo ich poprawiania. 4. Dane nie będą przekazywane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) CZĘŚĆ V - DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dni... Zakwalifikowała dziecko do klasy pierwszej w PSP nr 7 w Strzelcach Opolskich; Nie zakwalifikowała dziecko z powodu : Data:... Podpisy członków komisji: 3/7

4 CZĘŚĆ VI - DECYZJA DYREKTORA SZKOŁY Dyrektor szkoły stwierdza, że dziecko... ( imię i nazwisko dziecka ) zostało przyjęte/nie zostało przyjęte do klasy pierwszej PSP nr 7 na rok szkolny... Uzasadnienie decyzji (konieczne w przypadku odmowy przyjęcia): Data Podpis i pieczęć Dyrektora szkoły 4/7

5 OŚWIADCZENIE rodzica (opiekuna prawnego) dotyczące aktywacji konta w portalu "Opolska eszkoła, szkołą ku przyszłości" w Publicznej Szkole Podstawowej nr 7 w Strzelcach Opolskich ul. Kardynała Wyszyńskiego 2, Strzelce Opolskie 1 1. Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej (niepotrzebne skreślić): Adres poczty elektronicznej (wpisać jeżeli inny niż podany w części II zgłoszenia):... Numer PESEL: Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego (niepotrzebne skreślić): Adres poczty elektronicznej(wpisać jeżeli inny niż podany w części II zgłoszenia):... Numer PESEL:... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury aktywacji konta w portalu "Opolska eszkoła, szkołą ku przyszłości" związanego z dostępem do dokumentacji dydaktyczno-wychowawczej uczniów Publicznej Szkoły Podstawowej nr 7 w Strzelcach Opolskich, zgodnie z Ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr. 133 poz 883 z póź. zm.) Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest adresat wniosku. 2. Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do organizacji dostępu i wsparcia w ramach projektu "Opolska eszkoła, szkołą ku przyszłości". 3. Brak kompletnych danych uniemożliwia wpisanie opiekuna do w/w systemu elektronicznego. 4. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i prawo ich poprawiania. 5. Dane nie będą przekazywane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. 6. Zgoda może być w dowolnym momencie wycofana, bez podawania przyczyny (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) 1 Dane niezbędne do założenia konta w portalu "Opolska eszkoła, szkołą ku przyszłości". 5/7

6 OŚWIADCZENIE rodzica (opiekuna prawnego) dotyczące uczęszczania dziecka na zajęcia dodatkowe (nieobowiązkowe) organizowane w Publicznej Szkole Podstawowej nr 7 w Strzelcach Opolskich ul. Kardynała Wyszyńskiego 2, Strzelce Opolskie 2 Wyrażam wolę, aby moje dziecko: (Imię i nazwisko dziecka) 1. Uczestniczyło w zajęciach przedmiotu: RELIGIA TAK NIE 2. Uczestniczyło w zajęciach przedmiotu: ETYKA TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w oświadczeniu dla celów związanych z procesem rekrutacyjnym oraz realizacji obowiązku szkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest adresat wniosku. 2. Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do organizacji przez Publiczną Szkołę Podstawową nr 7 w Strzelcach Opolskich nauki religii i etyki. 3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i prawo ich poprawiania. 4. Dane nie będą przekazywane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. 5. Zgoda może być w dowolnym momencie wycofana, bez podawania przyczyny (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) 2 Zaznacz właściwe. 6/7

7 WNIOSEK o objęcie dziecka/ucznia nauką języka mniejszości narodowej, nauką języka mniejszości etnicznej, nauką języka regionalnego oraz nauką własnej historii i kultury w Publicznej Szkole Podstawowej nr 7 w Strzelcach Opolskich ul. Kardynała Wyszyńskiego 2, Strzelce Opolskie Imiona i nazwiska rodziców: Miejscowość i data: Imię i nazwisko dyrektora oraz nazwa przedszkola/szkoły:... Na podstawie art. 13 ust. 2 ustawy z 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2016 r. poz ze zm.) wnoszę o objęcie..... (imię i nazwisko dziecka/ucznia) od roku szkolnego.../ nauką: 1) języka 3... jako języka mniejszości narodowej/mniejszości etnicznej/języka regionalnego 4 Preferowana forma zajęć 5 : a) dodatkowa nauka języka mniejszości narodowej/mniejszości etnicznej/języka regionalnego 6 b) zajęcia prowadzone w dwóch językach: polskim i języku mniejszości narodowej/mniejszości etnicznej/języku regionalnym 7 c) zajęcia prowadzone w języku mniejszości narodowej/mniejszości etnicznej/języku regionalnym 8 2) własnej historii i kultury 9 Podpisy rodziców: Data i podpis osoby przyjmującej wniosek Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z procesem rekrutacyjnym oraz realizacji obowiązku szkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) 3 Należy wpisać właściwy język 4 Właściwe zaznaczyć 5 Należy zaznaczyć preferowaną formę zajęć 6 Właściwe zaznaczyć 7 Właściwe zaznaczyć 8 Właściwe zaznaczyć 9 Nauka własnej historii i kultury jest prowadzona dla uczniów klas: V i VI szkoły podstawowej, II i III liceum ogólnokształcącego, II i III technikum, I i II branżowej szkoły I stopnia oraz I branżowej szkoły II stopnia. 7/7

8 Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest adresat wniosku. 2. Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do organizacji przez Publiczną Szkołę Podstawową nr 7 w Strzelcach Opolskich nauki języka mniejszości narodowej oraz własnej historii i kultury. 3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i prawo ich poprawiania. 4. Dane nie będą przekazywane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. 5. Złożenie wniosku jest równoznaczne z: a) w przypadku nauki języka mniejszości lub języka regionalnego zaliczeniem tych zajęć do obowiązkowych zajęć edukacyjnych ucznia; b) w przypadku nauki własnej historii i kultury zaliczeniem tych zajęć do dodatkowych zajęć edukacyjnych ucznia. 6. Mam prawo złożyć oświadczenie o rezygnacji z nauki języka mniejszości, nauki języka regionalnego i nauki własnej historii i kultury. Oświadczenie składa się dyrektorowi szkoły, nie później niż do dnia 29 września roku szkolnego, którego dotyczy rezygnacja. Złożenie oświadczenia jest równoznaczne z zaprzestaniem udziału dziecka lub ucznia w nauce języka mniejszości, nauce języka regionalnego i nauce własnej historii i kultury. Rezygnacja jest równoznaczna z cofnięciem zgody na przetwarzanie danych osobowych (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) 8/7

9 OŚWIADCZENIE rodzica (opiekuna prawnego) dotyczące korzystania przez dziecko (na ustalonych w szkole zasadach) z zajęć świetlicowych i obiadu w Publicznej Szkole Podstawowej nr 7 w Strzelcach Opolskich ul. Kardynała Wyszyńskiego 2, Strzelce Opolskie 10 Zgłaszam chęć, aby moje dziecko: (Imię i nazwisko dziecka) 1. Uczestniczyło w zajęciach świetlicowych: TAK NIE 2. Korzystało z obiadu: TAK NIE 3. Informacje dodatkowe: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w oświadczeniu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest adresat wniosku. 2. Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do organizacji zajęć świetlicowych oraz wyżywienia przez Publiczną Szkołę Podstawową nr 7 w Strzelcach Opolskich. 3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i prawo ich poprawiania. 4. Dane nie będą przekazywane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. 5. Zgoda może być w dowolnym momencie wycofana, bez podawania przyczyny (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) 10 Zaznacz właściwe. 9/7

10 10/7