OS MS Zarządzenie Nr 38 /2017 Burmistrza Miasta Mława z dnia 27 marca 2017 r.

Transkrypt

1 OS MS Zarządzenie Nr 38 /2017 Burmistrza Miasta Mława z dnia 27 marca 2017 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o przyjęcie do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego i publicznej szkoły oraz zgłoszenia do klasy I publicznej szkoły podstawowej, dla których organem prowadzącym jest Miasto Mława Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 446, z późn. zm.), w zawiązku z art. 152 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59), Burmistrz Miasta Mława zarządza, co następuje: 1 Wprowadza się jednolity wzór dokumentów składanych w postępowaniu rekrutacyjnym dzieci do publicznych przedszkoli i oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych oraz klas pierwszych publicznych szkół podstawowych, dla których organem prowadzącym jest Miasto Mława, stanowiących odpowiednio załączniki do niniejszego zarządzenia, tj.: 1) wzór wniosku o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola i oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych, dla których organem prowadzącym jest Miasto Mława, stanowiący Załącznik Nr 1, 2) wzór zgłoszenia do klasy I dziecka zamieszkałego w obwodzie publicznej szkoły podstawowej, dla której organem prowadzącym jest Miasto Mława, stanowiący Załącznik Nr 2, 3) wzór wniosku o przyjęcie do klasy I dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły podstawowej, dla których organem prowadzącym jest Miasto Mława, stanowiący Załącznik Nr 3. 2 Wykonanie zarządzenia powierza się dyrektorom publicznych przedszkoli, szkół podstawowych. 3 Traci moc Zarządzenie Nr 23/2014 Burmistrza Miasta Mława z dnia 14 lutego 2014 roku.

2 4 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Sławomir Kowalewski Burmistrz Miasta Mława

3 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 38/2017 Burmistrza Miasta Mława z dnia 27 marca 2017 roku WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA Dyrektor (nazwa i adres przedszkola) Proszę o przyjęcie..., ur. dnia... w... (imię i nazwisko dziecka) (data) (miejscowość) PESEL dziecka:... do przedszkola w roku szkolnym../.. (w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) I Dane adresowe Adres zamieszkania dziecka:... Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) dziecka: II Dane dotyczące rodziny MATKA OJCIEC III Kolejność preferowanych przeze mnie przedszkoli dla mojego dziecka: IV Do wniosku dołącza się dokumenty: a) oświadczenie o wielodzietność rodziny dziecka, b) orzeczenie* o potrzebie kształcenie specjalnego dziecka**, c) orzeczenie* o niepełnosprawności jednego z rodziców dziecka**, d) orzeczenie* o niepełnosprawności obojga rodziców dziecka**, e) orzeczenie* o niepełnosprawności rodzeństwa dziecka**, f) oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu potwierdzający samotne wychowywanie dziecka w rodzinie**, g) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą**. *orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 poz. 2046) ** Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 23 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.

4 V Do wniosku w postępowaniu na II etapie postępowania rekrutacyjnego dołącza się aktualnie obowiązujące dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów określonych przez Radę Miasta Mława. Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 150 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe Dz. U. z 2017 r. poz. 59). 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 922).. (Miejscowość i data) (czytelny podpis rodziców/opiekunów) Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) i ustawy z 14 grudnia 2016 r. przepisy wprowadzające ustawę - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor przedszkola lub oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej do której wniosek wpłynął.

5 Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 38/2017 Burmistrza Miasta Mława z dnia 27 marca 2017 roku ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ Dyrektor (nazwa i adres szkoły podstawowej) Proszę o przyjęcie..., ur. dnia... w... (imię i nazwisko dziecka) (data) (miejscowość) PESEL dziecka:... do szkoły podstawowej w roku szkolnym./.. (w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) I Dane dotyczące rodziny MATKA OJCIEC II Oświadczenie o miejscu zamieszkania rodziców kandydata i kandydata Adres zamieszkania rodziców kandydata Adres zamieszkania kandydata Matki Ojca Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 150 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe Dz. U. z 2017 r. poz. 59).. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 922).. (Miejscowość i data) (czytelny podpis rodziców/opiekunów)

6 Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) i ustawy z 14 grudnia 2016 r. przepisy wprowadzające ustawę - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej do której wniosek wpłynął.

7 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 38/2017 Burmistrza Miasta Mława z dnia 27 marca 2017 roku DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ (uczniowie spoza obwodu szkoły) Dyrektor (nazwa i adres szkoły podstawowej) Proszę o przyjęcie..., ur. dnia... w... (imię i nazwisko dziecka) (data) (miejscowość) PESEL dziecka:... do szkoły podstawowej w roku szkolnym../. (w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) I Dane adresowe Adres zamieszkania dziecka:... Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) dziecka: II Dane dotyczące rodziny MATKA OJCIEC IV Do wniosku w postępowaniu rekrutacyjnym dołącza się aktualnie obowiązujące dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów określonych przez Radę Miasta Mława. Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 150 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe Dz. U. z 2017 r. poz. 59). 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 922).. (Miejscowość i data) (czytelny podpis rodziców/opiekunów)

8 Pouczenie: 3. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) i ustawy z 14 grudnia 2016 r. przepisy wprowadzające ustawę - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60). 4. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej do której wniosek wpłynął.