Wnioskodawca Dane Wnioskodawcy... Adres... nr telefonu kontaktowego:... Pełnomocnik Dane Wnioskodawcy... Adres... nr telefonu kontaktowego:... Murowana Goślina, dnia. Burmistrz Miasta i Gminy w Murowanej Goślinie Biuro Planowania Przestrzennego ul. Poznańska 18 62-095 Murowana Goślina Dla inwestycji polegającej na: WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY Położenie działki/działek (adres inwestycyjny): Oznaczenie geodezyjne Obręb:
Nr ewid. działki/działek: Właściciel działki/działek: I. Obecny sposób zagospodarowania terenu: Istniejąca zabudowa na terenie działki/działek (funkcja budynków, powierzchnia, wysokość, ilość kondygnacji, rodzaj dachu): II. Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu, charakterystyki zabudowy, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych: Rodzaj obiektów budowlanych Ilość obiektów budowlanych (w podziale na funkcję) Ilość lokali (przy budynkach wielorodzinnych, usługach hotel, agroturystyka, pokoje gościnne itp.) 2
Wielkość powierzchni zabudowy w m2 Wielkość powierzchni użytkowej w m3 Ilość kondygnacji (w podziale na funkcję) Rodzaj dachu Kąt nachylenia dachu Wysokość budynku/budynków/budowli Dostęp do drogi publicznej (nazwa ulicy lub nr ewid. działki drogowej) Ilość miejsc postojowych na działce objętej wnioskiem Powierzchnia sprzedaży (dot. obiektów handlowych i usługowych) Istniejąca infrastruktura/zapotrzebowanie na media MEDIA TAK/NIE MEDIA ILOŚĆ (ISTNIEJĄCE) (ZAPOTRZEBOWANIE) Wodociąg Kanalizacja Kanalizacja deszczowa Szambo Energia elektryczna Gaz Woda Ścieki Energia elektryczna Gaz KW/MW Przewidywany sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków. 3
Przewidywany sposób unieszkodliwiania odpadów.. III. Dane dla przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko wg art. 72 ust. 1 pkt 3 Ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. 2008 r., Nr 198, poz. 1227 ) dołączam w odrębnym załączniku IV. Przewidywany termin przystąpienia do realizacji inwestycji... Do wniosku dołączam: Załączniki 2 egzemplarze map zasadniczych w skali 1:500 lub 1:1000 przyjętych do miejskiego zasobu geod. kart. z określonymi na nich granicami terenu objętego wnioskiem tj. w odległości nie mniejszej niż trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy, nie mniejszej jednak niż 50 m. Zapewnienie dostawy energii i wody. Planowany sposób zagospodarowania terenu przedstawiony na kopii ww. mapy zasadniczej, wraz z rysunkiem zawierającym rzuty i elewacje z podstawowymi wymiarami. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z opłatą skarbową w wysokości 17 zł. Dowód wniesienia opłaty skarbowej w związku z wydaniem decyzji za wyjątkiem budownictwa mieszkaniowego. Decyzje o uwarunkowaniach środowiskowych. Inne wg potrzeb. Odpowiednie zaznaczyć... (podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika) 4
INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY Jednostka organizacyjna: Biuro Planowania Przestrzennego, pokój nr 34 Osoba odpowiedzialna: Monika Kurianowicz Inspektor ds. Planowania Przestrzennego e-mail: m.kurianowicz@murowana-goslina.pl Tel. 61-8-923-622 Odwołanie: Odwołanie wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Poznaniu Aleja Niepodległości 16/18, 61-713 Poznań, za pośrednictwem Burmistrza Miasta i Gminy Murowana Goślina w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji. Przyjmowanie interesantów: Godziny przyjęć na stronie internetowej urzędu i tablicach ogłoszeń w urzędzie. Podstawa prawna: Art. 4 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (tj. Dz. U. Nr 80/2003 poz. 717 ze zm.). Opłaty: Zgodnie z ustawą o opłatach skarbowych za złożenie wniosku: 1. o warunki zabudowy 107 zł, 2. dot. budynków mieszkalnych bez innych funkcji bez opłat 3. przeniesienie decyzji 56,00 zł. 5