Demograficzno-społeczne różnice w występowaniu chorób układu krążenia u kobiet i mężczyzn w Polsce wyniki badania Courage in Europe

PRACE ORYGINALNE Beata Tobiasz-Adamczyk Aleksander Gałaś Katarzyna Zawisza Demograficzno-społeczne różnice w występowaniu chorób układu krążenia u kobiet i mężczyzn w Polsce wyniki badania Courage in Europe Socio-demographic differences in the prevalence of cardiovascular diseases among women and men in Poland results from the Courage in Europe Project Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Kierownik jednostki: Prof. dr hab. Beata Tobiasz-Adamczyk Dodatkowe słowa kluczowe: uwarunkowania demograficzno-społeczne choroby układu krążenia u kobiet i mężczyzn algorytmy WHO Additional key words: sociodemographics determinants cardiovascular diseases in men and women WHO algorithms Żródło finasowania: 7 Program Ramowy (FP7/2007-2013)-numer grantu 223071 (COURAGE in Europe), the Instituto de Salud Carlos III-FIS numer grantu PS09/00295 i PS09/01845, the Spanish Ministry of Science and Innovation s ACI-Promociona (ACI2009-1010), Ministerstwo Nauki i Szkolnicta Wyższego - numer grantu 1277/7PR/ UE/2009/7, 2009-2012, the Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Instituto de Salud Carlos III. Adres do korespondencji: Prof. dr hab. Beata Tobiasz-Adamczyk Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Ul. Kopernika 7A, 31-034 Kraków Tel. 12 423 10 03, fax. 12 422 87 95 e-mail: mytobias@cyf-kr.edu.pl Celem badania było pokazanie różnic w częstości występowania chorób układu krążenia (nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu) pomiędzy kobietami i mężczyznami w zależności od charakterystyki demograficzno-społecznej w populacji osób dorosłych w Polsce oraz cech charakteryzujących osoby chore. Analizę wykonano w reprezentatywnej grupie 4071 osób (18+) z terenu całej Polski. Wywiady zbierane były w oparciu o ustrukturyzowany kwestionariusz. Analizę statystyczną przeprowadzono w oparciu o test chi kwadrat oraz drzewa klasyfikacyjne. Wiek był czynnikiem istotnie różnicującym występowanie omawianych chorób u kobiet i mężczyzn. Podobną rolę odgrywał poziom wykształcenia i stan cywilny. Podkreślić należy istotną rolę niskiego dochodu na wyższą częstość występowania chorób układu krążenia zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn, co sugerować może wpływ dochodu na codzienny styl życia badanych. Analiza przeprowadzona metodą drzew klasyfikacyjnych pozwoliła dodatkowo na wskazanie odmienności pomiędzy charakterystykami osób chorych w młodszych kategoriach wiekowych. Wyniki naszych obserwacji wskazują, że szczególnie w młodszych grupach wiekowych możemy mieć do czynienia z większą niż spodziewana liczbą osób chorych na wczesne stadia choroby wieńcowej wśród kobiet. Choroba wieńcowa ze względu na mało charakterystyczne lub mniej nasilone objawy może nie być diagnozowana i rozpoznawana na poziomie opieki zdrowotnej. Zasadność takiego wniosku wspiera także zgodność pomiędzy wynikami częstości choroby wieńcowej wg rozpoznania z oceną algorytmu w kategoriach wiekowych 60-79. Wstęp Ostatnie dekady przyniosły wzrost zainteresowania badaczy wyjaśnieniem różnic The aim of the study was to assess differences in cardiovascular diseases (CVD) (hypertension, coronary artery disease CAD, stroke) in women and men in relation to demographic and social characteristics in adult population in Poland. Study was performed in the representative group of 4071 individuals (18+) in Poland. Face to face interviews were done using structured questionnaire. Chi-squared test and decision tree analysis have been used to assess the presence of difference between groups and to determine characteristics typical for the ill. Age was a factor significantly associated with the diversity of CVD prevalence in women and men. Similar role played the level of education and marital status. Low income was additional significant determinant of the CVD for both women and men. Analysis based on decision trees additionally confirmed the differences in characteristics of ill persons in younger age groups. Our results indicate that especially in younger age groups it may be more than expected number of women suffering from early stage ischemic heart disease. Due to atypical or less severe symptoms some cases remain probably undiagnosed on the level of health care system. Our finding is supported by the consistency between the frequency of physician diagnosed CAD and WHO algorithm in 60-79 age category. w chorobach układu krążenia wśród kobiet i mężczyzn, częściej występujących wśród tych ostatnich [1-8]. Powszechnie wiadomo, 122 B. Tobiasz-Adamczyk

że choroby układu krążenia pojawiają się u kobiet 6-10 lat później niż u mężczyzn, a obecne trendy wskazują, że umieralność z ich powodu obniża się u mężczyzn, natomiast pozostaje na stabilnym poziomie u kobiet. Doświadczenia pochodzące z wielu badań potwierdzają, że kulturowe uwarunkowania wpływają na odmienną prezentację objawów kardiologicznych przez kobiety i mężczyzn, a odmienności te dotyczą także procesu diagnozowania, ubocznych efektów leczenia, oraz komplikacji związanych z samym leczeniem [9]. Liczne badania dowiodły znacznego zróżnicowania innych determinantów demograficzno-społecznych warunkujących przebieg chorób układu krążenia u kobiet i mężczyzn, takich jak poziom wykształcenia, status społeczno-ekonomiczny, przynależność do grupy etnicznej [10]. Dobrze udokumentowane dane jednoznacznie pokazują, że zarówno proces leczenia jak i prewencji wtórnej u chorych na choroby układu krążenia nie przebiega jednakowo u kobiet i mężczyzn [11-15]. Uwarunkowania związane z płcią, tak w wymiarze biologicznym, jak i w wymiarze kulturowym, znacząco wpływają na podejmowane programy wsparcia medycznego, a także prognozy dotyczące kobiet i mężczyzn z ostrym zespołem wieńcowym [16]. Badania nad czynnikami ryzyka w etiologii chorób układu krążenia u kobiet i mężczyzn pokazały nie tylko istotne odmienności w ich występowaniu, ale także w ich hierarchii. Na przykład w prospektywnych badaniach duńskich The Copenhagen City Heart Study, opartych na 21 letniej obserwacji, wielkość ryzyka względnego pojawienia się chorób układu krążenia u kobiet zmniejszała się hierarchicznie od cukrzycy, palenia papierosów, nadciśnienia, braku fizycznej aktywności, hypertriglyceridemii, hypercholesterolemii do otyłości, podczas gdy niski lub średni dochód, niski poziom edukacji i brak codziennego spożywania alkoholu nie podnosiły ryzyka pojawienia się tych chorób. Natomiast u mężczyzn wielkość ryzyka względnego zmniejszała się od cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, palenia tytoniu, braku fizycznej aktywności, braku codziennego spożywania alkoholu, hipercholesterolemii do otyłości, natomiast niski i średni dochód, hypertriglyceridemia i niski poziom wykształcenia nie podnosiły istotnie tego ryzyka [17]. Cukrzyca, jako czynnik ryzyka w chorobach układu krążenia istotnie różnicuje nie tylko ryzyko ostrych incydentów, ale także ryzyko zgonu kobiet i mężczyzn z tej przyczyny [18]. Badania nad umieralnością z powodu chorób układu krążenia i ogólną umieralnością potwierdzają odmienne uwarunkowania ryzyka zgonu w zależności od płci. W odniesieniu do ryzyka zgonu obok płci również inne uwarunkowania takie jak status społeczno-ekonomiczny, przynależność do grupy etnicznej [19], czy występowanie depresji [20] istotnie warunkują poziom umieralności. Pomimo stosunkowo bogatej literatury przedmiotu, nadal nie do końca wyjaśnione są uwarunkowania odmienności w występowaniu chorób układu krążenia według płci. Cel Celem przedstawionej analizy jest pokazanie różnic w częstości występowania chorób układu krążenia (nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu) pomiędzy kobietami a mężczyznami w zależności od charakterystyki demograficzno-społecznej w populacji osób dorosłych w Polsce oraz cech charakteryzujących osoby chore. Materiał i metody Badana populacja i schemat badania. Częstość występowania chorób układu krążenia analizowano w oparciu o wyniki projektu Wieloośrodkowe Badanie nad Procesem Starzenia się w Europie (Collaborative Research on Ageing in Europe, COURAGE in Europe) [21]. Badanie to przeprowadzono w trzech europejskich krajach (Finlandia, Hiszpania, Polska) w latach 2011-2012 [21], miało ono charakter przekrojowy i objęło reprezentatywne próby osób dorosłych (18+) z wymienionych krajów. Uczestników badania losowano według systemu wiązkowego w losowaniu warstwowym i proporcjonalnym, z nadreprezentacją osób w wieku 50-79 i 80+. Wywiady zbierane były w oparciu o ustrukturyzowany kwestionariusz w domach respondentów przez przeszkolonych ankieterów z wykorzystaniem oprogramowania komputerowego (CAPI). Łącznie w Polsce zebrano 4071 wywiadów. Współczynnik zwrotności wynosił 66,5%. Dla potrzeb przedstawionej analizy z kwestionariusza wykorzystano pytania dotyczące danych społeczno-demograficznych respondentów, takich jak wiek, płeć, miejsce zamieszkania (wieś, miasto), wykształcenie, dochód gospodarstwa domowego, stan cywilny. Występowanie chorób Występowanie choroby wieńcowej, depresji i nadciśnienia rozpoznawano w oparciu o opracowane przez WHO algorytmy znajdujące zastosowanie w badaniach populacyjnych [22]. Algorytm brał pod uwagę odpowiedzi respondenta na przygotowany zestaw pytań kwestionariusza. Występowanie choroby wieńcowej (choroba wieńcowa -algorytm) stwierdzano, jeśli A) u respondenta rozpoznano dusznicę bolesną, lub B) respondent leczył się (przyjmował leki) z powodu dusznicy bolesnej w czasie ostatnich 12 miesięcy, lub C) respondent podawał występowanie każdej spośród wymienionych grup objawów: 1) Odczuwanie bólu lub dyskomfortu w klatce piersiowej w czasie spaceru pod górę lub szybkiego spaceru lub w czasie spaceru w normalnym tempie (normalnym krokiem) po płaskim w ciągu ostatnich 12 miesięcy, oraz 2) wystąpienia bólu lub dyskomfortu w czasie chodzenia (spaceru) zmuszającego do zatrzymania się lub zwolnienia tempa, z jednoczesnym ustępowaniem objawów po zatrzymaniu się, oraz 3) lokalizowanie występowania bólu lub dyskomfortu w obrębie klatki piersiowej. Nadciśnienie stwierdzano, jeżeli średnie ciśnienie skurczowe mierzone w dwóch kolejnych pomiarach było 140 mmhg, rozkurczowe 90 mmhg. Jeżeli mierzone ciśnienie skurczowe było niższe niż 50 mmhg lub wyższe niż 240 mmhg, a rozkurczowe poniżej 40 mmhg lub powyżej 160 mmhg, wtedy wartości traktowano jako braki danych. Występowanie depresji stwierdzano, jeżeli kiedykolwiek rozpoznano depresję i osoba w czasie ostatnich dwunastu miesięcy przyjmowała leki lub była leczona na depresję, oraz na podstawie występowania objawów: smutek, przygnębienie, wypalenie, utrata zainteresowania większością rzeczy, które sprawiały przyjemność, odczuwanie mniejszej energii, zmęczenie, brak pewności siebie, brak nadziei, zmartwienie, niepokój, roztrzęsienie, myśli o śmierci, próby samobójcze, spowolnienie myślenia, trudności z koncentracją, spowolnienie w przemieszczaniu/chodzeniu, problemy z zasypianiem/wstawaniem zbyt wcześnie, utrata apetytu. Występowanie udaru oceniano na podstawie pytania: Czy kiedykolwiek pracownik ochrony zdrowia powiedział Panu/Pani, że miał(a) Pan/Pani udar? (problem z naczyniami mózgowymi). W polskiej części badania COURAGE in Europe wzięło udział 4071 osób, co stanowiło 37,7% całej próby badania COURAGE. W przebadanej grupie znalazło się 1618 mężczyzn w średnim wieku 57,1 (SD=18,2) oraz 2453 kobiet w wieku 58,4 (SD=18,2). Analiza statystyczna. Ponieważ próba objęta badaniem różniła się pod względem charakterystyki demograficznej od populacji generalnej Polski, uzyskane parametry opisowe ważono biorąc pod uwagę strukturę wiekową, płeć oraz miejsce zamieszkania (wieś, miasto <50 tys., miasto 50-200 tys., miasto >200 tys.). Ważenie przeprowadzono uwzględniając strukturę populacji Polski z okresu przeprowadzenia badań terenowych (rok 2011). Porównanie grup pod względem częstości występowania cech społeczno-demograficznych oraz analizowanych chorób wykonano za pomocą testu chi kwadrat. W celu wyodrębnienia grup, które łączą wspólne cechy związane z występowaniem dusznicy bolesnej zastosowano drzewa klasyfikacyjne (algorytm CHAID) [23]. Za poziom istotności statystycznej przyjęto wartość α=0,05. Analizę statystyczną wykonano za pomocą IBM SPSS Statistics (wersja 21). Wyniki Charakterystyka demograficzno-społeczna badanych pokazała istotne statystycznie różnice pomiędzy kobietami i mężczyznami w poszczególnych grupach wiekowych, w młodszych nieznacznie przeważali mężczyźni, w grupach powyżej 50 roku życia kobiety. Poziom wykształcenia również różnicował badane kobiety i mężczyzn. Pośród mężczyzn przeważało wykształcenie zawodowe, wśród kobiet wykształcenie wyższe. Niższe dochody dotyczyły w większym stopniu kobiet niż mężczyzn. Osób rozwiedzionych lub w stanie wdowieństwa było istotnie więcej wśród kobiet niż wśród mężczyzn (Tab. I). Przeprowadzona analiza pokazała różnice w częstości występowania nadciśnienia, choroby wieńcowej oraz udaru mózgu w poszczególnych kategoriach wiekowych kobiet i mężczyzn. Biorąc pod uwagę występowanie nadciśnienia tętniczego zaobser- Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 3 123

wowano, że do 50 roku życia choroba ta częściej występowała u mężczyzn, natomiast w starszych kategoriach wiekowych częściej w grupie kobiet. W odniesieniu do choroby wieńcowej nie zaobserwowano znaczących różnic do wieku 60 lat, po czym choroba ta częściej dotyczyła mężczyzn w wieku 60-79, natomiast w wieku 80+ około 2-krotnie częściej diagnozowana była u kobiet. Zaobserwowano także różnice w częstości występowania nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej oraz udaru mózgu w zależności od stanu cywilnego oraz wykształcenia zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. W kolejnych analizach wzięto pod uwagę znaczenie dochodu gospodarstwa domowego obserwując różnice zarówno w częstości występowania pomiędzy kobietami i mężczyznami, jak również w obrębie każdej z płci w zależności od poziomu dochodu. Biorąc pod uwagę nadciśnienie zauważono, że zarówno u kobiet jak i u mężczyzn największy odsetek osób chorych występował w grupie o najniższym dochodzie, następnie malał, by znowu zwiększyć się w grupie o wyższych dochodach, przy czym wzrost w grupie o najwyższym dochodzie obserwowano u mężczyzn, natomiast nie obserwowano u kobiet (Tab. III). W kolejnym kroku analizy przedstawiono proporcję kobiet do mężczyzn, którzy mieli rozpoznaną określoną jednostkę chorobową lub też spełniali algorytm WHO. Analizę przeprowadzono w zależności od wieku, poziomu wykształcenia oraz dochodu gospodarstwa domowego. Zaobserwowano, że do 79 roku życia nadciśnienie tętnicze, rozpoznanie choroby wieńcowej oraz udar mózgu występowały częściej u mężczyzn niż u kobiet, natomiast relacje te zmieniały się gwałtownie po przekroczeniu tej granicy wieku (Ryc. 1). Uwagę zwraca zdecydowana przewaga kobiet nad mężczyznami w młodszych kategoriach wiekowych, które spełniały kryteria algorytmu WHO dla choroby wieńcowej. Oceniając znaczenie wykształcenia, można zauważyć, że z wyjątkiem nadciśnienia, które występowało nieco częściej u kobiet niż u mężczyzn w grupie wykształcenia podstawowego, natomiast w pozostałych kategoriach stwierdzane było rzadziej, inne badane jednostki chorobowe konsekwentnie występowały częściej u kobiet (ponad 2-5 krotnie częściej w grupie osób z wykształceniem na poziomie licencjatu). Zależności tych nie obserwowano w grupie osób z wykształceniem wyższym, gdzie choroby układu krążenia były ponad 2-krotnie częstsze u mężczyzn. Ciekawą zależność zaobserwowano badając częstości chorób w zależności od dochodu gospodarstwa domowego. Analizując rozpoznanie choroby wieńcowej, spełnienie algorytmu WHO dla choroby wieńcowej oraz nadciśnienie zaobserwowano, że proporcja kobiet do mężczyzn malała wraz ze wzrostem poziomu dochodu (Ryc. 1). Starając się odpowiedzieć na pytanie, jakie wspólne cechy łączą osoby chore oraz jakie charakterystyki rozróżniają chore kobiety oraz chorych mężczyzn wykonano analizę metodą drzew klasyfikacyjnych. Zaobserwowano, że główną cechą towarzyszącą występowaniu choroby wieńcowej zarówno u kobiet jak i u mężczyzn jest wiek Tabela I Charakterystyka demograficzno-społeczna badanej grupy. Socio-demographic characteristics of the study group. Wiek Obszar Wykształcenie Dochód gospodarstwa domowego (roczny) Stan cywilny N NW -liczebności nieważone Kobiety Mężczyźni N % N NW N % N NW p 18-29 402 18,8 229 439 22,6 177 30-39 408 19,1 210 415 21,4 144 40-49 322 15,1 162 314 16,2 107 50-59 392 18,4 634 268 13,9 401 60-69 305 14,3 520 262 13,5 366 70-79 179 8,4 329 179 9,2 228 80+ 125 5,9 369 61 3,1 195 miejski 1417 66,4 1411 1274 65,8 888 wiejski 717 33,6 1042 663 34,2 730 podstawowe /gimnazjum lub niższe 355 16,6 725 279 14,5 348 zawodowe 405 19,0 469 601 31,1 524 średnie 830 38,9 860 659 34,1 499 licencjat 133 6,2 67 80 4,2 43 wyższe 410 19,2 329 310 16,1 201 mniej niż 16000 538 25,8 758 396 21,0 392 16000-23999 309 14,8 433 243 12,9 251 24000-31999 305 14,6 363 239 12,7 259 32000-47999 416 20,0 428 450 23,9 361 48000 i więcej 518 24,8 386 555 29,5 310 panna/kawaler 390 18,3 337 531 27,4 341 w związku małżeńskim w nieformalnym związku w separacji/ rozwiedziona/y 1248 58,5 1189 1227 63,4 990 53 2,5 43 57 2,9 37 139 6,5 192 62 3,2 107 wdowa/wiec 304 14,3 692 59 3,0 143 Tabela II Częstość występowania określonych chorób w badanej grupie. Prevalence of different diseases in the study group. Udar Choroba wieńcowa - rozpoznanie Choroba wieńcowa - algorytm WHO Nadciśnienie Depresia algorytm WHO N NW -liczebności nieważone Kobiety Mężczyźni N % N NW N % N NW Nie 2083 97,6 2345 1879 97,0 1526 Tak 50 2,4 107 58 3,0 91 Nie 1987 93,1 2163 1801 93,0 1439 Tak 146 6,9 285 136 7,0 178 Nie 1657 88,5 1701 1577 91,6 1190 Tak 216 11,5 400 144 8,4 213 Nie 1571 75,0 1513 1153 61,3 799 Tak 525 25,0 855 728 38,7 767 Nie 1919 91,3 2117 1799 94,9 1467 Tak 183 8,7 262 98 5,1 109 Df=6; <0,001 Df= 1; 0,672 Df=4; <0,001 Df=4, <0,001 Df=4; <0,001 p Df=1; 0,197 Df=1; 0,825 Df=1; 0,002 Df=1; <0,001 Df=1; <0,001 124 B. Tobiasz-Adamczyk

Tabela III Demograficzno-społeczne różnice w występowaniu chorób układu krążenia pomiędzy kobietami i mężczyznami. Socio-demographic differences in the prevalence of cardiovascular diseases between men and women. Kobiety Mężczyźni Kobiety Mężczyźni Kobiety Mężczyźni Nadciśnienie Udar Choroba wiecowa - algorytm WHO nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % Wiek 18-29 391 24,9 11 2,1 352 30,6 71 9,7 402 19,3 0 0,0 439 23,3 0 0,0 336 20,3 10 4,5 400 25,4 0 0,0 30-39 380 24,2 25 4,8 297 25,8 107 14,8 406 19,5 2 3,8 413 22,0 1 2,4 372 22,5 10 4,5 387 24,5 2 1,7 40-49 264 16,8 56 10,6 174 15,1 140 19,3 318 15,3 4 7,9 314 16,7 0 0,0 277 16,7 17 7,9 281 17,8 12 8,4 50-59 262 16,7 126 23,9 118 10,2 149 20,4 386 18,5 6 11,5 261 13,9 7 12,5 309 18,7 44 20,6 215 13,7 30 20,8 60-69 163 10,4 139 26,5 125 10,9 134 18,4 292 14,0 13 25,6 245 13,0 17 30,0 222 13,4 41 19,2 180 11,4 41 28,6 70-79 68 4,3 106 20,2 62 5,4 99 13,5 167 8,0 12 24,4 155 8,2 24 41,2 98 5,9 52 24,1 86 5,5 46 32,0 80+ 43 2,8 62 11,9 24 2,1 28 3,9 112 5,4 13 26,7 52 2,8 8 13,9 41 2,5 41 19,2 28 1,8 12 8,6 p K <0,001 p M <0,001 p K <0,001 p M <0,001 p K <0,001 p M <0,001 Stan cywilny panna/ kawaler w związku małżeńskim w nieformalnym związku w separacji/ rozwiedziona/y 342 21,8 43 8,2 363 31,5 142 19,5 383 18,4 6 12,9 527 28,0 5 8,0 327 19,7 16 7,3 461 29,3 15 10,1 950 60,5 280 53,3 698 60,5 503 69,0 1232 59,1 16 32,6 1181 62,8 46 79,9 1008 60,8 104 48,1 977 62,0 114 79,0 47 3,0 6 1,1 38 3,3 19 2,6 53 2,5 0 0,8 56 3,0 2 2,7 42 2,5 3 1,6 46 2,9 2 1,4 99 6,3 39 7,4 29 2,5 33 4,5 134 6,4 4 8,9 61 3,2 2 3,0 108 6,5 15 7,1 53 3,4 6 3,9 wdowa/wiec 132 8,4 157 29,9 26 2,2 31 4,3 281 13,5 22 44,8 55 2,9 4 6,4 172 10,4 77 35,9 39 2,5 8 5,6 p K <0,001 p M <0,001 p K <0,001 p M =0,012 p K <0,001 p M <0,001 Wykształcenie podstawowe/ gimnazjum lub niższe 181 11,5 149 28,5 139 12,0 117 16,1 334 16,0 21 42,6 261 13,9 18 31,7 186 11,2 86 39,8 181 11,5 37 25,4 zawodowe 267 17,0 131 25,0 338 29,3 259 35,5 399 19,2 5 10,6 585 31,3 15 26,9 323 19,5 40 18,6 489 31,0 57 39,4 średnie 627 39,9 197 37,5 397 34,4 248 34,0 811 38,9 19 37,8 646 34,5 13 22,5 666 40,2 74 34,7 549 34,8 30 20,6 licencjat 124 7,9 9 1,8 65 5,7 14 2,0 131 6,3 2 3,5 80 4,3 1 0,9 123 7,4 4 2,1 77 4,9 2 1,1 wyższe 371 23,6 38 7,2 214 18,6 90 12,4 407 19,6 3 5,6 300 16,0 10 18,0 359 21,7 10 4,8 280 17,8 19 13,4 p K <0,001 p M <0,001 p K <0,001 p M =0,004 p K <0,001 p M <0,001 Dochód gospodarstwa domowego (roczny) < 16000 382 24,3 157 30,2 244 21,2 152 20,9 526 25,7 13 29,5 386 21,0 10 21,8 367 22,2 91 44,1 311 19,7 38 27,5 16000-23999 24000-31999 32000-47999 48000 i więcej Obszar wiejski Depresja algorytm WHO 214 13,7 94 18,2 130 11,2 114 15,7 301 14,7 8 17,8 232 12,6 11 23,9 248 15,0 34 16,6 207 13,2 17 12,6 217 13,9 88 16,9 138 12,0 99 13,7 301 14,7 4 9,9 233 12,7 6 13,6 238 14,5 41 20,0 185 11,7 29 21,2 311 19,8 105 20,2 272 23,6 177 24,4 408 20,0 8 19,0 440 24,0 10 21,7 351 21,2 26 12,7 384 24,3 35 25,2 444 28,3 74 14,4 369 32,0 184 25,4 508 24,9 10 23,7 546 29,7 9 19,1 446 27,1 13 6,5 490 31,1 19 13,5 p K <0,001 p M -0,006 p K =0,793 p M =0,191 p K <0,001 p M <0,001 514 32,7 186 35,5 367 31,8 273 37,5 704 33,8 12 24,8 641 34,1 22 37,5 565 34,1 70 32,6 535 33,9 44 30,6 p K =0,254 p M =0,012 p K =0,147 p M =0,575 p K =0,654 p M =0,413 127 8,1 50 9,5 52 4,5 32 4,5 172 8,4 11 24,3 94 5,1 4 8,1 97 5,8 55 26,6 55 3,5 19 13,7 p K =0,304 p M =0,907 p K <0,001 p M =0,294 p K <0,001 p M <0,001 p K wartość p dla testu chi kwadrat w grupie kobiet, p M -wartość p dla testu chi kwadrat w grupie mężczyzn Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 3 125

łecznych kobiet i mężczyzn, przekładające się na nierówności w stanie zdrowia w odniesieniu do chorób układu krążenia [26, 27]. Wyniki przeprowadzonego badania pokazały różnice w częstości występowania chorób układu krążenia pomiędzy kobietami a mężczyznami w zależności od różnych cech demograficzno-społecznych. Wiek był czynnikiem istotnie różnicującym występowanie omawianych chorób u kobiet i mężczyzn. Podobną rolę odgrywał poziom wykształcenia i stan cywilny. Podkreślić należy istotną rolę niskiego dochodu na wyższą częstość występowania chorób układu krążenia zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn, co sugerować może wpływ dochodu na codzienny styl życia badanych. Przeprowadzona analiza metodą drzew klasyfikacyjnych pozwoliła dodatkowo na wskazanie odmienności pomiędzy charakterystykami osób chorych w młodszych kategoriach wiekowych. Na komentarz zasługuje także stwierdzana w badaniu zauważalna wyższa częstość występowania choroby wieńcowej u kobiet, w porównaniu do mężczyzn, jeśli do analiz wykorzystano przedstawiony algorytm WHO. Algorytm ten bierze pod uwagę nie tylko rozpoznanie choroby wieńcowej ale także objawy, których lokalizacja i charakter wskazują na tę chorobę. Wyniki naszych obserwacji wskazują, że szczególnie w młodszych grupach wiekowych możemy mieć do czynienia z większą niż spodziewana liczbą osób chorych na wczesne stadia choroby wieńcowej wśród kobiet. Choroba wieńcowa ze względu na mało charakterystyczne lub mniej nasilone objawy może nie być diagnozowana i rozpoznawana na poziomie opieki zdrowotnej. Zasadność takiego wniosku wspiera także zgodność pomiędzy wynikami częstości choroby wieńcowej wg rozpoznania z oceną algorytmu w kategoriach wiekowych 60-79. Rycina 1 Proporcja kobiet do mężczyzn, u których obserwowano określoną chorobę (lub które spełniły kryterium algorytmu WHO) w grupach wiekowych, w grupach utworzonych ze względu na poziom wykształcenia, w grupach utworzonych ze względu na całkowity roczny dochód gospodarstwa domowego. Men/women prevalence across groups of cardiovascular diseases (physician diagnosis, WHO algorithm) by age, educational, total family income groups. Podsumowując, przedstawione wyniki przeprowadzonego w Polsce badania COURAGE in Europe pokazują różnice w częstości występowania chorób układu krążenia pomiędzy kobietami a mężczyznami oraz dostarczają dodatkowych informacji na temat odmiennych cech demograficzno-społecznych towarzyszących osobom chorym. ( 60 roku u mężczyzn, 70 roku u kobiet). W młodszych kategoriach wiekowych u kobiet w wieku 50-69 lat cechą towarzyszącą było występowanie objawów o charakterze depresji (algorytm WHO), natomiast u mężczyzn niższy poziom dochodu gospodarstwa domowego. Niższy poziom dochodu był bardziej charakterystyczny dla chorych mężczyzn w wieku 40-49 lat, natomiast w analogicznej kategorii wieku chore kobiety cechowało zamieszkiwanie na wsi. Biorąc pod uwagę najmłodsze (18-39) grupy wiekowe -sytuacja była odwrotna: chore kobiety cechował niski dochód, podczas gdy mężczyzn zamieszkiwanie na wsi (Ryc. 2 i 3). Dyskusja Badania nad jakością życia chorych kardiologicznie dowodzą jednoznacznie, że jakość życia kobiet po przebytym leczeniu jest różna od podobnie leczonych mężczyzn [6]. Również oceniając swą jakość życia po leczeniu kobiety i mężczyźni przypisują odmienną rangę różnym wymiarom jakości życia. Na przykład w jednym z badań po upływie jednego roku po leczeniu z powodu ostrych zawałów mięśnia sercowego, kobiety zwracały uwagę na poprawę zdrowia psychicznego, a mężczyźni na poprawę zdrowia fizycznego [24]. Przyczyn tego stanu badacze upatrują przede wszystkim w okresie poprzedzającym proces diagnozowania i leczenia, tj. w odmiennym przebiegu symptomów chorób, nie ułatwiającym wczesnego rozpoznania choroby u kobiet w przeciwieństwie do mężczyzn, ale także w odmiennych społecznie i kulturowo wyznacznikach jakości życia w okresach wcześniejszych, poprzedzających chorobę [25]. Przydatna okazuje się perspektywa life course approach, która wskazuje na odmienne determinanty nierówności spo- Piśmiennictwo 1. Arnold AM, Psaty BM, Kuller LH, Burke GL, Manolio TA. et al: Incidence of cardiovascular disease in older Americans: the cardiovascular health study. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 211-218. 2. Kornacewicz-Jach Z: Choroby serca u kobiet. In: Podolec P. (red.). Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki.Tom 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007; 285-290. 3. Cybulska B: Epidemiologia czynników ryzyka u polskich kobiet. In: Podolec P. (red.). Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki. Tom 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007; 295-296. 4. Naruszewicz M: Jak wyodrębnić wśród kobiet grupę o wysokim ryzyku chorób układu sercowo-naczyniowego? In: Podolec P. (red.). Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki. Tom 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007; 296-296. 5. Rynkiewicz A: Choroby serca u kobiet - perspektywa europejska. In: Podolec P. (red.). Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki. Tom 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007; 306-306. 6. Kawecka-Jaszcz K, Klocek M, Tobiasz-Adamczyk B: Jakość życia w chorobach układu sercowo-na- 126 B. Tobiasz-Adamczyk

Rycina 2 Drzewo klasyfikacyjne dla cech związanych z występowaniem dusznicy bolesnej w grupie kobiet. Characteristics associated with coronary artery disease among women decision tree analysis. Rycina 3 Drzewo klasyfikacyjne dla cech związanych z występowaniem dusznicy bolesnej w grupie mężczyzn. Characteristics associated with coronary artery disease among men decision tree analysis. czyniowego. Metody pomiaru i znaczenie kliniczne. Termedia, Poznań 2006. 7. Kawecka-Jaszcz K: Nadciśnienie tętnicze u kobiet - problem wciąż niedoceniany. In: Podolec P. (red.). Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki. Tom 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007; 296-298. 8. Goldman MB, Hatch MC: Women and Health. Academic Press, San Diego 2000. 9. Rosengren A, Wallentin L, K Gitt A, Behar S, Battler A, Hasdai D: Sex, age, and clinical presentation of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2004; 25: 663-670. 10. Tobiasz-Adamczyk B: Społeczne uwarunkowania chorób serca u kobiet. In: Podolec P. (red.). Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki.Tom 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007; 291-294. 11. Ayanian JZ, Epstein AM: Differences in the use of procedures between women and men hospitalized for coronary heart disease. N Engl J Med. 1991; 325: 221-225. 12. Carroll K, Majeed A, Firth C, Gray J: Prevalence and management of coronary heart disease in primary care: population-based cross-sectional study using a disease register. J Public Health Med. Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 3 127

2003; 25: 29-35. 13. Williams D, Bennett K, Feely J: Evidence for an age and gender bias in the secondary prevention of ischaemic heart disease in primary care. Br J Clin Pharmacol. 2003; 55: 604-608. 14. O Meara JG, Kardia SL, Armon JJ, Brown CA, Boerwinkle E, Turner ST: Ethnic and sex differences in the prevalence, treatment, and control of dyslipidemia among hypertensive adults in the GENOA study. Arch Intern Med. 2004; 164: 1313-1318. 15. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N. et al: Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women 1. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 900-921. 16. Anand SS, Xie CC, Mehta S, Franzosi MG, Joyner C. et al: Differences in the management and prognosis of women and men who suffer from acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 1845-1851. 17. Schnohr P, Jensen JS, Scharling H, Nordestgaard BG: Coronary heart disease risk factors ranked by importance for the individual and community. A 21 year follow-up of 12 000 men and women from The Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J. 2002; 23: 620-626. 18. Lundberg V, Stegmayr B, Asplund K, Eliasson M, Huhtasaari F: Diabetes as a risk factor for myocardial infarction: population and gender perspectives. J Intern Med. 1997; 241: 485-492. 19. Hughes K, Lun KC, Yeo PP: Cardiovascular diseases in Chinese, Malays, and Indians in Singapore. I. Differences in mortality. J Epidemiol Community Health. 1990; 44: 24-28. 20. Frasure-Smith N, Lespérance F, Juneau M, Talajic M, Bourassa MG: Gender, depression, and one-year prognosis after myocardial infarction. Psychosom Med. 1999; 61: 26-37. 21. Leonardi M, Chatterji S, Koskinen S, Ayuso- Mateos JL, Haro JM. et al: Determinants of Health and Disability in Ageing Population: The COURAGE in Europe Project (Collaborative Research on Ageing in Europe). Clinical Psychology & Psychotherapy. 2013; doi: 10.102/cpp.1856. 22. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B: Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. The Lancet. 2007; 370: 851-858. 23. Chae YM, Ho SH, Cho KW, Lee DH, Ji SH: Data mining approach to policy analysis in a health insurance domain. Int J Med Inf. 2001; 62: 103-111. 24. Brink E, Grankvist G, Karlson BW, Hallberg LR: Health-related quality of life in women and men one year after acute myocardial infarction. Quality of Life Research. 2005; 14: 749-757. 25. Avis N, Assmann S, Kravitz H, Ganz P, Ory M: Quality of life in diverse groups of midlife women: assessing the influence of menopause, health status and psychosocial and demographic factors. Quality of Life Research. 2004; 13: 933-946. 26. Pająk A: Psychospołeczne czynniki ryzyka. In: Podolec P. (red.). Podrecznik Polskiego Forum Profilaktyki. Tom 2. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010; 497-502. 27. Tobiasz-Adamczyk B: Patomechanizmy zależności między czynnikami psychospołecznymi a chorobami sercowo-naczyniowymi. In: Podolec P. (red.). Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki.Tom 2. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010; 537-545. 128 B. Tobiasz-Adamczyk