... 12..;??.~..., dnia.. ~!l.. '/?.4...J..v/~ (miejscowosc) (da ta) OSWIADCZENIE MAJ1\TKOWE radnego gminy Uwaga: 1. Osoba sldadajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgo dnego z prawdq, staranncgo i zupelnego wypelnienia luu:dej z rubryk. 2. Jezeli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalczy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba sldadajqca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych sldadnik6w majqtkowych, dochod6w i zobowiqzan do majqtku odr~bnego i m ajqtku obj~tego malzcnskq wsp6lnosciq majqtkowq. 4. OSwiadczenie 0 stanie majqtkowym dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. Oswiadczenie 0 stanie maj qtkowym obejmuje r6wniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania sldadajqcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nierucbomosci. Cz~st A Ja,nizej podpisany(a),...f!..~'?0.~4l.. :..29.~!2.~(...!!.q~<::(..-t.::!..~..., (imiona i nazwisko oraz nazwisko l"odowe) urodzony(a)...,d3......d.1......d..t2..9..6::... w...~v.~!.??............?(~..tf:.c::49~...?':-:9./...c?f?/.:.i2:/.c... '2. '~"""d..2t.j..q!.!'!l..l.::.e7hik~t;/./-c'.,.......i.?a.e!.?y.:...!.~}2.9.~... t.!!..9;$.:f~.r...~...!..q5..~~... (miejscc zatrudnierua, stanowisko Iub fwlkcja) po zapoznaniu sie( z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorz ldzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz lce w sklad malzenskiej wsp61nosci maj ltkowej lub stanowi lce m6j maj ltek odre(bny: I. Zasoby pienie(zne: )/. /,L _ - srodki pienie(zne zgromadzone w walucie polskiej:...~~...::?r.-2l f..:?;t.':'......................i:-!.!..~...9.!.~~.<.y.:.................................................. II!t.::....~q,~<.?y... - srodki pieni~zne zgromadzone w walucie obcej:...m..(... Jl.!.9.~. <.........................!.Y.(.~... r?~9.!y..(.'?-y..............h~...@.h. ~27"'"... - papiery wartosciowe:...... N.I. ~...~o/.q.~...... E!.~....~.~ yo...
k'. h' 64 2,. 5U~ 1 4./ksn.::>'k 2. MleSZ ame 0 powlerzc m:...... m, 0 wartoscl:... r......r.j. tytu prawny:...c:..... II....,... na ~/cj(a4 /2 kwot~:.......1--...7.... h' 2 ' '. 1. Dom 0 powlerzc nl.......m, 0 wartoscl........ tytu l prawny... ' (.1. fll,i.,... dj,4 C20'. 3. Gospodarstwo roine: rodzaj gospodarstwa:...... /!.(f....d..y..~f.0p......, powierzchnia:..."!~.t(;. ~.~~ o wartosci:......n.. t.'~...(,p,6rt:.2.../...... rodzaj zabudowy:......6i...(.{:::......~~ -........ tytul prawny:........(,'...v..(e~c.o/-...... 1 (1) k b' 1 h ' d. d h' d k,. All <: I./W L C?...- Z tego tytu1uoslqgnq em - am w ro u u leg ym przyc 0 1 OC 0 W wyso OSCi:...~Y....70... 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia:...p.<?':?.....d...4.ff:..;;;.28..{...gc... I:?;.1.. ~...?::qf::~~~(p.&...tf:!.~.q.l ~a....??!j.e....:~..q.':::.r...~...,. ') 9. bocj. o wartoscl:............. ~...(..... r.......... tytul prawny:..............i-!.!..!..q:;;.t1.t?..<... In. 1. Posiadam udzialy w spolkach handiowych z udzialem gminnych osob prawnych lub prze dsi~biorcow, w ktorych uczestniczq takie osoby - naieiy podac li czb~ i emitenta udzialow:............!:!./~...i:?(-?f..y..~?::;r:............ N.!..~...0..?,~. ~77... udzialy te stanowiq pakiet wi~kszy niz 10 % udzialow w spolce:..... I.!..(...4..?f.,'t':.(?.7...'" Z tego tytulu osiqgnqlem(-lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:........ 2. Posiadam udzialy w innych spolkach handiowych - nalezy podac liczb~ i emitenta udzialow:.........i:/(.(...(}{.:?,.~d..~........................ N.!.:(....~Q.~.c..27......... Z tego tytulu osiqgnqlem(-lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... 2
IV. 1. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsi!(biorc6w, w ktorych uczestniczq takie osoby - naleiy podac liczb!( i emitenta akcji:.........!:!t.(...d~t. -............... MI.t:... (9.Ip.<t.........~... akcje te stanowiq pakiet wi~kszy nii 10 % akcji w spolce:...}j/.c... @.!y.{.~ Z tego tytulu osiqgnqlem( -lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... N.!. 2. Posiadam akcje w innych spolkach handlowych - naleiy podac liczb!( i emitenta akcji:.......... ~!.(.C...0..~( y.........ali..~.....9.{..~.1.'j?.... Z tego tytulu osiqgnqlem( -lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:.... V. Nabylem(-lam) (nabyl m6j malionek, z wylqczeniem mienia przynaleinego do jego maj'ltku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostki samorzqdu terytorialnego, ich zwlqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast!(pujqce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - naleiy podac opis mienia i dat!( nabycia, od kogo:......... ~I.(,... J?~.~.7.........f.!. ~...Q.?iio/.{.7......... A./..I:...a~.........?~.y... VI. 1. Prowadz!( dzialalnosc gospodarczq (naleiy podac form~ prawnq i przedmiot dzialalnosci):........t.:t.:::.t.'~...b...?1?y..r. f.?/.?.t:::...... - osobiscie/..... ~...r;.l/.i.;t:'<o/,.... I, C ~ - wspolnle z Innyml osobaml... 1:.....~... zy... Z tego tytulu osiqgnqlem( -lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:.d.?~??d 2. Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (naleiy podac form~ prawnq i przedmiot dzialalnosci): ~. II I, 0' 0...... I II II.............. - osobiscie...!.:!.~.~.... ~..(.y..(?:y... ~ o........, 0 i. i II ~ - wsp6lnie z innymi osobami...... f...u.f... r2~9..y..".1.y........ 3
....i:/!. ~... 4..&.(?~........ z tego tytu1u osiqgnqlem(-lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:......... ~. L_ W sp6lkach handlowych (nazwa, siedziba sp61ki):... N~ ~(...!-?!-27(.}~.... jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):... :~:!I.~... l:9.~~.~~......... jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):....j::;!it...ip.?!r 1!f.......... jestem cz10nkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...!:di.l...ti:v.!:r.. y..., Z tego tytulu osiqgnqlem( -lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... }:-/!.t;-... I.:r#..&.<.~.... VIII. lnne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj ~ c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:...................j!..!. e.-1..1...r..o'.q.f;a.r o...~...?(...???.??..c,.................. IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10.000 zl (w przypadku pojazd6w mechanicznych naleiy podac mark~, model i rok produkcji):...fj.cr..ar-<2....,...:?!:?'9..'t.8.............!.0..f'!.~ i...tl..r.2.w..'/~........... X. Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powyzej 10.000 zl, w tyro zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):.......!j.{ ~... ~L2~.........................................ALl~......??.Y.to J.Y.(............ &/.Ii'....~.&.)..............!.:I.I.-t:..... r?it. o/..~j.......................~.!l... <?.~9..I:tf:J.tp... 4
CZ:&SC B POwyZsze oswiadczenie skladam swiadomy(-a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lob zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. ~.....1.-2$..1..0... ~9.,.. a.~...?a&v...f!!q.~~0l..?:..?- ( rni~5cowo~.c, Wola) (podpis) 5