MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2010, 62: 171-179 Grażyna Pityńska-Kumik, Maria Rewicka, Piotr B. Heczko BADANIA SEROLOGICZNE PRZEPROWADZONE W KIERUNKU TOKSOPLAZMOZY W PRACOWNI DIAGNOSTYKI MIKROBIOLOGICZNEJ CMUJ W ROKU 2005 Katedra Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński w Krakowie Kierownik: prof. dr hab. med. P.B. Heczko Na podstawie analizy swoistych przeciwciał IgG, IgM, IgA i awidności przeciwciał IgG przeprowadzono ocenę seroprewalencji oraz faz infekcji Toxsoplasma gondii u pacjentów badanych w Pracowni Diagnostyki Mikrobiologicznej w Krakowie w 2005 roku. Toksoplazmoza jest chorobą ludzi i zwierząt wywołaną przez jednokomórkowego pierwotniaka Toxoplasma gondii. Jest to niewielkich rozmiarów bezwzględny pasożyt rozwijający się we wnętrzu komórki gospodarza. Zakażenie T. gondii stanowi jedno z najczęstszych zakażeń u ludzi. Szacuje się, że 1/3 ludności ziemi jest zakażona tym pierwotniakiem. Dodatnie odczyny serologiczne stwierdza się w różnym odsetku w zależności od położenia geograficznego i wieku badanych (5). W Europie seroprewalencja waha się od ok.10% w krajach Skandynawskich, do 73% w strefie klimatu umiarkowanego (6). W Polsce obserwuje się duże różnice w występowaniu dodatnich odczynów serologicznych, od ok. 35,8% w warszawskiej populacji kobiet w ciąży, do 80% w populacji nie ciężarnych kobiet w województwie poznańskim (9, 10). Wśród zwierząt wskaźniki te są również wysokie i dla kotowatych w województwie poznańskim kształtują się na poziomie ok. 70%. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą pokarmową poprzez spożycie cyst T. gondii w niedogotowanych potrawach mięsnych, względnie oocyst znajdujących się na warzywach lub w wodzie zanieczyszczonej fekaliami kota. U pacjentów z immunosupresją układu immunologicznego, chorych po chemioterapii, biorców przeszczepów, chorych na AIDS, infekcja utajona przechodzi w postać ostrą i staje się groźna dla życia (3, 5, 16). Przypadki toksoplazmozy wrodzonej, która następuje w wyniku przenikania pierwotniaka przez łożysko do płodu w pierwotnej infekcji T. gondii u ciężarnej kobiety, mają często dramatyczne następstwa. Im niższy wiek ciążowy tym skutki pierwotnej infekcji ciężarnej są groźniejsze dla płodu. Kolejne tygodnie zmniejszają ryzyko trwałych uszkodzeń, lecz występują częściej i stanowią realne zagrożenie dla zdrowia płodu, niemowlęcia, wieku młodzieńczego oraz dojrzałego. Najczęściej obserwowane w późniejszym wieku następstwo zakażenia pierwotnego dotyczy zmian w narządzie wzroku, co stanowi ok. 85% przypadków (5, 10).
172 G. Pityńska-Kumik, M. Rewicka, P.B. Heczko Nr 2 W wyniku infekcji T. gondii jako pierwsze, około tygodnia po zakażeniu pojawiają się swoiste przeciwciała klasy IgM, zaraz po nich pojawiają się IgE oraz IgA. Przeciwciała IgG wykrywa się jako ostatnie w drugim tygodniu infekcji, a najwyższy ich poziom obserwuje się po upływie dwóch do czterech miesięcy od zakażenia. Przeciwciała IgM utraciły rolę markera wczesnej fazy infekcji T. gondii, mogą bowiem utrzymywać się w surowicy do trzech lat. Dotyczy to również przeciwciał IgA, które można stwierdzić 9 miesięcy od zakażenia. Pomocne w tym wypadku jest oznaczenie przeciwciał IgE, które utrzymują się przeważnie do szóstego miesiąca od zakażenia, bywają jednak nieliczne przypadki utrzymywania się IgE do jednego roku -(1,3, 5). Określenie fazy infekcji T. gondii nie jest rzeczą łatwą, wymaga często wielu badań, najlepiej przeprowadzonych w referencyjnym laboratorium. Opracowany w 1989 roku przez Hedmana, test na awidności przeciwciał IgG jest szczególnie użytecznym i polecanym badaniem dla wykluczenia ostrego zakażenia T. gondii. Pojedyncze oznaczenie przeciwciał IgM nie może być podstawą do diagnostyki ostrej toksoplazmozy z uwagi na możliwość istnienia przetrwałych immunoglobulin (4). Wykazano natomiast, że pojedyncza próba na awidność przeciwciał IgG, w przypadku uzyskania wysokiej wartości awidności, stanowi wystarczające badanie dla określenia przewlekłej fazy infekcji i wyklucza zakażenie w okresie ostatnich 3-5 miesięcy (12). Łatwość rozprzestrzeniania się T. gondii oraz niebezpieczeństwo jakie niesie ze sobą zakażenie tym pierwotniakiem było powodem podjęcia badań, celem oszacowania ilości oraz faz infekcji T. gondii u pacjentów badanych w Pracowni Diagnostyki Mikrobiologicznej w Krakowie w 2005 roku. MATERIAŁ I METODY Analizę przeprowadzono na grupie 991 pacjentów, którzy poddani byli badaniom w kierunku toksoplazmozy. Za podstawowe kryterium stwierdzające obecność przeciwciał dla antygenów T. gondii uznano dodatni wynik uzyskany referencyjnym odczynem Sabina-Feldmana (OSF) i potwierdzony oznaczeniem przeciwciał klasy IgG metodą immunoenzymatyczną ELISA (14). Dla każdego dodatniego wyniku wykonano oznaczenie przeciwciał IgM, a w uzasadnionych przypadkach również przeciwciał IgA oraz test awidności przeciwciał IgG. Odczyn Sabina-Feldmana jest próbą barwną z wykorzystaniem dopełniacza, w której dochodzi do cytolizy tachyzoitów T. gondii w obecności swoistych przeciwciał. Użyty antygen stanowiła żywa zawiesina komórek T. gondii. Zawiesinę tachyzoitów oglądano przy powiększeniu 400 razy i obliczano stosunek tachyzoitów niezabarwionych do zabarwionych na 100 komórek. Skriningowo wykonano trzy rozcieńczenia badanych surowic 1:10, 1:100, 1:1000. Szczegółowe rozcieńczenia sporządzano w zależności od wyniku uzyskanego w badaniu przesiewowym. Za ostateczne miano badanej surowicy przyjęto to rozcieńczenie, przy którym stosunek komórek zabarwionych do nie zabarwionych wynosił 1:1. Określenie poziomu swoistych immunoglobulin klas IgG, IgM oraz IgA przeprowadzono metodą ELISA, testami firmy Diesse Diagnostica Senese SpA (Italy) (11). Wyniki gęstości optycznej odczytywano na zestawie firmy Organon Teknika, gdzie nasilenie barwy było wprost proporcjonalne do zawartości swoistych przeciwciał w badanej surowicy, następnie przeliczano je na jednostki międzynarodowe (IU/ml). Zakres czułości testu ELISA
Nr 2 Serodiagnostyka toksoplazmozy 173 IgG przyjmował za dodatni wynik wartość > 10 IU/ml. Oznaczenie awidności przeciwciał IgG wykonano testem firmy Euroimmun AG (Deutschland), gdzie wyrażone w odsetkach zakresy dla niskich awidności wynosiły < 40%, dla pośrednich pomiędzy 40%, a 60% i dla wysokich > 60%. Do statystycznej oceny wyników wykorzystano test chi 2 i analizę log liniową (odmiana testu chi 2 ). WYNIKI Obecność swoistych immunoglobulin przeciw T. gondii stwierdzono u 590 (59,5%) badanych. Większość pacjentów stanowiły kobiety 832 (84%), zaś niewielka ilość to mężczyźni 159 (16%).Wyższy odsetek pozytywnych wyników uzyskali mężczyźni (66,6%), kobiety nieco niższy (58,2%). Wyniki te zestawiono w tabeli I. Tabela I. Obecność przeciwciał dla antygenów T. gondii w poszczególnych badanych grupach Liczba pacjentów Liczba wyników Liczba wyników pozytywnych negatywnych Ogółem 991 100% 590 59,5% 401 40,5% Kobiety 832 84% 484 58,2% 348 41,8% Mężczyźni 159 16% 106 66,6 53 33,4% U 424 badanych pacjentów, wykazano obecność przeciwciał przeciw T. gondii referencyjnym odczynem Sabina-Feldmana (OSF), z których 418 potwierdzono badaniem przeciwciał IgG w teście ELISA IgG. Pacjentów podzielono na trzy grupy o różnych poziomach swoistych immunoglobulin. Niski poziom przeciwciał o mianie odczynu Sabina-Feldmana od 1:100 do 1:500 stwierdzono u 224 (52,6%) badanych, którzy stanowili pierwszą grupę. W grupie o średnim poziomie przeciwciał w odczynie Sabina-Feldmana od 1:500 do 1:1000 znalazło się 111 (26,2%) pacjentów (Tabela II). Grupa trzecia objęła 89 (21%) badanych pacjentów z wysokim mianem w odczynie Sabina-Feldmana > 1000 (Tabela II). Tabela II. Poziomy swoistych przeciwciał dla antygenów T. gondii i awidności IgG dla trzech poziomów mian w OSF OSF ELISA IgG (IU/ml) Awidność IgG (%) ELISA IgM ELISA IgA Miano Liczba (%) badanych Wysoka Niska Negatywna Pozytywna Negatywna Pozytywna 100-500 218 (52,2%) 48 (69,6%) 11 (15,9%) 184 (84%) 25 (11,4%) 26 (70,2%) 9 (24,3%) 500-1000 111 (26,5%) 29 (72,5%) 1 (2,5%) 71 (64%) 30 (27%) 19 (73,7%) 5 (19,3%) >1000 89 (21,3%) 32 (72,7%) 5 (11,3%) 34 (38%) 50 (56,7%) 10 (35,7%) 10 (35,7%) p=0,16805 p=0,06069 p<0,001 p<0,001 p=0,20401 p=0,77159 Analizując wyniki uzyskane z badania próbek pochodzących od osób o niskim poziomie swoistych przeciwciał można stwierdzić, że u większości z nich nie wykazano obecności przeciwciał ostrej fazy zakażenia tj. IgM oraz IgA. Wyniki badań dla pacjentów z wysokim mianem przeciwciał wskazują, iż większość badanych posiadała przeciwciała charakterystyczne dla ostrej fazy zakażenia IgM (56,7%),
174 G. Pityńska-Kumik, M. Rewicka, P.B. Heczko Nr 2 stwierdzono również największą ilość dodatnich przeciwciał IgA. Obserwowany, wraz ze wzrostem miana w OSF, wzrost dodatnich wartości przeciwciał IgM jest istotny statystycznie (p<0,001). W przypadku przeciwciał IgA nie stwierdzono statystycznie istotnego wzrostu (p=0,77159). Wyrażona w odsetkach awidność nie zależy od poziomu przeciwciał i utrzymuje się na podobnym poziomie dla analizowanych grup, nie wykazując istotnej statystycznie zmienności (p=0,16805) (Tabela II). Poziomy przeciwciał IgG oznaczone testem ELISA są dla grupy pierwszej niskie i zawierają się dla większości (80,7%) w granicach 20-100 IU/ml (Ryc. 1). Wraz ze wzrostem miana w OSF rośnie w stopniu statystycznie znamiennym liczba wysokich poziomów przeciwciał IgG (p<0,0001) (Ryc.2,3). Rycina 2 i 3 obrazuje, iż poziom przeciwciał dla większości badanych z średnim i wysokim mianem w OSF osiąga wartości powyżej 200 IU/ml w teście ELISA. Ryc.1 Histogram przedstawia poziomy przeciwciał IgG, oznaczonych testem ELISA dla pacjentów, którzy wykazali niskie miana w odczynie Sabina-Feldmana Ryc.2 Histogram poziomów przeciwciał IgG, oznaczonych testem ELISA dla badanych z średnim mianem przeciwciał w odczynie Sabina-Feldmana Ryc.3 Histogram poziomów przeciwciał IgG dla badanych z wysokim mianem przeciwciał w odczynie Sabina Feldmana.
Nr 2 Serodiagnostyka toksoplazmozy 175 W tabeli III dokonano szacunkowego podziału zakażenia T. gondii na trzy fazy, zakażenie ostre, przewlekłe oraz nierozstrzygniętą fazę infekcji. Analiza poziomów przeciwciał IgG, IgM, IgA i awidności przeciwciał IgG przedstawionych w tabeli III wykazuje, iż około 71% badanych pacjentów miało przewlekły, odległy w czasie charakter zakażenia T. gondii. Odsetek przewlekłych infekcji można szacować na podstawie niskich i średnich poziomów przeciwciał IgG dla 61,5% pacjentów, braku przeciwciał IgM u 68,9% i IgA u 60,4% badanych, wysokich wartości awidności przeciwciał IgG, które wystąpiły na średnim poziomie 71,3% (Ryc. 4). Tabela III. Podział na fazy infekcji T. gondii Przewlekła faza infekcji Ostra faza infekcji Nieokreślona faza infekcji O S F- miano ELISA IgG Awidność IgM <100 IU Wysoka>60% Ujemne (-) IgA ujemne(-) 100-500 176(80,7%) 48 (69,6%) 184 (84%) 26 (70,2%) 500-1000 19 (17,1%) 29 (72,5%) 71 (64%) 19 (73,7%) >1000 2 (2,3%) 32 (72,7%) 34 (38%) 10 (35,7%) Suma 197 (47,1%) 109 (71,3%) 289 (68,9%) 55 (60,4%) ELISA IgG Awidność IgM IgA >200 IU Niska<40% dodatnie (+) dodatnie(+) 100-500 14 (6,4%) 11 (15,9%) 25 (11,4%) 9 (24,3%) 500-1000 66 (59,5%) 1 (2,5%) 30 (27,0%) 5 (19,3%) >1000 81 (91,0%) 5 (11,3%) 50 (56,7%) 10 (35,7%) Suma 161 (38,5%) 17 (11,1%) 105 (25,1%) 24 (26,4%) ELISA IgG 100-200 IU Awidność graniczna 40-60% IgM graniczne 0,9-1,1 IgA graniczne 0,9-1,1 100-500 28 (12,9%) 10 (14,5%) 10 (4,6%) 2 (5,4%) 500-1000 26 (23,4%) 10 (25,0%) 10 (9,0%) 2 (7,7%) >1000 6 (6,7%) 7 (15,9%) 5 (5,6%) 8 (28,6%) Suma 60 (14,4%) 27 (17,6%) 25 (6,0%) 12 (13,2%) Ryc. 4 Rozkład procentowy awidności przeciwciał IgG
176 G. Pityńska-Kumik, M. Rewicka, P.B. Heczko Nr 2 Z uwagi na występowanie przeciwciał ostrej fazy IgM i IgA odpowiednio u 25,1% i 26,4% przebadanych osób ilość ostrych, toczących się aktualnie przypadków toksoplazmozy może dotyczyć maksymalnie około ¼ puli badanych z uwzględnieniem tych, którzy posiadają przetrwałe przeciwciała. (Ryc. 5). Biorąc pod uwagę niską awidność przeciwciał IgG, którą wykazano u 11,1% osób można szacować, iż średni odsetek świeżych infekcji jest znacznie niższy i oscyluje w okolicach 18,4%. Ryc. 5 Występowanie przeciwciał IgM i IgA u osób z ostrą fazą infekcji DYSKUSJA Toksoplazmoza stanowi trudny problem kliniczny, lekarz musi odpowiedzieć na pytanie, czy w danym przypadku zakażenie jest procesem czynnym i wymaga leczenia, czy też przewlekłym, w którym leczenie jest zbędne. Objawy kliniczne w przebiegu toksoplazmozy nabytej mają zwykle niską wartość diagnostyczną w określeniu czasu trwania choroby. W toksoplazmozie wrodzonej objawy mogą być tak nikłe, iż w 90% zakażenie pozostaje nierozpoznane (10). Odwrotna sytuacja ma miejsce w przypadku ostrej postaci toksoplazmozy, gdzie długo utrzymująca się limfadenopatia węzłów chłonnych szyi i piersi przypomina obrazem klinicznym chłoniaka lub raka i może być przyczyną błędu diagnostycznego (7). W przypadkach osób z obniżoną odpornością, szczególnie zaś biorców przeszczepów badanie w kierunku toksoplazmozy było często pomijane, zarówno u dawców jak i biorców, co prowadziło w czasie kilku miesięcy do rozwinięcia się pełnoobjawowej infekcji, prowadząc do odrzucenia przeszczepu (13). Duży problem diagnostyczny stanowią pacjenci poddani terapii immunosupresyjnej, chorzy na AIDS, oraz niemowlęta, gdzie niskie wartości przeciwciał w surowicy nie odzwierciedlają faktycznie istniejącego procesu chorobowego. Podobnie w toksoplazmozie ocznej i mózgowej, lokalna produkcja przeciwciał jest znacznie wyższa i serologiczne badanie przeciwciał w surowicy jest rzadko przydatne do rozróżnienia procesu ostrego od przewlekłego. W powyższych przypadkach zaleca się oddzielne profile diagnostyczne często z użyciem technik PCR, western blot, hodowli tkankowej, zakażaniem myszy czy techniki obrazowe (3, 5, 7). Rozpoznanie toksoplazmozy ustala się głównie za przy użyciu odczynów serologicznych. Najbardziej swoistym badaniem określającym pełną pulę przeciwciał przeciw T. gondii jest uznawany za referencyjny, lecz wykonywany w nielicznych laboratoriach, barwny odczyn Sabina-Feldmana (OSF) (14). W praktycznej diagnostyce powszechnie wykorzystuje się immunoenzymatyczne testy ELISA, które służą do wykrywania kolejno pojawiających się swoistych immunoglobulin
Nr 2 Serodiagnostyka toksoplazmozy 177 IgM, IgE, IgA, IgG (3, 5). Z uwagi na to, iż badanie serologiczne jest badaniem pośrednim i tym samym posiada wiele ograniczeń, dlatego jest niezbędne korzystanie z dwóch lub trzech niezależnych technik uzupełniających się tak, aby ustalić rozpoznanie w przypadkach wątpliwych. Kryteria rozpoznania toksoplazmozy dzielą się na pewne, prawdopodobne lub możliwe Pewne kryterium rozpoznania ostrej toksoplazmozy w przypadku infekcji nabytej opiera się na stwierdzeniu serokonwersji, czyli zmianie wyniku z ujemnego na dodatni pomiędzy dwoma kolejnymi badaniami. Dla wrodzonej toksoplazmozy za pewne kryteria rozpoznania przyjmuje się izolację pasożyta z płynu owodniowego lub tkanek płodu, albo niemowlęcia do szóstego miesiąca życia względnie stwierdzenie obecności przeciwciał ostrej fazy IgM, IgA lub IgE do szóstego miesiąca życia lub utrzymywanie się przeciwciał IgG w ciągu pierwszego roku życia. Prawdopodobne kryteria rozpoznania ostrej postaci toksoplazmozy podkreślają znaczenie znamiennego przyrostu miana przeciwciał IgG pomiędzy badaniami wykonami w odstępie trzech tygodni względnie stwierdzenia wysokiego stężenia przeciwciał klasy IgG podczas dwóch kolejnych badań dwoma niezależnymi technikami (Sabina-Feldmana czy immunofluorescencją lub ELISA) przy jednoczesnej obecności przeciwciał IgM. Dodatni wynik izolacji pasożyta (hodowla),stwierdzenie jego materiału genetycznego (PCR) lub antygenu czy trofozoitów ze zmian naciekowych w węzłach chłonnych wskazują na infekcję. Równie istotne jest uzyskanie niskiego odsetka awidności przeciwciał klasy IgG, stwierdzeniu obecności przeciwciał ostrej fazy IgM, IgA lub IgE z jednoczesnym występowaniem objawów klinicznych (8).Oparcie laboratoryjnej diagnostyki toksoplazmozy na oznaczeniu przeciwciał IgM oraz awidności przeciwciał IgG jest szczególnie wartościowe i polecane przez badaczy jako najbardziej miarodajny wskaźnik dla określenia fazy zakażenia (15). Potwierdza to analiza w naszej pracy poziomów przeciwciał IgM w funkcji niskich awidności, które wykazały asymetrię prawostronną, skupiając wysokie wartości IgM przy niskich wartościach awidności IgG. Z uwagi na niewielką liczbę badanych, która znalazła się w tej grupie, nie można jednak stwierdzić istotnej korelacji (p= 0,103) (Ryc.6). Najczęściej bezobjawowy, lub mało charakterystyczny przebieg infekcji sprawia, iż badanie w kierunku toksoplazmozy jest często pomijane, zaś fakt zmniejszania się seropo- Ryc. 6 IgM w funkcji niskich awidności przeciwciał IgG
178 G. Pityńska-Kumik, M. Rewicka, P.B. Heczko Nr 2 zytywności u młodych kobiet zarówno w Polsce jak i w Europie stanowi potencjalne ryzyko wzrostu pierwotnych infekcji u ciężarnych. Powinniśmy dążyć do poziomu (częstości) badań przeprowadzanych w wysoko rozwiniętych krajach europejskich, gdzie obowiązujące programy znacznie zmniejszyły ilość następstw toksoplazmozy wrodzonej (5, 10). PODSUMOWANIE W 2005 roku w Pracowni Diagnostyki Mikrobiologicznej wykazano obecność swoistych przeciwciał dla antygenów T. gondii u 59.5% ogółu badanych. Wskaźnik ten jest zbliżony do opublikowanego dla Polski na rok 2000 przez International Journal for Parasitology, który wyniósł 59%, oraz do wskaźnika otrzymanego dla kobiet nie ciężarnych w populacji Włocławka otrzymanego w latach 1996-1999, który również wyniósł 59% (6). Wskaźnik dla niskich i średnich poziomów immunoglobulin IgG, w naszej analizie wyniósł 61,5% i jest statystycznie istotnie niższy (p=0,00049) od uzyskanego w latach 1991-2000, który był na poziomie 69,7% (2). Odwrotnie do wyników dziesięcioletnich badań, gdzie odsetek seropozytywnych kobiet był większy niż mężczyzn odpowiednio 55,8% i 50,2%, odsetek seropozytywnych mężczyzn w 2005 roku okazał się wyższy niż seropozytywnych kobiet odpowiednio 66,6% i 58,2%. Poziom przewlekłych, odległych w czasie infekcji dotyczy około 71,3% badanej populacji. Inwazje ostre można oszacować na poziomie około 18,4%. Nierozstrzygnięta faza infekcji występuje u pacjentów, którzy wykazali niskie i średnie wartości przeciwciał IgG, graniczny poziom awidności IgG, oraz graniczny poziom przeciwciał IgM i IgA co wynosi około 15%. Infekcje na pograniczu ostrych i przewlekłych zakażeń wymagają zawsze dodatkowych badań i stanowią szczególne wyzwanie dla klinicysty. G. Pityńska-Kumik, M. Rewicka, P.B. Heczko SEROLOGIC RESEARCHES CONDUCTED TOWARDS TOXOPLASMOSIS IN THE DEPARTMENT OF MICROBIOLOGY OF JAGIELLONIAN UNIVERSITY MEDICAL COLLEGE IN CRACOW IN 2005 YEAR SUMMARY Toxoplasmosis is one of the most common zoonotic infection among people. Mostly asymptomatic, in few cases it may be dangerous for men s health and life. A primary infection in pregnant women and in patients with immune deficiency is especially serious in results. Diagnostic tests, which enable to distinguish the latent phase of the infection from the active one play a preponderant role in the fight against toxoplasmosis. In the present research we have showed the analysis of the levels of specific antibodies during the T. gondii infection. The aim of our study was to evaluate prevalence of T. gondii and number of acute and chronic infections among patients examined by Department of Microbiology of Jagiellonian University Medical College in Cracow in 2005 year. Sabin-Feldmana dye test and enzyme immunoassay ELISA have been applied. The prevalence of T. gondii antibodies
Nr 2 Serodiagnostyka toksoplazmozy 179 in studied population were 59,5%. Chronic infections were showed in the group of 71,3% examined patients. Amount of acute toxoplasmosis infections estimated about 18,4%. PIŚMIENNICTWO 1. Decoster A, Darey F, Caron A i inni. Auti P30 IgA antibodies es prenatal markers of congenital Toxoplasma infection. Clin Exp Immunol 1992; 8: 310-15 2. Dymon M, Kempińska A. Ocena przydatności badań serologicznych w profilaktyce wrodzonej toksoplazmozy w materiałach Zakładu Parazytologii CM UJ. Wiad Parazyt 2001; 47: 59-64 3. Dziubek Z i wsp. Choroby zakaźne i pasożytnicze. PZWL 2006 r 4. Hedman K, Lappalainen M, Seppala I, Makela O. Recent primary Toxoplasma infection indicated by a low avidity of specific IgG. J Infect Dis1989; 159: 736-9 5. Kayser FH, Bienz KK, Eckert J i inni. Mikrobiologia Lekarska PZWL, Warszawa 2007; 471-77 6. Kurnatowska A, Tomczewska I. Prewalencja Toxoplasma gondii oraz analiza stężenia swoistych immunoglobulin w surowicy kobiet w okresie rozrodczym w próbie populacji Włocławka. Wiad Parazyt 2001; 47: 77-82 7. Lapallainen M, Hedman K. Serodiagnosis of toxoplasmosis. The impact of measurement of IgG avidity. Ann I st Super Sanita 2004; 40: 81-8 8. Magdzik W, Naruszewicz-Lesiuk D, Zieliński A. Choroby zakaźne i pasożytnicze Alfa-Medica Press, 2007; 297-301 9. Niemiec KT, Raczyński P, Markiewicz K i inni. The prevalence of Toxoplasma gondii infection among 2016 pregnant women and their children in the Institute of Mother and Child in Warsaw Wiad Parazytol 2002; 48: 293-9 10. Nowakowska D, Śląska M, Kostrzewska E, Wilczyński J. Stężenie przeciwciał anty-t.gondii w surowicy kobiet ciężarnych w próbie populacji regionu łódzkiego w roku 1998. Wiad Parazyt 2001; 47: 83-9 11. Mrozewicz B. Rozpoznanie serologiczne toksoplazmozy. Kliniczna perinatologia i ginekologia. 1995; Nr 11: 68-74. 12. Pal I. Jenum, Stray-Pedersen B, Gundersen A. Improved Diagnosis of primary Toxoplasma gondii infection in early pregnancy by determination of antitoxoplasma immunoglobulin G avidity. J Clin Microb 1997; 33: 1972-7 13. Remington JS i inni. Organ transplant recipient: locus on toxoplasmosis. Clin Microbiol Inf 1999; 5:49 14. Sabin AB, Feldman HA. Dyes as microchemical indicators of a new immunity phenomenon affecting a protozoon parasite. Toxoplasma Science 1948; 108: 660-3 15. Suzuki LA, Rocha RJ, Rossi CL. Evaluation of serological markers for the immunodiagnosis of acute acquired toxoplasmosis. J Med Microbiol 2001; 50: 62-70 16. Tenter A M, Heckeroth AR, Weeiss LM. Toxoplasma gondii: from animals to humans. Internat J Parasitology 2000; 30: 1217-58 Otrzymano: 22 III 2010 r Adres Autora: 31-121 Kraków, ul. Czysta 18, Katedra Mikrobiologii UJ CM