Problems in the serological diagnosis of atypical pneumonia caused by Legionella pneumophila and Mycoplasma pneumoniae

Transkrypt

1 MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2015, 67: Problemy w serologicznej diagnostyce atypowych zapaleń płuc na przykładzie wyników badań w kierunku zakażeń wywoływanych przez Legionella pneumophila oraz Mycoplasma pneumoniae Problems in the serological diagnosis of atypical pneumonia caused by Legionella pneumophila and Mycoplasma pneumoniae Karolina Śmietańska, Anna Chróst, Waldemar Rastawicki Zakład Bakteriologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie Przeprowadzone badania odczynem ELISA i western-immunoblotting wykazały obecność przeciwciał dla Mycoplasma pneumoniae w próbkach surowicy uzyskanych od osób z serologicznie potwierdzoną legionellozą, jak też w próbkach surowicy osób podejrzanych w badaniu klinicznym o legionelozę, ale z ujemnym wynikiem badań serologicznych w tym kierunku. Taki obraz humoralnej odpowiedzi może świadczyć zarówno o występowaniu nieswoistych reakcji krzyżowych jak również być dowodem na to, że w serologicznej diagnostyce atypowych zapaleń płuc, ze względu na brak swoistych objawów klinicznych, nie można ograniczać się wyłącznie do poszukiwania przeciwciał dla jednego, wybranego patogenu. Słowa kluczowe: Atypowe zapalenie płuc, serodiagnostyka legionelozy, serodiagnostyka mykoplazmozy, przeciwciała, ELISA, western-blot ABSTRACT Introduction: The clinical presentation of atypical pneumonia is often similar to the presentation of more typical bacterial pneumonias and the etiological agent must be confirmed by laboratory diagnosis. This article will discuss the problems in the serological diagnosis of atypical pneumonia caused by Legionella pneumophila and Mycoplasma pneumoniae which are the agents most commonly associated with atypical pneumonia. Specifically, seeking the possibility of non-specific response, we evaluated the prevalence of antibodies to M. pneumoniae in serum samples obtained from patients suspected in clinical investigation for legionellosis.

2 182 K. Śmietańska, A. Chróst, W. Rastawicki Nr 3-4 Methods: The total numbers of 261 serum obtained from patients suspected in clinical investigation for legionellosis, were tested by in-house ELISA with M. pneumoniae sonicated antigen. Some of the positive sera were also re-tested by western-blot with high specific recombinant M. pneumoniae P1 protein. Results: The diagnostic significant level of IgA antibodies to M. pneumoniae were diagnosed by ELISA in 71 (27,2%) of tested serum samples. Some of the IgA-positive sera have also high level of IgG and IgM antibodies to M. pneumoniae (respectively 4,2% and 6,5%). Most from the 18 selected positive results obtained by ELISA were also confirmed by western- -blot. It was characteristic that IgA antibodies to M. pneumoniae were detected more than three times often in serum samples with positive serological tests for Legionnaires disease than in samples with negative results for L. pneumophila. Conclusions: This study showed the possibility of non-specific reactions in serological diagnosis of atypical pneumonia. However, according to the data of the literature, co-infections of L. pneumophila and M. pneumoniae can not be excluded. Key words: atypical pneumonia, serodiagnosis of legionellosis, serodiagnosis of mycoplasmosis, antibodies, ELISA, western-blot WSTĘP Atypowe zapalenie płuc ma odmienny przebieg od klasycznego, pneumokokowego zapalenia płuc (6). Po okresie wylęgania choroby, który trwa zazwyczaj od 7 do 20 dni, pojawia się ból głowy, mięśni, światłowstręt oraz nieproduktywny, suchy kaszel, utrzymujący się przez wiele tygodni. Radiologiczny obraz klatki piersiowej jest bardzo zróżnicowany i nie pozwala na postawienie jednoznacznego rozpoznania etiologii choroby. Przy atypowym zapaleniu płuc stosunkowo często dochodzi do występowania objawów spoza układu oddechowego, a antybiotyki z grupy β-laktamów nie mają działania terapeutycznego (20). Ze względu na brak charakterystycznych objawów klinicznych etiologiczny czynnik atypowego zapalenia płuc może być ustalony jedynie na podstawie mikrobiologicznych badań laboratoryjnych. Do częstych etiologicznych czynników atypowego zapalenia płuc należą pałeczki Legionella pneumophila oraz Mycoplasma pneumoniae. Zapalenie płuc wywołane przez L. pneumophila nosi nazwę choroby legionistów i stanowi od 2-19% wszystkich zapaleń płuc u ludzi (7,8). Powikłania narządowe głównie dotyczą układu nerwowego (zapalenie mózgu, porażenie nerwów obwodowych), układu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka) oraz układu krążenia (zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego) (6). Zakażenia wywołane przez M. pneumoniae stanowią od 4-40% objawowych infekcji układu oddechowego i charakteryzują się sezonowym nasileniem w okresie jesienno-zimowym (5,10,11,12,17). Powikłania w przebiegu mykoplazmozy mogą dotyczyć wielu narządów i przebiegają najczęściej jako zapalenie wątroby, wsierdzia, mięśnia sercowego, nerek, stawów, zapalenia mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych czy też zapaleń wielonerwowych (16,18,19,). Ze względu na podobny kliniczny przebieg atypowego zapalenia płuc wywołanego przez obydwa drobnoustroje w różnicowej diagnostyce konieczne jest przeprowadzenie specjalistycznych badań laboratoryjnych, opierających się głównie na stwierdzeniu obecności w surowicy chorego

3 Nr 3-4 Problemy w serodiagnostyce atypowych zapaleń płuc 183 swoistych przeciwciał dla antygenów L. pneumophila oraz M. pneumoniae. W praktyce, często jednak zachodzi sytuacja, że zgodnie ze skierowaniem lekarskim, w próbce surowicy poszukiwane są odczynem ELISA jedynie przeciwciała swoiste dla jednego z tych patogenów. W przypadku uzyskania wyniku ujemnego często albo nie są podejmowane dalsze badania albo badania te są wykonywane w późniejszym okresie, co może prowadzić do opóźnienia w postawieniu rozpoznania i podjęcia celowanej antybiotykoterapii. Celem prezentowanej pracy była ocena częstości występowania przeciwciał dla antygenów M. pneumoniae w próbkach surowicy przysyłanych do badania w kierunku oznaczenia poziomu przeciwciał dla antygenów L. pneumophila. Dodatkowo, chcieliśmy sprawdzić czy próbki surowicy o wysokim poziomie przeciwciał dla antygenów L. pneumophila będą dawały nieswoiste krzyżowe reakcje z antygenem M. pneumoniae. MATERIAŁ I METODY surowicy. W badaniu wykorzystano 261 próbek surowicy uzyskanych od osób podejrzanych w badaniu klinicznym o legionelozę. Wszystkie próbki zostały przysłane do Zakładu Bakteriologii NIZP-PZH w Warszawie w latach w celu przeprowadzenia rutynowych badań diagnostycznych w kierunku obecności przeciwciał dla Legionella pneumophila serotypów 1-7 odczynem immunoenzymatycznym ELISA firmy Euroimmun. Zestaw ELISA firmy Euroimmun do oznaczania poziomu przeciwciał klasy IgA, IgG, IgM dla L. pneumophila. Badanie poziomu przeciwciał klasy IgA, IgG i IgM wykonano zgodnie z procedurą podaną przez producenta zestawu Euroimmun Anty-Legionella pneumophila ELISA ( IgA, IgG, IgM). Jako antygenu w zestawie firmy Euroimmun użyto lipopolisacharydu (LPS) L. pneumophila serotypów 1-7 (serotyp 1-Philadelphia-1, serotyp 2-Togus-1, serotyp 3-Blommington-2, serotyp 4-Los Angeles, serotyp 5-Dallas 1E, serotyp 6-Chicago 2, serotyp 7-Chicago 8). Zestaw ELISA NIZP-PZH do oznaczania poziomu przeciwciał klasy IgA, IgG, IgM dla Mycoplasma pneumoniae. Badanie przeprowadzono pośrednim testem immunoenzymatycznym ELISA na płytkach metapleksowych firmy Nunc (Maxisorp). W odczynie ELISA posłużono się instrukcją opracowaną we własnym zakresie ELISA NIZP-PZH z uwzględnieniem niezbędnych modyfikacji (13). Do opłaszczania płytek użyto homogennej zawiesiny fragmentów błon komórkowych szczepu FH M. pneumoniae, uzyskanych po wcześniejszym rozbiciu komórek ultradźwiękami. W odczynie ELISA posłużono się króliczymi, poliklonalnymi przeciwciałami sprzężonymi z peroksydazą chrzanową (DAKO) dla ludzkich immunoglobulin IgA, IgG, IgM. Przyjęto rozcieńczenie robocze koniugatu IgA 1/1500, IgG 1/10000, IgM 1/2500. Pomiaru absorbancji dokonano przy użyciu czytnika firmy AsysTech przy długości fali 450 nm. Zestaw western-immunobloting NIZP-PZH do potwierdzenia obecności przeciwciał w klasie IgA, IgG dla M.pneumoniae. W opracowanym we własnym zakresie odczyn western-immunoblotting zastosowano rekombinowane białko P1. Badanie przeprowadzono zgodnie z metodyką podaną uprzednio (14).

4 184 K. Śmietańska, A. Chróst, W. Rastawicki Nr 3-4 WYNIKI I ICH OMÓWIENIE Analiza wyników rutynowo wykonywanych badań serologicznych w kierunku legionelozy w Zakładzie Bakteriologii NIZP-PZH wykazała, że tylko u stosunkowo niewielkiego odsetka osób z atypowym zapaleniem płuc, podejrzanych w badaniu klinicznym o legionelozę, wykrywa się podwyższony poziom przeciwciał dla antygenów L. pneumophila. Powodem tego może być zarówno niska czułość metod serologicznych, zwłaszcza w początkowej fazie zakażenia L. pneumophila, jak również brak swoistych objawów klinicznych w przebiegu atypowego zapalenia płuc wywołanego różnymi patogenami, co może utrudniać lekarzowi prawidłowy dobór panelu badań wykonywanych w pracowniach mikrobiologicznych. Trzeba mieć na uwadze, że nie zawsze w przypadku uzyskania ujemnego wyniku badania serologicznego w kierunku legionelozy, wykonywane są dalsze badania w kierunku innych, potencjalnych przyczyn atypowego zapalenia płuc. Taka praktyka, podyktowana często względami ekonomicznymi, powoduje, że w wielu przypadkach nie udaje się ustalić etiologicznej przyczyny atypowych zapaleń płuc u ludzi. Z tego powodu, w prezentowanej pracy, postanowiono sprawdzić, czy w grupie 261 pacjentów z atypowym zapaleniem płuc, podejrzanych w badaniu lekarskim o legionelozę, będą osoby z podwyższonym poziomem przeciwciał dla antygenów M. pneumoniae. Dodatkowo, chcieliśmy sprawdzić czy próbki surowicy o wysokim poziomie przeciwciał dla antygenów L. pneumophila będą dawały nieswoiste krzyżowe reakcje z antygenem M. pneumoniae. Realizując wyznaczony cel, do badań wybrano 231 próbek surowicy uzyskanych od osób z ujemnym wynikiem serologicznego badania w kierunku legionelozy oraz 30 próbek, w których stwierdzono obecność diagnostycznie znamiennego poziomu przeciwciał dla antygenów L. pneumophila przynajmniej w jednej klasie immunoglobulin. Postanowiono, że we wszystkich 261 próbkach surowicy będzie się poszukiwać odczynem ELISA przeciwciał klasy IgA dla antygenów M. pneumoniae. Wybór poszukiwania przeciwciał tej klasy wynika z faktu, że są one swoistym i czułym serologicznym markerem aktualnej mykoplazmozy (3). Tabela I. Częstość występowania przeciwciał klasy IgA dla antygenów M. pneumoniae oznaczonych odczynem ELISA w 261 próbkach surowicy osób z atypowym zapaleniem płuc, podejrzanych w badaniu klinicznym o legionelozę. Badana grupa osób Liczba badanych próbek surowicy Liczba (odsetek) próbek surowicy, badanych odczynem ELISA w kierunku obecności przeciwciał klasy IgA dla antygenów M. pneumoniae wątpliwym ujemnym Osoby z atypowym zapaleniem płuc, z wynikiem badań (33,3%) 6 (20%) 14 (46,7%) serologicznych w kierunku legionelozy Osoby z atypowym zapaleniem płuc, z ujemnym wynikiem badań (9,1%) 34 (14,7%) 176 (76,2%) serologicznych w kierunku legionelozy Razem (11,9%) 40 (15,3%) 190 (72,8%)

5 Nr 3-4 Problemy w serodiagnostyce atypowych zapaleń płuc 185 Tabela II. Częstość występowania przeciwciał klasy IgA, IgG, IgM dla antygenów M. pneumoniae oznaczonych odczynem ELISA w wybranych 71 próbkach surowicy osób z atypowym zapaleniem płuc, podejrzanych w badaniu klinicznym o legionelozę, w których wykryto podwyższony poziom przeciwciał klasy IgA dla M. pneumoniae. Badana grupa Liczba badanych próbek Liczba (odsetek) próbek surowicy, badanych odczynem ELISA w kierunku obecności przeciwciał klasy IgA, IgG i IgM dla antygenów M. pneumoniae Przeciwciała klasy Przeciwciała klasy IgA Przeciwciała klasy IgG IgM wątpliwym wątpliwym wątpliwym Osoby z atypowym zapaleniem płuc z podejrzeniem legionelozy w badaniu klinicznym (43,7%) 40 (56,3%) 3 (4,2%) 18 (25,4%) 2 (6,5%) 1 (1,4%) Przeprowadzone badania wykazały, że w 71 (27,2%) próbkach surowicy stwierdzono podwyższony poziom przeciwciał klasy IgA dla antygenów M. pneumoniae (w przypadku 31 próbek surowicy uzyskano wynik dodatni a w przypadku 40 próbek wynik wątpliwy w odczynie ELISA). Jednakże, ponad trzykrotnie częściej stwierdzano przeciwciała klasy IgA dla M. pneumoniae wśród próbek dla L. pneumophila (33,3%) niż wśród próbek ujemnym dla tego patogenu (9,1%) (Tabela I). Na uwagę zasługuje fakt, że w przypadku 24, spośród wybranych 30 próbek surowicy, stwierdzono diagnostycznie znamienny poziom przeciwciał klasy IgA dla antygenów L. pneumophila (pozostałe 6 próbek nie było badanych na obecność przeciwciał klasy IgA dla L. pneumophila). W dalszym etapie badań postanowiono poszukać we wszystkich 71 próbkach surowicy, w których stwierdzono podwyższony poziom przeciwciał klasy IgA dla antygenów M. pneumoniae, również przeciwciał klasy IgG i IgM dla tego patogenu. Końcowe zestawienie uzyskanych wyników we wszystkich trzech klasach immunoglobulin przedstawiono w Tabeli II. I tak, badając odczynem ELISA 71 wybranych próbek surowicy, stwierdzono 3 (4,2%) wyniki dodatnie i 18 (25,4%) wyników wątpliwych w klasie IgG oraz 2 (6,5%) wyniki dodatnie i 1 (1,4%) wynik wątpliwy w klasie IgM. Podwyższony poziom przeciwciał klasy IgG i IgM dla M. pneumoniae, stwierdzono w podobnym odsetku u osób z i ujemnym wynikiem serologicznego badania w kierunku legionelozy. Swoistość wyników uzyskanych w odczynie ELISA z antygenem M. pneumoniae w klasie IgA i IgG potwierdzano następnie referencyjnym odczynem western-immunoblotting. Do badań przeznaczono grupę 18 próbek surowicy, w przypadku których uzyskano wątpliwy wynik badania odczynem ELISA w klasie IgG. Dokładna analiza wykazała, że wśród tych 18 próbek surowicy, 6 próbek było dodatnich a 12 wątpliwych w odczynie ELISA podczas poszukiwania przeciwciał klasy IgA dla M. pneumoniae.

6 186 K. Śmietańska, A. Chróst, W. Rastawicki Nr 3-4 Tabela III. Częstość występowania przeciwciał klasy IgG dla antygenów M. pneumoniae oznaczonych odczynem western-immunoblotting w wybranych 18 próbkach surowicy osób z atypowym zapaleniem płuc, podejrzanych w badaniu klinicznym o legionelozę, w których wykryto podwyższony poziom przeciwciał klasy IgG dla M. pneumoniae odczynem ELISA. Badana grupa Osoby z atypowym zapaleniem płuc z wątpliwym wynikiem odczynu ELISA w klasie IgG dla M. pneumoniae Liczba badanych próbek Liczba (odsetek) próbek surowicy badanych odczynem western-immunoblotting w kierunku przeciwciał klasy IgG dla Mycoplasma pneumoniae ujemnym (61%) 7 (38,9%) Przeprowadzone odczynem western-immunoblotting badania wykazały obecność przeciwciał klasy IgG w 11 (61,0%) próbkach surowicy, spośród 18 próbek z wątpliwym wynikiem w odczynie ELISA (Tabela III). Obecność przeciwciał klasy IgA wykazano odczynem western-immunoblotting w 5 (83,3%) próbkach oraz 3 (25,0%) próbkach wątpliwym w odczynie ELISA w klasie IgA dla M. pneumoniae (Tabela IV). W prezentowanej pracy wykazano obecność przeciwciał dla antygenów M. pneumoniae w dużym odsetku osób z atypowym zapaleniem płuc, podejrzanym w badaniu klinicznym o legionelozę. Przeciwciała te występowały zarówno w próbkach surowicy uzyskanych od osób z serologicznie potwierdzoną legionelozą jak też w próbkach surowicy, w których przeciwciał dla pałeczek L. pneumophila nie wykryto. Tak więc, możemy mieć tu do czynienia zarówno z występowaniem nieswoistych reakcji krzyżowych jak też występowaniem u osób z atypowym zapaleniem płuc, pierwotnie podejrzanych w badaniu klinicznym o legionelozę, zakażeń wywołanych przez M. pneumoniae. Zarówno w przypadku legionelozy jak i mykoplazmozy, ze względu na problemy z izolacją zarazka z próbek materiału klinicznego, podstawą rutynowej diagnostyki labora- Tabela IV. Częstość występowania przeciwciał klasy IgA dla antygenów M. pneumoniae oznaczonych odczynem western-immunoblotting w wybranych 18 próbkach surowicy osób z atypowym zapaleniem płuc, podejrzanych w badaniu klinicznym o legionelozę, w których wykryto podwyższony poziom przeciwciał klasy IgG dla M. pneumoniae odczynem ELISA. Badana grupa Osoby z wynikiem w odczynie ELISA w klasie IgA dla M. pneumonie Osoby z wątpliwym wynikiem w odczynie ELISA w klasie IgA dla M. pneumonie Liczba badanych próbek Liczba (odsetek) próbek surowicy badanych odczynie western-immunoblotting w kierunku Mycoplasma pneumoniae ujemnym 6 5 (83,3%) 1 (16,7%) 12 3 (25,0%) 9 (75,0%)

7 Nr 3-4 Problemy w serodiagnostyce atypowych zapaleń płuc 187 toryjnej są wyniki badań serologicznych. Występowanie nieswoistych krzyżowych reakcji, związane prawdopodobnie z podobieństwem budowy antygenowej tych patogenów, utrudnia interpretację wyników. W piśmiennictwie dostępne są dane o występowaniu reakcji krzyżowych w serologicznej diagnostyce legionelozy podczas badania osób z zakażeniem wywołanym przez bakterie z rodzaju Campylobacter, Rickettsia, Proteus, Bordetella i Mycoplasma (1,2,4,9). Problem wzajemnych reakcji między Legionella pneumophila i Mycoplasma pneumoniae nie jest jednak do końca zbadany. Grady i Gilfillan (4) wykryli odczynem wiązania dopełniacza przeciwciała dla M. pneumoniae w 22 na 27 zbadanych próbek surowicy uzyskanych od osób z serologicznie potwierdzoną legionelozą. Renner i wsp. (15) badając z kolei próbki surowicy uzyskane od 1060 osób z ostrym stanem zapalnym układu oddechowego nie stwierdzili statystycznie istotnej zależności pomiędzy wynikami badań serologicznych przeprowadzonych w kierunku zakażeń wywoływanych przez L. pneumophila oraz M. pneumoniae. Jak pokazują wyniki prezentowanej przez nas pracy w próbkach surowicy z wynikiem badań serologicznych w kierunku legionelozy ponad trzykrotnie częściej uzyskiwano wyniki dodatnie w klasie IgA dla M. pneumoniae niż w próbkach ujemnym dla L. pneumophila, co może świadczyć o występowaniu reakcji nieswoistych. Jak pokazują dane piśmiennictwa, oprócz występowania nieswoistych reakcji krzyżowych, nie można wykluczyć również jednoczesnego zakażenia osób pałeczkami L. pneumophila jak i M. pneumoniae (3). PODSUMOWANIE Etiologiczny czynnik atypowego zapalenia płuc jest szczególnie trudny do rozpoznania ze względu na brak swoistych objawów klinicznych w przebiegu choroby oraz trudności z izolacją zarazka z próbek materiału klinicznego. Z tego powodu w serologicznej diagnostyce zapaleń układu oddechowego nie można ograniczać się wyłącznie do poszukiwania przeciwciał dla jednego, wybranego patogenu. Jak pokazują wyniki prezentowanych badań oraz dane piśmiennictwa w interpretacji wyników serologicznych badań prowadzonych w kierunku legionelozy oraz mykoplazmozy należy brać pod uwagę występowanie nieswoistych reakcji krzyżowych. PIŚMIENNICTWO 1. Benson R. F., Thacker W. L., Plikaytis B. B., Wilkinson H. W. Cross-Reaction in Legionella Antisera with Bordetella pertussis Strains. Journal of Clinical Microbiology 1987; Collins M.T., Espersen F., Hoiby N., Cho S., Friis-Moller A., reif J. S. Cross-Reaction between Legionella pneumophila (serogroup 1) and twenty-eight other bacterial species, including other members of the family legionellaceae. Infection and immunity 1983; Easterbrook P.J., Smyth E. G. Post-infectious encephalomyelitis associated with Mycoplasma pneumoniae and Legionella pneumophila infection. Postgrad Med J 1992; 68: Grady GF, Gilfillan RF. Relation of Mycoplasma pneumoniae seroactivity, immunosuppresion, and chronic disease to Legionnaires` disease: a twelve-month prospective study of sporadic cases in Massachusetts. Ann Intern Med 1979; 90:

8 188 K. Śmietańska, A. Chróst, W. Rastawicki Nr Jahnz-Różyk K, Jurkiewicz D. Zakażenia w otolaryngologii i pneumonologii 2011; Zakażenia w pneumonologii, Zakażenia w chorobach przewlekłych. 6. Kałużewski S, Rastawicki W. Występowanie zakażeń Mycoplasma pneumoniae w Polsce w latach na podstawie wyników badań serologicznych. Med.Dośw.Mikrobiol 2014; 66: Korzon M. Wybrane prpblemy kliniczne, Atypowe zapalenie płuc u dzieci i młodzieży. Via Medica 2009; Kucharczyk P, Jahnz-Różyk K. Patofizjologia, epidemiologia i obraz kliniczny zakażeń wywołanych przez Legionella pneumophila. Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. Family Med. 2012;18: Palusińska-Szych M, Cendrowska-Pinkosz M. Występowanie i chorobotwórczość bakterii z rodziny Legionellaceae. Postępy Hig. Med. Dośw. 2008; 62: Pancer K. W. Cross-reaction in IgM ELISA tests to Legionella pneumophila sg1 and Bordetella pertussis among children suspected of legionellosis; potential impact of vaccination against pertussis? CentrEur J Immunol 2015; 40: Rasmussen JN, Voldstedlund M. Andersen RL i inni. Increased incidence of Mycoplasma pneumoniae infections detected by laboratory-based surveillance in Denmark in Euro Surveill 2010; 15: pii= Rastawicki W, Jagielski M. Mycoplasma pneumoniae. II. Klinika, epidemiologia i diagnostyka zakażeń. Post Mikrobiol 1998; 37: Rastawicki W, Kałużewski S, Jagielski M. Occurrence of serologically verified Mycoplasma pneumoniae infections in Poland in Eur J Epidemiol 1998; 14: Rastawicki W. Ocena odczynami tradycyjnymi i nowej generacji odpowiedzi humoralnej na antygeny Mycoplasma pneumoniae w przebiegu naturalnego zakażenia u ludzi. Występowanie i poziom mykoplazmowych przeciwciał u osób klinicznie zdrowych. Med. Dośw Mikrobiol 1995; 47: Renner ED, Helms CM, Hall NH i inni. Seroreactivity to Mycoplasma pneumoniae and Legionella pneumophila: lack of statistically significant relationship. J Clin Microbiol 1981; 13: Rokosz N, Rastawicki W, Zasada AA i inni. Mikrobiologiczna diagnostyka zakażeń układu oddechowego wywołanych przez pałeczki Legionella pneumophila. Pneumonol. Alergo. Pol. 2010; 78: Sopolińska E, Kalicki B, Grad A i inni. Zapalenie stawów w przebiegu zakażenia Mycoplasma pneumoniae ilustracja kliniczna. Pediatr Med. Rodz 2007; 3: Stypułkowksa-Misiurewicz H. Legioneloza(choroba legionistów).w: Magdzik W, Naruszewicz- -Lesiuk D. Zakażenia i zarażenia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Szewczyk E.M.Diagnostyka mikrobiologiczna, Wydawnictwo Naukowe PWN, Von Bonsdorf M, Pönka A, Törnroth T. Mycoplasma pneumonia associated with mesangiocapillary glomerulonephritis type II(dense deposit disease). Acta Med Scand 1984; 216: Otrzymano: 6 XI 2015 r. Adres Autora: Warszawa, ul. Chocimska 24, Zakład Bakteriologii NIZP-PZH