Informacja na temat sytuacji majątkowej i zobowiązań Wnioskodawcy/Poręczyciela 1

Załącznik do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Informacja na temat sytuacji majątkowej i zobowiązań Wnioskodawcy/Poręczyciela 1 Formularz należy wypełnić czytelnie, odpowiadając na każdy z punktów. Jeżeli informacje zawarte w punkcie nie dotyczą osoby wypełniającej należy wpisać nie dotyczy, brak lub nie posiadam. 1. Imię i nazwisko... 2. Adres zamieszkania: pobyt stały... pobyt czasowy ( podać do kiedy):... 3. Nr telefonu (komórkowego i stacjonarnego)... 4. Stan cywilny... 5. PESEL... seria i numer dowodu osobistego... data wydania, wydany przez... 6. Sytuacja rodzinna: osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym (należy podać liczbę osób, wiek i stopień pokrewieństwa każdej z osób):..... 7. Dane dotyczące współmałżonka: uzyskiwane dochody miesięczne netto i tytuł ich uzyskiwania (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej należy podać dokładnie jej zakres i miejsce):.... zobowiązania finansowe współmałżonka (z tytułu kredytów, pożyczek, umów leasingu, poręczeń i innych, kwota zadłużenia, wysokość miesięcznych zobowiązań):.... 8. Stosunki majątkowe między małżonkami (wspólność majątkowa, rozdzielność majątkowa, intercyza):... 9. Informacja o dochodach poręczyciela 2 (miejsce pracy, rodzaj zawartej umowy/-ów, stanowisko, średnie miesięczne dochody netto należy wymienić dochody osiągane ze wszystkich źródeł):.... dochody uzyskiwane z innych źródeł niż związane z zatrudnieniem (należy podać kwotę i tytuł uzyskiwania dochodów):.. 1 Niepotrzebne skreślić 2 Punkt 9 dotyczy wyłącznie formularza wypełnianego przez poręczyciela

10. Aktualne miesięczne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu: opłat - czynszu, za energię, gaz, telekomunikacyjnych, za wodę itp.:.... wysokość miesięcznych obciążeń z tytułu zaciągniętych kredytów/pożyczek/leasingu (należy podać wysokość miesięcznych rat, rodzaj kredytu/pożyczki/leasingu, nazwę kredytodawców/pożyczkodawców/leasingodawców i termin ostatecznej spłaty):............... zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa, ZUS/KRUS (należy podać rodzaj zobowiązania, jego wysokość i termin spłaty):........ innych zobowiązań (należy podać rodzaj zobowiązania i jego wysokość, np: podatek od nieruchomości):.... 11. Aktualna sytuacja materialna wnioskodawcy 3 : nieruchomości stanowiące własność lub współwłasność (należy podać ich rodzaj i szacunkową wartość):..... inny posiadany majątek (należy podać rodzaj i szacunkową wartość, np.: samochód):......... Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidywanej w art. 233 1 kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy.... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy/ Poręczyciela 1 ) 3 Punkt 11 dotyczy wyłącznie formularza wypełnianego przez wnioskodawcę

PLAN PRZEDSIĘWZIĘCIA Biznesplan, to kompleksowe spojrzenie na przedsięwzięcie gospodarcze. Zawiera zestaw informacji i dokumentów, w których określone są jego cele, zasoby niezbędne do ich realizacji, podejmowane działania, sposoby finansowania, metody zarządzania, plan uruchomienia i działania firmy na wybranym rynku geograficznym i branżowym, sporządzony w formie pisemnej. Jest przekształceniem pomysłu w jasny i ścisły plan funkcjonowania nowej firmy. I. PLAN MARKETINGOWY: Charakterystyka przedsięwzięcia 1. Dane dotyczące lokalizacji opis miejsca lokalizacji, uzasadnienie wyboru, powierzchnia magazynowa, produkcyjna, handlowa, biurowa, socjalna, powierzchnia terenu, forma własności, zasady umowy najmu/dzierżawy (cena) 2. Opis przedsięwzięcia: (należy podać pełne i dokładne dane) rodzaj przedsięwzięcia (branża i profil - handel, produkcja, usługi) harmonogram realizacji przedsięwzięcia opis produktu (główne cechy, zalety, przewaga konkurencyjna, cena, rodzaj procesu produkcyjnego) struktura organizacyjna firmy posiadany majątek własny wnioskodawcy wykorzystywany w planowanej działalności (pieniądze, środki trwałe, nieruchomości i grunty) miesięczna planowana wielkość - sprzedaży, produkcji i jej rozkład w poszczególnych okresach (sezonowość) portfele zawartych umów i porozumień o współpracy (np.: listy intencyjne, deklaracje, umowy przedwstępne) posiadane patenty, licencje, koncesje, znaki towarowe, jakości. 3. Ocena rynku: przewidywany popyt na produkty główni odbiorcy główni dostawcy przewidywane kierunki sprzedaży główni konkurenci i ich ocena podstawowe strategie marketingu mix w zakresie wyboru segmentu rynku klientów, strategii oferty firmy, dystrybucji, form promocji personel planowane zatrudnienie (okres, formy), kwalifikacje personelu, zakres obowiązków właściciel kwalifikacje i doświadczenie zawodowe, posiadane certyfikaty zawodowe, świadectwa kwalifikacyjne, nagrody itp. 4. Analiza SWOT przedsiębiorstwa (ocena przedsięwzięcia): w otoczeniu wewnętrznym bliskim mocne i słabe strony (majątek, kapitały, personel, właściciel - historia zawodowa i opinia, ocena produktu) w otoczeniu zewnętrznym szanse i zagrożenia (lokalizacja, główni konkurenci i ich udział w rynku, nasycenie rynku, tendencje zmian popytu, inne ważne czynniki) II. PLAN FINANSOWY: Analiza finansowa opłacalności przedsięwzięcia - przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej plan kosztów i przychodów z całej działalności (należy przedstawić kalkulację i założenia do poszczególnych grup kosztów i przychodów) szczegółowa kalkulacja planowanych nakładów inwestycyjnych na uruchomienie przedsięwzięcia i źródła ich finansowania.

ANALIZA FINANSOWA Celem analizy jest określenie wielkości kosztów stałych i zmiennych oraz efektywności ekonomicznej planowanego przedsięwzięcia. Plan finansowy przedsięwzięcia powinien zawierać w szczególności analizę: wymaganych nakładów inwestycyjnych źródeł finansowania inwestycji planu wielkości sprzedaży oraz wielkości zakupów materiałów, surowców i towarów kosztów stałych i zmiennych prowadzonej działalności. Założenia do planu finansowego działalności gospodarczej powinny być przeprowadzone w podziale na koszty stałe i zmienne. Pod pojęciem kosztów zmiennych należy rozumieć te z nich, których kwota zmienia się wraz ze zmianą wielkości produkcji. Pod pojęciem kosztów stałych należy rozumieć te z nich, których kwota nie zmienia się wraz ze zmianą wielkości produkcji. Do kosztów zmiennych zalicza się w szczególności: koszty zużycia materiałów i surowców, koszty energii bezpośredniej, płace bezpośrednie wraz z narzutami, inne koszty bezpośrednie (obróbka obca, usługi podwykonawców itp.) Do kosztów stałych należą przede wszystkim: czynsze i inne opłaty, koszty płac pracowników pośrednio-produkcyjnych wraz z narzutami, koszty transportu, koszty telekomunikacji, ubezpieczenia rzeczowe, koszty promocji i reklamy, koszty finansowe - odsetki od kredytów i prowizje, podatki zaliczone w koszty, koszty utrzymania lokalu. Planowane nakłady inwestycyjne obejmują w szczególności: 1.Nakłady na prace przygotowawcze np.: koszty projektów, wynagrodzenia konsultantów badania wstępne, koszty organizacji firmy. 2. Nakłady na zakup majątku trwałego: zakup ziemi i przygotowanie terenu, wydatki na remonty i prace adaptacyjne budynków, wydatki na zakup maszyn i urządzeń, wydatki na zakup wartości niematerialnych i prawnych (np.: oprogramowanie komputerowe). 3. Nakłady niezbędne do sfinansowania kosztów pozyskania kapitału obrotowego (np.: prowizje związane z zaciągnięciem kredytów i pożyczek).

PLAN PRZEDSIEWZIĘCIA METRYCZKA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: Imię i nazwisko osoby zakładającej firmę, nazwa firmy Adres siedziby i miejsc wykonywania działalności Telefony e-mail, adres www CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA - DANE DOTYCZĄCE LOKALIZACJI - opis miejsca lokalizacji (siedziby i miejsca wykonywania - uzasadnienie wyboru - rynkowe i ekonomiczne aspekty wyboru określonej lokalizacji, powierzchnia magazynowa, produkcyjna, handlowa, biurowa, socjalna, powierzchnia terenu, forma własności, zasady umowy najmu/dzierżawy - cena i inne opłaty, związek lokalizacji z pozyskiwaniem klientów i rozwojem firmy) OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA Rodzaj przedsięwzięcia (branża, segment, profil, np.: handel, produkcja, usługi) należy podać pełne i dokładne dane.

Opis produktu: Rodzaj oferty (szczegółowy opis oferty wg grup rodzajowych)): Główne cechy funkcjonalno-użytkowe produktu (główne cechy i zalety oferty dla jej odbiorców): Elementy przewagi konkurencyjnej oferty (np.: ceny, innowacyjność, specyficzna forma sprzedaży lub procesu produkcyjnego itp.): Struktura organizacyjna firmy - zasoby personalne: Charakterystyka właściciela firmy i pracowników (w tym współpracowników, należy uwzględnić rodzaj stanowisk, okres i formę zatrudnienia, zakres obowiązków pracowników, oczekiwane kwalifikacje pracowników, doświadczenie zawodowe i wykształcenie właściciela tworzonej firmy):

Uprawnienia zawodowe, licencje, koncesje, pozwolenia, certyfikaty właściciela (Uwaga: należy uwzględnić posiadaną wiedzę i umiejętności, posiadane kwalifikacje i uprawnienia w zakresie związanym z profilem firmy): Majątek własny właściciela, jaki będzie zaangażowany w tworzone przedsięwzięcie (środki finansowe i materialne, np: posiadane lokale, samochody, sprzęt biurowy i komputerowy, środki pieniężne itp.; należy też uwzględnić zasoby, jakimi właściciel ma możliwość dysponować na zasadach użyczenia): OCENA RYNKU Analiza popytu - odbiorców: Określenie klienta docelowego (segment klientów np.: obszar branżowy, geograficzny, klient indywidualny grupa wiekowa, zawodowa, ocena możliwości nawiązania współpracy - listy intencyjne, portfele zawartych umów i porozumień o współpracy z głównymi zleceniodawcami, znaki towarowe, marka produktów, sposoby pozyskiwania klientów, itp.): Preferencje i oczekiwania klienta docelowego (w tym uwzględnić należy również zjawisko sezonowości popytu, jego wielkość, kierunki zmian, itp.):

Dostawcy: Określenie dostawców docelowych (lokalizacja, zasady współpracy, wielkość planowanej współpracy, portfele zawartych umów i porozumień o współpracy, w tym również z siecią franchisingową, stopień zależności rozwoju firmy od dostawców, itp.) Uzasadnienie wyboru dostawców: Analiza konkurencji: Nasycenie rynku ofertą konkurencji i jej charakter (kształtowanie podaży w wybranej branży, występowanie nisz rynkowych, nasycenie rynku ofertą konkurencyjną,. Główni konkurenci i ich ocena (lokalizacja głównych konkurentów, ich rodzaj, nazwa, oferta, ocena działalności, poziom cen)

Narzędzia marketingu-mix: Produkt (wyróżniki oferty, np.: wielkości jednostkowe jakie będą oferowane odbiorcom, rodzaje opakowań, możliwości zwrotów, gwarancje, skład surowcowy, jakość, oddziaływanie na środowisko, marka, itp.): Cena (rodzaje cen, sposób kalkulacji, rabaty, promocje, porównanie do konkurencji i cen na rynku): Promocja: - reklama (rodzaje planowanej reklamy i uzasadnienie ich wyboru oraz oczekiwane efekty ekonomiczne dla firmy):... - aktywizacja sprzedaży (np.: sprzedaż osobista, telemarketing, internet):... - public relations (sposoby kształtowania wizerunku firmy, budowania relacji z odbiorcami i otoczeniem).... Dystrybucja (np.: współpraca z przedstawicielami handlowymi, sieciami transportowomagazynowymi, kanały sprzedaży, współpraca z sieciami handlowymi, itp.)

ANALIZA SWOT Otoczenie wewnętrzne (np.: majątek, kapitały, personel, zarząd, właściciele, historia i opinia o firmie/właścicielach, produkt, lokalizacja, koszty, itp.) Silne strony Słabe strony Otoczenie zewnętrzne (np.: wielkość konkurencji i jej pozycja rynkowa, nasycenie rynku produktami, tendencje zmian popytu, polityka gospodarcza i fiskalna państwa, otwarcie rynków zagranicznych, poziom cen i dochodów na rynku, itp.) Szanse Zagrożenia ANALIZA FINANSOWA Założenia do analizy finansowej: - kalkulacja przychodów (uwzględnić przychody ze wszystkich źródeł, podstawy szacowania wielkości przychodów, marży, wielkość zmienności sezonowej) - kalkulacja kosztów (podstawa kalkulacji, podział kosztów na stałe i zmienne) - zasady rozliczeń podatkowych i z tytułu ubezpieczeń społecznych:

Załącznik do Planu Przedsięwzięcia PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ KALKULACJA KOSZTÓW I PRZYCHODÓW Z DZIAŁALNOŚCI I. PRZYCHODY: ROK PIERWSZY (okres od... do...) ROK DRUGI (okres od... do...) 1 ze sprzedaży towarów 2 ze sprzedaży usług 3 ze sprzedaży produktów II. KOSZTY: 1 zakup towarów handlowych 2 zakup materiałów i surowców 3 koszt zleceń 4 wynagrodzenia i pochodne 5 materiały nieprodukcyjne 6 amortyzacja 7 czynsz i dzierżawa 8 energia RAZEM PRZYCHODY: paliwo (lub koszty dojazdów środkami 9 komunikacji publicznej) 10 reklama 11 koszty administracji 12 koszty telekomunikacyjne 13 koszty remontów 14 koszty bankowe w tym: - prowizje - odsetki od kredytów 15 ubezpieczenia w tym: 16 17 - osobowe - majątkowe usługi obce podać jakie (np. usługi księgowe, transportowe itp.) inne podać rodzaj kosztów (np.: opłaty eksploatacyjne) RAZEM KOSZTY: III. DOCHÓD BRUTTO (PRZYCHODY KOSZTY) IV. ZUS (całkowity) V. podatek dochodowy podpis Wnioskodawcy

WYMAGANE DOKUMENTY DOTYCZĄCE ZABEZPIECZENIA: 1. Zabezpieczenie w postaci poręczenia cywilnego: - DRUK INFORMACJA NA TEMAT SYTUACJI MAJĄTKOWEJ I ZOBOWIĄZAŃ PORĘCZYCIELA - KSEROKOPIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI, - DOKUMENT POTWIERDZAJACY ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWĄ, SENTENCJA WYROKU SĄDOWEGO O ROZWODZIE, - DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE OSIĄGANE DOCHODY: a/ poręczyciel pobierający rentę lub emeryturę decyzja o przyznaniu świadczenia wraz z ostatnią waloryzacją, ostatni odcinek wypłaty lub wyciąg z rachunku bankowego, na który jest przelewane świadczenie; b/ w przypadku umowy o pracy zaświadczenie o zatrudnieniu (wg wzoru PUP) na czas nieokreślony - w przypadku umowy na czas określony musi ona być zawarta na okres dłuższy niż umowa jaka będzie zawierana przez bezrobotnego z Urzędem; c/ dla poręczycieli prowadzących działalność gospodarczą dokumenty rejestrowe firmy (NIP, REGON, wpis do ewidencji działalności gospodarczej), aktualne zaświadczenia o nie zaleganiu z opłatami wobec ZUS i urzędu skarbowego (składane w oryginale i nie starsze niż 1 m-c od daty wystawienia), dokumenty potwierdzające osiągane dochody za okres minimum 3 ostatnich m-cy (deklaracja PIT z rok 2006 oraz przelew bankowy zapłaty podatku dochodowego z ostatnich 3 m-cy w roku 2007 z oświadczeniem o osiąganych dochodach wg wzoru PUP lub zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiąganych dochodach, a w przypadku karty podatkowej należy przedłożyć decyzję urzędu skarbowego ustalającą wysokość podatku dochodowego na rok 2008) - w przypadku działalności gospodarczej minimalny okres prowadzenia aktualnie zarejestrowanej działalności gospodarczej to 12 m-cy; d/ osoby prowadzące gospodarstwo rolne - kopia decyzji z Urzędu Gminy w formie nakazu płatniczego na łączne zobowiązania pieniężne na rok 2007, z którego wynika fakt posiadania lub dzierżawienia gospodarstwa rolnego. Po upływie terminu ważności nakazu płatniczego, wymagane jest potwierdzenie przez UG aktualności danych w nim zawartych. Potwierdzenie takie ważne jest 1 miesiąc lub zaświadczenie z Urzędu Gminy (w oryginale) potwierdzające fakt posiadania lub dzierżawienia gospodarstwa rolnego, określające jego wielkość w hektarach przeliczeniowych i dochodowość roczną oraz dodatkowo zaświadczenie z Urzędu Gminy o niezaleganiu z opłatami podatku rolnego, zaświadczenie z KRUS o niezaleganiu ze składkami. 2. Zabezpieczenie w postaci poręczenia wekslowego: - wszystkie dokumenty jak w przypadku poręczenia cywilnego, a ponadto weksel własny in blanco wystawiony przez wnioskodawcę. 3. Blokada środków na rachunku bankowym: - umowa rachunku lokaty terminowej; - pismo potwierdzające z banku zawierające informacje o aktualnym stanie środków finansowych na rachunku lokaty, okresie trwania lokaty, możliwości ustanowienia blokady środków na rachunku lokaty na rzecz PUP oraz że nie dokonano na niej cesji i jest wolna od zajęć; - minimalna wymagana wysokość środków wynosi 1,5 krotność wnioskowanej kwoty dotacji; - okres na jaki jest założona lokata musi być dłuższy niż okres 12 m-cy, a lokata musi być odnawialna; 4. Gwarancja bankowa: - informacja z banku o możliwości udzielania gwarancji na okres 18 m-cy do wysokości 1,5-krotność wnioskowanej kwoty dotacji. Uwaga! Procedura dokonania blokady środków oraz gwarancji bankowej odbywa się na podstawie złożonych w/w dokumentów przy podpisywaniu umowy przez bezrobotnego z Urzędem. Przy składaniu dokumentów do wszelkich kserokopii należy przedstawić oryginały do wglądu!

POWIATOWY URZĄD PRACY W POZNANIU ul. Czarnieckiego 9 61-538 POZNAŃ (pieczęć zakładu pracy z adresem) ZAŚWIADCZENIE... (miejscowość, data i miesiąc słownie) Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani (nazwisko i imię)... (nazwisko rodowe)... (nr PESEL)... (data i miejsce urodzenia)... zam.(dokładny adres stałego zamieszkania)...... legitymujący się dowodem osobistym (seria, numer, data wydania, wydany przez)....... jest zatrudniony(a) w naszym zakładzie pracy (nazwa, adres, nr telefonu, nr regon zakładu pracy)........ na stanowisku...od dnia (miesiąc słownie)... na podstawie umowy o pracę/umowy zlecenia *) na czas nieokreślony/określony do dnia (miesiąc słownie)... *), w pełnym/nie pełnym wymiarze czasu pracy na... etatu *) ze średnim wynagrodzeniem brutto zł z ostatnich 3 miesięcy... (słownie złotych)..... Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów/jest obciążone kwotą zł... (słownie złotych)...... *) Wymieniona w zaświadczeniu osoba nie znajduje się/znajduje się *) w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu, ani w okresie próbnym *), nie jest/jest *) pracownikiem sezonowym. *) niepotrzebne skreślić...... /podpis i pieczęć imienna głównego księgowego lub osoby przez niego upoważnionej/ /podpis i pieczęć imienna kierownika zakładu pracy lub osoby przez niego upoważnionej/ Uwaga : zaświadczenie ważne jeden miesiąc od daty wystawienia zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane

Oświadczenie Poręczyciela prowadzącego działalność gospodarczą będącego osobą fizyczną o osiąganych dochodach Ja (imię i nazwisko)... zamieszkały(a)... legitymujący (a) się dow. tożsamości seria i numer... data wydania...., wydany przez.......... PESEL oświadczam, że z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej opodatkowanej w na zasadach ogólnych/zryczałtowanym podatkiem dochodowym/w formie karty podatkowej *) moje średnie miesięczne dochody brutto za 2007r. wyniosły...zł, (słownie zł...). Obliczenie średniego miesięcznego dochodu brutto (obliczenia od początku roku 2007 do końca m-ca poprzedzającego miesiąc złożenia oświadczenia): 1. przychody:... 2. koszty:... 3. składki społeczne ZUS:... 4. dochód brutto od początku roku:... 5. średni miesięczny dochód brutto:... 6. podatek dochodowy od początku roku:... Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidywanej w art. 233 1 kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy. *) niepotrzebne skreślić... (data, pieczątka firmy i podpis Poręczyciela)

Załącznik do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej przez bezrobotnego Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nie prowadzę i nie mam zarejestrowanej działalności gospodarczej; nie prowadziłem/-am i nie miałem/-am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej; w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/-am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych; nie korzystałem/-am w okresie 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku ze środków Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej; nie otrzymałem/-am dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej; wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; nie złożyłem/-am wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej do innego starosty; nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; nie byłem/-am karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny; spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005r w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz.U. Nr 236 poz. 2002 z późniejszymi zmianami) i w Zasadach obowiązujących w Powiatowym Urzędzie Pracy w Poznaniu, dotyczących przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej;

przyjmuję warunki określone w Zasadach przyznawania bezrobotnym jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związane z podjęciem tej działalności, obowiązujące w Powiatowym Urzędzie Pracy w Poznaniu; jest mi wiadome, że przyznane środki stanowią pomoc w ramach zasady de minimis i oświadczam, że spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5) oraz w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1860/2004 z dnia 6 października 2004r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rolnego (Dz. Urz. UE L 325 z 28.10.2004, str.4) i w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6), gdyż w okresie trzech lat nie korzystałem/-am ze środków pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom przekraczających kwotę 200.000 EUR, a w przypadku przedsiębiorstwa sektora rolnego lub rybołówstwa kwotę 3000 EUR. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidywanej w art. 233 1 kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy.... data i podpis Bezrobotnego