Obrazowanie MR przysadki mózgowej

Obrazowanie MR przysadki mózgowej dr hab. med. JOANNA BLADOWSKA Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii Katedry Radiologii Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Anatomia okolicy okołosiodłowej

Metody obrazowania przysadki mózgowej Rezonans magnetyczny (MR) metoda z wyboru w obrazowaniu okolicy siodła tureckiego. Uwidacznia szczegóły anatomiczne tej okolicy, przedni i tylny płat przysadki, lejek przysadki, skrzyżowanie wzrokowe, zbiorniki nadsiodłowe, zatoki jamiste. Wykrywa mikrogruczolaki o śr. od 3 mm, niewidoczne w innych metodach obrazowych! *Bladowska J et al. Advances in diagnostics imaging of the pituitary and the parasellar region. Adv Clin Exp Med, 2004; 13: 709-717.

Własna metodyka badania MR Aparat 1,5 T (GE Signa Hdx) 16-kanałowa cewka HNS Obrazy T1- i T2-zależne, Płaszczyzna czołowa i strzałkowa, Grubość warstwy 3 mm (2,5 mm) Przed i po i.v. podaniu kontrastu Dawka kontrastu: 0,1 mmol/kg m.c.=0,2 ml/kg m.c. Badanie statyczne, dynamiczne Zaawansowane techniki MR: DWI, MRS, PWI

Anatomia przysadki mózgowej w badaniu MR T1 T1+C

Anatomia przysadki mózgowej w badaniu MR T2 T2

Wysoki sygnał z tylnego płata odzwierciedla obecność prawidłowej części nerwowej przysadki występuje u 52-100% normalnej populacji* * Evanson J. Imaging the pituitary gland. Imaging, Vol.14, (2002), pp. 93-102.

Moczówka prosta - brak wysokiego sygnału z tylnego płata T1 T2 36-letni mężczyzna wykazujący objawy moczówki prostej

Fizjologiczna zmienność przysadki mózgowej w badaniu MR Kształt i wymiary przysadki mózgowej zmieniają się w ciągu życia i jest to naturalny proces fizjologiczny, o którym należy pamiętać oceniając stany patologiczne!* *Bladowska J, Sąsiadek M. Dojrzewanie mózgowia w obrazach rezonansu magnetycznego. Pol Przegl Neurol 2011

Prawidłowa przysadka noworodka Noworodki przysadka typowo wypukła, bardziej intensywny sygnał niż pień mózgu w T1 przez około 2 miesiące. *Bladowska J, Sąsiadek M. Dojrzewanie mózgowia w obrazach rezonansu magnetycznego. Pol Przegl Neurol 2011

Fizjologiczna zmienność przysadki W okresie dzieciństwa Górna powierzchnia - płaska lub łagodnie wklęsła, intensywność sygnału równa sygnałowi mostu; wysokość w płaszczyźnie strzałkowej 2-6mm, nie ma różnicy pomiędzy płciami. W okresie pokwitania u dziewcząt wysokość do 10mm, u chłopców - wysokość do 7-8mm.

Prawidłowa przysadka u 2-l. chłopca T2 T1+C

Prawidłowa przysadka u 16-l. dziewczynki T1+C

Fizjologiczna zmienność przysadki Fizjologiczna hypertrofia przysadki - podczas ciąży, może powiększyć swoją masę o 30-100%. Do III trymestru zwykle osiąga wysokość 10mm i ma wyraźnie wypukłą górną powierzchnię. Zwiększona intensywność sygnału z przedniego płata przysadki w T1 podobna do hyperintensywności stwierdzanej u noworodków.

Fizjologiczna zmienność przysadki Szypuła przysadki - nie powinna przekroczyć 4mm. maksymalne wymiary - w okresie bezpośrednio po porodzie - do 12 mm wysokości, wypukły wygląd w płaszczyźnie strzałkowej *Bladowska J, Sąsiadek M. Dojrzewanie mózgowia w obrazach rezonansu magnetycznego. Pol Przegl Neurol 2011

Obraz MR przysadki 5 dni po porodzie T1

Obraz MR przysadki po porodzie T1 8 dni po porodzie 13 dni po porodzie

Fizjologiczna zmienność przysadki Powyżej 50 roku życia stopniowa inwolucja gruczołu - wysokości oraz objętości; u 30% zdrowych osób nie udaje się wykryć wysokiego sygnału z tylnego płata; większa częstość występowania zespołu pustego siodła fizjologiczne objawy starzenia się organizmu.

Konsultacja Pani lat 60, zaburzenia widzenia w wywiadzie, po udarze w okolicy potylicznej, w poprzednim badaniu MR opisano puste siodło.

Hiperintensywność przedniego płata Fizjologiczna: - U noworodków, przysadki - U kobiet w ciąży i po porodzie Związana z nadmiarem manganu: - W chorobach wątroby oraz u pacjentów odżywianych parenteralnie dochodzi do gromadzenia nadmiaru manganu w przednim płacie przysadki oraz w gałkach bladych *Bonneville F et al. T1 signal hyperintensity in the sellar region: spectrum of findings. RadioGraphics 2006; 26: 93-113.

Nadmiar manganu przewlekła niewydolność wątroby

Guzy przysadki mózgowej

Guzy przysadki mózgowej 10-15% wszystkich pierwotnych guzów wewnątrzczaszkowych. Są najczęstszą przyczyną występowania ubytków w polu widzenia oraz zaburzeń czynności przysadki. Około 70-75% guzów przysadki stanowią gruczolaki hormonalnie czynne. Najczęściej są to gruczolaki z nadmiernym wydzielaniem PRL (>30%), nieco rzadziej GH(>25%) lub ACTH (>20%).

Objawy kliniczne Efekt masy guza Czynność hormonalna Bóle głowy Zaburzenia widzenia Niedoczyn. przysadki PRL GH ACTH.

Klasyfikacja gruczolaków przysadki w zależności od czynności hormonalnej Gruczolaki hormonalnie czynne Wydzielające PRL Wydzielające GH Wydzielające ACTH Gruczolaki nieczynne hormonalnie oncocytoma null cell adenoma inne Wydzielające TSH Wydzielające gonadotropiny Gruczolaki mieszane

Klasyfikacja gruczolaków przysadki według ich wielkości Mikrogruczolaki - guzy o wielkości do 10 mm. Makrogruczolaki - guzy mierzące powyżej 10mm Gruczolaki olbrzymie guzy o średnicy większej niż 4 cm lub wykazujące rozrost nadsiodłowy powyżej 2 cm. Pikogruczolaki* - guzy o wielkości mniejszej lub równej 3 mm gruczolak kortykotropowy powodujący chorobę Cushinga (najczęściej mierzy około 1 mm). *J.F. Bonneville Magnetic resonance imaging of pituitary adenomas. European Radiology, Vol. 15, (2005) pp. 543-548.

Obraz MR gruczolaków przysadki Mikrogruczolaki widoczne są najczęściej po podaniu kontrastu jako ogniska hipointensywne (ok. 80-90% mikrogruczolaków). W obrazach T2-zależnych 1/3 do ½ mikrogruczolaków jest hiperintensywna!!!* Pikogruczolaki (ACTH Cushing) wielkości poniżej 3 mm, często NIE są widoczne w badaniu MR! mogą występować w postaci rozlanej hyperplazji w gruczole przysadki *J.F. Bonneville Magnetic resonance imaging of pituitary adenomas. European Radiology, Vol. 15, (2005) pp. 543-548.

Obraz MR gruczolaków przysadki Uważa się, że w przypadkach gruczolaków hormonalnie czynnych najważniejszą rolę w ich diagnostyce odgrywa ocena endokrynologiczna, uznawana za metodę z wyboru! Bad. MR służy przede wszystkim do określenia dokładnej lokalizacji zmiany, szczególnie stosunku guza do otaczających struktur, jak zatoki jamiste czy skrzyżowanie wzrokowe, co jest bardzo ważne przed planowanym zabiegiem operacyjnym.

Obraz MR gruczolaków przysadki pośrednie objawy mikrogruczolaków asymetria gruczołu, uwypuklenie górnego zarysu przysadki, zniekształcenie dna siodła, ucisk zatoki jamistej, według niektórych autorów również przemieszczenie lejka przysadki - obecnie uważa się, że odchylenie lejka mieści się w szerokich granicach normalnych wariantów anatomicznych prawidłowego gruczołu.

T1 Kobieta lat 58 z objawami hiperprolaktynemii T2

T1+C Kobieta lat 58 z objawami hiperprolaktynemii

Makrogruczolak przysadki mózgowej T1+C 42-letni pacjent z hyperprolaktynemią (hypogonadyzm, impotencja, ginekomastia) i zaburzeniami widzenia

Makrogruczolak przysadki mózgowej T1 T1+C 39-letnia kobieta podająca w wywiadzie stopniowe powiększanie dłoni, stóp oraz zmianę rysów twarzy. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone stężenie GH.

Gruczolak olbrzymi nieczynny hormonalnie T2

Gruczolak wydzielający GH

Gruczolaki przysadki mózgowej Gruczolaki traktowane są jako guzy łagodne. 35 do 85% gruczolaków przysadki należy do guzów inwazyjnych - naciekają oponę twardą, zatokę jamistą, kości siodła tureckiego lub stok. Kliniczne cechy naciekania zatoki jamistej występują późno z powodu bocznego położenia nerwów czaszkowych (III, IV, V1, V2) biegnących w tej zatoce (bocznie w stosunku do ICA). Uwaga nerw VI leży przyśrodkowo!

Skala Knospa Przekrój czołowy okolicy przysadki mózgowej: A linia styczna do przyśrodkowych ścian odcinków nad- i wewnątrzjamistego ICA; B linia wewnątrztętnicza (linia łącząca środki przekrojów w.w. odcinków ICA); C linia styczna do bocznych ścian odcinków nad- i wewnątrzjamistego ICA.

Naciekanie zatoki jamistej Skala Knospa sugeruje, że inwazja zatoki jamistej staje się bardzo prawdopodobna, jeżeli guz przekracza linię wewnątrztętniczą (stopień 2). Za najbardziej pewny objaw naciekania zatoki jamistej uważa się całkowite otoczenie przez guz odcinka wewnątrzjamistego ICA, ale objaw ten występuje bardzo późno.

Skala Knospa T2 T1+C

Naciekanie zatoki jamistej T1+C T2

Inne guzy okolicy śród- i okołosiodłowej czaszkogardlaki, torbiele: kieszonki Rathkego, pajęczynówki, naskórzaste, skórzaste, koloidowe, oponiaki, przerzuty, glejaki, struniaki, zarodczaki, potworniaki, hamartoma, sarkoidoza i gruźlica. Zmiany te stanowią 5-10% guzów okolicy siodła tureckiego.

Czaszkogardlaki Wyróżnia się dwa typy czaszkogardlaków: szkliwiakowaty częściej występuje u dzieci, charakteryzuje się budową torbielowatą lub litotorbielowatą z obecnością bogatobiałkowego komponentu, częściej zawiera zwapnienia, brodawkowaty częściej występuje u dorosłych, częściej ma budowę litą, rzadziej spotyka się w nim zwapnienia.

Czaszkogardlak szkliwiakowaty T1

Czaszkogardlak brodawkowaty T1 T2

Czaszkogardlak brodawkowaty T2

Czaszkogardlak brodawkowaty T1+C

Torbiel kieszonki Rathkego Obraz MR torbieli kieszonki Rathkego zależy istotnie od ich zawartości: Torbiele surowicze są hipointensywne w T1 i hiperintensywne w T2 Torbiele śluzowe są hiperintensywne w T1 i wykazują typowo bardzo niski sygnał w T2!!!

Torbiel kieszonki Rathkego (śluzowa) T1 Kobieta lat 35 T2

Torbiel kieszonki Rathkego (śluzowa) T1+C T2

Torbiel kieszonki Rathkego T1 T2 Kobieta l.36, w wywiadzie nasilające się zaburzenia widzenia, niedowidzenie połowicze dwuskroniowe, od ok.4 miesięcy zaburzenia miesiączkowania, nieznaczna hiperprolaktynemia.

Torbiel kieszonki Rathkego T1+C Claw sign

Torbiel kieszonki Rathkego nadsiodłowa T1 T2 T1+C

Patologie lejka przysadki Sarkoidoza Gruźlica Histiocytoza X Germinoma Chłoniak Białaczka Przerzuty Pituicytoma Prawidłowa grubość lejka przysadki wynosi ok. 2mm. Podejrzenie patologii budzi pogrubienie lejka > 4mm.

Patologie lejka przysadki Pacjent z rakiem jasnokomórkowym nerki.* *Handbook of Neuro-Oncology Neuro-Imaging

Patologie lejka przysadki Pacjent z chłoniakiem, zmiana uległa regresji po leczeniu (chemioterapii).* *Handbook of Neuro-Oncology Neuro-Imaging

Mężczyzna lat 64, od 4 tyg. bóle głowy z nudnościami oraz wymiotami, następnie dołączyło się podwójne widzenie. W wywiadzie leczony z powodu chłoniaka (remisję uzyskano ok. 15 m-cy temu). T1+C

Rozrodczaki (germinoma) Rozrodczaki stanowią około 1,5% guzów okolicy siodła tureckiego. Należy pamiętać, że wzmacniająca się zmiana nadsiodłowa ze współistniejącym guzem szyszynki w pierwszej kolejności sugeruje rozrodczaka. ZAWSZE PATRZ NA SZYSZYNKĘ!!!

Rozrodczak (germinoma) T1+C

Rozrodczak (germinoma) Badanie MR po 3 miesiącach

Diagnostyka różnicowa guzów przysadki i okołosiodłowych

Guzy torbielowate okolicy siodła tureckiego Czaszkogardlaki Torbiele kieszonki Rathkego Gruczolaki przysadki (do 18%) Torbiele epidermoidalne, dermoidalne Torbiele pajęczynówki Torbiele koloidowe przysadki Ropień przysadki

Różnicowanie guzów przysadki

Różnicowanie guzów przysadki snow-man sign

Krwawienie do guza Gruczolaki przysadki: - Około 20% gruczolaków wykazuje cechy krwawienia, zwykle bezobjawowego! Czaszkogardlaki - Wysoki sygnał w T1 jest spowodowany dużą koncentracją białek i /lub obecnością wolnej methemoglobiny Torbiele kieszonki Rathkego prawie nigdy nie krwawią

Krwawienie do guza Gruczolaki przysadki: Około 20% gruczolaków wykazuje cechy krwawienia, zwykle bezobjawowego Zawał krwotoczny przysadki, zespół Sheehan a (silne bóle głowy, objawy oponowe, porażenie nerwów czaszkowych, ciężka niedoczynność przysadki) Często po stosowaniu bromokryptyny Objaw fluid-fluid level - typowy dla gruczolaków z cechami krwawienia

Krwawienie do guza

Krwawienie do guza Objaw fluid-fluid level

Krwawienie do guza Pacjent lat 63, w wywiadzie kilka dni wcześniej nagły silny ból głowy oraz zaburzenia widzenia

Krwawienie vs torbiel śluzowa prolactinoma torbiel kieszonki Rathkego

Obecność zwapnień Czaszkogardlaki (87% przypadków w TK) Torbiele kieszonki Rathkego (13% przypadków w TK) Oponiaki Gruczolaki przysadki - W badaniach TK: około 1,72% gruczolaków - W badaniach histopatologicznych: około 6,75% gruczolaków Struniaki Tętniaki

Obecność zwapnień

Zwapnienia nadsiodłowe 2-letnia dziewczynka, obraz TK w granicach normy?

Zwapnienia nadsiodłowe Kontrolne badanie TK po 5 latach

Czaszkogardlak T1+C

Guz czy nie guz???

Zespół niedociśnienia wewnątrzczaszkowego (intracranial hypotension syndrome)

Zespół niedociśnienia wewnątrzczaszkowego (intracranial hypotension syndrome) Obrazowanie MR: 1. slumping brain zapadanie się mózgu przemieszczenie pnia mózgu względem siodła oraz obniżenie migdałków móżdżku w kierunku otworu wielkiego; spłaszczenie skrzyżowania wzrokowego 2. Pachymeningitis uogólnione wzmocnienie kontrastowe opony twardej na skutek poszerzenia i przepełnienia naczyń żylnych 3. Przymózgowe kolekcje płynowe (typowo wodniaki, możliwe krwiaki) 4. Powiększenie przysadki - mechanizm nie jest znany, prawdopodobnie rozszerzenie naczyń żylnych w obrębie siodła

Pierwotne zapalenie przysadki Zapalenie przysadki, które nie jest wtórne do infekcji czy zmian w sąsiedztwie Objawy kliniczne: bóle głowy, niedoczynność przysadki, nudności, wymioty, moczówka prosta, Typy histopatologiczne: limfocytarne, granulocytarne Typowe cechy w badaniu MR: pogrubiały lejek przysadki oraz powiększona przysadka (okrągła lub w kształcie piramidy) Gutenberg A et al. Eur J Endocrinology 2006

Zapalenie limfocytarne przysadki Silnie koreluje z ciążą (w 30-50%) i najczęściej występuje w dwóch ostatnich trymetrach ciąży oraz do 6 miesięcy po porodzie Gutenberg A et al. Eur J Endocrinology 2006

Zapalenie limfocytarne przysadki 25-letnia kobieta, bóle głowy i objawy niedoczynności przysadki, które wystąpiły nagle 3 miesiące po porodzie

Kontrolne badanie MR po 4 miesiącach

Podsumowanie MRI metoda z wyboru w obrazowaniu okolicy siodła tureckiego Obrazy T1- i T2-zależne Techniki zaawansowane: DWI, PWI (gruczolaki guzy wysokoperfuzyjne) Anatomia i fizjologia prawidłowa przysadki: wysoki sygnał płata przedniego przysadki u noworodka, w czasie ciąży i połogu; częsty zespół pustego siodła po 50r.ż.

Podsumowanie Guzy: najczęściej gruczolaki (piko-, mikro- i makrogruczolaki) Inne guzy: wzmacniająca się zmiana nadsiodłowa ze współistniejącym guzem szyszynki w pierwszej kolejności sugeruje rozrodczaka Zmiany guzopodobne: powiększenie przysadki w przebiegu zespołu niedociśnienia wewnątrzczaszkowego Najczęściej krwawiący guz przysadki: prolaktinoma - objaw fluid-fluid level Zwapnienia nadsiodłowe czaszkogardlak!

Piśmiennictwo http://www.intechopen.com/books/pituitary-adenomas

Dziękuję za uwagę!