dr hab. med. JOANNA BLADOWSKA Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii UM we Wrocławiu

Transkrypt

1 dr hab. med. JOANNA BLADOWSKA Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii UM we Wrocławiu

2 Guzy zewnątrzmózgowe Guzy zewnątrzmózgowe (ekstraaksjalne) to guzy, które NIE wzrastają z tkanki neuroepitelialnej w miąższu mózgu, ale zlokalizowane są poza właściwą tkanką mózgu czyli wzdłuż tkanek pokrywających mózg lub wewnątrz układu komorowego.

3 Guzy zewnątrzmózgowe Oponiaki Nerwiaki Przerzuty Torbiele: pajęczynówki, naskórkowa, skórzasta, koloidowa, neurenteryczna Guzy siodła i okolicy okołosiodłowej Guzy podstawy czaszki Guzy wewnątrzkomorowe

4 Guz zewnątrzmózgowy Typowe cechy: szczelina płynu m-rdz (CSF) wokół brzegu guza, naczynia opony miękkiej widoczne na obrzeżach guza, pomiędzy guzem a istotą białą widoczna jest uciśnięta kora, szeroka podstawa przylegająca do opony twardej objaw ogona opony twardej dural tail sign

5 Guz zewnątrzmózgowy naczynia rąbek CSF uciśnięta kora

6 Guz zewnątrzmózgowy

7 Oponiaki

8 Oponiaki Najczęstsze guzy zewnątrzmózgowe u dorosłych Stanowią około 15-20% wszystkich nowotworów wewnątrzczaszkowych Częściej u kobiet, pomiędzy 40-70r.ż. Mnogie oponiaki (1-9%) najczęściej w NF2

9 Oponiaki Lokalizacja: Nadnamiotowo (90%): - przystrzałkowo/na sklepistości (45-50%) - skrzydło kości klinowej (20%) - okolica rynienki węchowej (5-10%) - okolica okołosiodłowa (5-10%) - inne (5%): wewnątrzkomorowo, z osłonki n.ii, okolica szyszynki, wewnątrzkostne Podnamiotowo (8-10%), najczęściej CPA

10 Oponiaki Klasyfikacja WHO WHO I (91%): - meningotelialny, włóknisty, przejściowokomórkowy, piaszczakowaty, naczyniakowaty WHO II (ok. 8%): - atypowe WHO III (ok.1%): - anaplastyczne Oponiaki anaplastyczne mogą dawać przerzuty do płuc, opłucnej, kości i wątroby. WHO II i WHO III występują częściej u dzieci i mężczyzn. *Newton HB & Jolesz FA Handbook of Neuro-oncology neuroimaging

11 Oponiaki TK: Dobrze odgraniczona, hiperdensyjna (70-75%) masa, ze zmiennym otaczającym obrzękiem i jednolitym, intensywnym wzmocnieniem kontrastowym (> 90%) Guz izodensyjny (25%) Guz hypodensyjny (1-5%), zawiera tłuszcz (rzadki lipoblastic subtype) Zwapnienia (20-25%) mogą być rozsiane, ogniskowe lub mikroskopijne (typ piaszczakowaty) Obszary martwicy, torbielowate, cechy krwawienia (8-23%) Okołoguzowy obrzęk wazogenny (60%) zwłaszcza oponiak naczyniakowaty (angiomatous meningioma) Często w sąsiedztwie guza torbiele, obszary uwięźniętego płynu m-rdz (trapped CSF pools) Hiperostoza blaszki wewnętrznej kości czaszki w sąsiedztwie guza (40%), możliwa też destrukcja kostna.

12 Oponiak - TK

13 Oponiaki MR: Obrazy T1 typowo izo- lub nieznacznie hipointensywne w porównaniu do istoty szarej, Obszary martwicy, torbielowate, cechy krwawienia (8-23%) Obrazy T2 mogą być izo-, hiper- lub hipointensywne Ulegają silnemu, jednorodnemu wzmocnieniu (>95%) * Drevelegas A. Extra-axial brain tumors. Eur Radiol 2005; 15:

14 Oponiaki MR: Dural tail sign - wzmocnienie kontrastowe pogrubiałej opony twardej przylegającej do guza (35-80%) objaw niespecyficzny!, występuje też w innych patologiach OUN (glejaki, przerzuty, nerwiaki, chłoniaki, gruczolaki, adenoid cystic carcinoma, sarkoidoza, tętniaki)* Okołoguzowy obrzęk wazogenny (60%) zwłaszcza oponiak naczyniakowaty (angiomatous meningioma) Często w sąsiedztwie guza torbiele, obszary uwięźniętego płynu m-rdz (trapped CSF pools) * Drevelegas A. Extra-axial brain tumors. Eur Radiol 2005; 15:

15 Oponiak - MR Meningioma fibrosum, partim psammomatosum

16 Oponiak - MR Meningioma fibrosum, partim psammomatosum

17 Oponiak - MR

18 Oponiak - MR Dural tail sign

19 Oponiak - MR T1 T2 FLAIR Meningioma meningotheliomatosum, partim fibrosum, partim psammomatosum, partim necroticans

20 Oponiak - MR Meningioma meningotheliomatosum, partim fibrosum, partim psammomatosum, partim necroticans

23 Oponiak - MR Meningioma meningotheliale WHO I

26 Oponiak - MR Meningioma meningotheliomatosum

29 Oponiak - MR Meningioma angiomatosum

32 Oponiak rynienki węchowej

35 Oponiak okołosiodłowy

36 Oponiak okołosiodłowy

37 Oponiak wewnątrzkomorowy Meningioma transitionale WHO I Pacjent lat 65

38 Oponiak wewnątrzkomorowy Meningioma transitionale WHO I

41 Guzy komór bocznych - różnicowanie Wiek Otwór Monro Trzon Trójkąt 0-10 lat PNET Potworniak Brodawczak splotu naczyniówki Brodawczak splotu naczyniówki lat Podwyściólkowy gwiaździak olbrzymiokomórkowy Gwiaździak włosowatokomórkowy Wyściółczak Central neurocytoma > 40 lat Podwyściółczak Oponiak Przerzuty

42 Oponiak z osłonki n. II

43 Oponiak z osłonki n. II

44 Oponiak CPA

45 Oponiak CPA

46 Oponiak CPA

47 Oponiak CPA

48 Oponiak CPA

49 Oponiak - zwapnienia

50 Oponiak - zwapnienia MR TK

51 Oponiaki - PWI Cechy hiperperfuzji podwyższenie parametru objętości krwi rcbv. Charakterystyczna krzywa perfuzyjna brak lub niewielki powrót do linii bazowej.

52 Oponiaki - PWI rcbv = 16,3

55 Oponiaki - DWI Typowe oponiaki (łagodne) zwykle nie wykazują cech restrykcji dyfuzji, wartości ADC zbliżone do ADC istoty białej Oponiaki atypowe i anaplastyczne (WHO II i III) hiperintensywne, wykazują cechy restrykcji dyfuzji z obniżeniem ADC * Drevelegas A. Extra-axial brain tumors. Eur Radiol 2005; 15:

56 Oponiaki - DWI ADC= 0,84 ADC= 0,84

57 Oponiaki - DWI Meningioma atypicum partim necroticans ADC= 0,52

58 Oponiaki - MRS Obecność piku alaniny (Ala) na 1,48 ppm objaw niespecyficzny spotykany też w innych guzach: gruczolaki przysadki, niektóre glejaki Charakterystyczny triplet na 1,3 1,5 ppm (nakładanie się piku alaniny i mleczanów) Podwyższenie piku Cho Obniżenie pasma NAA i Cr

59 Oponiak - MRS Cho NAA Ala Lac

60 Meningioma transitionale Cho Ma NAA Ala Lac

61 Meningioma microcyticum partim fibrosum Ma Cho NAA Ala Lac Lip

62 Atypical meningioma

63 Atypical meningioma - PWI rcbv = 6.6

64 Atypical meningioma - DWI ADC = 0.57

65 Pacjent lat 30 malignant meningioma???

66 Kontrolne badanie MR 5 lat po operacji

67 Johnson MD et al. Human Pathology 2002

68 Hemangiopericytoma / Solitary fibrous tumor rcbv = year-old woman

69 Gliosarcoma WHO IV Lip Lac Cho NAA 23-year-old woman

70 Nerwiaki

71 Nerwiaki Stanowią 5-10% guzów wewnątrzczaszkowych Najczęściej w wieku lat Najczęstsza lokalizacja: kąt mostowo-móżdżkowy (CPA) Najczęściej nerwiak n. VIII (80-90%) Objawy kliniczne: jednostronne pogorszenie słuchu typu sensoryczno- motorycznego i szumy uszne Obustronne nerwiaki n. VIII (5-10%) NF 2 Drugi co do częstości nerwiak n. V Rzadko nerwiaki n. IX, X, XI

72 Nerwiaki TK: Izo- lub hipodensyjne Często zwyrodnienie torbielowate Zwapnienia bardzo rzadko Poszerzenie kanału słuchowego wewnętrznego (IAC) - ok. 70% Większość nerwiaków n. VIII ma część wewnątrz- i zewnątrzkanałową Ulegają intensywnemu wzmocnieniu kontrastowemu (brak bariery krew-mózg)

73 Nerwiaki MR: Obrazy T1 izo- lub hipointensywne w stosunku do istoty szarej Obrazy T2 hiperintensywne, często niejednorodne Silne wzmocnienie kontrastowe Im większy guz tym większą wykazuje niejednorodność ze względu na zwyrodnienie torbielowate i krwawienie do guza Możliwy dural tail sign rzadziej w porównaniu do oponiaków

74 Nerwiak - MR

75 Nerwiak - MR

76 Nerwiak - MR

77 Nerwiak 3D FIESTA

78 Nerwiak - MR

79 Nerwiak - MR

80 Nerwiak - MR

81 Nerwiak - MR

82 Nerwiak 3D FIESTA

83 Nerwiak - MR * Drevelegas A. Extra-axial brain tumors. Eur Radiol 2005; 15:

84 Diagnostyka różnicowa guzów CPA * Drevelegas A. Extra-axial brain tumors. Eur Radiol 2005; 15:

85 Nerwiak n. VII * Chen et al. Facial nerve schwannoma. Oncology letters 2014

86 Nerwiak n. V * Drevelegas A. Extra-axial brain tumors. Eur Radiol 2005; 15:

87 Nerwiak n. V

88 Nerwiaki obustronne NF 2

89 Nerwiak n. IX

90

91 Nerwiak n. IX

92 Nerwiak n. IX

93 Nerwiaki - PWI Cechy hipoperfuzji niskie wartości parametru objętości krwi rcvb Charakterystyczna krzywa perfuzyjna powraca i przekracza linię bazową (krzywa wstępująca)

94 Nerwiak - PWI rcbv= 0,41

95 Nerwiak - DWI ADC= 1,36 1,44

96 Nerwiak - MRS mi Cho Lip Lip NAA Cr

97 Torbiele wewnątrzczaszkowe

98 Torbiel koloidowa Powstaje z dolnej części przegrody przeźroczystej i wpukla się do przedniej części komory trzeciej Około 99% zmian lokalizuje się w przednio-górnej część komory trzeciej w pobliżu otworów Monro, co może powodować ich zamknięcie i rozwój wodogłowia w mechanizmie obturacyjnym Najczęstsze objawy kliniczne: ból głowy, nudności, wymioty i podwójne widzenie

99 Torbiel koloidowa Torbiel koloidowa jest dobrze odgraniczoną okrągłą lub owalną zmianą, która najczęściej wykazuje wysoki sygnał w obrazach T1- zależnych i niski sygnał w obrazach T2-zależnych (około 60% przypadków), co jest wywołane obecnością białek oraz śluzu w jej świetle. W pozostałych przypadkach intensywność sygnału może być różna, zależnie od składu torbieli. Po podaniu środka kontrastowego można obserwować niewielkie, brzeżne wzmocnienie torebki włóknistej.

100 Torbiel koloidowa TK T1 T2 FLAIR

101 Torbiel naskórzasta Rzadka zmiana wrodzona (ok. 1% npl wewnątrzczaszkowych) Najczęstsza lokalizacja: kąt mostowo-móżdżkowy, okołosiodłowo, przy skrzyżowaniu nerwów wzrokowych, rzadko w piramidzie kości skroniowej TK: gęstość zbliżona do płynu m-rdz (CSF) MR: Obrazy T1 i T2 intensywność sygnału zbliżona do sygnału CSF FLAIR brak lub niecałkowite wytłumienie sygnału płynu DWI charakterystyczne podwyższenie sygnału! ADC zbliżone do ADC istoty białej!

102 Torbiel naskórzasta T2 FLAIR DWI Mapa ADC

103 Torbiel naskórzasta

104 Torbiel naskórzasta

105 Torbiel skórzasta jest rzadko występującą zmianą wrodzoną (mniej niż 1% guzów wewnątrzczaszkowych) torbiel skórzasta jest wyścielona przez nabłonek wielowarstwowy oraz wypełniona przez substancje tłuszczowe, cholesterol, złuszczone komórki nabłonka oraz keratynę, co wpływa na jej wysoki sygnał w obrazach T1-zależnych może zawierać w pełni ukształtowane przydatki skóry takie jak: mieszki włosowe, gruczoły łojowe i potowe, co nadaje jej niejednorodny sygnał w obrazach T2-zaleznych nie wykazuje restrykcji dyfuzji w DWI nie ulega wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego W TK podobnie jak tłuszczaki wykazują niską gęstość (od -150 do 0 j.h)

106 Torbiel skórzasta Torbiel skórzasta zlokalizowana jest w sąsiedztwie linii pośrodkowej, najczęściej w tylnej jamie czaszki (komora IV, zbiornik wielki) oraz nad/okołosiodłowo. Mogą pękać samoistnie, po urazie lub podczas zabiegu i opróżniać swoją zawartość do przestrzeni podpajęczynówkowej lub układu komorowego, prowadząc do chemicznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W obrazach T1-zależnych widoczne są wtedy liczne, drobne ogniska hiperintensywne (kropelki tłuszczu) oraz poziomy tłuszcz-płyn w przestrzeni podpajęczej i układzie komorowym.

107 Torbiel skórzasta * Drevelegas A. Extra-axial brain tumors. Eur Radiol 2005; 15:

108 Torbiel skórzasta

109 Torbiel pajęczynówki ok. 1% wszystkich zmian wewnątrzczaszkowych Najczęściej stwierdzana w środkowym dole czaszki (50%) Inne lokalizacje: sklepienie mózgu w okolicy czołowej, zbiorniki nadsiodłowe i blaszki czworaczej oraz tylny dół czaszki TK i MR: gęstość/sygnał typowy dla płynu m-rdz Brak wzmocnienia kontrastowego Możliwe modelowanie przylegających kości Mogą pojawić się krwawienia pourazowe lub samoistne

110 Torbiel pajęczynówki

114 Torbiel neurenteryczna Wrodzona torbiel endodermalna Częściej w kanale kręgowym niż wewnątrzczaszkowo (3:1) 70-75% to torbiele zewnątrzmózgowe, podnamiotowe Typowa lokalizacja: do przodu lub bocznie w stosunku do pnia mózgu (najczęściej rdzenia przedłużonego) TK: hypo/izo/hyperdensyjna, brak zwapnień, brak anomalii kostnych MR: prawie zawsze izo/hyperintensywna do płynu m-rdz w T1 90% hyper-, 10% hypointensywna do płynu m-rdz w T2 Zwykle brak cech restrykcji dyfuzji, Zwykle nie wzmacnia się po podaniu kontrastu, ALE możliwy rąbek wzmocnienia

115 Torbiel neurenteryczna DWI

116 Guzy zewnątrzmózgowe - podsumowanie Oponiaki Nerwiaki Przerzuty Torbiele: pajęczynówki, naskórkowa, skórzasta, koloidowa, neurenteryczna Guzy siodła i okolicy okołosiodłowej Guzy podstawy czaszki Guzy wewnątrzkomorowe

117 Guzy zewnątrzmózgowe - podsumowanie Typowe cechy: szczelina płynu m-rdz (CSF) wokół brzegu guza, naczynia opony miękkiej widoczne na obrzeżach guza, pomiędzy guzem a istotą białą widoczna jest uciśnięta kora, naczynia rąbek CSF uciśnięta kora

118 Guzy zewnątrzmózgowe - podsumowanie Oponiaki: Cechy hiperperfuzji podwyższenie parametru objętości krwi rcbv. Charakterystyczna krzywa perfuzyjna brak lub niewielki powrót do linii bazowej.

119 Guzy zewnątrzmózgowe - podsumowanie Nerwiaki: Cechy hipoperfuzji niskie wartości parametru objętości krwi rcvb Charakterystyczna krzywa perfuzyjna powraca i przekracza linię bazową (krzywa wstępująca)

120 Dziękuję za uwagę!