Stoszowice, dnia...-...-... Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017 wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. Wnioskodawca Nazwisko ucznia Imię/Imiona ucznia Dane wnioskodawcy Rodzic matka, ojciec Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły Nazwisko i imię matki / Nr PESEL Nazwisko i imię ojca Nr PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia ucznia Adres stałego zameldowania ucznia (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu i mieszkania) Adres zamieszkania ucznia jeżeli jest inny niż zameldowania Telefon kontaktowy Nr konta bankowego Dane osobowe i adres zamieszkania ucznia Nazwa szkoły Informacje o szkole Adres Telefon Uczeń uczęszcza do klasy w roku szkolnym 2016/2017 Pieczęć szkoły Maturalna Tak Nie Podpis Dyrektora Opinia Dyrektora szkoły...
Rodziną w rozumieniu art 6. pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2015 r. poz. 163 z późn. zm.) są osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: moja rodzina składa się z... osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi... zł. Lp. Nazwisko i imię Pesel Stopień pokrewieństwa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Żródło pochodzenia dochodu np. zatrudnienie, renta itp., status zawodowy* (w przypadku uczniów wskazać szkołę) Dochód netto **/*** Łączny dochód gospodarstwa domowego * uczeń, student, pracujący, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący własną działalność gospodarczą, prowadzący gospodarstwo rolne ** za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu za tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowotnym oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób *** osoby prowadzące włąsną działalność gospodarczą przedstawiają dochody za rok poprzedni zaświadczeniem z Urzędu Skarbowego wraz z oświadczeniem o dochodach netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku
Informacja o pobieranych świadczeniach pomocy społecznej: Rodzaj zasiłku (stały, okresowy) Czasokres przyznania Kwota Potwierdzenie pracownika OPS Informacja o pobieranych świadczeniach rodzinnych wraz z dodatkami: Rodzaj świadczeń Miesiąc, rok Kwota Potwierdzenie pracownika OPS Informacja o pobieranych świadczeniach z Funduszu Alimentacyjnego: Rodzaj świadczenia Miesiąc, rok Kwota Potwierdzenie pracownika OPS Informacja o otrzymywaniu przez ucznia innego stypendium/ów o charakterze socjalnym ze środków publicznych (wymienić rodzaj, wysokość oraz termin przyznania):...... Załączam do wniosku odpowiednio zaświadczenia o dochodach NETTO uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, tj.: 1. zaświadczenie od pracodawcy o uzyskanych dochodach, 2. zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego - w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej (termin rozpoczęcia działalności oraz forma jej opodatkowania), a w przypadku zawieszenia w/w działalności należy załączyć dokument potwierdzający ten fakt, 3. zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego za poprzedni rok podatkowy oraz decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej, 4. dowody opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych - w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od osób fizycznych, 5. zaświadczenie o posiadanych gruntach rolnych w ha przeliczeniowych, 6. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (bez prawa lub z prawem do zasiłku), 7. odcinek renty inwalidzkiej lub rodzinnej/emerytury oraz decyzja przyznająca emeryturę/rentę 8. potwierdzenie w niniejszym wniosku otrzymywania następujących świadczeń w Ośrodku Pomocy Społecznej Stoszowice : zasiłku stałego, zasiłku okresowego, zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami, zasiłku pielęgnacyjnego, świadczeń z funduszu alimentacyjnego itp. 9. zaświadczenie o otrzymywanym dodatku mieszkaniowym, 10. zaświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów: wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów wraz z potwierdzeniem ich otrzymywania (przekaz pocztowy, wyciąg bankowy), w przypadku alimentów zasądzonych, lecz nie otrzymywanych - aktualne zaświadczenie od komornika o braku możliwości ich wyegzekwowania, w przypadku braku wyroku w sprawie przyznania alimentów - pisemne oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów, 11. oświadczenia o podejmowaniu prac dorywczych i otrzymywaniu z tego tytułu dochodu, 12. inne dokumenty (wymienić rodzaj lub ilość, np.: zaświadczenie lekarskie potwierdzające ciężką lub długotrwałą chorobę, orzeczenie o niepełnosprawności
PRZESŁANKI DODATKOWE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (+10%) Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych Alkoholizm Narkomania Niepełność rodziny TAK/NIE KRÓTKI OPIS Pouczenie: 1. Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90 o ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U.z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) 2. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90o ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) 3. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji art. 90o ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) 4. Na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny ( Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Podpis wnioskodawcy o zapoznaniu się z treścią pouczenia... podpis
L.p. Pożądana forma stypendium szkolnego 1. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym na wydatki dotyczące danego roku szkolnego w tym w szczególności na : a. zakup podręczników do nauki w szkole, lektur, encyklopedii innych książek pomocniczych w procesie dydaktycznym, a także przyborów szkolnych lub innego wyposażenia ucznia wymaganego obligatoryjnie przez szkołę, b. częściowego lub całkowitego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania( organizowane przez szkołę np. dodatkowa nauka języka obcego, wyjazdy na tzw. Zielone szkoły, zajęcia informatyczne itp.) c. częściowego lub całkowitego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą (np. naukę języków obcych, zajęcia muzyczne, komputerowe, sportowe). d. dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dojazdy, opłata za internat). e. zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia oraz inna forma pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym 2. Świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym X należy zaznaczyć właściwą pozycję Wypłata stypendium szkolnego następuje na podstawie decyzji administracyjnej i jest uzależniona od uprzedniego złożenia oryginałów faktur i rachunków potwierdzających poniesienie kosztów związanych z procesem edukacyjnym ucznia w danym roku szkolnym do wysokości przyznanego stypendium. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów, ich udostępniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów....... Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy Wypełnia organ przyznający świadczenie 1. Dochody osiągnięte w miesiącu... 2. Ogółem rodzina uzyskała dochód... 3. Dochód miesięczny rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł...... Podpis pracownika