O 1 Pieczęć kncelryjn: Urząd m.st. Wrszwy Biuro Administrcji i Srw Obywtelskich Wydził icencji i Trnsortu Drogowego ul. Cnlett 2 00-099 Wrszw WNIOSEK dotyczący licencji n wykonywnie krjowego trnsortu drogowego osób w zkresie: rzewozu osób ojzdem rzeznczonym do rzewozu ond 9 osób łącznie z kierowcą 1 rzewozu osób ojzdem rzeznczonym do rzewozu nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą o udzielenie licencji [wymgne dodtkowe formulrze: O2, O3, O4, O5*, O6*] o zminę licencji numer.., udzielonej n... lt z owodu: zminy dresu zminy nzwy zminy numeru w rejestrze rzedsiębiorców lub ewidencji dziłlności gosodrczej** (KRS/CEIDG/EDG**) ktulizcji tboru (informcj) [wymgne dodtkowe formulrze: O2] wydni wyisu z owodu utrty wyisu inne... o udzielenie dodtkowych wyisów z licencji numer.. n wykonywnie krjowego trnsortu drogowego, udzielonej n... lt [wymgne dodtkowe formulrze: O2, O3,] 1. Oznczenie rzedsiębiorcy - (Imię i Nzwisko / Nzw Przedsiębiorcy) 2. Adres zmieszkni lub siedzib rzedsiębiorcy: ) kod, owość - b) ulic, numer - 3. Numer w rejestrze rzedsiębiorców (KRS/CEIDG/EDG**) 4. Ustnowieni ełnomocnicy - (osidjący stłe i formlne uowżnienie) 5. NIP - 6. Telefon kontktowy - (z zgodą wnioskodwcy) 7.* Zrządzjący trnsortem - (imię i nzwisko; nr Certyfiktu Kometencji Zwodowych) 8. Rodzj i ilość ojzdów zgłoszonych (wyrżone cyfrą): Pojzd rzeznczony do rzewozu nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą Pojzd rzeznczony do rzewozu ond 9 osób łącznie z kierowcą VERTE
9. Wnioskowny okres n jki m być udzielon licencj (od 2 do 50 lt): *** (odć liczbę lt) 10. Informcje dodtkowe:... UWAGA! Konsekwencje błędnego wyełnieni formulrz onosi rzedsiębiorc... Miejscowość Dt Czytelny odis Wnioskodwcy Do wniosku złączono: Kserokoi certyfiktu kometencji zwodowych Zświdczenie lbo oświdczenie o niekrlności członków orgnu zrządzjącego osoby rwnej, osób zrządzjących sółką jwną lub komndytową, w rzydku innego rzedsiębiorcy osób rowdzących dziłlność gosodrczą * Zświdczenie lbo oświdczenie o niekrlności osoby zrządzjącej trnsortem* Dokumenty otwierdzjące osidnie sytucji finnsowej Oświdczenie o zmirze ztrudnini kierowców Wykz ojzdów (mrk, nr rejestrcyjny ojzdu, nr ndwozi VIN) wrz z kserokoimi dowodów rejestrcyjnych i dokumentmi otwierdzjącymi rwo dysonowni nimi Oświdczenie dotyczące bzy ekslotcyjnej* Oświdczenie osoby zrządzjącej trnsortem n odstwie umowy* Dowód uiszczeni ołty Kserokoi umowy sółki w rzydku gdy wniose k skłdny jest rzez wsólników sółki cywilnej, chcących uzyskć wsólną licencję Inne.. Objśnieni: 1 - rzedsiębiorcy świdczący usługi rzewozu osób ojzdem rzeznczonym do rzewozu ond 9 osób n odstwie licencji n wykonywnie krjowego trnsortu drogowego osób objęci są regulcjmi Rozorządzeni Prlmentu Euroejskiego i Rdy (WE) nr 1071/2009 z dni 21 ździernik 2009 r. ustnwijącego wsólne zsdy dotyczące wrunków wykonywni zwodu rzewoźnik drogowego i uchyljącego dyrektywę Rdy 96/26/WE * - dotyczy rzedsiębiorców objętych regulcjmi Rozorządzeni Prlmentu Euroejskiego i Rdy (WE) nr 1071/2009 z dni 21 ździernik 2009 r. ustnwijącego wsólne zsdy dotyczące wrunków wykonywni zwodu rzewoźnik drogowego i uchyljącego dyrektywę Rdy 96/26/WE ** - numer w ewidencji dziłlności gosodrczej dotyczy wyłącznie rzedsiębiorców, którzy nie zostli jeszcze wisni w Centrlnej Ewidencji i Informcji o Dziłlności Gosodrczej *** - dotyczy wniosku o udzielenie licencji - włściwe zznczyć
O 2 WYKAZ POJAZDÓW do: wniosku o udzielenie licencji informcji o zistniłych zminch (dot. wyminy tboru / zminy nr rej) Dotyczy rzewozu: OSÓB A. Wnoszę o objęcie licencją rzewozową n/w ojzdów smochodowych (nie dotyczy ncze) (wyełnijąc niektóre z oniższych ół nleży osługiwć się symbolmi wskznymi n końcu formulrz) Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN 1 *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni 6 7 8 9 10 Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego 11 Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN 2 *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni 6 7 8 9 10 Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego 11 Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN 3 *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni 6 7 8 9 10 Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego 11 Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN 4 *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni 6 7 8 9 10 Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego 11
Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego
Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego OBJAŚNIENIE sosobu wyełnini formulrz: oz. 6 oznczenie rodzju ojzdu oz. 9 oznczenie rw dysonowni ojzdem B sm. osobowy D dzierżw O utobus F wsółwłsność rzedsiębiorcy lub włsność sółki osobowej C ciągnik siodłowy lesing T smochód ciężrowy N njem... Dt, ieczęć i odis rzedsiębiorcy - wnioskodwcy P R ojzd ciężrowy z rzyczeą ojzd ciężrowy z młą rzyczeą (3,5 t łd. lub 6 t DMC) O P Z włsność rzedsiębiorcy innego niż sółk osobow umow użyczeni rzewłszczenie (dysonownie ojzdem n odstwie umowy kredytowej zwrtej z bnkiem) - w oz. 6 dne w tym u owinny być sisne z dowodu rejestrcyjnego; - w oz. 7 dne w tym u winny być sisne z dowodu rejestrcyjnego (ozycj F3); - w oz. 10 wisć do kiedy trw rwo dysonowni ojzdem (dzień/miesiąc/rok), jeżeli rwo do dysonowni ojzdem jest bezterminowe wisć X. ZAKREŚIĆ WŁAŚCIWE UWAGA! Konsekwencje błędnego lub nieczytelnego wyełnieni onosi rzedsiębiorc.
O 3... owość, dt... ieczęć rzedsiębiorcy POUCZENIE Przewoźnik drogowy jest obowiązny zgłszć n iśmie wszelkie zminy dnych o których mow w rt. 8 ustwy o trnsorcie drogowym (Dz. U. z 2012 r., oz. 1265 z óźn. zm.), nie óźniej niż w terminie 14 dni od dni ich owstni. Zgodnie z rt. 95 ustwy z dni 6 wrześni 2001 r. o trnsorcie drogowym, od dni 1 mrc 2011 r.: Kto, będąc rzedsiębiorcą: 1.nie zgłsz n iśmie orgnowi który udzielił licencji, wszelkich zmin dnych, o których mow w rt. 8 ust. 2 ustwy o trnsorcie drogowym, (tj. zminy: w zkresie oznczeni; siedziby i dresu; numeru w rejestrze rzedsiębiorców - KRS lub w ewidencji dziłlności gosodrczej EDG; ojzdu ekslotownego w rmch osidnej licencji), w terminie 14 dni od dni ich owstni, 2. nie zwrc licencji lub wyisów z licencji orgnowi, który udzielił licencji w terminie 14 dni od dni, w którym decyzj o cofnięciu licencji stł się ostteczn - odleg krze ieniężnej w wysokości 1000 zł. Kry owyższe nkłd w drodze decyzji dministrcyjnej orgn włściwy w srwch udzieleni licencji.... odis rzedsiębiorcy
O 4... owość, dt... ieczęć rzedsiębiorcy OŚWIADCZENIE A. dotyczy rzedsiębiorcy ztrudnijącego kierowców J niżej odisny, będąc urzedzony o odowiedzilności krnej z skłdnie fłszywych zeznń, stosownie do treści rt. 233 ustwy z dni 6 czerwc 1997 r. - kodeks krny (Dz. U. Nr 88, oz. 553 z óźn zm.) oświdczm, że wykonujący rzewozy i ztrudnieni rzeze mnie kierowcy, tkże inne osoby nieztrudnione rzeze mnie, lecz wykonujące osobiście rzewozy n moją rzecz, sełniją wymgni określone w rzeisch ustwy z dn. 20 czerwc 1997 r. - Prwo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r., oz. 1137 z óźn. zm.) orz w innych rzeisch określjących wymgni w stosunku do kierowców, tkże nie byli skzni rwomocnym wyrokiem sądu z rzestęstw umyślne rzeciwko bezieczeństwu w komunikcji, mieniu, wirygodności dokumentów lub środowisku. Niniejsze oświdczenie zostło złożone n wniosek strony w ostęowniu dministrcyjnym o udzielenie licencji n wykonywnie krjowego trnsortu drogowego. O wszelkich zminch zobowiązuję się oinformowć orgn dministrcyjny w terminie 14 dni od chwili ich zistnieni.... odis rzedsiębiorcy * B. dotyczy rzedsiębiorcy nieztrudnijącego kierowców J niżej odisny, będąc urzedzony o odowiedzilności krnej z skłdnie fłszywych zeznń, stosownie do treści rt. 233 ustwy z dn. 6 czerwc 1997 r. kodeks krny (Dz. U. Nr 88, oz. 553 z óźn zm.) oświdczm, że osobiście wykonuję rzewozy, sełnim wymgni określone w rzeisch ustwy z dni 20 czerwc 1997r. - Prwo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r., oz. 1137 z óźn. zm.) orz w innych rzeisch określjących wymgni w stosunku do kierowców, tkże nie byłem skzny rwomocnym wyrokiem sądu z rzestęstw umyślne rzeciwko bezieczeństwu w komunikcji, mieniu, wirygodności dokumentów lub środowisku. Niniejsze oświdczenie zostło złożone n wniosek strony w ostęowniu dministrcyjnym o udzielenie licencji n wykonywnie krjowego trnsortu drogowego. O wszelkich zminch zobowiązuję się oinformowć orgn dministrcyjny w terminie 14 dni od chwili ich zistnieni. zkreślić włściwe... odis rzedsiębiorcy * * w rzydku, gdy rzedsiębiorc zrówno ztrudni kierowców jk i jednocześnie osobiście wykonuje rzewozy, winien złożyć odisy od obydwom oświdczenimi. Kto, skłdjąc zeznnie mjące służyć z dowód w ostęowniu sądowym lub w innym ostęowniu rowdzonym n odstwie ustwy, zeznje nierwdę lub ztj rwdę, odleg krze ozbwieni wolności do lt 3 (rt. 233 1 kodeksu krnego). Przeisy 1-3 orz 5 stosuje się odowiednio do osoby, któr skłd fłszywe oświdczenie, jeżeli rzeis ustwy rzewiduje możliwość odebrni oświdczeni od rygorem odowiedzilności krnej.(rt. 233 6 kodeksu krnego).
O 5... owość, dt... ieczęć rzedsiębiorcy OŚWIADCZENIE J niżej odisny, oświdczm, że będę rowdził dziłlność związną z ojzdmi zrejestrownymi lub w inny sosób wrowdzonymi do ruchu zgodnie z rzeismi krjowymi, w sosób rzeczywisty i ciągły orz rzy użyciu niezbędnego srzętu dministrcyjnego, tkże odowiedniego srzętu technicznego i urządzeń technicznych, w bzie ekslotcyjnej, któr znjduje się n terenie Rzeczyosolitej Polskiej.... odis rzedsiębiorcy
O 6... owość, dt OŚWIADCZENIE osoby zrządzjącej trnsortem J niżej odisny, oświdczm, że jko osob urwnion n mocy umowy do wykonywni zdń zrządzjącego trnsortem w imieniu rzedsiębiorcy będę kierowł() oercjmi trnsortowymi nie więcej niż czterech różnych rzedsiębiorstw, relizownymi z omocą ołączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 ojzdów.... Podis zrządzjącego trnsortem