URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Centrum Obsługi Mieszkańców

Transkrypt

1 Słupsk, dnia WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób: samochodem osobowym pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą o zmianę licencji nr na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób, udzielonej na lat z powodu zmiany o wydanie dodatkowych wypisów z licencji nr udzielonej na lat o wydanie wtórnika licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób Liczba pojazdów: Wnioskowany okres na jaki ma być udzielona licencja (od 2 do 50 lat): 1. Oznaczenie przedsiębiorcy: (Imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy) 2. Nr KRS 3. PESEL 4. NIP 5. REGON 6. Adres przedsiębiorcy: 7. Adres zakładu głównego: 8. Zarządzający transportem: (Imię i nazwisko, nr Certyfikatu Kompetencji, Adres zamieszkania) - verte-

2 Przedkładam następujące załączniki: - kserokopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem w przedsiębiorstwie wraz z dokumentem potwierdzającym jej związek z przedsiębiorstwem, - zaświadczenie lub oświadczenie o niekaralności wnioskodawcy i osoby zarządzającej transportem (Załącznik 1), - oświadczenie o wyznaczeniu zarządzającego transportem w przedsiębiorstwie (Załącznik 2), - oświadczenie osoby zarządzającej transportem w przedsiębiorstwie (Załącznik 3), - oświadczenie o spełnianiu przez przedsiębiorcę wykonującego osobiście transport drogowy oraz zatrudnionych kierowców, a także inne osoby niezatrudnione przez przedsiębiorcę, lecz wykonujące osobiście przewozy na jego rzecz, wymagań określonych w stosunku do kierowców (Załącznik 4), - dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej (9 000 euro na pierwszy pojazd, euro na kolejny): a) roczne sprawozdanie finansowe lub b) dokumenty potwierdzające: dysponowanie środkami pieniężnymi w gotówce lub na rachunkach bankowych lub dostępnymi aktywami, posiadanie akcji, udziałów lub innych zbywalnych papierów wartościowych, udzielenie gwarancji lub poręczeń bankowych, własność nieruchomości, - wykaz pojazdów samochodowych (Załącznik 5) wraz z kserokopiami krajowych dowodów rejestracyjnych lub pozwoleń czasowych tych pojazdów, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest ich właścicielem również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nimi, - pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, - potwierdzenie wniesienia opłat. Do wglądu: Oryginały załączonych kserokopii dokumentów. ( podpis wnioskodawcy)

3 Załącznik 1 Imię i nazwisko Ulica, nr Kod, miejscowość NIP Funkcja w przedsiębiorstwie OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że nie byłem(am) karany(a) za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów,środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu oraz nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. Podając powyższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art Kodeksu karnego. data czytelny podpis składającego oświadczenia

4 Załącznik 2 OŚWIADCZENIE O WYZNACZENIU ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM W PRZEDSIĘBIORSTWIE Oświadczam(y), że w przedsiębiorstwie: nazwa przedsiębiorcy adres siedziby zarządzającym transportem jest: Pan(i) imię i nazwisko urodzony(a) data i miejsce urodzenia Osoba zarządzająca transportem: a) posiada certyfikat kompetencji zawodowych Nr...; b) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządza operacjami transportowymi w przedsiębiorstwie; Oświadczam, że zostałem pouczony(a), iż podanie powyższych danych niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować odmową udzielenia licencji lub jej cofnięciem. data czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika *niepotrzebne skreślić

5 Załącznik 3 Imię i nazwisko osoby zarządzającej transportem OŚWIADCZENIE ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM W PRZEDSIĘBIORSTWIE Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie _ Podając powyższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art Kodeksu karnego. data czytelny podpis składającego oświadczenia

6 Załącznik 4 Słupsk, dnia oznaczenie przedsiębiorcy NIP OŚWIADCZENIE A. dotyczy przedsiębiorcy zatrudniającego kierowców* Oświadczam, że zatrudnieni przeze mnie kierowcy, a także inne osoby niezatrudnione przeze mnie lecz wykonujące osobiście przewóz na moją rzecz spełniają warunki określone w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, tj. nie orzeczono wobec nich zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*. podpis przedsiębiorcy B. dotyczy przedsiębiorcy nie zatrudniającego kierowców* Oświadczam, że osobiście wykonuję przewozy drogowe i spełniam warunki określone w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, tj. nie orzeczono wobec mnie zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*. podpis przedsiębiorcy * w przypadku,gdy przedsiębiorca zatrudnia kierowców jak również jednocześnie osobiście wykonuje przewozy, winien złożyć podpisy pod oświadczeniami A i B

7 Załącznik 5 Słupsk, dnia Nazwisko imię/firma Adres/siedziba Telefon WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH Lp Nr rejestracyjny Marka Numer podwozia - VIN Tytuł prawny podpis przedsiębiorcy