WNIOSEK. o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego: osób rzeczy

Transkrypt

1 STAROSTA BEŁCHATOWSKI ul. Pabianicka 17/ Bełchatów WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego: osób rzeczy o zmianę zezwolenia nr na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego: osób rzeczy z powodu zmiany: o wydanie dodatkowych wypisów z zezwolenia nr na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego o wydanie wtórnika zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego 1. Oznaczenie przedsiębiorcy: - (Nazwa przedsiębiorcy lub Imię i Nazwisko) 2. Siedziba i adres przedsiębiorcy lub miejsce zamieszkania: a) kod, miejscowość b) ulica, numer 3. Siedziba przedsiębiorcy, o której mowa w art. 5 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009: (Adres siedziby, w której prowadzona jest główna działalność, w szczególności dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników, dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty) a) kod, miejscowość b) ulica, numer 4. Numer w rejestrze przedsiębiorców (KRS) Wpis do CEIDG: 5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP): 6. Telefon kontaktowy: 7. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, które przedsiębiorca będzie wykorzystywał do wykonywania transportu drogowego: Autobus Samochód ciężarowy ciągnik samochodowy powyżej 3,5 t d.m.c. 8. Liczba wnioskowanych wypisów: Uwaga: Konsekwencje błędnego wypełnienia wniosku ponosi przedsiębiorca

2 9. Osoba zarządzającej transportem: Imię i nazwisko: Adres zamieszkania a) kod, miejscowość b) ulica, numer Numer certyfikatu kompetencji zawodowych 10. Ustanowieni pełnomocnicy: (posiadający stałe i formalne upoważnienie)... Miejscowość Data Czytelny podpis przedsiębiorcy/pełnomocnika Załączniki: Oświadczenie osoby zarządzającej transportem o pełnieniu roli zarządzającego transportem (lub osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywaniu zadań zarządzającego transportem). Kopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem Dokumenty potwierdzające spełnienie wymogu zdolności finansowej. (zgodnie z art. 7 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009) roczne sprawozdanie finansowe gwarancja bankowa ubezpieczenie w tym ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej Oświadczenie przedsiębiorcy o dysponowaniu bazą eksploatacyjną Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców lub zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na rzecz przedsiębiorcy Dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego i wypisów z zezwolenia Informacja z Krajowego Rejestru Karnego członka(ów) organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową lub osoby prowadzącej działalność gospodarczą oraz osoby zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem Oświadczenie członka(ów) organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową lub osoby prowadzącej działalność gospodarczą oraz osoby zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem o niekaralności za poważne naruszenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, w tym najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009. Wykaz pojazdów* właściwe zakreślić * wykaz pojazdów przedkłada się po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego Uwaga: Konsekwencje błędnego wypełnienia wniosku ponosi przedsiębiorca

3 ... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie zamieszkały(-a) A. dotyczy osoby zarządzającej transportem oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem w przedsiębiorstwie:... (nazwa przedsiębiorcy lub imię i nazwisko oraz siedziba i adres lub miejsce zamieszkania przedsiębiorcy) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) B. dotyczy osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009, jako osoba uprawniona do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy:... (nazwa przedsiębiorcy lub imię i nazwisko oraz siedziba i adres lub miejsce zamieszkania przedsiębiorcy) zarządzam (będę zarządzał/a) w sposób rzeczywisty i ciągły operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa, kieruję (będę kierował/a) operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów. posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. właściwe zakreślić... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Podstawa prawna: art. 7a ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym

4 ... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE przedsiębiorcy o dysponowaniu bazą eksploatacyjną zamieszkały(-a) oświadczam, że dysponuję bazą eksploatacyjną, która znajduje się po adresem:... (nazwa przedsiębiorcy lub imię i nazwisko oraz siedziba i adres lub miejsce zamieszkania przedsiębiorcy) wyposażoną w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (czytelny podpis przedsiębiorcy) Podstawa prawna: art. 7a ust. 3 pkt 3 w związku z art. 4 pkt 21a ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym

5 ... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE o zatrudnieniu kierowców lub zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującym osobiście przewozy na rzecz przedsiębiorcy zamieszkały(-a) Oświadczam, że: zamierzam zatrudnić kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, tj. w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewozy na moją rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, tj. osoby w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (czytelny podpis przedsiębiorcy) właściwe zakreślić Podstawa prawna: art. 7a ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym

6 OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI osoby, o której mowa w art. 7a ust. 3 pkt 6 ustawy o transporcie drogowym zamieszkały(-a)..... Pesel:.... legitymujący (-a) się dowodem osobistym/paszportem... (nr dokumentu) wydanym przez... Na podstawie art. 7a ust. 3 pkt 7 w związku z art. 7d ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, oświadczam, że: 1) nie wydano wobec mnie wykonalnej decyzji administracyjnej lub wykonalnych decyzji administracyjnych o nałożeniu kary pieniężnej za poważne naruszenie określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia Komisji (UE) 2016/403 z dnia 18 marca 2016 r. uzupełniającego rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr1071/2009 w odniesieniu do klasyfikacji poważnych naruszeń przepisów unijnych, które mogą prowadzić do utraty dobrej reputacji przez przewoźnika drogowego oraz zmieniającego załącznik III do dyrektywy 2006/22/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. Urz. UE L 74 z , str. 8), zwanym dalej rozporządzeniem Komisji (UE) 2016/403, jeżeli częstotliwość ich występowania, zgodnie z załącznikiem II do tego rozporządzenia wymaga oceny dobrej reputacji, 2) nie orzeczono wobec mnie lub nie nałożono na mnie w drodze mandatu karnego lub mandatów karnych prawomocnie kary za wykroczenia stanowiące poważne naruszenie określone w załączniku nr I do rozporządzenia Komisji (UE) 2016/403, jeżeli częstotliwość ich występowania, zgodnie z załącznikiem II do tego rozporządzenia, wymaga oceny dobrej reputacji, 3) nie wydano wobec mnie wykonalnej decyzji administracyjnej o nałożeniu kary pieniężnej za najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE)1071/2009 lub, 4) nie orzeczono wobec mnie lub nie nałożono na mnie w drodze mandatu karnego prawomocnie kary za wykroczenie stanowiące najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009. Oświadczam, że jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... Miejscowość i data... Czytelny podpis przedsiębiorcy/ osoby zarządzającej transportem drogowym