Zielonki, dnia... b) marka:... Zielonki, dnia... czytelny podpis przedsiębiorcy * lub pełnomocnika

Transkrypt

1 Zielonki, dnia... WÓJT GMINY ZIELONKI ul. Krakowskie Przedmieście Zielonki WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANĘ* LICENCJI NR.. NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ 1. Oznaczenie przedsiębiorcy (imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy) 2. Siedziba i adres przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania a) kod, miejscowość b) ulica, numer c) telefon Numer w KRS albo informacja o wpisie w ewidencji działalności gospodarczej KRS CEIDG.. 4. NIP Rodzaj i zakres wykonywanego transportu drogowego: TRANSPORT TAKSÓWKĄ 6. Obszar wykonywania transportu drogowego: GMINA ZIELONKI 7. Wnioskowany czas ważności licencji (od 2 do 50 lat)... (wpisać liczbę lat) 8. Osoba wykonująca transport drogowy taksówką: Pojazd, którym realizowany będzie transport drogowy taksówką: a) nr rejestracyjny:.... (wpisać: osobiście lub imię i nazwisko zatrudnionego kierowcy) b) marka: Załączniki do wniosku: a) Oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy osoby prowadzącej działalność gospodarczą, że spełnia wymóg dobrej reputacji, o której mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy o transporcie drogowym. b) Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym c) Wykaz pojazdów d) Kserokopia dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego wraz z adnotacja TAXI e) Dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji f) Pełnomocnictwo - w przypadku działania przez pełnomocnika g) Dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdem (umowa użyczenia, najmu,dzierżawy lub leasingu, itp.) - umowa użyczenia powinna zawierać informację, że użyczający zezwala na wpisanie pojazdu do licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką i wyraża zgodę na wykorzystanie samochodu w celu wykonywania usług taxi zgodnie z przepisami o krajowym transporcie drogowym w zakresie przewozu osób taksówką h) Aktualna, wyraźna fotografia o wymiarach 35 mm x 45 mm i) Potwierdzenie wniesienia opłat* *Opłata za udzielenie licencji uzależniona od wnioskowanego okresu jej ważności : od 2 do 15 lat 200,00 zł, powyżej 15 lat do 30 lat 250,00 zł, powyżej 30 lat do 50 lat 300,00 zł Zielonki, dnia czytelny podpis przedsiębiorcy * lub pełnomocnika * osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą.

2 ADNOTACJE URZĘDOWE Udzielono licencji zgodnie z wnioskiem przedsiębiorcy: Licencja nr... Nr druku.... Numer boczny Wydano naklejkę z hologramem... Wydano identyfikator kierowcy taksówki osobowej data podpis wydającego Przyjęto dowód wpłaty za udzielenie licencji w wysokości:... złotych data podpis przyjmującego POTWIERDZENIE ODBIORU Potwierdzam odbiór ww. dokumentów Zielonki, dnia czytelny podpis odbierającego

3 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WYMOGU DOBREJ REPUTACJI podstawa prawna: art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2019 r. poz. 58 z późn. zm) Ja, niżej podpisany/a..., (Imię i nazwisko) zamieszkały/a..., legitymujący/a się dowodem osobistym, wydanym przez., numer PESEL..., oświadczam, że: 1. nie byłem/(-am) skazany(-a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu. 2. nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2019r. poz. 58 z późn. zm.), zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił licencji zmiany danych o których mowa w art. 8. ustawy, nie później niż w terminie 28 dni od dnia ich powstania. Zielonki, dnia......

4 OŚWIADCZENIE o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 4 lub w art. 6 ust. 1 pkt. 2, albo o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5c ust.1 pkt 4 ( art. 8 ust.3 pkt.4 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym) Ja, niżej podpisany/a oświadczam że: a) mam zamiar / nie mam zamiaru * zatrudniać kierowców b) mam zamiar / nie mam zamiaru * współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewóz na moją rzecz c) w przypadku zatrudnienia kierowców lub współpracy z osobami niezatrudnionymi przeze mnie lecz wykonującymi osobiście przewóz na moją rzecz, spełniać będą warunki, o których mowa w art. 6 ust.1 pkt.2, art. 5c ust.1 pkt.4 ustawy z dnia 6 września 2001 o transporcie drogowym. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2019r. poz. 58 z późn. zm.), zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił licencji zmiany danych o których mowa w art. 8. ustawy, nie później niż w terminie 28 dni od dnia ich powstania. Zielonki, dnia......

5 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a oświadczam, że osobiście wykonując przewozy, spełniam warunki o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 o transporcie drogowym: a) nie byłem skazany za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy, b) spełniam wymagania określone w art.39a ust.1 pkt posiadam odpowiednie uprawnienie do kierowania pojazdem samochodowym, - nie mam przeciwwskazań zdrowotnych oraz przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2019r. poz. 58 z późn. zm.), zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił licencji zmiany danych o których mowa w art. 8. ustawy, nie później niż w terminie 28 dni od dnia ich powstania. Zielonki, dnia......

6 WYKAZ POJAZDÓW załącznik do wniosku z dnia... o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką (art.8 ust.3 pkt. 5 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym ). Ja niżej podpisany oświadczam, że będę wykorzystywał do wykonywania krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką następujący pojazd: marka, typ... rodzaj/przeznaczenie... numer rejestracyjny... numer VIN... wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2019r. poz. 58 z późn. zm.), zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił licencji zmiany danych o których mowa w art. 8. ustawy, nie później niż w terminie 28 dni od dnia ich powstania. Zielonki, dnia......

7 Zielonki,. Wójt Gminy Zielonki ul. Krakowskie Przedmieście Zielonki OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w przypadku rozwiązania lub wypowiedzenia umowy użyczenia samochodu osobowego marki... nr rej... niezwłocznie poinformuję, o tym fakcie Urząd Gminy Zielonki. Podpis

8 Informacje dot. przetwarzania danych osobowych Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Zielonki reprezentowana przez Wójta Gminy, ul. Krakowskie Przedmieście 116, Zielonki, 2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem inspektor@cbi24.pl 3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze. 4. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych. 5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. 6. Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do: 1) dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych, 2) wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa. Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych Zielonki, dnia......