W N I O S E K o wydanie zaświadczenia na przewozy drogowe na potrzeby własne, wykonywane w krajowym niezarobkowym przewozie drogowym osób lub

Transkrypt

1 Wniosek do procedury KT-33 W N I O S E K o wydanie zaświadczenia na przewozy drogowe na potrzeby własne, wykonywane w krajowym niezarobkowym przewozie drogowym osób lub rzeczy 1. Imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy: NIP: Numer w rejestrze przedsiębiorców albo w ewidencji działalności gospodarczej: 4. Miejsce zamieszkania (siedziba) i adres przedsiębiorcy: a) kod, miejscowość, ulica, nr... b) telefony:.... fax: Rodzaj wykonywania krajowego nie zarobkowego przewozu drogowego: - rzeczy - osób 6. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych: - pojazd samochodowy przewożący - liczba pojazdów więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą *) - pojazd samochodowy o d.m.c. - liczba pojazdów powyżej 3,5 t przewożący rzeczy *) *) dotyczy również zespołu pojazdów oraz pojazdów specjalnych. 7. Wnioskowany czas ważności zaświadczenia -- bezterminowo 8. Dodatkowe informacje:...

2 9. Załączniki do wniosku: 2 A) Oświadczenie dotyczące kierowców, B) wykaz pojazdów ciężarowy/autobus C) Dowód uiszczenia opłaty za wydanie zaświadczenia i wypisów Wieliczka, dn czytelny podpis przedsiębiorcy

3 3 10. Informacje na temat opłat: Opłata administracyjna na wydanie dokumentów: 1/ zaświadczenie- 500 zł. 2/ wypis- 100 zł ( za każdy pojazd zgłoszony we wniosku) 11. Uwagi 1/zaświadczenie oraz wypis lub wypisy z zaświadczenia wydaje się przedsiębiorcy wykonującemu krajowy niezarobkowy przewóz drogowy osób lub rzeczy (zwanym "przewozem na potrzeby własne"), jako działalność pomocniczą w stosunku do jego podstawowej działalności gospodarczej, pojazdami samochodowymi lub zespołami pojazdów: a) przeznaczonymi konstrukcyjnie do przewozu więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą b) o dopuszczalnej masie całkowitej przekraczającej 3,5 tony; 2/ do wszystkich kserokopii dokumentów należy przedstawić do wglądu ich oryginały; 12. Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu): a) wniesiono opłatę administracyjną za wydanie zaświadczenia w wysokości zł. dowód wpłaty nr... z dnia data podpis i pieczątka pracownika b) wydano zaświadczenia numer:... i wypis/y numery: od... do... sztuk data podpis i pieczątka pracownika c) zaświadczenie/a i wypis/y z zaświadczenia odebrał: /imię i nazwisko/ /nr dowodu osobistego/ wydany przez /data/ /podpis odbierającego/

4 oznaczenie przedsiębiorcy (pieczątka firmowa) WYKAZ POJAZDÓW LP. Marka, typ Rodzaj, przeznaczenie Nr rejestracyjny Nr VIN Wskazanie tytułu prawnego do dysponowania pojazdem

5 (pieczęć przedsiębiorcy) A 5 OŚWIADCZENIE B Miejscowość, data DOTYCZY PRZEDSIĘBIORCY ZATRUDNIAJĄCEGO KIEROWCÓW DOTYCZY PRZEDSIĘBIORCY NIE ZATRUDNIAJĄCEGO KIEROWCÓW oświadczam, że zamierzam zatrudnić kierowców którzy, spełniają wymagania określone w ustawie z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym, ustawy z dnia 20 czerwca 1997r.-Prawo o ruchu drogowym, ustawy z dnia 5 stycznia 2011r o kierujących pojazdami, oraz innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także w stosunku do nich nie orzeczono prawomocnego zakazu wykonywania zawodu kierowcy. oświadczam, że osobiście będę wykonywać przewozy, spełniam wymagania określone w ustawie z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym, ustawy z dnia 20 czerwca 1997r.-Prawo o ruchu drogowym, ustawy z dnia 5 stycznia 2011r o kierujących pojazdami, oraz innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także w stosunku do mnie nie orzeczono prawomocnego zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (miejscowość, data) (miejscowość, data) (czytelny podpis przedsiębiorcy) (czytelny podpis przedsiębiorcy) Podstawa prawna: Art. 33 ust. 6, art. 8 ust. 3 pkt 4 oraz art. 5c ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 1414c z późn. zm.): Art. 5c ust. 1 pkt 4) w stosunku do zatrudnionych przez niego kierowców, a także innych osób niezatrudnionych przez tego przedsiębiorcę, lecz wykonujących osobiście przewóz na jego rzecz, nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Podstawa prawna: Art. 33 ust. 6, art. 8 ust. 3 pkt 4 oraz art. 5c ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity Dz. U. z \\ 2013 r. poz z późn. zm.): Art. 5c ust. 1 pkt 4) w stosunku do zatrudnionych przez niego kierowców, a także innych osób niezatrudnionych przez tego przedsiębiorcę, lecz wykonujących osobiście przewóz na jego rzecz, nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy.