Czas. Stomatol., 2008, 61, 6, 401-408 2008 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Cechy kliniczne i morfologia części twarzowej czaszki u dzieci z zespołem Williamsa opis dwóch przypadków* Clinical features and craniofacial morphology in children with Williams syndrome two case reports Joanna Szczepańska, Elżbieta Pawłowska Z Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Wochna-Sobańska Summary Introduction: Williams syndrome is a rare congenital neurological disorder characterized by a number of abnormalities such as facial dysmorphology, cardiovascular anomalies, delayed physical developmental, various degree of mental retardation and masticatory dysfunctions. Most children with this syndrome manifest similar facial features, commonly referred to as elfin face. Dentition may be affected by aplasia, delayed tooth eruption, pathological resorption of primary teeth, abnormal size and shape of teeth, enamel hypoplasia, invaginations and malocclusions. Caries occurs with varying intensity. Aim of the study: To discuss two cases of Williams syndrome in two girls aged 10 and 15 years. Conclusion: Two patients with diagnosed Williams syndrome manifested characteristic pattern of dysmorphic facial features, congenital cardiac defects and moderate mental retardation. In both patients the examination revealed oligodontia with all premolar teeth missing, shape of teeth anomalies, submerged primary molars and malocclusion. Streszczenie Wprowadzenie: zespół Williamsa jest rzadkim zaburzeniem neurologicznym o podłożu genetycznym, który charakteryzuje się różnymi nieprawidłowościami takimi jak: dysmorfia twarzy, wady sercowo-naczyniowe, opóźnienie rozwoju fizycznego, różnego stopnia upośledzenie umysłowe oraz zaburzenia w obrębie narządu żucia. Większość dzieci z zespołem Williamsa ma podobny wygląd twarzy, określany także jako twarz elfa. W obrębie uzębienia obserwuje się aplazję, opóźnione wyrzynanie zębów, patologiczną resorpcję zębów mlecznych, zaburzenia kształtu i wielkości zębów, hipoplazję szkliwa, wgłobienia, wady zgryzu. Próchnica występuje z różnym nasileniem. Cel pracy: omówienie przypadków zespołu Williamsa stwierdzonego u dwóch dziewczynek w wieku 10 i 15 lat. Podsumowanie: w opisanych przypadkach pacjentek z rozpoznanym zespołem Williamsa występowały charakterystyczne rysy twarzy, wrodzone wady serca i opóźnienia rozwoju psychicznego w stopniu umiarkowanym. U obydwu pacjentek występowała oligodoncja, z brakiem wszystkich zębów przedtrzonowych, zaburzenia kształtu zębów, zagłębiające się zęby trzonowe mleczne oraz wada zgryzu. KEYWORDS: Williams syndrome, oligodontia, face dysmorphology HASŁA INDEKSOWE: zespół Williamsa, oligodoncja, dysmorfologia twarzy *Praca zrealizowana w ramach pracy własnej nr 502-12-478. 401
J. Szczepańska, E. Pawłowska Czas. Stomatol., Wprowadzenie Zespół Williamsa lub Williamsa-Beurera jest rzadkim zaburzeniem neurologicznym o podłożu genetycznym (1/7500 50000 żywych urodzeń), w którym dochodzi do uszkodzeń w obrębie tkanki łącznej i ośrodkowego układu nerwowego. Występuje zarówno u chłopców jak i dziewczynek, we wszystkich grupach etnicznych na całym świecie. Został rozpoznany po raz pierwszy w 1961 roku. Osoby z tym syndromem charakteryzują się niską masą urodzeniową i małym przyrostem masy ciała szczególnie podczas pierwszych lat życia, niskim wzrostem, przedwczesnym starzeniem się skóry, opóźnieniem umysłowym i nieprawidłowościami zębowymi [4, 6, 9]. Uszkodzenia w tym zespole są wielonarządowe, występują wady sercowo-naczyniowe, wrodzone zaburzenia budowy i czynności nerek, hiperkalcemia, przepukliny pachwinowe lub pępkowe, dysfunkcje żołądkowo-jelitowe. Zwykle rozpoznawane jest u tych osób nadzastawkowe zwężenie aorty (SVAS supravalvular aortic stenosis), które może nasilać się z wiekiem, zaś postępujące uszkodzenie nerek może prowadzić do wysokiego ciśnienia krwi. Obserwowane jest także zwężenie gałęzi tętnicy płucnej i ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej serca. U wielu niemowląt i małych dzieci pojawiają się problemy z karmieniem, co jest związane z małym napięciem mięśni, ostrym odruchem wymiotnym, zaburzeniem ssania i połykania [1, 4, 5, 6, 9]. Pacjenci z tym syndromem są upośledzeni intelektualnie w stopniu łagodnym lub umiarkowanym, mają trudności w skoncentrowaniu uwagi i w uczeniu się. Brak skupienia jest powszechnym problemem w okresie dzieciństwa i zmienia się na korzyść, kiedy osoby te osiągają dojrzałość. Istnieją pewne obszary takie jak mowa i długotrwała pamięć, które zupełnie dobrze rozwijają się, podczas gdy w innych czynnościach ruchowych i ocenie przestrzennych relacji pacjenci ci wykazują znaczące opóźnienie. Niektórzy zwracają uwagę na zmniejszoną objętość mózgu, zmienioną jego strukturę i funkcje biochemiczne [1, 2, 3, 6, 8]. Badania Schmidta i wsp. [8] wykazały, że kształt mózgu u osób z zespołem Williamsa różnił się znacząco od zdrowych pacjentów. Długość obydwu półkul mózgu była mniejsza i były w mniejszym stopniu zagięte w płaszczyźnie strzałkowej niż u pacjentów w grupie kontrolnej, prawdopodobnie wskutek zmniejszenia objętości płatów ciemieniowo-potylicznych w stosunku do obszarów czołowych. Zmniejszone było także ciało modzelowate. Rozmiar móżdżku był proporcjonalnie większy [1]. Dzieci z zespołem Williamsa są bardzo wrażliwe na bodźce słuchowe. Niektóre z nich posiadają dobrą pamięć słuchową i stąd zainteresowanie muzyką. Z drugiej strony pewne częstotliwości i poziomy hałasu mogą być dla nich zaskakująco bolesne. Osoby dotknięte tą chorobą mają bardzo ujmującą osobowość, zdolność do zapamiętywania twarzy, są nadzwyczajnie uprzejme, zachowania ich są nieraz zbyt bezpośrednie i zażyłe. Są bardzo ufne i wykazują większe zainteresowanie kontaktami z dorosłymi niż rówieśnikami. Charakteryzują się dużą ekspresją językową, mimo ograniczeń w rozumieniu i niewłaściwym używaniem stereotypowych określeń [2, 4, 6, 7]. Większość dzieci z zespołem Williamsa ma podobny wygląd twarzy, określany także jako twarz elfa. Do charakterystycznych cech rysów twarzy należą: zadarty nos i płaski grzbiet nosa, pochylone do przodu nozdrza, szerokie usta z mięsistymi wargami, długie philtrum (pionowe wcięcie w środkowej części wargi górnej, zwane też podnosową depresją, rozciągające się od przegrody nosowej do guz- 402
2008, 61, 6 Zespół Williamsa ka wargi górnej), okołooczodołowe obrzęki, fałdy mongolskie (zmarszczki nakątne), płaska okolica jarzmowa, mała żuchwa, wystające policzki. Dzieci z niebieskimi i zielonymi oczami mogą mieć gwiaździsty lub koronkowy wzór na tęczówce. Wygląd twarzy staje się bardziej wyraźny z wiekiem. W obrębie uzębienia obserwuje się aplazję, opóźnione wyrzynanie zębów, patologiczną resorpcję zębów mlecznych, zaburzenia kształtu i wielkości zębów (mikrodoncja i krótkie korzenie), hipoplazję szkliwa, wgłobienia, różnego typu wady zgryzu a także duży, napierający na zęby język. Próchnica zębów występuje z różnym nasileniem, od bardzo niskiej intensywności do próchnicy kwitnącej [4, 5, 6, 9]. Nie wszystkie z tych nieprawidłowości występują razem. Jeśli objawy zagrażające życiu nie uwidaczniają się u małego dziecka, dopiero w okresie szkolnym charakterystyczne rysy twarzy stają się wyraźniejsze, wyniki zaburzeń ze strony układu krążenia bardziej jednoznaczne, opóźnienie wzrostu i rozwoju umysłowego staje bardziej zaznaczone sugerując rozpoznanie w kierunku zespołu Williamsa. W późniejszym wieku u tych osób mogą pojawiać się dodatkowe patologie, jak: rak piersi, choroby autoimmunizacyjne, zaburzenia hormonalne, zakrzepica żylna, bezpłodność [4, 6]. Etiologia zespołu Williamsa jest nieznana. Istnieje teoria, że przyczyną tej choroby jest degeneracja funkcji lewej półkuli, co powoduje kompensacyjne zwiększoną aktywność prawej [7]. Choroba może być wynikiem spontanicznej mutacji, rzadko występuje rodzinnie wówczas jest autosomalnie dominującym zaburzeniem [4]. Badania genetyczne wykazały, że jeden z delecji 28 genów w chromosomie 7 powodującej zespół Williamsa ma wpływ na charakterystyczne dla tej choroby zaburzenie orientacji przestrzennej. U innych pacjentów oznaczono delecję tylko dwóch genów w tym chromosomie elastyny (ELN) i limkinazy 1. Elastyna wydaje się być odpowiedzialna za dysmorfię twarzy, a także za SVAS i zaburzenia w obrębie tkanki łącznej jak przepukliny, wiotkie stawy, głęboki głos i zbyt elastyczną skórę. Limkinaza 1 wykazuje ekspresję w mózgu i koduje syntezę kinazy tyrozyny, która wpływa na rozwój OUN. Rozpoznanie jest zwykle potwierdzane metodami genetyki molekularnej FISH lub PCR [1, 2, 4, 6, 8, 9]. Cel pracy Celem pracy było opisanie dwóch pacjentek z zespołem Williamsa. Obserwacje własne Obserwacja 1 Dziewczynka w chwili zgłoszenia się do Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi miała 10 lat. Z informacji zawartych w karcie pacjenta poradni genetycznej wynika, że masa urodzeniowa dziecka była niska i wynosiła 2240 g. Rodzice byli młodzi w chwili porodu matka miała 22 lata a ojciec 25 lat. U dziewczynki rozpoznano wrodzoną wadę serca i arytmię, która nie była jednak leczona chirurgicznie. Kolejne badania wykazały zaburzenia i opóźnienie rozwoju psycho-ruchowego. Dziecko nie sygnalizowało potrzeb fizjologicznych, mówiło po swojemu używając słów bez znaczenia, bez składu logicznego. Z powodu trudności w chodzeniu prowadzona była rehabilitacja. Zachowanie dziecka było trwożliwe i pełne niepokoju. Dziewczynka miała drobną budowę, skórę szaro-różową, marmurkowatą, ze skłonnością do wylewów. Badaniem okulistycznym rozpoznano nadwzroczność, astygmatyzm obuoczny i zez zbieżny. Około 3 roku życia stwier- 403
J. Szczepańska, E. Pawłowska Czas. Stomatol., dzono, że dziecko chodzi już sprawnie. Boi się jednakże zbiorników wody i chodzenia po schodach. Ponadto zauważono, że u pacjentki występuje nadwrażliwość na głośne dźwięki. Kiedy dziewczynka miała 8 lat wydano orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego dla uczniów upośledzonych w stopniu lekkim i słabo widzących. Rok później badaniem klinicznym i echokardiografią nie stwierdzono cech wady serca. W ocenie rysów twarzy zwrócono uwagę na krótki nos z szeroką podstawą, długą rynienkę podnosową (philtrum), duże pełne wargi, odstające i nisko umiejscowione małżowiny uszne, oczy płytko osadzone. Zaburzenie wyglądu części twarzowej czaszki spowodowane było uwypukleniem okolicy czołowej i obu okolic skroniowych, wygórowaniem w okolicy przyuszniczo-żwaczowej i trzonu żuchwy po stronie prawej, wydłużeniem dolnego odcinka twarzy i cofnięciem bródki. Zwracał uwagę zmniejszony wymiar części mózgowej czaszki. Profil twarzy oceniano wg Rickettsa analizując położenie punktów glabella, pronasale, subnasale, labrale superior, labrale inferior, pogonion. Na podstawie przebiegu krzy- Ryc. 1. Obserwacja 1; a twarz en face, b twarz z profilu, c pantomogram. 404
2008, 61, 6 Zespół Williamsa wej łączącej punkty glabella i labrale superior i pogonion, określono typ profilu twarzy jako wypukły (ryc. 1a, b). W badaniu klinicznym jamy ustnej stwierdzono liczne braki w uzębieniu, znaczną diastemę i przerwy pomiędzy zębami, duży język. Ząb sieczny górny lewy przyśrodkowy (21) był zdeformowany, przypominał kieł lub ząb przedtrzonowy, ząb sieczny boczny (22) miał kształt sopelkowaty. W wieku 10 lat PUW = 4 i dla zębów mlecznych wynosiło także 4. Wszystkie zęby były wyleczone. Zauważono ponadto, że obydwa drugie zęby trzonowe mleczne zagłębiały się, a zęby sieczne górne i dolne stałe były wychylone. Dziewczynka znajdowała się pod opieką lekarz ortodonty, ale nie chciała nosić aparatu. Analizy zdjęć pantomograficznych wykonanych w wieku 7 i 10 lat potwierdziły oligodoncję brak zawiązków wszystkich zębów przedtrzonowych i górnych kłów (ryc. 1c). Obserwacja 2 Powodem zgłoszenia się pacjentki w wieku 15 lat z zespołem Williamsa były rozległe braki w uzębieniu. Dziewczynka miała smukłą budowę ciała, kończyny górne krótkie, skóra była nadmiernie elastyczna. Czaszka miała kształt wieżowaty, szyja dziecka była długa i szeroka, z wyraźnie uwypuklonymi chrząstkami tarczowymi. Oceniając rysy twarzy zaobserwowano wąskie czoło, nos o szerokim końcu z uniesionymi skrzydełkami, oczy płytko osadzone, kąty oczu opuszczone ku dołowi, usta pełne szczególnie górna warga, długie małżowiny uszne (ryc. 2a, b). Ton głosu pacjentki był niski, mowa prawidłowa. Oceniając położenie punktów glabella, pronasale, subnasale, labrale superior, labrale inferior i pogonion określono profil twarzy zgodnie z analizą wg Rickettsa jako wypukły. Pacjentka znajdowała się pod opieką poradni genetycznej z powodu wielu wad i dysmorfii twarzy; rodowód nieobciążony. W okresie okołoporodowym stwierdzono wiotkość mięśni, ubytek w przegrodzie międzykomorowej z wypadaniem zastawki dwudzielnej, bez zaburzeń rytmu oraz zwężenie tętnicy płucnej. W 14-15 miesiącu życia chód dziecka był samodzielny, choć upośledzony, mowa była w normie. Stwierdzono zespół wad dotyczących serca, kości oraz upośledzenie rozwoju psycho-ruchowego. W wieku 4 lat operowano przepuklinę pachwinową. Serce dziewczynki 12-letniej wykazywało opóźnienie dojrzałości bioelektrycznej o rok. Dziewczynka najpierw chodziła do szkoły zwykłej, aktualnie powtarza gimnazjum w szkole specjalnej. Jest opóźniona o rok. Ma problemy z nauką i słabą pamięć. Czyta niechętnie i ma kłopoty ze zrozumieniem treści oraz odczytywaniem godzin na zegarze. Badaniem klinicznym i radiologicznym stwierdzono oligodoncję brak zawiązków wszystkich zębów przedtrzonowych i zęba siecznego górnego prawego bocznego. Zęby sieczne górne i dolne były ustawione w protruzji, a ich wymiary zmniejszone. Kształt koron zębów siecznych górnych przypominał końcówkę śrubokrętu (ang. screw-driver), tzn. szerokość brzegu siecznego była mniejsza niż wymiar szerokości części środkowej korony. Zęby mleczne, które nie miały następców były przetrwałe. Ponadto występował pobrużdżony język i podniebienie gotyckie. Higiena jamy ustnej była niedostateczna. Na podstawie zdjęcia pantomograficznego potwierdzono oligodoncję, górne pierwsze zęby trzonowe miały budowę taurodontyczną, w okolicy wyrostka zębodołowego zębów trzonowych mlecznych dolnych po stronie lewej widoczny był rozległy ubytek kości (ryc. 2c). Braki w uzębieniu były uzupełnione protetycznie (ryc. 2d, e). 405
J. Szczepańska, E. Pawłowska Czas. Stomatol., Ryc. 2a, b, c, d, e. Obserwacja 2; a twarz en face, b twarz z profilu, c pantomogram, d uzębienie w szczęce, e braki w uzębieniu uzupełnione ruchomą protezą. 406
2008, 61, 6 Zespół Williamsa Dyskusja Dysmorfia polega na zaburzeniu kształtu ciała, części ciała lub organów wewnętrznych lub zewnętrznych. Może być powodowana przez mutacje genetyczne, uszkodzenie płodu, powikłania przy porodzie, zaburzenia hormonalne, ostre urazy, chorobę reumatyczną. W przypadku zespołu Williamsa dysmorfia twarzy, jako główna cecha tego zaburzenia, wynika z nieprawidłowości dotyczących zarówno tkanek miękkich, jak i podłoża kostnego [5, 6]. W obydwu przypadkach opisanych pacjentek z rozpoznanym zespołem Williamsa dysmorfia dotyczyła części twarzowej czaszki i układu sercowo-naczyniowego. Stwierdzono także opóźnienia rozwoju psychicznego w stopniu umiarkowanym. U młodszej dziewczynki zaobserwowano tzw. fałdy mongolskie. Obecność zmarszczki nakątnej może świadczyć o zahamowaniu wzrostu środkowej części twarzy. Cecha ta często występuje w zespołach wad wrodzonych, zwłaszcza w zespole Downa, a także w zespole kociego krzyku, alkoholowym zespole płodowym oraz u wcześniaków. Lee i wsp. opisał w 2006 roku [4] 4-letniego chłopca z Chin, u którego rozpoznano jednoczesne występowanie zespołu Williamsa i Klinefeltera. Dziecko miało charakterystyczne dla zespołu Williamsa cechy twarzy oraz typy wad sercowo-naczyniowych. Nie zanotowano nadmiernych wymiotów i gwiaździstości tęczówki objawów często obserwowanych w tym zaburzeniu. Początkowe opóźnienie w rozwoju mowy (chłopiec nie mówił do 3 roku życia) było typowe dla obydwu chorób. W późniejszym wieku, zarówno mowa jak i zachowanie, w każdym z tych zespołów są krańcowo odmienne. Dzieci z zespołem Williamsa mówią zwykle płynnie, choć nie zawsze logicznie. Natomiast te z zespołem Klinefeltera mają problemy z wysławianiem się i pamięcią słuchową i są nieśmiałe. U chłopca dominowały cechy zespołu Williamsa, ale w późniejszym wieku może się to zmienić, gdyż objawy charakterystyczne dla zespołu Klinefeltera nasilają się w drugiej dekadzie życia. Chociaż żadna pojedyncza nieprawidłowość dotycząca uzębienia nie jest patognomiczna dla tego zespołu, zwrócono uwagę na dwie grupy zaburzeń: 1) mikrodoncja, przedni zgryz krzyżowy, napierający język, znaczne przestrzenie międzyzębowe, 2) mikrodoncja, zgryz otwarty lub głęboki, znaczne przestrzenie międzyzębowe [6]. U obydwu dziewczynek występowała oligodoncja, z brakiem wszystkich zębów przedtrzonowych i związane z tym znaczne przerwy między zębami oraz duży język. Stwierdzono także profil wypukły, bardziej nasilony u pierwszej pacjentki, na podstawie kąta utworzonego przez linie przechodzące przez punkty glabella wargi górnej pogonion, co sugeruje na dotylną pozycję bródki i dystalną relację podstaw szczęk. Dzieci z zespołem Williamsa zgłaszają się po raz pierwszy do stomatologa najczęściej dopiero w wieku szkolnym. Wówczas w okresie uzębienia mieszanego współistniejące wady zgryzu stają się bardziej wyraźne i zwracają uwagę nieprawidłowe kształty zębów stałych. Próchnica zwykle jest zaawansowana. Pomimo przyjaznego usposobienia, u dzieci dotkniętych tym zaburzeniem występuje lękliwość. Przy prostych zabiegach stosowane są leki uspokajające i podtlenek azotu. Opisywane są przypadki kompleksowego leczenia stomatologicznego dzieci z tym zespołem w znieczuleniu ogólnym. Brak współpracy oraz zła higiena jamy ustnej, szczególnie u starszych dzieci, doprowadzają do konieczności leczenia i ekstrakcji wielu zębów. Leczenie zwykle poprzedzone jest profilaktycznym podaniem antybiotyku. 407
J. Szczepańska, E. Pawłowska Czas. Stomatol., Problemy pojawiają się także w związku z leczeniem ortodontycznym, które musi być akceptowane przez dziecko i wymaga pełnej współpracy z rodzicami [6]. Kontakt z naszymi pacjentkami był dobry, chociaż dziewczynki cechowała zmienność nastroju, a młodsza nie chciała nosić aparatu ortodontycznego. Podsumowanie Wczesna opieka stomatologiczna dotycząca leczenia i zapobiegania próchnicy zębów, chorobom przyzębia oraz nieprawidłowościom zgryzowym może przyczynić się do polepszenia jakości życia dzieci z zespołem Williamsa. Piśmiennictwo 1. Axelsson S, Kjær I, Heiberg A, Bjørnland T, Storhaug K: Neurocranial morphology and growth in Williams syndrome. Eur J Orthod 1995, 27, 1, 32-47. 2. Karmiloff-Smith A, Grant J, Ewing S, Carette M J, Metcalfe K, Donnai D, Read A P, Tassabehji M: Using case study comparisons to explore genotype-phenotype correlations in Williams-Beuren syndrome. J Med Genet 2003, 40, 2: 136-140. 3. Laing E, Grant J, Thomas M, Parmigiani C, Ewing S, Karmiloff-Smith A: Love is an abstract word: the influence of lexical semantics on verbal short-term memory in Williams Syndrome. Cortex 2005, 41, 2: 169-179. 4. Lee L Y, Quek S C, Chong S S, Tan A S C, Lum J M S, Li-Meng Goh D: Clinical Report: A Case of Williams Syndrome and Klinefelter Syndrome. Ann Acad Med Singapore 2006, 35, 12: 901-904. 5. Mass E, Belostoky L: Craniofacial morphology of children with Williams Syndrome. Cleft Palate Craniofac J 1993, 30, 3: 343-349. 6. Moskovitz M, Brener Faibis S, Peretz B: Medical considerations in dental treatment of children with Williams Syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005, 99, 5: 573-580. 7. Rubia V F J: William s syndrome. An R Acad Nac Med 2007, 124, 2: 349-359. 8. Schmitt J E, Eliez S, Bellugi U, Reiss A L: Analysis of Cerebral Shape in Williams Syndrome. Arch Neurol 2001, 58, 2: 283-287. 9. Tarjan I, Balaton G, Balaton P, Varbiro S, Vajo Z: Facial and dental appearance of Williams syndrome. Postgrad Med J 2003, 79: 241. Otrzymano: dnia 19.V.2008 r. Adres autorek: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251 Tel.: 042 6757516 e-mail: elapaw1@plusnet.pl 408