Wskazania do operacji i wyniki leczenia przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym krêgos³upa

Wskazania do operacji i wyniki leczenia przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym krêgos³upa Indications and results of surgical treatment of lumbo-sacral disc herniation Roman Jankowski, Tomasz Blok, Rafa³ Piestrzeniewicz, Ryszard ukiel, Renata Czekanowska-Szlandrowicz, Jakub Moskal z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii Akademii Medycznej im K. Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. Stanis³aw Nowak Streszczenie Analiz¹ kliniczna objêto 956 chorych leczonych operacyjnie w Katedrze i Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu. w latach 1997-2002, z powodu przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym krêgos³upa. W badanym materiale by³o 61% mê czyzn i 39% kobiet. Œrednia wieku chorych wynosi³a 41 lat. Celem pracy jest przedstawienie wp³ywu ró nych czynników klinicznych na wyniki leczenia operacyjnego u chorych z dyskopati¹ w odcinku lêdÿwiowo-krzy- owym krêgos³upa. Wynik leczenia, w okresie obserwacji do roku, zosta³ ustalony u 824 (86%) chorych. Bardzo dobre wyniki leczenia stwierdzono u 366 (44%), dobre - 431 (52%) i niezadowalaj¹ce u 27 (4%) chorych. Wskazaniem do leczenia operacyjnego przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowokrzy owym jest zgodnoœæ obrazu klinicznego z wykazanym radiologicznie uciskiem struktur nerwowych kana³u krêgowego. Stwierdzono statystycznie znamienn¹ zale noœæ pomiêdzy wynikiem leczenia operacyjnego a wiekiem i stopniem nasilenia spondylozy u chorych z dyskopati¹ lêdÿwiowo-krzy ow¹. Summary A clinical analysis comprised 956 patients operated on due to herniated lumbo-sacral disc at the Department of Neurosurgery and Neurotraumatology University of Medical Sciences in Poznañ, between 1997-2002. There were 61% males and 39% females (an average age was 41 years). The aim of the study was to present the influence of different clinical factors on the results of surgical treatment in patients with herniated lumbo-sacral disc. The results of follow - up examination during Neuroskop 2003, tom1, nr 5 a year was estimated in 824 patients. Very good results of treatment were noted in 366 (44%) patients. Good and unsatisfactory treatment results were observed in 431(52%) and 27 (4%) cases, respectively. The indication for surgical treatment of lumbo-sacral disc herniation is compatibility of clinical findings with those of radiological ones disclosing the compression of the nervous structures of vertebral canal. Statistically significant dependence between surgical treatment results and the age and the degree of spondyloarthrosis in patients with lumbo-sacral disc herniation was noted. S³owa kluczowe: dyskopatia lêdÿwiowo-krzy owa, leczenie operacyjne, wyniki leczenia Key words: lumbo-sacral disc herniation, surgical treatment, results of treatment Wstêp Rwa kulszowa i/lub ból lêdÿwiowo-krzy owy spowodowane s¹ w 23% przypadków uszkodzeniem kr¹ - ka miêdzykrêgowego i wystêpuj¹ co najmniej raz w yciu u 60% ludzi (1, 24). Przemieszczenie j¹dra mia d ystego lub jego fragmentów uciskaj¹cych korzenie nerwowe jest zwykle wskazaniem do leczenia operacyjnego. Pierwsz¹ operacjê usuniêcia przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego, drog¹ laminektomii wykonali Mixter i Barr w 1934 r. (17). Od tego czasu iloœæ dojœæ operacyjnych zwiêkszy³a siê o hemilaminektomiê, fenestracjê, a tak e o rzadko wykonywane dostêpy zaotrzewnowe lub przez jamê brzuszn¹ (9,21,24). Zasady oszczêdnego postêpowania operacyjnego w chirurgii krêgos³upa i rozwój nowych technik operacyjnych przyczyni³y siê do wprowadzenia chemonukleolizy, operacji mikroneurochirurgicznych, endoskopii i przezskórnej nukleopla- 43

styki z wykorzystaniem œwiat³a lasera i pr¹du o wysokiej czêstotliwoœci (16,24). Zadowalaj¹ce wyniki leczenia operacyjnego przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowym krêgos³upa uzyskiwane s¹ wed³ug ró nych autorów, u 60 do 90% chorych (2,3,11,14,28). Celem pracy jest przedstawienie wp³ywu ró nych czynników klinicznych na wyniki leczenia operacyjnego u chorych z dyskopati¹ w odcinku lêdÿwiowo-krzy- owym krêgos³upa. Materia³ i wyniki Materia³ kliniczny obejmuje 956 chorych leczonych operacyjne w Katedrze i Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii Akademii Medycznej w Poznaniu w latach 1997-2002, z powodu przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym krêgos³upa. W analizowanym materiale przewa ali mê - czyÿni (61%). Wiek chorych waha³ siê od 16 do 72 lat. Najwiêcej chorych znajdowa³o siê w czwartej i pi¹tej dekadzie ycia (72%). Œrednia wieku chorych wynosi³a 41 lat (tab. 1). Tabela 1. P³eæ i wiek chorych P³eæ L.przyp. (n = 956) mê czyÿni 579 (61%) kobiety 377 (39%) Wiek 16-20 13 (1%) 21-30 111 (12%) 31-40 297 (31%) 41-50 394 (41%) 51-60 126 (13%) 61-72 lat 15 (2%) œrednia = 41,24 ± 9,25 lat Wynik leczenia, w okresie obserwacji do roku, zosta³ ustalony u 824 (86%) chorych. Bardzo dobry wynik leczenia stwierdzono u 366 (44%), dobry - 431 (52%) i niezadowalaj¹cy u 27 (4%) chorych (tab. 2). Obliczenia statystyczne zosta³y wykonane przy u yciu pakietu Gonstat firmy NAG. W przeprowadzonej analizie statystycznej, z uwagi na ró ny charakter obserwowanych cech, zastosowano dwie metody: test χ2 do sprawdzenia zale noœci cech jakoœciowych, test F Sendecora (test analizy wariancji) do sprawdzenia istotnoœci ró nic pomiêdzy œrednimi wartoœciami cech iloœciowych. Tabela 2. Wyniki leczenia 44 Neuroskop 2003, tom1, nr 5 Wynik L.przyp. (n=824 ) bardzo dobry pe³ne ust¹pienie bólu, odzyskanie aktywnoœci zawodowej 366 (44%) dobry sporadycznie wystêpuj¹cy ból miejscowy krêgos³upa, nieznacznego stopnia ubytkowe objawy neurologiczne, okresowe za ywanie leków przeciwbólowych 431 (52%) niezadowalaj¹cy brak remisji zespo³u bólowego, utrzymywanie siê ubytkowych objawów neurologicznych 27 (4%) brak danych w 132 przyp. koniecznoœæ reoperacji w 14 przyp. Zale noœæ pomiêdzy p³ci¹ i wiekiem chorych, a wynikami leczenia przedstawiono w tabeli 3. Wynik leczenia bardzo dobry stwierdzono w 44% przypadków u mê czyzn i w 45% u - kobiet, wynik dobry - w 53% u mê czyzn i w 52% u kobiet. Wynik niezadowalaj¹cy obejmuj¹cy 3% chorych by³ identyczny w obu analizowanych grupach. P³eæ chorych nie mia³a wp³ywu na wyniki leczenia. Bardzo dobre wyniki leczenia operacyjnego obserwowano u wiêkszoœci chorych w drugiej (67%), trzeciej (59%) i czwartej dekadzie ycia (51%), natomiast dobre - przewa a³y u chorych w pi¹tej (59%), szóstej (58%) i siódmej dekadzie ycia (50%). Zosta³a wykazana zale noœæ znamienna statystycznie (p<0,05) pomiêdzy wiekiem chorych, przedstawionym w przedzia³ach dziesiêcioletnich, a wynikami leczenia. Operacja discektomii zosta³a przeprowadzona, do 6 miesiêcy od pojawienia siê pierwszych objawów choroby, u 303 (38%) pacjentów, w czasie od 7-12 miesiêcy u 198 (25%), a powy ej 12 miesiêcy - u pozosta³ych 295 (37%) chorych. Czas trwania choroby analizowany w powy szych przedzia³ach czasowych nie wp³ywa³ w sposób istotny statystycznie na wyniki leczenia (tab. 4). Najczêœciej wykonywanymi badaniami diagnostycznymi, na podstawie których kwalifikowano chorych do operacji by³y MR (59% przyp.) i KT (28% przyp.) krêgos³upa. Badanie radikulograficzne przeprowadzono u 57 (7%) chorych. W 38 (4,5%) przypadkach na podstawie wyniku badania KT krêgos³upa nie mo na by³o okreœliæ poziomu operacji. U tych chorych wykonano dodatkowo badanie MR. W 11 (1,5%) przypadkach przeprowa-

Tabela 3. Zale noœæ pomiêdzy p³ci¹ i wiekiem chorych a wynikami leczenia P³eæ L.przyp. bardzo dobry dobry niezadowalaj¹cy (n = 824 ) (n = 366) (n=431) (n=27) mê czyÿni 499 (61%) 219 (44%) 263 (53%) 17 (3%) kobiety 325 (39%) 147 (45%) 168 (52%) 10 (3%) Wiek 16-21 12 (1%) 8 (67%) 3 (25%) 1 (8%) * 21-30 88 (12%) 52 (59%) 34 (39%) 2 (2%) 31-40 255 (31%) 129 (51%) 121(47%) 5 (2%) 41-50 348 (41%) 134 (38%) 204(59%) 10 (3%) 51-61 107 (13%) 38 (35%) 62 (58%) 7 (7%) 61-72 lat 14 (2%) 5 (36%) 7 (50%) 2 (14%) œrednia ± SD 31,89 ± 9,40 42,54 ± 8,80 *** * test χ2, p< 0,05 *** test F, p< 0,001 brak danych w 132 przyp. Tabela 4. Zale noœæ pomiêdzy czasem trwania choroby a wynikami leczenia Czas trwania choroby L.przyp. bardzo dobry dobry niezadowalaj¹cy (n = 796 ) (n = 357) (n = 419) (n=20) < 3 126 (16%) 53 (42%) 71 (56%) 2 (2%) 4-6 177 (22%) 85 (48%) 89 (50%) 3 (2%) 7-12 198 (25%) 97 (49%) 94 (47%) 7 (4%) > 12 miesiêcy 295 (37%) 122 (41%) 165 (56%) 8 (3%) brak danych w 160 przyp. Tabela 5. Zale noœæ pomiêdzy rodzajem badania neuroobrazowego a wynikami leczenia Badania L.przyp. bardzo dobry dobry niezadowalaj¹cy (n = 822 ) (n = 365) (n = 431) (n=26) MR 482 (59 %) 206 (43%) 267 (55%) 9 (2%) KT 234 (28 %) 102 (44%) 120 (51%) 12 (5%) radikulografia 57 (7 %) 34 (60%) 21 (37%) 2 (3%) KT i MR 38 (4,5%) 20 (53%) 16 (42%) 2 (5%) radikulografia, MR 3 (0,5%) - 3 (100%) - radikulografia, KT 8 (1%) 3 (38%) 4 (50%) 1(12%) brak danych w 134 przyp. Tabela 6. Zale noœæ pomiêdzy umiejscowieniem przepukliny a wynikami leczenia Umiejscowienie L.przyp. bardzo dobry dobry niezadowalaj¹cy (n = 822 ) (n = 366) (n = 429) (n=27) L5 - S1 357 (43,5 %) 157 (44%) 187 (52%) 13 (4%) L4 - L5 330 (40%) 152 (46%) 167 (51%) 11 (3%) L3 - L4 3 (0,5%) 2 (67%) - 1 (33%) L2 - L3 7 (1 %) - 7 (100%) - wielopoziomowe 125 (15%) 55 (44%) 68 (54%) 2 (2%) brak danych w 134 przyp. Neuroskop 2003, tom1, nr 5 45

dzono badanie radikulograficzne, które nie okreœla³o w sposób jednoznaczny miejsca przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego. W tych przypadkach zosta³o wykonane badanie KT lub MR (tab. 5). W obliczeniach statystycznych nie wykazano wp³ywu rodzaju badania neuroobrazowego na wynik leczenia. Obecnoœæ przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego najczêœciej stwierdzano na poziomach L5-S1 (357 przyp.) i L4-L5 (330 przyp.). W analizowanym materiale w pojedynczych przypadkach dyskopatiê odnotowano na poziomach L3-L4 (3 przyp.) i L2-L3 (7 przyp.). Lokalizacjê wielopoziomow¹ przepukliny wykazano u 125 osób. Umiejscowienie przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego nie mia³o wp³ywu na wyniki leczenia (tab. 6). W celu obiektywizacji zmian spondylotycznych zastosowaliœmy w³asn¹ modyfikacjê skali Kambina, opart¹ na analizie przegl¹dowych zdjêæ rentgenowskich odcinka ledÿwiowo-krzy owego krêgos³upa. Do pierwszego i drugiego stopnia spondylozy (z nieobecnymi lub dyskretnymi zmianami degeneracyjnymi) zosta³o zakwalifikowanych 393 (68%) chorych. W trzecim i czwartym stopniu skali - z wyraÿnie zaznaczonymi zmianami zwyrodnieniowymi znajdowa- ³o siê 185 (32%) chorych. W zmianach zwyrodnieniowych o 1 i 2 stopniu nasilenia obserwowano czêœciej (53% przyp.) bardzo dobry wynik leczenia ni w zmianach zwyrodnieniowych zaliczonych do 3 i 4 stopnia (30% przyp.). Zosta³a wykazana zale noœæ znamienna statystycznie pomiêdzy stopniem nasile- Tabela 7. Zale noœæ pomiêdzy stopniem nasilenia spondylozy a wynikami leczenia Stopieñ zmian L.przyp. bardzo dobry dobry niezadowalaj¹cy zwyrodnieniowych (n = 578 ) (n = 263) (n = 295) (n=20) 1 0 i 2 0 393 (68%) 208 (53%) 174 (44%) 11 (3%) *** 3 0 i 4 0 185 (32%) 55 (30%) 121 (65%) 9 (5%) *** test χ2, p< 0,001 brak danych w 378 przyp. Tabela 8. Zale noœæ pomiêdzy objawami klinicznymi a wynikami leczenia Objawy L.przyp. bardzo dobry dobry niezadowalaj¹cy (n = 824 ) (n = 366) (n = 431) (n=27) rwa kulszowa 824 (100%) jednostronna 722 (88 %) 324 (45%) 376 (52%) 22 (3%) obustronna 102 (12 %) 42 (41%) 55 (54%) 5 (5%) ubytkowe neurologiczne 387 (47%) 132 (34%) 239 (62%) 16 (4%) dysfunkcja pêcherza 38 (5%) 14 (37%) 21 (55%) 3 (8%) brak danych w 132 przyp. Tabela 9. Zale noœæ pomiêdzy technik¹ operacyjn¹, obrazem œropdoperacyjnym dyskopatii a wynikami leczenia Technika operacyjna L.przyp. bardzo dobry dobry niezadowalaj¹cy (n = 824 ) (n = 366) (n = 431) (n=27) oszczêdna 546 (66%) 261(48%) 275 (50%) 10 (2%) poszerzona 278 (34%) 105 (38%) 156 (56%) 17 (6%) Zakres jednostronny 722 (88%) 324 (45%) 376 (52%) 22(3%) obustronny 102 (12%) 42 (41%) 55 (54%) 5 (5%) Obraz œródoperacyjny uwypuklenie dysku 159 (19%) 79 (50%) 72 (45%) 8 (5%) wypadniêcie dysku 665 (81%) 287 (43%) 359 (54%) 19 (3%) brak danych w 132 przyp. 46 Neuroskop 2003, tom1, nr 5

nia zmian zwyrodnieniowych, a wynikami leczenia operacyjnego (tab. 7). Rwê kulszow¹ jednostronn¹ obserwowano u 722 (88%) i obustronn¹ u 102 (12%) chorych. Ubytkowe objawy neurologiczne, dotycz¹ce os³abienia si³y miêœniowej jednej lub obu koñczyn dolnych wykazano u 387 (47%), a dysfunkcjê pêcherza u 38 (5%) analizowanych osób. W przypadkach obecnoœci objawów rwy kulszowej, jedno lub obustronnej, wyniki leczenia by³y podobne. Wynik bardzo dobry uzyskano w 45% przypadków. z objawami bólowymi jednostronnymi i w 41% - z bólem o charakterze rwy kulszowej obustronnej. U chorych z obecnoœci¹ ubytkowych objawów neurologicznych bardzo dobry wynik leczenia odnotowano w 34%, a dysfunkcj¹ pêcherza w 37% przypadków. W przeprowadzonych obliczeniach nie stwierdzono zale noœci statystycznie istotnej pomiêdzy charakterem objawów neurologicznych, a wynikiem leczenia (tab. 8). W celu wyboru techniki operacyjnej analizowano, w której strefie kana³u krêgowego znajduje siê przepuklina dysku (ryc. 1) (22). Analizê ograniczono do przypadków w których by³o wykonane badanie MR i/lub KT. Ucisk na struktury nerwowe kana³u krêgowego stwierdzono w strefie centralnej u 109 (14 %) osób i w strefach bocznych: pod stawem miêdzykrêgowym, otworu miêdzykrêgowego i na zewn¹trz otworu miêdzykrêgowego, odpowiednio: u 469 (62 %), u 178 (23%) i u 9 (1%) osób. Badania neurobrazowe pozwoli³y równie na wykazanie umiejscowienia przepukliny w odniesieniu do przestrzeni miêdzykrêgowej (ryc. 2) (9). Na poziomie przestrzeni miêdzykrêgowej stwierdzono 355 (47%) przypadków przepuklin, w otworze miêdzykrêgowym 178 (23%) i przemieszczonych ku do³owi 232 (30%) przypadków przepuklin. W ka dym przypadku okreœlenie umiejscowienia przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odpowiedniej strefie kana³u krêgowego, jej stosunek do przestrzeni miêdzykrêgowej i stopnia zaawansowania zmian zwyrodnieniowych w krêgos³upie wskazywa³y wybór techniki operacyjnej. W przedstawionym materiale zastosowaliœmy trzy rodzaje operacji. Pierwszy rodzaj operacji oszczêdnej ograniczony by³ do fenestracji wiêzad³a ó³tego, ewentualnie zdjêcia 1/3 dolnego brzegu wy ej po³o onego ³uku krêgu i wykonaniu czêœciowej przyœrodkowej facetektomii. Drugi rodzaj operacji - poszerzonej obejmowa³ poza fenestracj¹ hemilaminektomiê, przyœrodkow¹ czêœciow¹ facetektomiê i foraminotomiê. W 4 przypadkach bocznych zewn¹trzkana³owych przepuklin zastosowano trzeci rodzaj operacji drog¹ dojœcia bocznego miêdzymiêœniowego (miêdzypoprzecznego). W ka dym typie operacji poza usuniêciem przepukliny z kana³u krêgowego dokonywano czêœciowego usuniêcia materia³u kr¹ ka miêdzykrêgowego z przestrzeni miêdzykrêgowej. Technikê operacyjn¹ oszczêdn¹ zastosowano u 546 (66%) chorych, - poszerzon¹ - u 278 (34%) i miêdzywyrostkow¹ (w bocznej zewn¹trzkana³owej przepuklinie) przeprowadzono u 9 (1%) chorych. Po operacji oszczêdnej bardzo dobre wyniki leczenia uzyskano w 48% przypadków, dobre - w 50% i niezadowalaj¹ce w 2% przypadków. Po operacji sposobem rozleg³ym wyniki bardzo dobre obserwowano tylko - w 38 % przypadków. Dobre wyniki odnotowano w 56% a niezadowalaj¹ce w 8% przypadków. Operacjê jednostronn¹ przeprowadzano czêœciej (88% przyp.) ni obustronn¹ (12% przyp.). Uzyskiwane wyniki by³y podobne w obu analizowanych podgrupach chorych. Œródoperacyjnie uwypuklenie dysku stwierdzono u 159 (19%), a wypadniêcie u 665 (81%) analizowanych osób. W podgrupie chorych z uwypuklonym dyskiem bardzo Rycina 1. Strefy kana³u krêgowego w odcinku lêdÿwiowym (l.przyp. 765). na poziomie w otworze przemieszczona przestrzeni miêdzykrêgowym ku do³owi miêdzykrêgowej n=178 (23%) n=232 (30%) n=355 (47%) Rycina 2. Umiejscowienie przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego (l.przyp. 765). Neuroskop 2003, tom1, nr 5 47

dobry wynik leczenia operacyjnego odnotowano w 50% przypadków, dobry - w 45% i niezadowalaj¹cy w 5% przypadków. W podgrupie osób z wpadniêtym dyskiem do kana³u krêgowego bardzo dobry wynik leczenia operacyjnego stwierdzono w 43% przypadków, dobry - w 54% i niezadowalaj¹cy w 3% przypadków (tab. 9). W obliczeniach statystycznych nie stwierdzono wp³ywu zastosowanej techniki operacyjnej na wyniki leczenia. Nie wykazano równie zale noœci znamiennej statystycznie pomiêdzy obrazem œródoperacyjnym przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego, a wynikami leczenia. Omówienie Stosowane w diagnostyce neuroradiologicznej badania - radikulografia, dyskografia, KT pozwalaj¹ na umiejscowienie przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego. Jednak szczególnie przydatne jest badanie MR krêgos³upa, które poza okreœleniem poziomu przepukliny obrazuje jego wielkoœæ oraz zakres ucisku i przemieszczenia korzeni nerwowych (18). W naszym materiale badanie to zosta³o wykonane w 64% przypadków. Badanie KT wykazuje wy szoœæ nad badaniem MR w obrazowaniu struktur kostnych. Mielografia - KT i radikulografia s¹ badaniami inwazyjnymi (podanie kontrastu do kana³u krêgowego) i nara aj¹ pacjentów na promieniowanie jonizuj¹ce. U yteczne s¹ te przegl¹dowe zdjêcia rentgenowskie, które pozwalaj¹ oceniæ stabilnoœæ krêgos³upa (8, 26, 29). Herron i Turner (10) podaj¹, e w 95% przypadków przepukliny kr¹ ków miêdzykrêgowych w odcinku lêdÿwiowo- krzy owym wystêpuj¹ na poziomach L4-L5 i L5-S1. Na pozosta³ych poziomach miêdzykrêgowych przepukliny wymagaj¹ce leczenia operacyjnego wystêpuj¹ z czêstoœci¹ oko³o 5%. Identyczny rozk³ad przepuklin kr¹ ków miêdzykrêgowych stwierdziliœmy u naszych chorych. W przedstawionych przez nas wynikach badañ ubytkowe objawy neurologiczne przed operacj¹ stwierdziliœmy w 52% przypadków. Podobne dane podaj¹ Storm i wsp. (24), którzy w analizie klinicznej 443 pacjentów z rw¹ kulszow¹, kwalifikowanych do operacji neurochirurgicznej, zaburzenia czucia stwierdza³ u 53% pacjentów a niedow³ad u 12%. W³aœciwa kwalifikacja chorych do operacji, oparta na wywiadzie chorobowym, badaniu neurologicznym i wynikach badañ obrazowych warunkuje powodzenie w leczeniu operacyjnym. Interpretacja zmian radiologicznych powinna byæ skorelowana z badaniem neurologicznym chorego. Istotne jest równie poznanie czynników psychosocjalnych, które mog¹ wp³ywaæ na wynik leczenia operacyjnego (1, 4,10, 11, 13, 19, 23, 28). 48 Neuroskop 2003, tom1, nr 5 Ju przed siedemdziesiêciu laty wykazano, e konflikt pomiêdzy przemieszczonym kr¹ kiem miêdzykrêgowym, a korzeniem nerwu rdzeniowego w odcinku lêdÿwiowokrzy owym jest przyczyn¹ rwy kulszowej (17). Obecnie uwa amy, ze bóle ischialgiczne z zaburzeniami czucia powierzchniowego, które utrzymuj¹ siê przez okres powy ej 6-8 tygodni, pomimo leczenia zachowawczego s¹ wskazaniem do podjêcia interwencji operacyjnej. Badania MR lub inne badania neuroobrazowe musz¹ potwierdzaæ zgodnoœæ z badaniem klinicznym umiejscowienia przepukliny kr¹ ka miêdzykêgowego. Operacja w trybie pilnym powinna byæ przeprowadzona u chorych z wystêpuj¹cymi ostro ubytkowymi objawami neurologicznymi, takimi jak niedow³ad koñczyn dolnych i/lub z dysfunkcj¹ zwieraczy pêcherza i/lub odbytu (4, 9, 23, 24,26). Wybór zakresu interwencji operacyjnej jest równie wa ny jak w³aœciwa kwalifikacja do operacji. Nadmierna rozleg³oœæ interwencji operacyjnej powoduje uszkodzenie elementów kostno - wiêzad³owych krêgos³upa i prowadzi do zaburzeñ postawy, mechaniki i statyki krêgos³upa. W tym celu istotne jest ocena umiejscowienia przepukliny i stopnia zaawansowania zmian zwyrodnieniowych krêgos³upa (4,6,9,10,16,20,24). Ocena tych czynników pozwoli³a nam na zastosowanie oszczêdnej techniki operacyjnej, zwykle z u yciem mikroskopu operacyjnego w 66% przypadków. Boczna zewn¹trzkana³owa przepuklina j¹dra mia - d ystego (far lateral disc herniation) jest sytuacj¹ specyficzn¹. Obecnoœæ tego rodzaju przepukliny stwierdziliœmy tylko u 9 chorych. Boczna zewn¹trzkana³owa przepuklina dysku wystêpuje bocznie od nasady ³uku, w bocznej czêœci otworu miêdzykrêgowego albo bocznie od trzonu krêgowego. Badania MR umo liwia rozpoznanie z czêstoœci¹ od 1% - 11% tego typu przepuklin. W tych przypadkach zalecane s¹ dostêpy operacyjne poœrodkowo-tylny lub boczny (7, 12). Mniej inwazyjne techniki operacyjne: mikrodiscektomia i przezskórne (przezskórna endoskopowa discectomia, nukleotomie laserowa i termokoagulacyjna) wykonywane s¹ u chorych z przepuklin¹ kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowo - krzy owym od kilkunastu lat. Jednak ich skutecznoœæ nie jest wy sza od standardowej procedury (4,16, 20, 24). Obecnie zyskuje popularnoœæ przednia lêdÿwiowokrzy owa discektomia ze spondylodez¹ miêdzytrzonow¹ z dostêpu zaotrzewnowego, rzadziej przezotrzewnowego. W tego typu operacjach zalecana jest wspó³praca neurochirurga z chirurgiem ogólnym. Wskazania do tego rodzaju operacji s¹ ograniczone do niestabilnoœæ i bólu miejscowego krêgos³upa. Przeciwwskazaniem jest ból korzeniowy (rwa kulszowa i udowa). Uzyskiwane wyniki leczenia nie s¹ tak zadowalaj¹ce jak w operacjach z dojœcia tylnego (24).

Ryzyko zwi¹zane z operacj¹ przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym wynosi od 0,4% do 2%. W naszym materiale powik³ania stwierdzaliœmy u 15 (1,6%) chorych, chocia na ryzyko 4% wskazuj¹ Pappas i wsp. Powik³ania mog¹ obejmowaæ odczyny zapalne w obrêbie rany operacyjnej, opon mózgowo-rdzeniowych, kr¹ ka miêdzykrêgowego, krêgów, uszkodzenie korzeni nerwowych, utrwalony niedow³ad koñczyny dolnej, dysfunkcjê zwieraczy pêcherza i odbytu, uszkodzenia opony twardej i p³ynotok p³ynu mózgowo-rdzeniowego, g³êbokie zakrzepowe zapalenie y³, niestabilnoœæ i deformacjê kifotyczn¹ krêgos³upa. Ryzyko uszkodzenia naczyñ krwionoœnych biodrowych, aorty, y³y g³ównej dolnej, jelita i pêcherza wynosi mniej ni 0,1% przypadków (15,27). Bardzo dobre i dobre wyniki stwierdzono u 96% chorych. Podobne rezultaty opisuj¹ inni autorzy (19,20). Wed³ug dostêpnego piœmiennictwa, oko³o 30% chorych, po leczeniu operacyjnym nadal zg³asza bóle i uwa a operacjê za nieudan¹ (24,25,28). Niektórzy chorzy (5-11%) kwalifikowani s¹ do reoperacji (3, 5, 25). Wœród naszych pacjentów reoperacjê przeprowadzono w 14 (1,5%) przypadków. Na podstawie badañ statystycznych wykazaliœmy zale noœæ istotn¹ statystycznie pomiêdzy wynikiem leczenia operacyjnego a wiekiem i stopniem nasilenia spondylozy u chorych z dyskopati¹ lêdÿwiowo-krzy ow¹. Równie na podstawie piœmiennictwa stwierdzamy, e wymienione przez nas, ale te i inne czynniki mog¹ wp³ywaæ na wyniki leczenia operacyjnego dyskopatii lêdzwiowej. Yorimitsu i wsp. (28) lepsze wyniki leczenia uzyskiwali u chorych w m³odszym wieku. Rolê czynników psychosocjalnych, które wp³ywaj¹ niekorzystnie na wyniki leczenia badali Abramovitz i Neff (1), Herron i Turner (10) oraz Lewis i wsp.(14). Na niepowodzenie operacji dysku lêdÿwiowego mog¹ wp³ywaæ: praca fizyczna, d³ugi wywiad chorobowy, obecnoœæ ubytkowych objawów neurologicznych, w¹ska przestrzeñ miêdzykrêgowa, rozleg³e dojœcie operacyjne (13,19,28). Wnioski 1. Wskazaniem do leczenia operacyjnego przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowokrzy owym jest zgodnoœæ obrazu klinicznego z wykazanym radiologicznie uciskiem struktur nerwowych kana³u krêgowego. 2. Istnieje statystycznie znamienna zale noœæ pomiêdzy wynikiem leczenia operacyjnego a wiekiem i stopniem nasilenia spondylozy u chorych z dyskopati¹ lêdÿwiowo-krzy ow¹. Neuroskop 2003, tom1, nr 5 Piœmiennictwo 1. Abramovitz J.N., Neff S.R.: Lumbar Disc surgery: Results of the Prospective Lumbar Discectomy Study of the Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Neurosurgery 1991, 29, 301-308 2. Atlas S.J., Cang Y., Kammann E, Keller R.B., Deyo R.A., Singer D.E.: Long-Term Disability and Return to Work Among Patients Who Have a Herniated Lumbar Disc: The Effect of Disability Compensation. J. Bone Joint Surg. 2000, 82(A), 4-15 3. Cinotti G., Gumina S., Giuseppe G.: Contralateral Recurrent Lumbar Disc Herniation. Results of Discectomy Compared With Those in Primary Herniation. Spine 1999, 24, 800-806 4. Eismont F.J., Currier B.: Current Concepts Review. Surgical Management of Lumbar Intervertebral-Disc Disease. J. Bone Joint Surg. 1989, 71(A), 1266-1271 5. Fandino J., Botana C., Viladrich A., Gomez-Bueno J.: Reoperation after lumbar disc surgery: results in 130 cases. Acta Neurochir. Wien. 1993, 4, 102-104 6. Getty C.J.M., Johnson J.R., Kirwan E. O'G., Sullivan M.F.: Partial undercutting facetectomy for bony entrapment of the lumbar nerve root. J. Bone Joint Surg. 1981, 63(B), 330-335 7. Gioia G., Mandelli D., Capaccioni B., Randelli F., Tessari L.: Surgical Treatment of Far Lateral Lumbar Disc Herniation. Identyfication of Compressed Root and Discectomy by Lateral Approach. Spine 1999, 24, 1952-1957 8. Goœciñski I, Ulatowski S., Urbaniak A.: Porównanie u ytecznoœci klinicznej rezonansu magnetycznego (RM), tomografi (KT) i radikulografii w rozpoznaniu dyskopatii lêdÿwiowej. Przeg. Lek. 2001, 58, 885-888 9. Hanley E.N., Delamarter R.B., McCulloch J.A., Takahashi K.: Surgical Indications and Techniques. W: The Lumbar Spine. Red.: S.W. Wiesel, J.N. Weinstein, H. Herkowitz, J. Dvorak, G. Bell, W.B. Saunders Company Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo 1996, 492-524 10. Herron L.D., Turner J.: Patient selection for lumbar laminectomy and discectomy with a revised objective rating system. Clin. Orthop. 1985, 199,145-152 11. Kazuhiro Ch., Toyama Y., Hirabayashi K.: Long -Term Outcomes of Standard Discectomy for Lumbar Disc Herniation. A Follow-Up Study of More Than 10 Years. Spine 2001, 26, 665-657 12. Kloc W., Wasilewski W., Imieliñski B.L.: Leczenie operacyjne bocznych zewn¹trzkana³owych przepuklin j¹dra mia d ystego w odcinku lêdÿwiowym krêgos³upa. Neurol. Neurochir. Pol. 2000, 34, 755-765 13. Komori H., Okawa A., Haro H., Shinomiya K.I.: Factors predicting the prognosis of lumbar radiculopathy due to disc herniation. J. Orthop. Sci. 2002, 7, 56-61 14. Lewis P.J., Weir B.K.A., Broad R.W., Grace M.G.: Long term prospective study of lumbo-sacral discectomy. J. Neurosurg. 1987, 67, 49-53 15. ebkowski W.J.: Chirurgia dysku powik³ania œródoperacyjne. Neurol. Neurochir. Pol. 1993, 27, 415-419 16. Mayer M., Brock M.: Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. J. Neurosurg. 1993, 78, 216-225 17. Mixter W.J., Barr J.S.: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N. Eng. J. Med. 1934, 211, 210-215; cyt. wg Hanley E.N., Delamarter R.B., McCulloch J.A., Takahashi 49

K.: Surgical Indications and Techniques. W: The Lumbar Spine. Red.: S.W. Wiesel, J.N. Weinstein, H. Herkowitz, J. Dvorak, G. Bell, W.B. Saunders Company Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1996, 523 18. Mulholland R., McCall I.: Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine. W: The lumbar Spine. Red.: S.W. Wiesel, J.N. Weinstein, H. Herkowitz, J. Dvorak, G. Bell, W.B. Saunders Company Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1996, 353-376 19. Pappas C.T.E., Harrington T., Sonntag V.K.H.: Outcome Analysis in 645 Surgically Treated Lumbar Disc Herniations. Neurosurgery 1992, 30, 862-866 20. Silvers H.R.: Microsurgical versus standard lumbar discectomy. Neurosurgery 1998, 22, 837-841 21. Spencer D.L., Bernstein A.J.: Lumbar Intervertebral Disc Surgery. W: The Textbook of Spinal Surgery. Red.: K.H. Bridwell., R.L. De Wald, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997, 1547-1560 22. Spivak J.M.: Current Concepts Review. Degenerative Lumbar Spinal Stenosis. J. Bone Joint Surg. 1998, 88(A), 1053-1065 23. Spengler D.M., Ouellette E.A., Batie M., Zeh J.: Elective Discectomy for Herniation of Lumbar Disc. J. Bone Joint Surg. 1990, 72(A), 230-237 24. Storm P.B., Chou D., Tamargo R.J.: Surgical management of cervical and lumbosacral radiculopathies: indications and outcomes. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2002,13, 235-259 25. Suk K.S, Lee H. M., Moon S.H., Kim N.H.: Recurrent Lumbar Disc Herniation. Results of Operative Management. Spine 2001, 24, 672-676 26. Thornbury J.R., Fryback D.G., Turski P.A., Javid M.J., McDonald J.V., Beinlich B.R., Gentry L.R., Sackett J.F., Dasbach E.J., Martin P.A.: Disk-caused Nerve Compression in Patients with Acute Low- Back Pain: Diagnosis with MR, CT Myelography, and Plain CT. Radiology 1993, 186, 731-738 27. Woertgen Ch., Rothoerl D., Breme K., Altmeppen J., Holzschuh M., Brawanski A.: Variability of Outcome After Lumbar Disc Surgery. Spine 1999, 24, 807-811 28. Yorimitsu E., Chiba K., Toyama Y., Hirabayashi K.: Long-Term Outcomes of Standard Discectomy for Lumbar Disc Herniation. A Follow - Up Study of More Than 10 Years. Spine 2001, 26, 652-657 29. arski S., Styczyñski T., Piróg A., Pysk³o B., Krzemiñska-D¹browska I., Pasek A.: Znaczenie radikulografii i tomografii rezonansowej w rozpoznawaniu i leczeniu dyskopatii lêdÿwiowej. Neurol. Neurochir. Pol. 1997, 31, 247-269 Adres: Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM ul. Przybyszewskiego 49 60-355 Poznañ 50 Neuroskop 2003, tom1, nr 5