Zmiany zwyrodnieniowe odcinka lêdÿwiowo-krzy owego krêgos³upa u chorych operowanych z powodu dyskopatii lêdÿwiowej

Transkrypt

1 Zmiany zwyrodnieniowe odcinka lêdÿwiowo-krzy owego krêgos³upa u chorych operowanych z powodu dyskopatii lêdÿwiowej The degenerative changes of the lumbo-sacral region of the vertebral column in patients operated on due to lumbar disc herniation Roman Jankowski, Tomasz Blok, Rafa³ Piestrzeniewicz, Stanis³aw Nowak, Jakub Moskal z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM im K. Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. Stanis³aw Nowak Streszczenie Analiz¹ kliniczn¹ objêto 956 chorych leczonych operacyjnie w Katedrze i Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu w latach , z powodu przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêd wiowo-krzy owym krêgos³upa. W badanym materiale by³o 61% mê czyzn i 39% kobiet. Œrednia wieku chorych wynosi³a 41 lat. Celem pracy jest przedstawienie charakteru zmian zwyrodnieniowych w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym krêgos³upa u chorych operowanych z powodu przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego i wp³ywu tych zmian na objawy kliniczne, metody operacji i wyniki leczenia. W celu obiektywizacji zmian spondylotycznych zastosowaliœmy w³asn¹ modyfikacje skali Kambina, opart¹ na analizie przegl¹dowych zdjêæ rentgenowskich krêgos³upa. Zmiany zwyrodnieniowe o ró nym nasileniu wystêpowa³y u 78% chorych operowanych z powodu przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym. Stwierdziliœmy statystycznie istotn¹ zale noœæ pomiêdzy zakresem zmian zwyrodnieniowych a wiekiem chorych i umiejscowieniem przepukliny. Ubytkowe objawy neurologiczne wystêpowa³y czêœciej u chorych ze zmianami degeneracyjnymi. Obecnoœæ zmian zwyrodnieniowych wp³ywa³a na rozleg³oœæ dojœcia operacyjnego, a stopieñ nasilenia zmian degeneracyjnych mia³ istotny wp³yw na wynik leczenia. Summary A clinical analysis comprised 956 patients operated on due to herniated lumbo-sacral disc at the Department of Neurosurgery and Neurotraumatology University of Medical Sciences in Poznañ, between There 76 Neuroskop 2003, tom1, nr 5 were 61% males and 39% females (an average age was 41 years). The aim of the study was to present the character of degenerative changes in the lumbo-sacral segments of the vertebral column in patients operated on for disc herniation and influence of these changes on the clinical symptoms, methods of surgical procedures and results of the treatment. In order to determine the spondyloarthrosis changes we used a modification the Kambin scale, based on the analysis of X-ray pictures of the lumbar spine. The degenerative changes with various intensity occurred in 78% patients operated on. Statistics revealed the significant dependence between the degree of degenerative changes and the patient's age and location of disc herniation. Neurological deficits appeared more frequently at patients with spondyloarthrosis. The presence of degenerative changes determined the extent of surgical approach whereas the degree of degenerative changes significantly affected the results of surgical treatment. Wstêp Procesy uszkadzaj¹ce kr¹ ek miêdzykrêgowy, zmiany degeneracyjne i starzenie siê struktur kostno-wiêzad³owych krêgos³upa mog¹ wystêpowaæ wspólnie. Zmiany te powoduj¹ bóle i ubytkowe objawy neurologiczne. Przepuklina kr¹ ka miêdzykrêgowego odcinka lêdÿwiowo-krzy owego jest najczêstszym wskazaniem do operacji. U chorych kwalifikowanych do operacji dyskopatii lêdÿwiowej mog¹ wystêpowaæ zmiany zwyrodnieniowe w krêgos³upie o ró nym nasileniu, które s¹ zapocz¹tkowane ju w trzeciej dekadzie ycia, chocia zazwyczaj przebiegaj¹ bezobjawowo (1, 5). Celem pracy jest przedstawienie charakteru zmian zwyrodnieniowych w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym krêgos³upa

2 u chorych operowanych z powodu przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego i wp³ywu tych zmian na objawy kliniczne, metody operacji i wyniki leczenia. Materia³ i wyniki Materia³ kliniczny obejmuje 602 chorych, spoœród 956 chorych leczonych operacyjnie z powodu dyskopatii lêdÿwiowej w Katedrze i Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii Akademii Medycznej w Poznaniu w latach Przedstawiona grupa 602 chorych posiada³a pe³na dokumentacjê radiologiczn¹. W analizowanym materiale przewa ali mê czyÿni (62% przyp.). Wiek chorych waha³ siê od 16 do 72 lat. Najwiêcej chorych znajdowa³o siê w czwartej i pi¹tej dekadzie ycia (72% przyp.). Œrednia wieku wynosi³a 42 lata (tab. 1). Tabela 1. P³eæ i wiek chorych W celu obiektywizacji zmian spondylotycznych w odcinku lêdÿwiowo - krzy owym zastosowaliœmy w³asn¹ modyfikacjê skali Kambina (4), opart¹ na analizie przegl¹dowych zdjêæ rentgenowskich krêgos³upa (tab. 2). Do pierwszego i drugiego stopnia - z nieobecnymi lub dyskretnymi zmianami degeneracyjnymi zosta³o zakwalifikowanych 398 (66%) chorych. W 3 i 4 stopniu - z wyraÿnie zaznaczonymi zmianami zwyrodnieniowymi by³o 204 (34%) pacjentów. W przeprowadzonej analizie statystycznej, przy u yciu pakietu Gonstat firmy NAG, z uwagi na ró ny charakter obserwowanych cech, zastosowano dwie metody: test χ2 do sprawdzenia zale noœci cech jakoœciowych i test F Sendecora (test analizy wariancji) do sprawdzenia istotnoœci ró nic pomiêdzy œrednimi wartoœciami cech iloœciowych. Zale noœæ pomiêdzy p³ci¹ i wiekiem chorych, a stopniem nasilenia zmian zwyrodnieniowych w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym krêgos³upa przedstawiono w tabeli 3. Pierwszy i drugi stopieñ nasilenia zmian stwierdzono w 66% przyp. u mê czyzn i w 67% przyp. u kobiet, a trzeci i czwarty - w 34% przyp. u mê czyzn i w 33% przyp. u kobiet. Pierwszy i drugi stopieñ przewa a³ u chorych w drugiej (89% przyp.), trzeciej (84% przyp.), czwartej (77% przyp.) i w pi¹tej dekadzie ycia (61% przyp.), natomiast trzeci i czwarty stopieñ nasilenia zmian zwyrodnieniowych - w szóstym (52% przyp.) i siódmym dziesiêcioleciu ycia (75% przyp.). Zosta³a wykazana zale noœæ znamienna statystycznie (p<0,001) pomiêdzy wiekiem chorych, przedstawionym w przedzia³ach dziesiêcioletnich, a stopniem nasilenia zmian zwyrodnieniowych w krêgos³upie. Równie zale noœæ statystyczn¹ p<0,05 wykazano w odniesieniu do œrednich wartoœci wieku w teœcie analizy wariancji. Tabela 2. w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym krêgos³upa P³eæ L.przyp. (n = 602) mê czyÿni 375 (62%) kobiety 227 (38%) Wiek (lata) ( 1%) (10%) (30%) (42%) (15%) ( 2%) œrednia = 42,36 ± 8,91lat Neuroskop 2003, tom1, nr 5 Stopieñ Objawy L. przyp. n = prawid³owa wysokoœæ przestrzeni miêdzykrêgowej, prawid³owe stawy miêdzykrêgowe 132 (22%) 2 zwê enie przestrzeni miêdzykrêgowej o1/3 wysokoœci 266 (44%) 3 zwê enie przestrzeni miêdzykrêgowej powy ej 1/3 wysokoœci, obecnoœæ brze nych osteofitów 195 (32%) 4 ca³kowite zwê enie przestrzeni miêdzykrêgowej, obecnoœæ brze nych osteofitów i przerost stawów miêdzykrêgowych 9 (2%) Najczêœciej wykonywanymi badaniami diagnostycznymi, na podstawie których kwalifikowano chorych do operacji, by³y MR (56% przyp.) i KT krêgos³upa (28% przyp.). Przepuklinê kr¹ ka miêdzykrêgowego zwykle obserwowano na poziomach L5-S1 (249 przyp.) i L4-L5 (245 przyp.). W analizowanym materiale, w pojedynczych przypadkach, dyskopatiê odnotowano na poziomach L3-L4 i L2-L3. Lokalizacjê wielopoziomow¹ wykazano u 101 osób (tab. 4). Zmiany zwyrodnieniowe o wiêkszym stopniu nasilenia (3 0 i4 0 ) czêœciej (49% przyp.) wspó³istnia³y z dyskopati¹ wielopoziomow¹. Obliczenia statystyczne wykaza³y istotn¹ zale noœæ (p<0,01) pomiêdzy jedno- i wielopoziomowym umiejscowieniem przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego a nasileniem zmian zwyrodnieniowych w krêgos³upie. Rwê kulszow¹ jednostronn¹ obserwowano u 527 (88%) a obustronn¹ u 75 (12%) chorych. Ubytkowe ob- 77

3 Tabela 3. Zale noœæ pomiêdzy p³ci¹ i wiekiem chorych a obecnoœci¹ zmian zwyrodnieniowych P³eæ L. przyp. 1 0 i i 4 0 mê czyÿni 375 (62%) 246 (66%) 129 (34%) kobiety 227 (38%) 152 (67%) 75 (33%) Wiek (lata) (1%) 8 (89%) 1 (11%) *** (10%) 51 (84%) 10 (16%) (30%) 139 (77%) 41 (23%) (42%) 156 (61%) 98 (39%) (15%) 41 (48%) 45 (52%) (2%) 3 (25%) 9 (75%) ***test χ2, p< 0,001 œrednia ± SD 39,93 ± 9,04 45,53 ±8,61 * * test F, p< 0,05 Tabela 4. Zale noœæ pomiêdzy umiejscowieniem dysku a obecnoœci¹ zmian zwyrodnieniowych Umiejscowienie przepukliny L. przyp. 1 0 i i 4 0 L5 - S1 249 (41%) 168 (67%) 81 (33%) ** L4 - L5 245 (41%) 174 (71%) 71 (29%) L3 - L4 1 (0,1%) 1 (100%) - L2 - L3 6 (0,9%) 3 (50%) 3 (50%) wielopoziomowe 101 (17%) 52 (51%) 49 (49%) **test χ2, p< 0,01 Tabela 5. Zale noœæ pomiêdzy objawami klinicznymi dyskopatii a obecnoœci¹ zmian zwyrodnieniowych Objawy L. przyp. 1 0 i i 4 0 rwa kulszowa 602 (100%) jednostronna 527 (88%) 354 (67%) 173 (33%) * obustronna 75 (12%) 44 (59%) 31 (41%) ubytkowe neurologiczne 285 (47%) 166 (58%) 119 (42%) dysfunkcja pêcherza 32 ( 5%) 24 (75%) 8 (25%) *test χ2, p< 0,05 78 Neuroskop 2003, tom1, nr 5

4 Tabela 6. Zale noœæ pomiêdzy nasileniem zmian zwyrodnieniowych a technik¹ operacyjn¹ Technika operacyjna L. przyp. 1 0 i i 4 0 oszczêdna 307 (51%) 279 (91%) 28 ( 9%) *** poszerzona 295 (49%) 119 (40%) 176(60%) *** test χ2, p< 0,001 Tabela 7. Zale noœæ pomiêdzy nasileniem zmian zwyrodnieniowych a wynikiem leczenia Wyniki leczenia L. przyp. 1 0 i i 4 0 (n=578 + ) (n=393) (n=185) bardzo dobry 263 (46%) 208 (79%) 55 (21%) ** dobry 295 (51%) 174 (59%) 121 (41%) niezadowalaj¹cy 20 ( 3%) 4/7 ++ (55%) 6/3 ++ (45%) **test χ2, p< 0,01; + brak danych w 24 przyp.; ++ koniecznoœæ reoperacji w 10 przyp. jawy neurologiczne dotycz¹ce os³abienia si³y miêœniowej (w jednej lub obu koñczynach dolnych) wykazano u 285 (47%), a dysfunkcjê pêcherza u 32 (5%) analizowanych osób. U pacjentów z ubytkowymi objawami neurologicznymi i rw¹ kulszow¹ obustronn¹ czêœciej (42% i 41% przyp.) wystêpowa³y zmiany zwyrodnieniowe w3 0 i4 0 nasilenia ni u chorych z jednostronn¹ rw¹ kulszow¹ (33% przyp.). W przeprowadzonych obliczeniach statystycznych stwierdzono istotn¹ zale noœæ (p<0,05) pomiêdzy charakterem objawów neurologicznych, a stopniem nasilenia zmian zwyrodnieniowych (tab. 5). Zakres operacji oszczêdnej ograniczony by³ do fenestracji wiêzad³a ó³tego, ewentualnie zdjêcia 1/3 dolnego brzegu wy ej po³o onego ³uku krêgu i wykonaniu czêœciowej przyœrodkowej facetektomii. Drugi rodzaj operacji - poszerzony obejmowa³ - poza fenestracj¹ - hemilaminektomiê, przyœrodkow¹ czêœciow¹ facetektomiê i foraminotomiê. Operacjê z wykorzystaniem techniki operacyjnej oszczêdnej czêœciej stosowano (91% przyp.) w1 0 i2 0 nasilenia zmian zwyrodnieniowych. Natomiast operacjê poszerzon¹ przeprowadzono u 176 (60%) chorych w 3 0 i4 0 zaawansowania zmian zwyrodnieniowych (tab. 6). Analiza statystyczna wykaza³a korelacjê (zale - noœæ istotna, p<0,001) pomiêdzy rozleg³oœci¹ operacji a stopniem nasilenia zmian zwyrodnieniowych. Obecnoœæ zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych (3 0 i4 0 ) wp³ywa³a niekorzystnie na wyniki leczenia. W zmianach zwyrodnieniowych wyra onych w1 0 i2 0 zdecydowanie czêœciej ni w 3 0 i4 0 zanotowano bardzo dobre wyniki operacji, odpowiednio 79% i 21% przypadków. W obliczeniach statystycznych stwierdziliœmy zale noœæ znamienn¹ statystycznie Neuroskop 2003, tom1, nr 5 (p<0,01) pomiêdzy wynikiem leczenia operacyjnego dyskopatii, a stopniem nasilenia zmian zwyrodnieniowych (tab. 7). Omówienie Choroba zwyrodnieniowa krêgos³upa zostaje zapocz¹tkowana uszkodzeniem kr¹ ka miêdzykrêgowego lub stawów miêdzykrêgowych. Postêpuj¹ce zmiany degeneracyjne w segmencie ruchowym krêgos³upa prowadz¹ do zwê enia przestrzeni miêdzykrêgowej, tworzenia siê osteofitów. Tego typu zmiany obserwowaliœmy u chorych kwalifikowanych do operacji z powodu przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym. W bardziej zaawansowanym stadium choroby stwierdza siê niestabilnoœæ i krêgozmyk zwyrodnieniowy (ryc.1) (1). W analizowanym przez nas materiale, chorych kwalifikowanych do operacji z powodu dyskopatii w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym krêgos³upa wspó³istniej¹ce zmiany zwyrodnieniowe charakteryzowa³y siê zwê eniem lub ca³kowitym zniesieniem przestrzeni miêdzykrêgowej, obecnoœci¹ osteofitów i przerostem stawów miêdzykrêgowych. Wykazaliœmy znaczne nasilenie tych zmian u osób powy ej 50 roku ycia i w przypadkach dyskopatii wielopoziomowej. Inni autorzy potwierdzaj¹ te spostrze enia i wymieniaj¹ czynniki usposabiaj¹ce do ich przedwczesnego powstawania: nara- enie na wibracjê, palenie tytoniu (5, 8, 9). W przypadkach wspó³istnienia przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego, z wymienionymi wy ej pocz¹tkowymi objawami choroby zwyrodnieniowej krêgos³upa, wskazane jest poszerzenie zakresu operacji. W³aœciwe 79

5 Rycina 1. Schemat powstawania zmian zwyrodnieniowych. uwolnienie z ucisku elementów nerwowych kana³u krêgowego zapewnia przyœrodkowa facetektomia, laminotomia, hemilaminektomia (klasyczna lub skoœna). Takie postêpowanie operacyjne nie narusza stabilnoœci krêgos³upa (1, 3, 2, 7). W bardziej zaawansowanym stadium choroby (niestabilnoœæ i krêgozmyk zwyrodnieniowy) stosuje siê w drugim etapie operacji stabilizacjê wewnêtrzn¹ krêgos³upa (6). Wraz ze stopniem zaawansowania choroby zwyrodnieniowej krêgos³upa wspó³istniej¹cej z przepuklin¹ kr¹ ka miêdzykrêgowego rzadziej uzyskuje siê bardzo dobre wyniki leczenia. Szczególnie niekorzystnie rokuj¹cym czynnikiem jest znaczne lub ca³kowite zwê enie przestrzeni miêdzykrêgowej (3 0 i4 0 nasilenia choroby zwyrodnieniowej) (9). Wnioski 1. Istnieje statystycznie istotna zale noœæ pomiêdzy stopniem zmian zwyrodnieniowych a wiekiem chorych i umiejscowieniem przepukliny. Ubytkowe objawy neurologiczne czêœciej wystêpowa³y u chorych ze zmianami degeneracyjnymi. 2. Obecnoœæ zmian zwyrodnieniowych wp³ywa³a na rozleg³oœæ dojœcia operacyjnego i wyniki leczenia. Piœmiennictwo 1. Cauthen J.C.: Lumbar Spine Surgery. Indications, Techniques, Failures and Alternatives. Williams & Wilkins Baltimore, London Eule J.M., Breeze R., Kindt G.W.: Bilateral Partial Laminectomy: A Treatment for Lumbar Spinal Stenosis and Midline Disc Herniation. Spine 1999, 52, Getty C.J.M., Johnson J.R., Kirwan E. O'G., Sullivan M.F.: Partial undercutting facetectomy for bony entrapment of the lumbar nerve root. J. Bone Joint Surg. 1981,63(B), Kambin P., Cohen L.F., Brooks M., Schaffer J.L.: Development of degenerative spondylosis of the lumbar spine after partial discectomy. Spine 1995, 20, Kramer J.: Presidential Address: Natural Course and Prognosis of Intervertebral Disc Diseases. International Society for the Study of the Lumbar Spine. Seattle, Washington, June Spine 1995, 20, Masferrer R., Gomez C.H., Karahalios D.G., Sonntag K.H.: Efficacy of pedicle screw fixation in the treatment of spinal instability and failed back surgery: a 5-year review. J. Neurosurg. 1998, 89, Sanderson P.L., Getty C.J.M.: Long-term Results of Partial Undercutting Facetectomy for Lumbar Lateral Recess Stenosis. Spine 1996, 21, Storm P.B., Chou D., Tamargo R.J.: Surgical management of cervical and lumbosacral radiculopathies: indications and outcomes. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2002,13, Yorimitsu E., Chiba K., Toyama Y., Hirabayashi K.: Long-Term Outcomes of Standard Discectomy for Lumbar Disc Herniation. A Follow - up Study of More Than 10 Years. Spine 2001, 26, Adres: Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM Poznañ ul. Przybyszewskiego Neuroskop 2003, tom1, nr 5