Urazowe złamania kręgosłupa - zaopatrzenie przy pomocy wertebroplastyki - opis przypadków

Transkrypt

1 Urazowe złamania kręgosłupa - zaopatrzenie przy pomocy wertebroplastyki - opis przypadków Spinal injuries - treatment by vertebroplasty - two cases report Bartłomiej Kopaczewski, Stanisław Nowak z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. Stanisław Nowak Streszczenie W przypadku złamań kompresyjnych, w których dochodzi do uszkodzenia w zakresie przedniej kolumny kręgosłupa bez towarzyszącego uszkodzenia rdzenia kręgowego, istnieje możliwość przezskórnego wypełnienia cementem kostnym złamanego trzonu kręgowego. Wzmocnienie złamanego trzonu, uniknięcie czasowego unieruchomienia zewnętrznego, redukcja przyjmowanych leków przeciwbólowych i ograniczenie narastania objawów pogłębiania pourazowego kąta kifozy są zaletą wertebroplastyki, a małoinwazyjność metody pozwala uniknąć otwartej operacji. Autorzy przedstawiają doświadczenia własne na podstawie dwóch przypadków z wykorzystaniem wertebroplastyki w urazowych złamaniach kręgosłupa leczonych operacyjnie w Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii UM w Poznaniu. Summary Compressive fractures of the spine that lead into injury of the frontal spinal column without involvement of the spinal cord can be treated by percutaneous cement augmentation into the fractured vetrebra. Vertebroplasty provides stability of the fractured vertebra so there is no need for external fixation. Patients suffer less pain and the risk of postraumatic kyphotic lesion of the spine is smaller. The method is less invasive than the traditional open surgical stabilization. Authors present their own experience (two cases) in using vertebroplasty in treatment of spine fractures in the Department of Neurosurgery and Neurotraumatology Medical University in Poznań. Słowa kluczowe: urazy kręgosłupa, stabilizacja wewnętrzna, wertebroplastyka, złamania kompresyjne Key words: spinal cord injury, internal stabilization, vertebroplasty, compressive fractures Wertebroplstyka - przezskórne wypełnienie złamanego kompresyjnie trzonu kręgu materiałem polimeryzującym jest powszechnie wykorzystywana w przypadku złamań kręgów w przebiegu osteoporozy, przy znaczącym ubytku masy kostnej, a także w zniszczeniach kręgów wskutek nacieczenia masą patologiczną w przypadku przerzutowego charakteru złamań w kręgosłupie. Jako technika małoinwazyjna pozwala na uniknięcie otwartej operacji, wzmocnienie złamanego trzonu i uwolnienie chorego od ograniczającego unieruchomienia zewnętrznego, co warunkuje poprawę jakości życia (3, 4). Opierając się na wskazaniach dotyczących wertebroplastyki podjęto próbę wyselekcjonowania pacjentów z urazowymi złamaniami kręgosłupa, u których możliwa do wykorzystania byłaby technika przezskórnego zaopatrzenia urazowego złamania kręgosłupa metodą wertebroplastyki. Klasyfikacja urazów kręgosłupa opiera się na koncepcji dwukolumnowej wg Magerl a, która wyróżnia trzy typy złamań (1, 6, 7): Typ A - złamania kompresyjne Typ B - złamania zgięciowo-dystrakcyjne Typ C - złamania rotacyjne Wskazaniami do leczenia operacyjnego jest niestabilność kręgosłupa, kliniczne objawy ucisku na rdzeń kręgowy i korzenie nerwowe. Za kryterium niestabilności kręgosłupa uznaje się: uszkodzenie obu kolumn, uszkodzenie więzadeł, złamanie wybuchowe, uszkodzenie tylnej powierzchni trzonu kręgu (1, 6). W przypadku złamań kompresyjnych - typ A, dochodzi do uszkodzenia przedniej kolumny. W sytuacjach, w których nie jest uszkodzona przednia część kanału kręgowego (zachowane tylne elementy trzonu kręgowego i więzadło podłużne tylne) w oparciu o podział urazowych uszkodzeń kręgosłupa mamy do czynienia ze złamaniem stabilnym, które nie wymaga operacji neurochirurgicznej (ryc. 1). Wystarczające jest czasowe unieruchomienie zewnętrzne kręgosłupa. Jednak w obrazie klinicznym do czasu pełnego wygojenia (uzy- Neuroskop 2011, nr 13 95

2 Rycina 1. Typ A złamań kręgosłupa - złamanie kompresyjne - podtyp A1 bez uszkodzenia tylnych elementów trzonu kręgowego. skania zrostu kostnego) dominuje ból, który dodatkowo z unieruchomieniem gorsetowym w znaczący sposób ogranicza jakość życia chorych. Opis przypadku 1 Chory R. P. lat 38 po wypadku komunikacyjnym - kierujący samochodem osobowym po dachowaniu. Zaopatrzony doraźnie na miejscu wypadku, przetransportowany na sztywnej desce do Oddziału SOR szpitala powiatowego, gdzie wykonano diagnostykę obrazową ustalając rozpoznanie - złamanie kompresyjne kręgu L2. Przyjęty do Kliniki Neurochirurgii UM w Poznaniu. Stan kliniczny przy przyjęciu określono jako dobry; neurologicznie bez ogniskowych objawów ubytkowych. W badaniu rtg bez cech niestabilności kręgosłupa (uszkodzenie w zakresie przedniej kolumny, bez radiologicznych cech uszkodzeń tylnej powierzchni trzonu z zachowaną ciągłością przedniej ściany kanału kręgowego. Bez ryzyka migracji materiału wypełniającego do kanału kręgowego, bez objawów asymetrii w zakresie wyrostków kolczystych i rzutowania nasad łuków kręgowych świadczących o uszkodzeniu połączeń więzadłowych kręgów). Chory zakwalifikowany do wertebroplastyki przy pomocy PMMA (polimetakrylan metylu). Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym (ryc. 2A, 2B, 2C, 2D). Po pełnej polimeryzacji materiału wypełniającego - pacjent uruchomiony. Zwolniony do domu bez unieruchomienia zewnętrznego z zaleceniem oszczędzającego trybu życia i zakazem przeciążania odcinka lędźwiowego kręgosłupa. 96 Neuroskop 2011, nr 13 Opis przypadku 2 Chora W. K. lat 54 z powodu narastającego bólu kręgosłupa z osłabieniem kończyn dolnych zgłosiła się do szpitala, hospitalizowana w Oddziale Neurologii. W wywiadzie przed kilkunastu dniami upadek ze schodów, wskutek którego doznała ogólnych potłuczeń, bezpośrednio po urazie odczuwała umiarkowanie silny ból w dolnej części pleców, z zachowaną funkcją ruchową kończyn i prawidłową funkcją zwieraczy. W obrazie klinicznym cechy osłabienia kończyn o charakterze wiotkim nie pozostawały w korelacji z obrazem radiologicznym - złamanie kompresyjne Th11, bez cech stenozy kanału kręgowego. Z uwagi na odległość urazu i obraz kliniczny diagnostykę poszerzono o badanie obrazowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa, badanie potencjałów czynnościowych, badanie densytometryczne kręgosłupa - wykluczono obecność patologii w części lędźwiowej, nie stwierdzono ubytku masy kostnej typowej dla osteoporozy. W badaniu potencjałów stwierdzono obraz obwodowej polineuropatii. Początkowo zastosowano unieruchomienie zewnętrzne w gorsecie Jewett a. Z uwagi na silny zespół bólowy kręgosłupa i ograniczenia ruchowe przez zaopatrzenie zewnętrzne. Zakwalifikowano pacjentkę do zaopatrzenia wewnętrznego złamania urazowego kręgosłupa typu A metodą przeskórnej wertebroplastyki (ryc 3A, 3B, 3C, 3D). Po zabiegu, po pełnej polimeryzacji materiału wypełniającego chorą spionizowano bez unieruchomienia zewnętrznego. Dyskusja Klasycznymi wskazaniami do leczenia sposobem wertebroplastyki są złamania na tle osteoporozy, naczyniaki trzonów kręgowych, choroby nowotworowe kręgosłupa (szpiczak, białaczka, przerzuty nowotworowe do trzonów kręgowych). Zaletą techniki przezskórnego wypełnienia cementem złamanego trzonu kręgowego jest małoinwazyjność metody, w której unika się otwartej operacji, wzmocnienie złamanego trzonu, uniknięcie czasowego unieruchomienia zewnętrznego, redukcję leków przeciwbólowych poprzez ustąpienie bólu wywołanego złamaniem i termiczne uszkodzenie zakończeń nerwowych wysoką temperaturą polimeryzacji materiału wypełniającego. Najczęściej spotykanym powikłaniem jest migracja cementu i możliwość jego wycieku do kanału kręgowego i układu naczyniowego, co może prowadzić do wystąpienia zatorów (2, 3, 4, 5). Wnioski Leczenie operacyjne złamań urazowych kręgosłupa w zakresie kolumny przedniej - typ A, w których nie występuje uszkodzenie tylnej części powierzchni trzonu kręgowego z zachowaną jej ciągłością z także bez radiologicznych objawów asymetrii w zakresie wyrostków

3 B A C D Rycina 2. Zdjęcia rentgenowskie w projekcjach p-a i bocznej przed (A, C) i po zaopatrzeniu operacyjnym (B, D) złamania kompresyjnego kręgu L2. Neuroskop 2011, nr 13 97

4 A B C Rycina 3. Zdjęcia rentgenowskie w projekcjach p-a i bocznej przed (A, C) i po wertebroplastyce (B, D) złamania kompresyjnego kręgu Th12. D 98 Neuroskop 2011, nr 13

5 kolczystych i w miejscu rzutowania nasad łuków kręgowych świadczących o niestabilności kręgosłupa może być przeprowadzone przy pomocy wertebroplastyki. Jest to metoda małoinwa zyjna, która może wspomagać naturalny przebieg gojenia złamania. Postępowanie takie ma na celu wzmocnienie złamanego trzonu, działanie przeciwbólowe i pozwala na stabilizację wewnętrzną, która ogranicza narastania objawów pogłębiania pourazowego kąta kyfozy, a także poprawia komfort życia chorych. Piśmiennictwo 1. Altay M., Ozkurt B., Aktekin C.N., Ozturk A.M., Dogan O., Tabak A.Y.: Treatment of unstable thoracolumbal junction burst fractures with short- or long-segment posterior fixation in Magerl type a fractures. Eur. Spine J. 2007, 16, Anselmetti G.C., Corgnier A., Debernardi F., Regge D.: Treatment of painful compression vertebral fractures with vertebroplasty: results and complications. Radiol. Med. 2005, 3, Cheung C., Chow E., Holden L., Vidmar M., Danjoux C., Yee A.J., Connolly R., Finkelstein J.: Percutaneous vertebroplasty in patients with intractable pain from osteoporotic or metastatic fractures: A prospective study using quality of life assesment. Can. Assos. Radiol. J. 2006, 1, Hargunani R., LeCorroller T., Khashoogi K., Murphy K.J., Munk P.L.: Percutaneous vertebral augumentation: the status of vertebroplasty and current controversies. Semin. Musculoskelet Radiol. 2011, 15, Heran M.K., Legiehn G.M., Munk P.L.: Current concepts and techniques in percutaneous vertebroplasty. Orthop. Clin. North Am. 2006, 3, Joaquim A.F., Fernandes Y.B., Cavalcante R.A., Fragoso R.M., Honorato D.C., Patel A.A.: Evaluation of the thoracolumbal injury classification system in thoracic and lumbal spinal trauma. Spine 2011, 1, Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., Harms J. Nazarian S.: A comperhensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994, 3 (4), Adres do korespondencji: Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49, Poznań Neuroskop 2011, nr 13 99