Vol. 2/2003 Nr 4(5) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Diagnostyka wrodzonego przerostu kory nadnerczy z powodu niedoboru 21-hydroksylazy od fałszywych rozpoznań do wykrycia nowego typu zaburzeń steroidogenezy (APHD) The diagnosis of CAH due to 21-hydroxylase deficiency from false results to discovery of a new type of steroidogenesis defect (APHD) Ewa Maria Małunowicz Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej, Instytut-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa Adres do korespondencji: Ewa M. Małunowicz, Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej, Instytut-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Al. Dzieci Polskich 20, 04-736 Warszawa Słowa kluczowe: Neuroendocrine function, prenatal drug treatment, adult offspring Key words: Neuroendocrine function, prenatal drug treatment, adult offspring STRESZCZENIE/ABSTRACT U noworodków objawy kliniczne typu nieprawidłowo zróżnicowanych zewnętrznych narządów płciowych i/ lub utraty soli budzą podejrzenie istnienia wrodzonych defektów zaburzeń steroidogenezy. Najczęstszą przyczyną wielu ich typów jest wrodzony przerost kory nadnerczy z powodu niedoboru 21-hydroksylazy wpn (21-OHD). Biochemicznym markerem tego typu niedoboru enzymatycznego jest podwyższony poziom 17-hydroksyprogesteronu () w surowicy krwi lub w kropli krwi naniesionej na bibułę dla potrzeb badań przesiewowych w kierunku wpn (21-OHD). Celem pracy jest przedstawienie przypadków pacjentów z fenotypem klinicznym wpn i podwyższonym stężeniem w surowicy krwi, u których metodą analizy profilowej steroidów w moczu metodą GC/MS potwierdzono inne rozpoznanie. Podwyższony poziom w surowicy krwi można uzyskać u dzieci z: 1) wpn z niedoborem 11β-hydroksylazy; 2) wpn z niedoborem 3β-HSD2; 3) niedoborem gonadowo-nadnerczowej 17,20-liazy; 4) niewrażliwością receptora glukokortykoidowego; 5) zespołem APHD (apparent pregnene hydroxylation deficiency), oraz u takich dzieci bez zaburzeń steroidogenezy, jak wcześniaki w okresie pierwszych tygodni życia i noworodki urodzone o czasie, ale w stresie chorobowym. W tych ostatnich przypadkach przyczyną jest nadmierne wydzielanie steroidów warstwy płodowej kory nadnerczy, które interferują z przeciwciałami do oznaczania w surowicy krwi w procedurach immunologicznych. Zespół APHD stanowi nowy typ zaburzeń steroidogenezy nadnerczowo-gonadowej, w którym stwierdza się jednocześnie obniżoną aktywność 21- i 17α-hydroksylazy, bez mutacji w CYP21 i CYP17. Defekt ten jest odpowiedzialny za obojnactwo rzekome żeńskie i męskie. W surowicy krwi stwierdza się bardzo wysokie stężenie Vol. 2/2003, Nr 4(5) 63
Praca przeglądowa Endokrynol. Ped., 2/2003;4(5):63-68 pregnenolonu, progesteronu, kortykosteronu, i 21-deoksyu, a w moczu ich metabolitów. Ponadto, pomimo prawidłowego podstawowego stężenia u w surowicy krwi, brakuje prawidłowej odpowiedzi po ACTH. Istnieje hipoteza nieprawidłowej funkcji reduktazy P450 lub cytochromu b 5, niezbędnych kofaktorów obu mikrosomalnych enzymów CYP17 i CYP21. In newborns presenting with genital ambiguity and/or salt loss inherited defects of steroidogenesis are suspected. Among them, the commonest cause is congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency CAH (21- OHD). The increased level of 17-hydroxyprogesterone () in serum, or in case of newborn screening for CAH (21-OHD) in blood spot, is a biochemical marker of this defect. The aim of this work is to show at-risk CAH patients with the increased serum level, in which by urinary steroid profile analysis (GC/MS) other diagnosis has been confirmed. The increased level of serum can be observed also in children presenting with: 1) CAH due to 11β-hydroxylase deficiency; 2) CAH due to 3β-HSD2 deficiency; 3) adrenal-gonadal 17,20-lyase deficiency; 4) glucocorticoid receptor insensitivity; 5) APHD (apparent pregnene hydroxylation defect) syndrome and in children without steroidogenesis defects such as preterm newborns during the first weeks of life and born at-term newborns, but seriously ill. In regard to this last group of patients, the high amounts of fetal adrenal zone steroids are responsible for interference with antibodies used in immunoassays. The APHD syndrome is a new type of adrenal gonadal steroidogenesis defect caused by combined 21- and 17α-hydroxylase deficiency, without CYP21 and CYP17 mutations. This defect is responsible for genital ambiguity in the both sex patients. The high secretion of serum pregnenolone, progesterone, corticosterone, and 21-deoxycortisol (in urine their metabolites) is observed. Basal serum cortisol is normal, but without response after ACTH stimulation. Abnormal function of P450 reductase or cytochrome b 5, which are required co-factors of both microsomal CYP21 and CYP17 enzymes, is suspected. U noworodków objawy kliniczne typu nieprawidłowo zróżnicowanych zewnętrznych narządów płciowych (wirylizacja u 46, XX, a niepełna maskulinizacja u 46, XY osobników) i/lub zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej budzą podejrzenie istnienia wrodzonych defektów biosyntezy hormonów steroidowych. Najczęstszą przyczyną wielu ich typów (zaburzenia steroidogenezy nadnerczowej i/lub gonadowej, zaburzenia konwersji obwodowej steroidów, a w okresie płodowym zaburzenia steroidogenezy łożyskowej) jest tak zwany wrodzony przerost kory nadnerczy (wpn). Nazwa ta obejmuje grupę zaburzeń steroidogenezy nadnerczowej, przekazywanej przez zmutowane autosomalnie recesywne geny, które kodują jeden z enzymów niezbędny do syntezy u (F). Brak syntezy F stymuluje wydzielanie ACTH, który pobudza zwiększone wytwarzanie prekursorów F, zwłaszcza znajdujących się bezpośrednio przed miejscem zablokowanej przemiany. Patofizjologia wpn manifestuje się już w okresie życia płodowego, powodując przerost kory nadnerczy u płodów pod koniec drugiego trymestru ciąży. Diagnostyka wpn może być przeprowadzona w bardzo wczesnym okresie noworodkowym. Istnieje 5 rodzajów niedoborów enzymatycznych wpn: niedobór 21-hydroksylazy; niedobór 11β-hydroksylazy; niedobór dehydrogenazy 3β-hydroksysteroidowej typu 2 czyli 3β-HSD2; niedobór 17α-hydroksylazy oraz lipoidowy przerost kory nadnerczy związany z brakiem syntezy białka StAR (transporter cholesterolu z zewnętrznej do wewnętrznej błony mitochondriów, gdzie rozpoczyna się proces steroidogenezy przy udziale 20,22-liazy cholesterolowej). W tabeli I przedstawiono objawy kliniczne i wskaźniki biochemiczne różnych form wpn. Niedobór 21-hydroksylazy (21-OHD) jest najczęstszą formą wpn, stanowiąc ok. 90% przypadków tej choroby (różnice etniczne), niedobór 11β-hydroksylazy ok. 8-10%, inne postaci występują bardzo rzadko. Rozpoznanie niedoborów enzymatycznych steroidogenezy nadnerczowej polega na wykazaniu, że istnieje zwiększone wytwarzanie steroidów znajdujących się na drodze etapu biosyntezy, który został zablokowany w wyniku niedoboru enzymatycznego. U noworodka jest już aktywna tzw. warstwa ostateczna kory nadnerczy, wytwarzająca steroidy prawidłowe, natomiast warstwa płodowa kory nadnerczy ulega stopniowej inwolucji w pierwszych tygodniach życia. Produkuje ona dalej duże ilości 3β-hydroksy-Δ5-steroidów jako wynik braku aktywności dehydrogenazy 3β-hydroksysteroidowej. U wcześniaków i noworodków z masą urodzeniową poniżej 2500 g jest ona niezwykle aktywna i zanika z dużym opóźnieniem. W okresie postnatalnym aktywność warstwy płodowej kory nadnerczy podlega także stymulacji przez ACTH. U noworodków płci żeńskiej ze zwirylizowanymi zewnętrznymi narządami płciowymi, którym 64
Małunowicz E. M. Diagnostyka wrodzonego przerostu kory nadnerczy... może towarzyszyć utrata soli, i u chłopców z zespołem utraty soli ustalony kanon diagnostyczny ma na celu potwierdzenie w pierwszej kolejności najczęstszej formy wpn, tzn. 21-OHD. Nakazuje on oznaczenie markera tego deficytu enzymatycznego, tzn. 17α-hydroksyprogesteronu () w surowicy krwi (jego metabolity w moczu to pregnantriol i 17-hydroksypregnanolon), lub specyficznego tylko dla tego niedoboru enzymatycznego 21-deoksyu (w moczu jego metabolitem jest pregnantriolon). W krajach zachodnich, w których prowadzone są populacyjne badania przesiewowe w kierunki rozpoznania 21-OHD, u wszystkich noworodków pobiera się pomiędzy 3 a 5 dniem życia kroplę krwi na bibułę w celu oznaczenia, przeprowadza się je metodami radioimmunologicznymi, fluoroimmunologicznymi lub enzymoimmunologicznymi. Celem tego doniesienia jest przedstawienie możliwości uzyskania fałszywych rozpoznań 21-OHD u dzieci zdrowych i u dzieci z zaburzeniami steroidogenezy, u których stwierdzono podwyższone wartości w surowicy krwi. Weryfikacja wyników badań przesiewowych oznaczania w kropli krwi naniesionej na bibułę i oznaczeń w surowicy krwi doprowadziła do potwierdzenia możliwości otrzymania podwyższonych wartości u dzieci zdrowych. Dotyczyło to noworodków, takich jak wcześniaki lub z masą urodzeniową poniżej 2500 g, lub dzieci z prawidłową masą urodzeniową, ale ciężko chorych (stres chorobowy). Obojnacze zewnętrzne narządy płciowe i zaburzenia elektrolitowe nie są specyficzne tylko dla wpn. W grupie wcześniaków i noworodków z tymi objawami można fałszywie rozpoznać 21-OHD. Udowodniono, że przyczyną podwyższonego stężenia we krwi u takich pacjentów są reakcje krzyżowe niektórych steroidów warstwy płodowej kory nadnerczy (znacznie zwiększone stężenie u takich pacjentów) z przeciwciałami do oznaczania w procedurach immunologicznych. Dla podniesienia wiarygodności wyników badań przesiewowych w kierunku 21-OHD opracowano specjalne normy w pełnej krwi, które uwzględniają wiek gestacyjny wcześniaków lub masę urodzeniową. Tak opracowane normy wiekowe uwzględniają interferencję steroidów warstwy płodowej kory nadnerczy, której aktywność zależy od wieku gestacyjnego, a wchodzą one w pewnym zakresie w pulę oznaczanego. Brakuje w piśmiennictwie tego rodzaju norm dla poziomu w surowicy krwi i nie można wyników porównywać z zakresem referencyjnym uzyskanym u noworodków donoszonych. W materiale autorki u wcześniaków (masa urodzeniowa 700-2240 g) z podejrzeniem 21-OHD, u których wykluczono wpn, stężenie było rzędu 300-2522 ng/dl. Także stres chorobowy via ACTH pobudza warstwę płodową kory nadnerczy i powoduje wzrost wartości w badanej surowicy krwi. Według doświadczenia autorki stresowe wartości w surowicy noworodków z prawidłową masą urodzeniową nie przekraczają jednak stężenia 1000 ng/dl (np. u 16-dniowej dziewczynki z clitoromegalią i silną infekcją układu moczowego stężenie wynosiło 806 ng/dl (norma 7-77) przy wykluczeniu wpn [1]. Wiarygodna diagnostyka wpn powinna zawsze uwzględniać dalszą weryfikację uzyskanych podwyższonych wartości w surowicy krwi czy też w kropli krwi naniesionej na bibułę. Dla potrzeb weryfikacji badań przesiewowych Europejskie Towarzystwo Endokrynologów Dziecięcych (ESPE) poleca jedną z niżej wymienionych procedur: 1) powtórne oznaczenie po zastosowaniu metody ekstrakcyjnej; 2) oznaczenie w warunkach podstawowych i po teście stymulacji z Synacthenem; 3) wykonanie badań genetycznych; 4) analiza steroidów w moczu metodą chromatografii gazowej i spektrometrii masowej (GC/MS). Ta ostatnia metodyka stosowana jest od wielu lat przez autorkę. Pozwala ona w sposób wiarygodny rozpoznać wszystkie typy wpn i inne zaburzenia enzymatyczne steroidogenezy. W ramach jednej analizy możliwe jest oznaczenie metabolitów wszystkich prekursorów steroidowych na szlaku biosyntezy F, u i hormonów płciowych oraz metabolitów warstwy płodowej kory nadnerczy. Wystarcza jednorazowa porcja moczu dla rozpoznania wpn z powodu niedoboru 21-hydroksylazy, 11β-hydroksylazy, 17α-hydroksylazy i 3β-HSD [2]. W celu rozpoznania pozostałych zaburzeń steroidogenezy potrzebna jest zbiórka dobowa moczu. W ramach weryfikacji rozpoznań 21-OHD potwierdzono analizą profilową steroidów w moczu, że zwiększone stężenie w surowicy krwi jest także obserwowane u dzieci z wpn z powodu niedoboru 11β-hydroksylazy. Głównym markerem tego niedoboru enzymatycznego jest zwiększony poziom 11-deoksyu w surowicy krwi lub THS w moczu. Świadczy to o tym, że kumulacja prekursorów steroidowych odbywa się nie tylko bezpośrednio przed zablokowanym miejscem jego przemiany, ale może także dotyczyć etapów poprzedzających przemianę zablokowaną. U 6 pacjentów 65
Praca przeglądowa Endokrynol. Ped., 2/2003;4(5):63-68 z rozpoznaniem 21-OHD, skierowanych na korekcję zewnętrznych narządów płciowych do Centrum Zdrowia Dziecka, potwierdzono niedobór 11β-hydroksylazy. Ponieważ w tej formie wpn u ok. 60% pacjentów występuje nadciśnienie tętnicze (nadmiar 11-deoksykortykosteronu, czyli DOC-u), bardzo ważne jest prawidłowe biochemiczne rozpoznanie tej formy wpn. Paradoksalnie u noworodków z wpn z powodu niedoboru 11β-hydroksylazy można obserwować objawy utraty soli. Ten kliniczny objaw przemawia za rozpoznaniem 21-OHD (lub 3β-HSD2). Utrata soli w takich przypadkach spowodowana jest podaniem zbyt dużych dawek hydrokortyzonu, powodujących nadmierną supresję ACTH. Całkowicie hamuje ona wytwarzanie DOC-u przez warstwę pasmowatą kory nadnerczy, przy braku syntezy u przez warstwę kłębkowatą. Niezwykle rzadko rozpoznawany jest wpn z powodu niedoboru 3β-HSD2. Do chwili obecnej autorka udokumentowała tylko jeden przypadek u noworodka płci męskiej. Ten typ wpn stanowi następny przykład, gdzie występuje (paradoksalnie) podwyższone stężenie w surowicy krwi. Powstaje on z 17α-hydroksypregnenolonu, głównego markera tego defektu, przy udziale obwodowego enzymu 3β-HSD1 działającego głównie w wątrobie. Enzym ten ma ten sam typ aktywności, jaki istnieje w nadnerczach, ale znajduje się pod kontrolą innych genów. U dziewczynek fenotyp kliniczny jest podobny jak w 21-OHD. Podwyższony poziom w surowicy krwi może także występować u pacjentów z niedoborem nadnerczowo-gonadowej 17,20-liazy, odpowiedzialnej za obojnactwo rzekome męskie. W tym przypadku wytwarzanie u jest prawidłowe. Udokumentowano po raz pierwszy w 2002 roku, że niewrażliwość receptora glukokortykoidowego, spowodowana homozygotyczną mutacją w jego genie, może być odpowiedzialna za wrodzoną wirylizację zewnętrznych narządów płciowych u dziewczynek [3]. Ze względu na obserwowane podwyższone stężenie w surowicy krwi (800-1200 ng/dl), ACTH (759 pg/ml), androstendionu (5-14 ng/dl), u (174-235 ng/dl), opisana pacjentka była leczona do wieku 5 lat jako przypadek 21-OHD bez utraty soli, jednak bez efektu prawidłowej supresji androgenów. Zaobserwowano u pacjentki podwyższony poziom u w surowicy krwi (28-54 μg/dl) bez prawidłowego hamowania w teście z deksametazonem. Ponadto w okresie późniejszym obserwowano objawy nadmiaru mineralokortykoidów w postaci nadciśnienia tętniczego i hypokalemii. W tym przypadku ACTH stymulował steroidogenezę nadnerczową z jej wszystkimi prekursorami (między innymi ), w tym o działaniu mineralokortykoidowym (DOC z warstwy pasmowatej kory nadnerczy) i androgennym. Analiza profilowa steroidów w moczu, zastosowana przez autorkę u 3 pacjentek z podejrzeniem 21-OHD (wrodzona wirylizacja zewnętrznych narządów płciowych, podwyższony poziom w surowicy krwi, obniżona rezerwa u podczas krótkiego testu stymulacji z Synacthenem), doprowadziła przy interpretacji uzyskanych nietypowych wyników do hipotezy istnienia całkowicie nowego typu zaburzeń steroidogenezy nadnerczowo-gonadowej. Shackleton i Małunowicz po analizie innych podobnych przypadków w piśmiennictwie światowym z lat 1980-2002, gdzie autorzy otrzymali podobne dane biochemiczne (łącznie u 10 pacjentów obojga płci), zaproponowali dla nich nazwę oczywistego deficytu hydroksylacji pregnenów-aphd (ang. apparent pregnene hydroxylation deficiency) [4]. U dziewczynek z tymi zaburzeniami obserwowano wirylizację zewnętrznych narządów płciowych, a u chłopców niepełną maskulinizację. Próby interpretacji danych biochemicznych przez wszystkich uprzednich autorów (w tym E.M.) brały pod uwagę hipotezę istnienia złożonego, podwójnego niedoboru enzymatycznego, zarówno 21- hydroksylazy, jak i 17α-hydroksylazy 17,20-liazy. Charakterystyczną cechą nieprawidłowej biosyntezy steroidów u wszystkich tych pacjentów było niezwykle wysokie stężenie we krwi pregnenelonu i progesteronu oraz wzmożony ich wyrzut po stymulacji ACTH. W moczu potwierdzano zwiększone wydalanie ich metabolitów, odpowiednio pregnendiolu i pregnandiolu. Następną cechą charakterystyczną było zwiększone stężenie w surowicy krwi oraz kortykosteronu (marker niedoboru 17α-hydroksylazy). W moczu potwierdzano zwiększone ilości metabolitów obu tych ostatnich steroidów oraz metabolitu 21-deoksyu (pregnantriolon), specyficznego dla 21-OHD. Podstawowe stężenie u w surowicy krwi było prawidłowe, przy jednoczesnym braku dostatecznej odpowiedzi po stymulacji przez ACTH. Stężenie androgenów w surowicy krwi różnych pacjentów wahało się od górnej granicy normy do wartości obniżonych. Wszystkie te dane biochemiczne mogły rzeczywiście sugerować częściowy niedobór 21- i 17α-hydroksylazy. Niestety u pacjentów, u których wykonano badania molekularne, nie potwierdzono 66
Małunowicz E. M. Diagnostyka wrodzonego przerostu kory nadnerczy... Tab. I. Objawy kliniczne i wskaźniki biochemiczne różnych form wrodzonego przerostu kory nadnerczy Niedobór enzymatyczny Objawy kliniczne Metabolizm soli Zwiększone wytwarzanie steroidów Zmniejszone wytwarzanie steroidów Brak syntezy StAR żeńskie narządy płciowe u noworodków 46,XY; zachowana częściowa aktywność jajników (dojrzewanie płciowe u dziewcząt); cysty jajników utrata soli (może nie wystąpić w pierwszych miesiącach życia) brak estrogeny 3β-HSD niepełna maskulinizacja (lub normalne) zewn. narządy płciowe u noworodków 46,XY; wirylizacja lub normalne zewn. narządy płciowe u noworodków 46,XX: brak lub niedostateczne objawy dojrzewania u obu płci (są wyjątki) a) utrata soli b) norma 17- hydroksypregnenolon DHEA 17α-hydroksylaza żeńskie narządy płciowe u noworodków 46,XY (rzadko niepełna maskulinizacja): pierwotny brak miesiączki u dziewcząt; brak objawów dojrzewania u obu płci, ginekomastia hipokalemia, nadciśnienie tętnicze u 85-90% kortykosteron progesteron DOC DHEA estrogeny 21-hydroksylaza obojnacze zewn. narządy płciowe u dziewcząt; przedwczesne dojrzewanie izoseksualne, wirylizacja oraz szybkie wzrastanie u obu płci a) utrata soli u 70% b) norma 21-deoksy androstendion 11β-hydroksylaza obojnacze zewn. narządy płciowe u dziewcząt; przedwczesne dojrzewanie izoseksualne, wirylizacja oraz szybkie wzrastanie u obu płci a) hipokalemia, nadciśnienie tętnicze u 60% b) norma 11-deoksy DOC androstendion ± obniżona aktywność 17ahydroksylazy i 21-hydroksylazy (APHD) wirylizacja zewn. narządów płciowych u 46,XX, a niepełna maskulinizacja u 46,XY; brak dalszej progresji androgenizacji; cysty jajników; może być dysmorfia układu szkieletowego norma progesteron kortykosteron 21-deoksy brak rezerwy nadnerczowej u w teście z ACTH Częstość występowania Podłoże genetyczne rzadko mutacje genu StAR rzadko mutacje genu 3β-HSD2 b. rzadko rzadko (opis ok. 160 pacjentów) mutacje genu CYP17 1: 10 000 urodzeń mutacje genu CYP21 1:20 000 urodzeń 1: 100 000 urodzeń mutacje genu CYP 11B1 rzadko mutacje genu reduktazy P450, cytochromu b 5? 67
Praca przeglądowa Endokrynol. Ped., 2/2003;4(5):63-68 żadnych mutacji w genach CYP21 i CYP17 (chromosom 6 i 10). W chwili obecnej postawiono hipotezę, że zaburzenia hydroksylacji u pacjentów z APHD mogą być związane z niedoborem niezbędnych kofaktorów aktywności obu enzymów mikrosomalnych, CYP21 i CYP 17, które są cytochromami P450. Cytochromy P450 uczestniczą w procesie katalizowania reakcji hydroksylacji, w czasie której są redukowane przez elektrony pochodzące z NADPH. W mikrosomach przenośnikami tych elektronów jest flowoproteina nazywana reduktazą P450 i cytochrom b 5. Prowadzone są obecnie u polskich pacjentów z APHD badania molekularne w kierunku znalezienia mutacji w genie reduktazy P450 i cytochromu b 5 (prof. P. Stewart, Uniwersytet Birmingham). U niektórych pacjentów z APHD nie obserwowano żadnych innych cech dysmorfii oprócz nieprawidłowych zewnętrznych narządów płciowych, podczas gdy u innych obserwowano wiele cech dysmorfii w układzie szkieletowym, które sugerowały zespół Antleya-Bixlera. Pozostaje sprawą otwartą, czy są to dwa różne zespoły, czy też jeden o różnych stopniach nasilenia. U płci żeńskiej nie obserwowano żadnej dalszej progresji androgenizacji, która ograniczyła się tylko do wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych w życiu płodowym. Także u niektórych matek pacjentów z APHD obserwowano objawy androgenizacji wyłącznie w okresie ciąży, sugerujące w pierwszej chwili niedobór aromatazy łożyskowej. Kombinacja zaburzeń różnicowania płci i cech dysmorfii sugeruje również możliwość nieprawidłowego działania jakiegoś czynnika transkrypcyjnego jako alternatywy do zaburzenia układu redoks dla CYP21 i CYP17. Przedstawione przypadki pacjentów z nieprawidłowymi zewnętrznymi narządami płciowym, u których stwierdzono podwyższone stężenie 17- OHP w surowicy krwi sugerujące 21-OHD, wskazują, że interpretacja wyników oznaczeń pojedynczych steroidów we krwi może być niejednoznaczna. Podobne wyniki oznaczeń w surowicy krwi można uzyskać u pacjentów z: 1) wpn z niedoborem 21-hydroksylazy; 2) wpn z niedoborem 11βhydroksylazy; 3) wpn z niedoborem 3β-HSD2; 4) niedoborem gonadowo-nadnerczowej 17,20-liazy; 5) niewrażliwością receptora glukokortykoidowego; 6) zespołem APHD oraz 7) u takich dzieci bez zaburzeń steroidogenezy, jak wcześniaki w okresie pierwszych tygodni życia i noworodki urodzone o czasie, ale w stresie chorobowym. Wczesna diagnostyka różnych typów niedoborów enzymatycznych steroidogenezy wymaga oznaczenia wielu steroidów w surowicy krwi lub też wykonania dodatkowych testów stymulacyjnych. Analiza profilowa steroidów w moczu metodą GC/MS pozwala na jednoznaczne rozpoznanie wszystkich typów niedoborów enzymatycznych steroidogenezy nadnerczowo-gonadowej (z wyjątkiem niedoboru gonadowej 17β-HSD3). PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Małunowicz E.M., Mitkowska Z., Bal K. et al.: Definitive diagnosis of enzymatic deficiencies of steroidogenesis in at-risk newborns and infants by urinary marker analysis using GC/MS-SIM. Hormone Res., 1997: 48, 243-251. [2] Caufield M.P., Lynn T., Gottschalk M.E. et al.: The diagnosis of congenital adrenal hyperplasia in the newborn by gas chromatography/mass spectrometry analysis of random urine specimen. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002:87, 3682-3689. [3] Mendonca B.M., Leite M.V., de Castro M. et al.: Female pseudohermaphroditism caused by a novel homozygous missense mutations of the GR gene. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002:87,1805-1809. [4] Shackleton C.H.L., Małunowicz E.M.: Apparent pregnene hydroxylation deficiency (APHD): seeking the parantage of an orphan metabolome. Steroids, 2003 (w druku) 68