- - - - - Zastosowanie wideolaryngostroboskopii w diagnostyce oraz ocenie wyników leczenia u chorych ze zmianami organicznymi krtani The use of laryngostroboscopy in diagnostics and results evaluation of treatment of patients with organic lesions in the larynx Wiesław Kluch, Jurek Olszewski SUMMARY Introduction: The aim of the work was to evaluate effects of the surgical treatment and postoperative rehabilitation of the patients with organic lesions of the larynx using laryngostroboscopy. Material and methods: A group of 110 patients of both sex was covered by the studies, aged 19-65, who underwent surgical treatment due to organic lesion in the larynx. The voice was assessed using the perceptive GRBAS scale and the laryngostroboscopic examination following and preceding the surgical treatment and foniatric rehabilitation (30 days after the operation). Direct microlaryngoscopic procedures were performed under local intratracheal anaesthesia, whereas the CO 2 laser was used in the surgery in 18,2% cases and the other cases (81,8%) had the traditional technique applied. Results of the studies: In the studied material the following was found: chronic hypertrophic laryngitis in 46,4% of the patients, Reincke s laryngeal oedema in 29,1% of the patients, vocal cord polyp in 22,7% of the patients and laryngeal papilloma in 1,8% of the patients. The voice evaluation based on the GRBAS scale indicated that better voice improvement after the treatment and rehabilitation was found in the patients with Reincke s oedema and vocal fold polyp rather than in those with chronic laryngeal hypertrophy. The majority showed the degree of hoarseness, rough voice, blowing voice, weak and tight voice in the scale of either 0 or 1, contrary to the evaluation preceding the surgery. No better voice improvement was achieved in the GRBAS scale in the patients with llaryngeal papilloma. On the grounds of the laryngostroboscopic examination it was found that the best voice improvement occurred after the surgical treatment and rehabilitation of the patients suffering from Reincke s oedema and vocal cord polyps. Conclusions: On the basis of the GRBAS scale and laryngostroboscopic examination of the patients after their surgical treatment and rehabilitation the best results in the voice quality were found in the patients with laryngeal polyps and Reincke s oedema whereas the worst results occurred in the patients with laryngeal papilloma. Hasła indeksowe: zmiany organiczne krtani, laryngostroboskopia Key words: organic lesions of the larynx, laryngostroboscopy Wstęp W celu poznania patomechanizmu tworzenia się niektórych przerostowych zmian w krtani oraz raka krtani należy pamiętać o budowie błony śluzowej struny głosowej [1, 2]. Występuje tutaj, jak wiadomo nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący, zwany nabłonkiem paraepidermalnym, składającym się zwykle z 6-12 warstw komórek podstawowych, kolczystych oraz płaskich. Nabłonek ten spoczywa na błonie podstawnej, oddzielającej go od błony śluzowej właściwej, która jest przestrzenią zawierającą włókna kolagenowe i sprężyste. Te ostatnie w pobliżu błony podstawnej są ułożone by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 07.05.2009 Zaakceptowano do druku/accepted: 18.06.2009 Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi Kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski Wkład pracy autorów/authors contribution: Wiesław Kluch Przewodniczący zespołu autorów i główny badacz, Jurek Olszewski brał udział w kierowaniu badaniem i interpretacji danych Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Badania wykonano w ramach grantu uczelnianego KBN nr 502-17-830 Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Jurek Olszewski adres pocztowy: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Żeromskiego 113 90-549 Łódż tel. 42 639 35 80 fax 42 639 35 80 e-mail jolszewski@poczta.onet.pl luźno i zagęszczają się w warstwie głębszej, po czym przechodzą w stożek sprężysty. Część blaszki właściwej błony śluzowej, leżąca powierzchownie i uboga w włókna nazywana jest podnabłonkową przestrzenią Reinkego [3] Wyróżniamy pierwotne zmiany organiczne krtani, takie jak: przewlekłe z odczynem hiperplastycznym nabłonka, torbiele, leukoplakię, modzelowatość krtani, brodawczaki krtani oraz zmiany organiczne wtórne powstające na skutek niewłaściwej emisji głosu, do których zaliczamy: zgrubienie kontak- 11 Otolaryngol Pol 2009; 63 (7 ): 11-15
- - - - - 12 towe, guzki głosowe, polip fałdu głosowego, przerost kontaktowy, ziarninę krtaniową [4-7]. W chwili obecnej, w ocenie wielu autorów [8], najlepszą metodą usuwania zmian przerostowych, zwłaszcza przedrakowych z rejonu krtani, jest chirurgia laserowa. Precyzyjnie, pod kontrolą mikroskopu operacyjnego, przeprowadzony zabieg odcięcia czy odparowania zmian wiązką promieniowania lasera umożliwia ich dokładne i bezkrwawe usunięcie (dzięki koagulacji naczyń). Czasami sama interwencja mikrochirurgiczna jest niewystarczająca dla wyleczenia. Odnosi się to do zweryfikowanych już zmian nowotworowych i wówczas należy stosować bardziej radykalne leczenie operacyjne. Laryngolog wykonujący operację mikrochirurgiczną krtani powinien mieć zapewnioną współpracę foniatry, który u pewnych chorych poprowadzi rehabilitację głosu, mającą na celu ustawienie głosu w nowych warunkach, jakie zaistniały po usunięciu zmiany chorobowej. Po operacji mikrochirurgicznej krtani leczenie i rehabilitacja foniatryczna powinny być stosowane kilka dni po zabiegu [9, 10]. Laryngostroboskopia jest istotnym badaniem diagnostycznym w ocenie fałdów głosowych w czasie fonacji [11, 12, 13]. Technika wideostroboskopii umożliwia rejestrację wszystkich badań, co ma niebagatelne znaczenie, zwłaszcza przy długotrwałym monitorowaniu chorych. Na monitorze uzyskuje się powiększony, dobry jakościowo obraz krtani. Za pomocą tej techniki można również pobrać wycinki histopatologiczne, podobnie jak w ultrasonografii. W ostatnich latach znacznie ulepszono technikę badania stroboskopowego, przede wszystkim dzięki wprowadzeniu laryngomikrostroboskopii i telemikrostroboskopii. Dalszym udoskonaleniem metody stroboskopowej jest wykonywanie tego badania poprzez elastyczny laryngofiberoskop wprowadzany przez nos na wysokości wejścia do krtani. Ostatnim osiągnięciem w stroboskopii jest wideostroboskopia, umożliwiająca rejestrację obrazu drgań fałdów głosowych na taśmie wideo lub rejestrowanie go i archiwizowanie na twardym dysku komputera, którego pojemność z każdym rokiem wzrasta. Metoda ta pozwala na dokładniejszą diagnostykę, doskonałą dokumentację, ocenę dynamiki zmian w obrębie fałdów głosowych po leczeniu foniatrycznym i zabiegach fonochirurgicznych [14 16]. Celem pracy była ocena efektów leczenia chirurgicznego i rehabilitacji pooperacyjnej u chorych ze zmianami organicznymi krtani za pomocą laryngostroboskopii oraz skali GRBAS. Materiał i metody Badania wykonano u 110 chorych obu płci, w tym u 49 kobiet (44,5%) i u 61 mężczyzn (55,5%), w wieku 19 65 lat (średnia wieku 47,4 lat), leczonych operacyjnie z powodu zmian organicznych krtani (przewlekłego zapalenia krtani, polipa fałdu głosowego, obrzęku Reincke,go, brodawczaków krtani). Na podstawie zebranego wywiadu stwierdzono, iż nikt z chorych nie informował o leczeniu z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego czy astmy, natomiast 70 spośród nich paliło papierosy regularnie od 10 do 20 sztuk dziennie. Głos oceniano za pomocą percepcyjnej skali GRBAS oraz badaniem laryngostroboskopowym przed oraz po leczeniu chirurgicznym i rehabilitacji foniatrycznej (po 30 dniach od operacji). W ocenie laryngostroboskopowej uwzględniono: regularność drgań fałdów głosowych, amplitudę drgań, przesunięcie brzeżne, zamknięcie głośni, zakres głosu, sposób tworzenia głosu, nastawienie głosowe, czas fonacji. W ramach rehabilitacji stosowano zabiegi fizykoterapeutyczne (jonoforezy z hydrokortyzonem i 1% roztw. CaCl 2 ) oraz ćwiczenia oddechowo fonacyjne. Zabiegi mikrolaryngoskopii bezpośredniej wykonywano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym z użyciem zestawu Kleinsassera, z czego w 18,2% przypadków w leczeniu chirurgicznym zastosowano laser CO 2, natomiast w pozostałych przypadkach (81,8%) użyto technikę tradycyjną. Wyniki badań W badaniach własnych występowanie zmian organicznych krtani przedstawiało się następująco: przewlekłe przerostowe u 51 chorych (46,4%), obrzęk krtani typu Reinckego u 32 osób (29,1%), polip fałdu głosowego u 25 pacjentów (22,7%) i w 2 przypadkach brodawczaki krtani (1,8%). Ocena głosu za pomocą skali GRBAS (tab. I) u chorych z przewlekłym zapaleniem krtani przed zabiegiem chirurgicznym była następująca: stopień chrypki obserwowano, odpowiednio w skali 1 w 9 przypadkach, w skali 2 w 33 przypadkach i skali 3 w 9 przypadkach, szorstkość głosu stwierdzono w 43 przypadkach i w 8 przypadkach jego brak, głos chuchający występował w 13 przypadkach, głos słaby opisano w 19 przypadkach oraz głos napięty wyodrębniono w 42 przypadkach, natomiast po leczeniu chirurgicznym i rehabilitacji, ocena głosu przedstawiała się następująco: stopień chrypki w skali 0 w 18 przypadkach, w skali 1 w 29 przypadkach i w skali 2 w 4 przypadkach, głos szorstki występował w 19 przypadkach, głos chuchający w 12 przypadkach, głos słaby w 5 przypadkach oraz głos napięty w 7 przypadkach. Jeszcze większą poprawę głosu po leczeniu i rehabilitacji obserwowano w przypadku chorych z obrzękiem typu Reinckego oraz z polipem fałdu głosowego, z czego stopień chrypki, wyrażony był w skali 0, odpowiednio w 87,5% i 76% lub w skali 1 w 12,5% i 24%, szorstkość głosu w 9,5%, i 24%, głos chuchający w 12,5% i 12%, głos słaby w 6,2% i 8% oraz głos napięty w 9,5% i 20%, natomiast u chorych z rakiem krtani powyższe para-
13 Tabela I. Ocena głosu według skali GRBAS u chorych badanych przed leczeniem chirurgicznym i po leczeniu oraz rehabilitacji. Typ zmian Przewlwkłe przerostowe Liczba chorych Percepcyjna ocena głosu (skala GRBAS) Przed leczeniem chirurgicznym Po leczeniu i rehabilitacji n % G R B A S G R B A S 0 1 2 3 1 2 1 2 1 2 1 2 0 1 2 3 1 2 1 2 1 2 1 2 51 46,4 0 9 33 9 8 43 38 13 32 19 9 42 18 29 4 0 32 19 39 12 46 5 44 7 Obrzęk Reincke go krtani 32 29,1 0 8 16 8 9 23 11 21 9 23 10 22 28 4 0 0 29 3 28 4 30 2 29 3 Polip fałdu głosowego 25 22,7 0 5 18 2 6 19 20 5 3 22 7 18 19 6 0 0 19 6 22 3 23 2 20 5 Brodawczaki krtani 2 1,8 0 0 1 1 0 2 2 0 1 1 0 2 0 1 1 0 1 1 2 0 1 1 1 1 G stopień chrypki; R szorstkość głosu (1 nie, 2 tak); B głos chuchający (1 nie, 2 tak); A głos słaby (1 nie, 2 tak); S głos napięty (1 nie, 2 tak) Stopień nasilenia chrypki 0 głos normalny, fizjologiczny, 1 lekka, 2 mierna, 3 ciężka, bardzo nasilona Tabela II. Laryngostroboskopowa ocena narządu głosu przed leczeniem chirurgicznym. Liczba chorych Laryngostroboskopowa ocena narządu głosu przed leczeniem chirurgicznym Typ zmian n % Stroboskopia Sposób tworzenia Zakres głosu Czas fonacji Nastawienie (w %) głosu (w %) (FFR w %) (w %) głosowe (w %) 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 Przewlekłe przerostowe 51 46,4 69 34 51 61 38 62 32 68 26 74 31 69 Obrzęk Reincke go krtani 32 29,1 51 32 57 56 28 72 36 64 27 73 35 65 Polip fałdu głosowego 25 22,7 24 17 17 29 43 57 42 58 57 43 47 53 Brodawczaki krtani 2 1,8 100 100 100 100 0 100 0 100 0 100 0 100 Stroboskopia: 1 regularność drgań (nieprawidłowa); 2 amplituda drgań (nieprawidłowa); 3 przesunięcie brzeżne (nieprawidłowe); 4 zamknięcie głośni (nieprawidłowe) Sposób tworzenia głosu: 1 swobodny; 2 party Zakres głosu (FFR): 1 norma; 2 obniżony Czas fonacji: 1 norma; 2 skrócony Nastawienie głosowe: 1 miękkie (prawidłowe), 2 twarde lub chuchające (nieprawidłowe) Tabela III. Laryngostroboskopowa ocena narządu głosu po leczeniu chirurgicznym i rehabilitacji. Liczba chorych Laryngostroboskopowa ocena narządu głosu po leczeniu chirurgicznym i rehabilitacji Typ zmain n % Stroboskopia (w %) Sposób tworzenia Zakres głosu (FFR Czas fonacji (w %) Nastawienie głosowe (w %) głosu (w %) w %) 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 Przewlekłe przerostowe 51 46,4 29 11 23 5 65 35 56 44 58 42 52 48 Obrzęk Reincke go krtani 32 29,1 17 7 9 8 82 18 84 16 82 18 89 11 Polip fałdu głosowego 25 22,7 8 4 3 1 89 11 92 8 94 6 92 8 Brodawczaki krtani 2 1,8 50 50 100 50 0 100 0 100 50 50 50 50 Stroboskopia: 1 regularność drgań (nieprawidłowa); 2 amplituda drgań (nieprawidłowa); 3 przesunięcie brzeżne (nieprawidłowe); 4 zamknięcie głosni (nieprawidłowe) Sposób tworzenia głosu: 1 swobodny; 2 party Zakres głosu (FFR): 1 norma, 2 obniżony Czas fonacji: 1 norma; 2 skrócony Nastawienie głosowe: 1 miękkie (prawidłowe); 2 twarde lub chuchające (nieprawidłowe). - - - - -
- - - - - 14 metry, odpowiednio wynosiły: stopień chrypki w skali 1 w 4% i w skali 2 w 6%, szorstkość głosu w 2%, głos chuchający w 8%, głos słaby w 7% oraz głos napięty w 4%, w przeciwieństwie do oceny przed zabiegiem chirurgicznym (tab. I). Praktycznie nie uzyskano większej poprawy głosu w skali GRBAS u chorych z brodawczakami krtani. U chorych z przewlekłym przerostowym zapaleniem krtani przed zabiegiem chirurgicznym w stroboskopii obserwowano (tab. II): regularność drgań nieprawidłową w 69,0%, nieprawidłową amplitudę w 34,0%, nieprawidłowe przesunięcie brzeżne w 51,0% oraz brak zamknięcia głośni w 61,0%, sposób tworzenia głosu był party w 62,0%, zakres głosu obniżony w 68,0%, nieprawidłowy czas fonacji w 74,0% i nieprawidłowe nastawienie głosowe w 69,0%, natomiast po leczeniu i rehabilitacji stwierdzono poprawę badanych parametrów (tab. III): nieregularność drgań zmniejszyła się do 29,0%, nieprawidłowa amplituda do 11%, nieprawidłowe przesunięcie brzeżne do 23% oraz nieprawidłowe zamknięcie głośni do 5%, sposób tworzenia głosu party do 35,0%, obniżenie zakresu głosu do 44,0%, nieprawidłowy czas fonacji do 42,0% i nieprawidłowe nastawienie głosowe do 48,0%. Dużo lepszą poprawę głosu zaobserwowano po leczeniu chirurgicznym i rehabilitacji w przypadku chorych z obrzękiem Reinckego oraz z polipem fałdu głosowego, u których nastąpiło, odpowiednio zmniejszenie: nieregularności drgań do 17% i 8%, nieprawidłowej amplitudy drgań do 7% i 4%, nieprawidłowego przesunięcia do 9% i 3%, nieprawidłowego zamknięcia głośni do 8% i 1%, głosu partego do 18% i 11%, zakresu głosu do 16% i 8%, skróconego czasu fonacji do 18% i 6% oraz nieprawidłowego nastawienia głosowego do 11% i 8% (tab. III). Najgorsze wyniki oceny narządu głosu w stroboskopii uzyskano u chorych z brodawczakami krtani, co ilustrują tabele II i III. Omówienie W badanym materiale chorych stwierdzono: przewlekłe przerostowe u 46,4% chorych, obrzęk krtani typu Reinckego u 29,1% osób, polip fałdu głosowego u 22,7% pacjentów i brodawczaki krtani u 1,8% osób. W większości przypadków polipektomia lub dekortykacja struny głosowej jest postępowaniem całkowicie skutecznym, natomiast usuwanie polipowatego przerostu w przypadkach obustronnych może niekiedy wymagać operacji dwuczasowej, w odstępie 4-6 tygodni. Należy jednak podkreślić, że wynik taki zależy nie tylko od sprawnie wykonanej operacji mikrochirurgicznej, ale także od zapewnienia krtani optymalnie dobrych warunków jej funkcji, tzn. higieny głosu, zaprzestania palenia papierosów, wyeliminowania ewentualnych ognisk zapalnych w górnych drogach oddechowych, a także rehabilitacji foniatrycznej [17]. Każdy polip powinien być oceniany przez doświadczonego patologa a chory, u którego w nabłonku polipa wykazano dysplazję lub zmiany rozrostowe, powinien podlegać obserwacji takiej, jak osoby z rozpoznaniem stanu przedrakowego. Precyzyjnie, pod kontrolą mikroskopu, przeprowadzona operacja odcięcia czy odparowania zmian wiązką promieniowania lasera umożliwia ich dokładne i bezkrwawe usunięcie (dzięki koagulacji naczyń). Ocena głosu u chorych na podstawie skali GRBAS wykazała, że większą poprawę głosu po leczeniu i rehabilitacji obserwowano w przypadku chorych z obrzękiem typu Reincke,go oraz z polipem fałdu głosowego, niż z przewlekłym przerostowym zapaleniem krtani. Zarówno stopień chrypki, szorstkość głosu, głos chuchający, głos słaby i napięty w większości wyrażony był w skali 0 lub 1, w przeciwieństwie do oceny przed zabiegiem chirurgicznym. Nie uzyskano większej poprawy głosu w skali GRBAS u chorych z brodawczakami krtani, co potwierdzają wcześniejsze badania własne [17]. Na podstawie badania laryngostroboskopowego w badaniach własnych stwierdzono także, iż najlepsza poprawa głosu występowała po leczeniu chirurgicznym i rehabilitacji w przypadku chorych z obrzękiem Reincke,go oraz z polipem fałdu głosowego, u których nastąpiło, odpowiednio zmniejszenie: nieregularności drgań do 17% i 8%, nieprawidłowej amplitudy drgań do 7% i 4%, nieprawidłowego przesunięcia do 9% i 3%, nieprawidłowego zamknięcia głośni do 8% i 1%, głosu partego do 18% i 11%, obniżonego zakresu głosu do 16% i 8%, skróconego czasu fonacji do 18% i 6% oraz nieprawidłowego nastawienia głosowego do 11% i 8%. Najgorsze wyniki oceny narządu głosu w stroboskopii uzyskano u chorych z brodawczakami krtani. Wnioski Na podstawie skali GRBAS oraz badania laryngostroboskopowego wykonanego u chorych po leczeniu chirurgicznym i rehabilitacji najlepsze wyniki dotyczące jakości głosu obserwowano u osób z polipami krtani oraz obrzękiem typu Reincke go, gorsze natomiast u pacjentów z przewlekłymi przerostowymi zapaleniami krtani, a najgorsze u chorych z brodawczakami krtani. PIŚMIENNICTWO 1. Obrębowski A, Wojnowski W. Struktura fałdu głosowego. Post Chir Głowy Szyi 2002; 2: 27-34. 2. Obrębowski A, Wojnowski W, Obrebowska-Karsznia Z. Charakterystyka budowy molekularnej fałdu głosowego. Otolaryng Pol. 2006; 60 (1): 9-14.
- - - - - 3. Zeitels SM, Hillman RE, Bunting GW, Vaughn T. Reinke s edema; phonatory mechanisms and management strategies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997; 106: 533-543. 4. Chmielik M, Piekarniak P, Śnieg B. Leczenie mikrochirurgiczne brodawczaków krtani. Otolaryng Pol. 1997; 51 (1): 26-32. 5. Cor A, Gale N, Kambic V. Quantitative pathology of laryngeal epithelial hyperplastic lesions. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997; 103 (Suppl 527): 57-61. 6. Golusiński W, Kaczmarek JP, Kaczmarek J, Biczysko W, Kędzia D. Klasyfikacja lublańska stanów przedrakowych krtani. Otolaryng Pol 2001; 55 (1): 69-73. 7. Stankiewicz Cz, Kowalska B, Brzozowski W. Polipowaty przerost fałdów głosowych. Patologia i klinika. Otolaryng Pol. 1998; 52 (6): 649-654. 8. Szmeja Z, Wójtowicz JG, Leszczyńska M, Mielcarek-Kuchta D. Chordektomia laserowa w stanach przedrakowych krtani. Otolaryng Pol. 2001; 55 (3): 255-257. 9. Wiskirska-Woźnica B. Kompleksowa ocena głosu w schorzeniach organicznych i czynnościowych krtani. Rozprawa habilitacyjna. Poznań: AM; 2002. 10. Pruszewicz A, Obrębowski A, Wiskirska-Woźnica B, Wojnowski W. W sprawie kompleksowej oceny głosu własna modyfikacja testu. Otolaryng Pol. 2004; 58 (3): 547-549. 11. Cornut G, Bouchayer M, Parent F. Value of videostroboscopy in indicating phonosurgery. Acta Otorhinolaryngol. Belg. 1986; 40: 436-444. 12. Bless D, Hirano M, Feder RJ. Videostroboscopic evaluation of the larynx. Ear Nose Throat J. 1987; 66: 289-296. 13. Hirano M, Bless D. Videostroboscope axamination of the larynx. San Diego: Singular Publishing Group; 1993. 14. Bartnik W, Szewczyk M, Bartnik- Krystalska A.. Mikrochirurgia wewnątrzkrtaniowa w materiale Oddziału Otolaryngologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. L. Perzyny w Kaliszu. Otolaryng Pol. 2000; 24 (2): 127-130. 15. Sataloff R, Spiegel J, Hawkshaw M. Strobovideolaryngoscopy; Results and clinical value. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991; 100: 725-727. 16. Semczuk B, Klonowski S, Welento A. Laryngoskopia mikroskopowa i mikrochirurgia w diagnostyce i leczeniu chorób krtani. Otolaryng Pol. 1992; 46 (5): 444-449. 17. Kluch W, Olszewski J. Ocena wyników leczenia przewlekłych przerostowych zapaleń krtani na podstawie badania wideolaryngostroboskopowego. Otolaryng Pol. 2008; 62 (6): 680-685. 15