TPP/16776103 HSW KOPARKO-ŁADOWARKA pojazd wolnobieżny A0000017 OC 2012-05-21 2013-05-20

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA W UBEZPIECZENIACH KOMUNIKACYJNYCH Confirmation of motor insurance claim record Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna zaświadcza, że: insurer hereby confirms for: 2014-09-18 WARSZAWA Date and place of confirmation issued Imię i nazwisko (nazwa), PESEL/REGON: name and surname (company name) zamieszkały(a) / z siedzibą w: address PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI SP.Z O.O. 27-200 STARACHOWICE IGLASTA 5 L.dz. 0000056595/090000000/PUB/2014 Confirmation No. 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Numer polisy Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Nr rejestracyjny pojazdu Zakres ubezpieczenia * Okres od Okres do AKI/11600004 KOPARKOŁADOWARKA pojazd wolnobieżny 1W1W1W OC 2006-01-01 2006-12-31 OC1/116/57/0 KOPARKOŁADOWARKA pojazd wolnobieżny A0 OC 2005-12-20 2006-12-19 PK/22695059 HSW 9.30 pojazd wolnobieżny A0000017 OC 2009-05-21 2010-05-20 TPP/3115310 HSW 9.30 pojazd wolnobieżny A0000017 OC 2010-05-21 2011-05-20 TPP/9893006 HSW KOPARKO-ŁADOWARKA pojazd wolnobieżny A0000017 OC 2011-05-21 2012-05-20 TPP/16776103 HSW KOPARKO-ŁADOWARKA pojazd wolnobieżny A0000017 OC 2012-05-21 2013-05-20 241/13025776 HSW KOPARKO-ŁADOWARKA pojazd wolnobieżny A0000017 OC 2013-05-21 2014-05-20 TPP/5971852 JCB 3CX SUPER pojazd wolnobieżny A0001673 OC 2010-11-16 2011-11-15 TPP/13114461 JCB 3CX SUPER pojazd wolnobieżny A0001673 OC 2011-11-16 2012-11-15 241/12051842 JCB 3CX SUPER pojazd wolnobieżny A0001673 OC 2012-11-16 2013-11-15 CKI/11600015 KOPARKOŁADOWARKA pojazd wolnobieżny A0761744 OC 2009-01-01 2009-12-31 PK/24524504 KOPARKOŁADOWARKA pojazd wolnobieżny A0761744 OC 2010-01-01 2010-12-31 TPP/5971979 KOPARKOŁADOWARKA pojazd wolnobieżny A0761744 OC 2011-01-01 2011-03-09 TPP/11949920 MANITOU BS pojazd wolnobieżny A0762010 OC 2011-08-30 2012-08-29 241/12047825 MANITOU BS pojazd wolnobieżny A0762010 OC 2012-08-30 2013-01-21 CKI/11600013 WARYŃSKI pojazd wolnobieżny A0B50703 OC 2008-12-20 2009-12-19 PK/24524502 WARYŃSKI pojazd wolnobieżny A0B50703 OC 2009-12-20 2010-12-19 TPP/5971948 WARYŃSKI KOPARKO- pojazd wolnobieżny A0B50703 OC 2010-12-20 2011-12-19 TPP/13707195 WARYŃSKI KOPARKO- pojazd wolnobieżny A0B50703 OC 2011-12-20 2012-12-19

241/12051965 WARYŃSKI KOPARKO- pojazd wolnobieżny A0B50703 OC 2012-12-20 2013-12-19 J/2758119 FIAT inny pojazd H006560 OC 1999-08-06 1999-08-12 OC/16/9/99 PRZYCZEPA SANOK przyczepa ciężarowa KEV5402 OC 1999-01-01 1999-12-31 J/5187067 PRZYCZEPA SANOK przyczepa ciężarowa KEV5402 OC 2000-01-01 2000-12-31 J/7519893 PRZYCZEPA SANOK przyczepa ciężarowa KEV5402 OC 2001-01-01 2001-12-31 J/7878024 PRZYCZEPA SANOK przyczepa ciężarowa KEV5402 OC 2002-01-01 2002-12-31 J/7878365 PRZYCZEPA SANOK przyczepa ciężarowa KEV5402 OC 2003-01-01 2003-12-31 PK/7760256 PRZYCZEPA SANOK przyczepa ciężarowa KEV5402 OC 2004-01-01 2004-12-31 AKI/11600007 PRZYCZEPA SANOK przyczepa ciężarowa KEV5402 OC 2006-01-01 2006-12-31 CKI/11600016 PRZYCZEPA SANOK przyczepa ciężarowa KEV5402 OC 2009-01-01 2009-12-31 PK/24524505 PRZYCZEPA SANOK przyczepa ciężarowa KEV5402 OC 2010-01-01 2010-12-31 TPP/5971980 PRZYCZEPA SANOK przyczepa ciężarowa KEV5402 OC 2011-01-01 2011-12-31 TPP/13707217 SANOK - przyczepa ciężarowa KEV5402 OC 2012-01-01 2012-12-31 241/13019255 SANOK - przyczepa ciężarowa KEV5402 OC 2013-01-01 2013-12-31 OC/16/10/99 SANOK CYSTERNA naczepa KEV5403 OC 1999-01-01 1999-12-31 J/5187068 SANOK CYSTERNA naczepa KEV5403 OC 2000-01-01 2000-12-31 J/7519894 SANOK CYSTERNA naczepa KEV5403 OC 2001-01-01 2001-12-31 J/7878023 SANOK CYSTERNA naczepa KEV5403 OC 2002-01-01 2002-12-31 J/7878366 SANOK CYSTERNA naczepa KEV5403 OC 2003-01-01 2003-12-31 PK/7760275 SANOK CYSTERNA naczepa KEV5403 OC 2004-01-01 2004-12-31 AKI/11600008 SANOK CYSTERNA naczepa KEV5403 OC 2006-01-01 2006-12-31 CKI/11600014 SANOK CYSTERNA naczepa KEV5403 OC 2009-01-01 2009-12-31 PK/24524503 SANOK CYSTERNA naczepa KEV5403 OC 2010-01-01 2010-12-31 TPP/5971978 SANOK CYSTERNA naczepa KEV5403 OC 2011-01-01 2011-12-31 TPP/13707216 SANOK - naczepa KEV5403 OC 2012-01-01 2012-12-31 241/13019278 SANOK - naczepa KEV5403 OC 2013-01-01 2013-12-31 OC/16/11/99 NIEWIADÓW CAMPING przyczepa lekka KEV5408 OC 1999-01-01 1999-12-31 J/5187069 NIEWIADÓW CAMPING przyczepa lekka KEV5408 OC 2000-01-01 2000-12-31 J/7519895 NIEWIADÓW CAMPING przyczepa lekka KEV5408 OC 2001-01-01 2001-12-31 J/7878020 NIEWIADÓW CAMPING przyczepa lekka KEV5408 OC 2002-01-01 2002-12-31 J/7878369 NIEWIADÓW CAMPING przyczepa lekka KEV5408 OC 2003-01-01 2003-12-31 PK/7760259 NIEWIADÓW CAMPING przyczepa lekka KEV5408 OC 2004-01-01 2004-12-31 AKI/11600009 NIEWIADÓW CAMPING przyczepa lekka KEV5408 OC 2006-01-01 2006-12-31 CKI/11600020 NIEWIADÓW CAMPING przyczepa lekka KEV5408 OC 2009-01-01 2009-12-31

PK/24524508 NIEWIADÓW CAMPING przyczepa lekka KEV5408 OC 2010-01-01 2010-06-08 OC/16/6/99 DŹWIG ZS4 samochód ciężarowy KII0383 OC 1999-01-01 1999-12-31 J/5187064 DŹWIG ZS4 samochód ciężarowy KII0383 OC 2000-01-01 2000-12-31 J/7519890 DŹWIG ZS4 samochód ciężarowy KII0383 OC 2001-01-01 2001-12-31 J/7878022 DŹWIG ZS4 samochód ciężarowy KII0383 OC 2002-01-01 2002-12-31 J/7878367 DŹWIG ZS4 samochód ciężarowy KII0383 OC 2003-01-01 2003-12-31 PK/7760257 DŹWIG ZS4 samochód ciężarowy KII0383 OC 2004-01-01 2004-12-31 AKI/11600003 DŹWIG ZS4 samochód ciężarowy KII0383 OC 2006-01-01 2006-03-06 243/99000003 NYSA 522. KII2018 OC 1999-01-01 1999-12-10 OC/16/5/99 KOPARKA 266 samochód ciężarowy KII2133 OC 1999-01-01 1999-12-31 J/5187063 KOPARKA 266 samochód ciężarowy KII2133 OC 2000-01-01 2000-12-31 J/7519889 KOPARKA 266 samochód ciężarowy KII2133 OC 2001-01-01 2001-12-31 J/7878019 KOPARKA 266 samochód ciężarowy KII2133 OC 2002-01-01 2002-12-31 J/7878371 KOPARKA 266 samochód ciężarowy KII2133 OC 2003-01-01 2003-08-29 OC/16/7/99 CIĄGNIK URSUS 3512K ciągnik rolniczy KIR1565 OC 1999-01-01 1999-12-31 J/5187065 CIĄGNIK URSUS 3512K ciągnik rolniczy KIR1565 OC 2000-01-01 2000-12-31 J/7519891 CIĄGNIK URSUS 3512K ciągnik rolniczy KIR1565 OC 2001-01-01 2001-12-31 J/7878025 CIĄGNIK URSUS 3512K ciągnik rolniczy KIR1565 OC 2002-01-01 2002-12-31 J/7878364 CIĄGNIK URSUS 3512K ciągnik rolniczy KIR1565 OC 2003-01-01 2003-12-31 PK/7760255 CIĄGNIK URSUS 3512K ciągnik rolniczy KIR1565 OC 2004-01-01 2004-12-31 AKI/11600005 CIĄGNIK URSUS 3512K ciągnik rolniczy KIR1565 OC 2006-01-01 2006-12-31 CKI/11600018 CIĄGNIK URSUS 3512K ciągnik rolniczy KIR1565 OC 2009-01-01 2009-12-31 PK/24524507 CIĄGNIK URSUS 3512K ciągnik rolniczy KIR1565 OC 2010-01-01 2010-12-31 J/8337139 OSTRÓWEK K-162 pojazd wolnobieżny KIR1575 OC 2001-07-17 2002-07-16 J/7878415 OSTRÓWEK K-162 pojazd wolnobieżny KIR1575 OC 2002-07-17 2003-07-16 J/10686049 OSTRÓWEK K-162 pojazd wolnobieżny KIR1575 OC 2003-07-17 2004-07-09 OC/16/8/99 CIĄGNIK URSUS 4514 ciągnik rolniczy KIR1627 OC 1999-01-01 1999-12-31 J/5187066 CIĄGNIK URSUS 4514 ciągnik rolniczy KIR1627 OC 2000-01-01 2000-12-31 J/7519892 CIĄGNIK URSUS 4514 ciągnik rolniczy KIR1627 OC 2001-01-01 2001-12-31 J/7878626 CIĄGNIK URSUS 4514 ciągnik rolniczy KIR1627 OC 2002-01-01 2002-12-31 J/7878363 CIĄGNIK URSUS 4514 ciągnik rolniczy KIR1627 OC 2003-01-01 2003-12-31 PK/7760253 CIĄGNIK URSUS 4514 ciągnik rolniczy KIR1627 OC 2004-01-01 2004-12-31 AKI/11600006 CIĄGNIK URSUS 4514 ciągnik rolniczy KIR1627 OC 2006-01-01 2006-12-31 CKI/11600017 CIĄGNIK URSUS 4514 ciągnik rolniczy KIR1627 OC 2009-01-01 2009-12-31

PK/24524506 CIĄGNIK URSUS 4514 ciągnik rolniczy KIR1627 OC 2010-01-01 2010-12-31 TPP/5971981 URSUS - ciągnik rolniczy KIR1627 OC 2011-01-01 2011-12-31 TPP/13707214 URSUS - ciągnik rolniczy KIR1627 OC 2012-01-01 2012-12-31 241/13019277 URSUS - ciągnik rolniczy KIR1627 OC 2013-01-01 2013-12-31 OC/16/4/99 STAR 742 samochód ciężarowy KJB7341 OC 1999-01-01 1999-12-31 J/5187062 STAR 742 samochód ciężarowy KJB7341 OC 2000-01-01 2000-12-31 J/7519888 STAR 742 samochód ciężarowy KJB7341 OC 2001-01-01 2001-12-31 J/7878018 STAR 742 samochód ciężarowy KJB7341 OC 2002-01-01 2002-12-31 J/7878372 STAR 742 samochód ciężarowy KJB7341 OC 2003-01-01 2003-12-31 PK/7760261 STAR 742 samochód ciężarowy KJB7341 OC 2004-01-01 2004-12-31 AKI/11600002 STAR 742 samochód ciężarowy KJB7341 OC 2006-01-01 2006-12-31 CKI/11600019 STAR 742 samochód ciężarowy KJB7341 OC 2009-01-01 2009-12-31 PK/24524509 STAR 742 samochód ciężarowy KJB7341 OC 2010-01-01 2010-06-24 OC/16/2/99 ŻUK A161H inny pojazd KJB7358 OC 1999-01-01 1999-12-31 J/5187061 ŻUK A161H inny pojazd KJB7358 OC 2000-01-01 2000-11-13 J/2758246 VOLKSWAGEN T4 samochód ciężarowy KJC5598 OC 1999-05-16 2000-05-15 J/5447231 VOLKSWAGEN T4 samochód ciężarowy KJC5598 OC 2000-05-16 2001-05-15 J/8337021 VOLKSWAGEN T4 samochód ciężarowy KJC5598 OC 2001-05-16 2002-05-15 PK/1654612 VOLKSWAGEN T4 samochód ciężarowy KJC5598 OC 2002-05-16 2003-05-15 J/10686031 VOLKSWAGEN T4 samochód ciężarowy KJC5598 OC 2003-05-16 2004-05-15 PK/7777150 VOLKSWAGEN T4 samochód ciężarowy KJC5598 OC 2004-05-16 2005-05-15 OC/16/3/99 ŻUK A161H samochód ciężarowy KJH4752 OC 1999-01-01 1999-12-31 J/5187060 ŻUK A161H samochód ciężarowy KJH4752 OC 2000-01-01 2000-12-31 J/7519887 ŻUK A161H samochód ciężarowy KJH4752 OC 2001-01-01 2001-12-31 J/7878021 ŻUK A161H samochód ciężarowy KJH4752 OC 2002-01-01 2002-12-31 J/7878368 ŻUK A161H samochód ciężarowy KJH4752 OC 2003-01-01 2003-12-31 PK/7760258 ŻUK A161H samochód ciężarowy KJH4752 OC 2004-01-01 2004-12-31 AKI/11600001 ŻUK A161H samochód ciężarowy KJH4752 OC 2006-01-01 2006-12-31 J/2740522 ZASTAWA D732 przyczepa specjalna KJP3851 OC 1999-04-07 2000-04-06 J/5447135 ZASTAWA D732 przyczepa specjalna KJP3851 OC 2000-04-07 2001-04-06 J/7021695 ZASTAWA D732 przyczepa specjalna KJP3851 OC 2001-04-07 2002-04-06 J/7021900 ZASTAWA D732 przyczepa specjalna KJP3851 OC 2002-04-07 2003-04-06 J/7878700 ZASTAWA D732 przyczepa specjalna KJP3851 OC 2003-04-07 2004-04-06 PK/7777135 ZASTAWA D732 przyczepa specjalna KJP3851 OC 2004-04-07 2005-04-06

PK/22695051 ZASTAWA D732 przyczepa specjalna KJP3851 OC 2009-04-07 2010-04-06 AGN/5572385 ZASTAWA D732 przyczepa specjalna KJP3851 OC 2010-04-07 2011-04-06 TPP/8909922 ZASŁAW PRZYCZEPA przyczepa ciężarowa KJP3851 OC 2011-04-07 2012-04-06 TPP/15856435 ZASŁAW PRZYCZEPA przyczepa ciężarowa KJP3851 OC 2012-04-07 2013-04-06 241/13025304 ZASŁAW PRZYCZEPA przyczepa ciężarowa KJP3851 OC 2013-04-07 2014-04-06 J/4680718 LUBLIN FURGON samochód ciężarowy KJS0984 OC 1999-10-22 2000-10-21 J/7519778 LUBLIN FURGON samochód ciężarowy KJS0984 OC 2000-10-22 2001-10-21 J/7021868 LUBLIN FURGON samochód ciężarowy KJS0984 OC 2001-10-22 2002-10-21 J/7878346 LUBLIN FURGON samochód ciężarowy KJS0984 OC 2002-10-22 2003-10-21 J/10716641 LUBLIN FURGON samochód ciężarowy KJS0984 OC 2003-10-22 2004-10-21 PK/9666461 LUBLIN FURGON samochód ciężarowy KJS0984 OC 2005-10-22 2006-10-21 J/4666562 JELCZ P422K samochód specjalny KJS0985 OC 1999-09-05 2000-09-04 J/5829664 JELCZ P422K samochód specjalny KJS0985 OC 2000-09-05 2001-09-04 J/7021853 JELCZ P422K samochód specjalny KJS0985 OC 2001-09-05 2002-09-04 J/7878333 JELCZ P422K samochód specjalny KJS0985 OC 2002-09-05 2003-09-04 J/10716633 JELCZ P422K samochód specjalny KJS0985 OC 2003-09-05 2004-09-04 PK/9665504 JELCZ P422K samochód specjalny KJS0985 OC 2005-09-14 2006-09-13 CKI/11600005 MERCEDES-BENZ SPRINTER samochód ciężarowy TST10LY OC 2008-09-14 2009-09-13 PK/22695081 MERCEDES-BENZ SPRINTER samochód ciężarowy TST10LY OC 2009-09-14 2010-09-13 TPP/5005335 MERCEDES-BENZ 320E samochód specjalny TST10LY OC 2010-09-14 2011-09-13 TPP/11949977 MERCEDES-BENZ 320E samochód specjalny TST10LY OC 2011-09-14 2012-09-13 TPP/8559469 MAN TGM 13.250 samochód specjalny TST15391 OC 2011-03-14 2012-03-13 TPP/15330246 MAN TGM 13.250 samochód specjalny TST15391 OC 2012-03-14 2013-03-13 241/13019600 MAN TGM 13.250 samochód specjalny TST15391 OC 2013-03-14 2014-03-13 J/4666563 STAR 1142 samochód ciężarowy TST16EV OC 1999-09-21 2000-09-20 J/5829659 STAR 1142 samochód ciężarowy TST16EV OC 2000-09-21 2001-09-20 J/7021858 STAR 1142 samochód ciężarowy TST16EV OC 2001-09-21 2002-09-20 J/7878334 STAR 1142 samochód ciężarowy TST16EV OC 2002-09-21 2003-09-20 J/10716634 STAR 1142 samochód ciężarowy TST16EV OC 2003-09-21 2004-09-20 PK/9665505 STAR 1142 samochód ciężarowy TST16EV OC 2005-09-20 2006-09-19 CKI/11600004 STAR 1142 samochód ciężarowy TST16EV OC 2008-09-14 2009-09-13 PK/22695080 STAR 1142 samochód ciężarowy TST16EV OC 2009-09-20 2010-06-24 TPP/14979641 FIAT PANDA VAN 1242CCM - samochód ciężarowy TST20951 OC 2012-02-06 2013-02-05 TPP/14979640 FIAT PANDA VAN 1242CCM - samochód ciężarowy TST20952 OC 2012-02-06 2013-02-05

TPP/15856434 FIAT DOBLO CARGO MJ samochód ciężarowy TST21873 OC 2012-04-04 2013-04-03 241/13025308 FIAT DOBLO CARGO MJ samochód ciężarowy TST21873 OC 2013-04-04 2014-04-03 PK/22693828 MERCEDES SPECJAL samochód specjalny TST30NM OC 2009-02-05 2010-02-04 PK/24524510 MERCEDES SPECJAL samochód specjalny TST30NM OC 2010-02-05 2011-02-04 TPP/7735002 MERCEDES SSCB samochód specjalny TST30NM OC 2011-02-05 2012-02-04 TPP/14979620 MERCEDES SSCB samochód specjalny TST30NM OC 2012-02-05 2013-02-04 PK/22695054 HYUNDAI SANTA FE 00-06 samochód ciężarowy TST55GK OC 2009-04-29 2010-04-28 PK/24524511 HYUNDAI SANTA FE 00-06 samochód ciężarowy TST55GK OC 2010-04-29 2011-04-28 TPP/9410312 HYUNDAI SANTA FE 00-06 samochód ciężarowy TST55GK OC 2011-04-29 2012-04-28 TPP/16243388 HYUNDAI SANTA FE 00-06 samochód ciężarowy TST55GK OC 2012-04-29 2013-04-28 241/13025443 HYUNDAI SANTA FE 00-06 samochód ciężarowy TST55GK OC 2013-04-29 2014-04-28 PK/22693830 PRZYCZEPA STIM przyczepa lekka TST56PX OC 2009-03-27 2010-03-26 AGN/5572368 PRZYCZEPA STIM przyczepa lekka TST56PX OC 2010-03-27 2011-03-26 TPP/8559538 STIM PRZYCZEPA przyczepa lekka TST56PX OC 2011-03-27 2012-03-26 TPP/15856396 STIM PRZYCZEPA przyczepa lekka TST56PX OC 2012-03-27 2013-03-26 241/13019785 STIM PRZYCZEPA przyczepa lekka TST56PX OC 2013-03-27 2014-03-26 PK/22693829 PRZYCZEPA STIM przyczepa lekka TST57PX OC 2009-03-27 2010-03-26 AGN/5572369 PRZYCZEPA STIM przyczepa lekka TST57PX OC 2010-03-27 2011-03-26 TPP/8559539 STIM P075P01 przyczepa lekka TST57PX OC 2011-03-27 2012-03-26 TPP/15856414 STIM PRZYCZEPA przyczepa lekka TST57PX OC 2012-03-27 2013-03-26 241/13019689 STIM PRZYCZEPA przyczepa lekka TST57PX OC 2013-03-27 2014-03-26 PK/9665501 FIAT DOBLO samochód ciężarowy TST60EJ OC 2005-09-14 2006-09-13 CKI/11600001 FIAT DOBLO samochód ciężarowy TST60EJ OC 2008-09-14 2009-09-13 PK/22695078 FIAT DOBLO samochód ciężarowy TST60EJ OC 2009-09-14 2010-09-13 TPP/5005332 FIAT DOBLO CARGO samochód ciężarowy TST60EJ OC 2010-09-14 2011-09-13 TPP/11949974 FIAT DOBLO CARGO samochód ciężarowy TST60EJ OC 2011-09-14 2012-09-13 PK/9665502 FIAT DOBLO samochód ciężarowy TST61EJ OC 2005-09-14 2006-09-13 CKI/11600002 FIAT DOBLO samochód ciężarowy TST61EJ OC 2008-09-14 2009-09-13 PK/22695077 FIAT DOBLO samochód ciężarowy TST61EJ OC 2009-09-14 2010-09-13 TPP/5005333 FIAT DOBLO CARGO samochód ciężarowy TST61EJ OC 2010-09-14 2011-09-13 TPP/11949975 FIAT DOBLO CARGO samochód ciężarowy TST61EJ OC 2011-09-14 2012-09-13 CKI/11600010 RENAULT MASTER samochód ciężarowy TST71MK OC 2008-10-18 2009-10-17 PK/22695090 RENAULT MASTER samochód ciężarowy TST71MK OC 2009-10-18 2010-10-17 TPP/5413293 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy TST71MK OC 2010-10-18 2011-10-17

TPP/12416048 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy TST71MK OC 2011-10-18 2012-10-17 241/12049703 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy TST71MK OC 2012-10-18 2013-01-21 CKI/11600009 RENAULT MASTER samochód ciężarowy TST72MK OC 2008-10-18 2009-10-17 PK/22695089 RENAULT MASTER samochód ciężarowy TST72MK OC 2009-10-18 2010-10-17 TPP/5413292 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy TST72MK OC 2010-10-18 2011-10-17 TPP/12416047 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy TST72MK OC 2011-10-18 2012-10-17 CKI/11600008 RENAULT MASTER samochód ciężarowy TST73MK OC 2008-10-18 2009-10-17 PK/22695088 RENAULT MASTER samochód ciężarowy TST73MK OC 2009-10-18 2010-10-17 TPP/5413291 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy TST73MK OC 2010-10-18 2011-10-17 TPP/12416046 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy TST73MK OC 2011-10-18 2012-10-17 CKI/11600007 RENAULT MASTER samochód ciężarowy TST74MK OC 2008-10-18 2009-10-17 PK/22695087 RENAULT MASTER samochód ciężarowy TST74MK OC 2009-10-18 2010-10-17 TPP/5413290 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy TST74MK OC 2010-10-18 2011-10-17 TPP/12416045 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy TST74MK OC 2011-10-18 2012-10-17 CKI/11600011 OPEL VIVARO samochód ciężarowy TST75MK OC 2008-10-18 2009-10-17 PK/22695093 OPEL VIVARO samochód ciężarowy TST75MK OC 2009-10-18 2010-10-17 TPP/5413295 OPEL VIVARO CDTI 1995CCM samochód ciężarowy TST75MK OC 2010-10-18 2011-10-17 TPP/12416049 OPEL VIVARO CDTI 1995CCM samochód ciężarowy TST75MK OC 2011-10-18 2012-10-17 241/12049700 OPEL VIVARO CDTI 1995CCM samochód ciężarowy TST75MK OC 2012-10-18 2013-01-21 CKI/11600012 MERCEDES-BENZ VITO samochód ciężarowy TST90SK OC 2008-10-18 2009-10-17 PK/22695092 MERCEDES-BENZ VITO samochód ciężarowy TST90SK OC 2009-10-18 2010-10-17 TPP/5413306 MERCEDES-BENZ VITO 115 samochód ciężarowy TST90SK OC 2010-10-24 2011-10-23 TPP/12416050 MERCEDES-BENZ VITO 115 samochód ciężarowy TST90SK OC 2011-10-24 2012-10-23 241/12051769 MERCEDES-BENZ VITO 115 samochód ciężarowy TST90SK OC 2012-10-24 2013-01-21 TPP/5971982 URSUS. ciągnik rolniczy TSTCH96 OC 2011-01-01 2011-12-31 TPP/13707215 URSUS. ciągnik rolniczy TSTCH96 OC 2012-01-01 2012-03-15 J/7021865 LUBLIN 3324 samochód ciężarowy TSTH333 OC 2001-10-04 2002-10-03 J/7878344 LUBLIN 3324 samochód ciężarowy TSTH333 OC 2002-10-04 2003-10-03 J/10716643 LUBLIN 3324 samochód ciężarowy TSTH333 OC 2003-10-04 2004-10-03 PK/9666459 LUBLIN 3324 samochód ciężarowy TSTH333 OC 2005-10-04 2006-10-03 CKI/11600006 LUBLIN 3324 samochód ciężarowy TSTH333 OC 2008-10-04 2009-10-03 PK/22695086 LUBLIN 3324 samochód ciężarowy TSTH333 OC 2009-10-04 2010-10-03 TPP/5413249 FS LUBLIN 332412 samochód ciężarowy TSTH333 OC 2010-10-04 2011-10-03 TPP/12416008 FS LUBLIN 332412 samochód ciężarowy TSTH333 OC 2011-10-04 2012-03-15

J/7021866 LUBLIN 3322 II TOWOS samochód ciężarowy TSTH666 OC 2001-10-13 2002-10-12 J/7878345 LUBLIN 3322 II TOWOS samochód ciężarowy TSTH666 OC 2002-10-13 2003-10-12 J/10716642 LUBLIN 3322 II TOWOS samochód ciężarowy TSTH666 OC 2003-10-13 2004-10-12 PK/9666460 LUBLIN 3322 II TOWOS samochód ciężarowy TSTH666 OC 2005-10-13 2006-10-12 J/7519794 SAM PRZYCZEPA przyczepa lekka TSTX089 OC 2000-11-16 2001-11-15 J/7878006 SAM PRZYCZEPA przyczepa lekka TSTX089 OC 2001-11-16 2002-11-15 J/7878350 SAM PRZYCZEPA przyczepa lekka TSTX089 OC 2002-11-16 2003-11-15 J/10717307 SAM PRZYCZEPA przyczepa lekka TSTX089 OC 2003-11-16 2004-11-15 PK/9665503 SAM PRZYCZEPA przyczepa lekka TSTX089 OC 2005-09-14 2006-09-13 CKI/11600003 SAM PRZYCZEPA przyczepa lekka TSTX089 OC 2008-09-14 2009-09-13 PK/22695079 SAM PRZYCZEPA przyczepa lekka TSTX089 OC 2009-09-14 2010-09-13 TPP/5005334 SAM SN przyczepa lekka TSTX089 OC 2010-09-14 2011-09-13 TPP/11949976 SAM SN przyczepa lekka TSTX089 OC 2011-09-14 2012-09-13 J/7519898 MELEX 0 pojazd wolnobieżny XXX0000 OC 2001-01-01 2001-12-31 J/7519897 MELEX 0 pojazd wolnobieżny XXX0000 OC 2001-01-01 2001-12-31 J/7519896 KOPARKO-LADOWARKA CAT pojazd wolnobieżny XXX0000 OC 2001-01-01 2001-12-31 J/7878627 KOPARKO-LADOWARKA CAT pojazd wolnobieżny XXX0000 OC 2002-01-01 2002-12-31 J/7878373 KOPARKO-LADOWARKA CAT pojazd wolnobieżny XXX0000 OC 2003-01-01 2003-12-31 J/10686035 LADOWARKO-KOP FADROMA pojazd wolnobieżny XXX0000 OC 2003-05-21 2004-05-20 PK/7760262 KOPARKO-LADOWARKA CAT pojazd wolnobieżny XXX0000 OC 2004-01-01 2004-12-31 PK/7825507 LADOWARKO-KOP FADROMA pojazd wolnobieżny XXX0000 OC 2004-05-21 2005-05-20 PK/8840684 KOPARKO-ŁADOWARKA pojazd wolnobieżny XXX0000 OC 2005-07-17 2006-07-16 J/5829555 KOPARKA OSTROWEK K162 inny pojazd XXXOOOO OC 2000-07-17 2001-07-16 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Numer polisy Policy No. Zakres ubezpieczenia * Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved Uwagi: Remarks: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2014-09-18 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at 2014-09-18 * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance) AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance)

p.o. Dyrektor Centrum Klienta Mirena Masłowska Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer