1 / 7 Osoba kontaktowa Wykonawcy: Adres do korespondencji: Telefon:..... Faks:..... e-mail:. WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W NEGOCJACJACH Z OGŁOSZENIEM dotyczy postępowania na:, prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem zgodnie z Regulaminem Przygotowywania i Prowadzenia Postępowań o Udzielenie Zamówień na Podstawie Dyrektywy przez Spółki Grupy Kapitałowej EDF w Polsce ważnym od 08.04.2013, Regulamin ) Zamawiający: EDF Polska S.A. z siedzibą przy ul. Złotej 59, 00-120 Warszawa Polska W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu zamówienia sektorowe, opublikowanego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej 2014/S -. z /04/2014 roku ( Ogłoszenie ), niniejszym składamy wniosek o dopuszczenie wykonawcy/konsorcjum* do udziału w negocjacjach z ogłoszeniem, oraz składamy dokumenty i oświadczenia wymagane w Ogłoszeniu. Niniejszym akceptujemy warunki uczestnictwa określone w Ogłoszeniu o Zamówieniu. Zapoznaliśmy się i w pełni akceptujemy zasady zawarte w Regulaminie i Ogłoszeniu o Zamówieniu, a także uznajemy je za wiążące oraz zgadzamy się, że wszelkie ewentualne spory związane z Postępowaniem prowadzonym na podstawie Regulaminu będą rozstrzygane przez Sąd Polubowny zgodnie z jego regulaminem. Niniejszy wniosek wraz z załączonymi oświadczeniami i dokumentami liczy kolejno ponumerowanych stron. Informacje zawarte na stronie do wniosku stanowią tajemnicę naszego przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. Nr 47 poz 211). Następujące osoby ze strony wykonawcy/konsorcjum* są upoważnione do kontaktowania się z Pełnomocnikiem Zamawiającego: [imię i nazwisko, numer telefonu, adres e-mail]. Na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu określonych w Ogłoszeniu, do niniejszego wniosku dołączamy następujące dokumenty: 1. Ogólna Prezentacja Wykonawców;* 2. Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w par. 9 ust. 3 Regulaminu; 3. Oświadczenie potwierdzające, że: - Wykonawca ani żadna z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie jest lub nie grozi jej upadłość lub niewypłacalność lub likwidacja, nakaz egzekucji lub nakaz administracyjny wydany wobec niego, zawarcie ugody z jego wierzycielami lub prowadzenie 1
2 / 7 działalności pod nadzorem zarządcy, syndyka lub kierownika z korzyścią dla jego wierzycieli, lub dowolne wykonane działanie lub powstałe zdarzenie, które (zgodnie z prawem właściwym) ma podobne skutki do tychże działań bądź zdarzeń; - Wykonawca nie przestanie terminowo realizować swoich zobowiązań płatniczych; - Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, lub że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; - w stosunku do Wykonawcy nie orzeczono zakazu ubiegania się o zamówienie na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; - Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub że uzyskała przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonywania decyzji właściwego organu; - Wykonawca nie został skazany za żadne przestępstwo związane z ich zawodową działalnością; - Wykonawca nie dopuścił się poważnego zawodowego wykroczenia; - Wykonawca nie pozostaje w konflikcie interesów z celami Zamawiającego. 4. Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub odpowiedni dokument zagraniczny*; 5. Informację banku lub innej instytucji oszczędnościowo-kredytowej*; 6. Opłaconą polisę, a w przypadku jej braku, oświadczenie zgodnie z ogłoszeniem 7. Wykaz zawierający listę zrealizowanych projektów, należycie wykonanych w zakresie rzeczowym i terminowym. 8. Tabela z liczbą wypadków przy pracy i średnią liczbą pracowników, oddzielnie dla każdego z ostatnich trzech lat kalendarzowych. 9. Oświadczenie osoby trzeciej o oddaniu do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów**; 10. Pełnomocnictwo*; [Należy upewnić się, że złożone zostały wszystkie oświadczenia i dokumenty wymagane w Ogłoszeniu.] *) Należy zmienić / wykreślić, o ile to konieczne **) Dotyczy wykonawców, którzy polegają na zasobach innych podmiotów zgodnie z par. 9 ust. 7 Regulaminu 2
3 / 7 Załącznik nr 1 OGÓLNA PREZENTACJA WYKONAWCÓW* Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem dotyczącego Zaprojektowanie oraz wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska S.A. Oddział w, niniejszym składamy następujące dokumenty: 1. Ogólną Prezentację Wykonawców (w przypadku konsorcjum - dla wszystkich członków) zawierająca: nazwę, profil, historie; 2. Informacja dotycząca osoby kontaktowej wykonawcy do spraw handlowych i technicznych (imię i nazwisko, numer telefonu, adres email, adres); *) Poniższe dodatkowe informacje nie będą wykorzystywane w celach związanych z oceną spełniania warunków udziału w postępowaniu i ich podanie jest nieobowiązkowe na obecnym etapie postępowania, będą one jednak mile widziane 3
4 / 7 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU, O KTÓRYCH MOWA W PAR. 9 UST. 3 REGULAMINU * Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem dotyczącego Zaprojektowanie oraz wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej, niniejszym oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w par. 9 ust. 3 Regulaminu, dotyczące: 1) Posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, w tym w szczególności dysponują osobami posiadającymi aktualne uprawnienia do projektowania i kierowania robotami w specjalnościach: 1.1. telekomunikacyjnej (w tym telekomunikacji bezprzewodowej), 1.2. instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych w branży elektrycznej dla instalacji i urządzeń elektrycznych, 1.3. konstrukcyjno-budowlanej (w tym maszty radiowe), 2) Posiadania wiedzy i doświadczenia 3) Będzie dysponował odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, w tym: 3.1 osobami posiadającymi świadectwo kwalifikacyjne D i E Gr2.(pkt 1,2,3,8) oraz Gr 1(pkt 2,3,10) elektr. 3.2 osobami posiadającymi certyfikat instalatora w zakresie wykonawstwa okablowania strukturalnego dla sieci światłowodowych oraz sieci komputerowych, 4) Sytuacji ekonomicznej i finansowej, 5) Bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony środowiska w prowadzonej działalności, 6) Rzetelności i prawidłowości realizacji przez wykonawców dotychczasowych zamówień udzielonych przez którąkolwiek ze spółek z grupy EDF w Polsce i na świecie. *) w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, oświadczenie może być złożone wspólnie 4
5 / 7 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA, O KTÓRYCH MOWA W PAR. 30 UST. 1B REGULAMINU* Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem dotyczącego Zaprojektowanie oraz wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska S.A. Oddział w * nie podlegamy wykluczeniu z postępowania, z powodu podstaw, o których mowa w par. 30 ust. 1b Regulaminu oraz innych warunków określonych w Ogłoszeniu, jako, że: 1. Zarówno my jak również żadna z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie jesteśmy lub nie grozi nam upadłość lub niewypłacalność lub likwidacja, nakaz egzekucji lub nakaz administracyjny wydany wobec nas, zawarcie ugody z naszymi wierzycielami lub prowadzenie działalności pod nadzorem zarządcy, syndyka lub kierownika z korzyścią dla naszych wierzycieli, lub dowolne wykonane działanie lub powstałe zdarzenie, które (zgodnie z prawem właściwym) ma podobne skutki do tychże działań bądź zdarzeń, 2. Realizujemy i nie przestaniemy terminowo realizować naszych zobowiązań płatniczych, 3. Nie zalegamy z opłacaniem podatków, lub uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu, 4. Nie orzeczono wobec nas zakazu ubiegania się o zamówienie na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, 5. Nie zalegamy z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonywania decyzji właściwego organu, 6. Nie zostaliśmy skazani za żadne przestępstwo związane z naszą zawodową działalnością; 7. Nie dopuściliśmy się poważnego zawodowego wykroczenia, 8. Nie pozostajemy w konflikcie interesów z celami Zamawiającego. 9. Wszystkie dokumenty złożone w trakcie postępowania należy traktować jako zgodne z oryginałami. *) do wypełnienia przez każdego z członków ewentualnego konsorcjum 5
6 / 7 Załącznik nr 4 WYKAZ PRAC Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem dotyczącego Zaprojektowanie oraz wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska S.A. Oddział w, niniejszym oświadczamy, że: Posiadamy wiedzę i doświadczenie, określone w ogłoszeniu o zamówieniu, niezbędne do wykonania zamówienia w tym 1) W ciągu ostatnich 5 lat przed upływem składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu zrealizowaliśmy minimum 2 referencje (jako generalny wykonawca, wykonawca, podwykonawca lub członek konsorcjum działającego, jako generalny wykonawca lub wykonawca) wykonania systemu radiowej sieci cyfrowej z lokalizacja użytkownika. Referencje będą podane dla realizacji spełniającej co najmniej dwa z podanych niżej warunków: a) pojemność cyfrowego systemu radiowego wynosiła co najmniej 200 terminali radiowych, b) wartość zrealizowanego systemu radiowego powyżej 1 500 000,00 zł netto, c) w systemie uruchomiona była lokalizacja użytkownika na zewnątrz pomieszczeń oraz lokalizacja wnętrzowa (np. w obiektach bez zasięgu sygnału GPS), d) wykonano instalację okablowania strukturalnego w zakresie której było kompleksowe wykonanie prac budowlanych oraz instalacyjnych sieci komputerowych i światłowodowych, Na potwierdzenie spełniania ww. warunku, przedstawiamy następujące informacje oraz załączamy referencje: 6
7 / 7 Tabela: wykaz prac wykonywanych prawidłowo, w zakresie rzeczowym i terminowym określonym powyżej. Nazwa projektu Data rozpoczęcia projektu Data zakończenia projektu Nazwa inwestora i dane kontaktowe Rodzaj branży dla jakiej te prace zostały wykonane Lokalizacj a inwestycji Nazwa generalnego wykonawcy (jeżeli Wykonawca był zaangażowany jako podwykonawca generalnego wykonawcy) Zakres prac, (opis) Wartość netto Systemu spełnia warunek b) TAK/NIE Liczba terminali Radiowych w ramach projektu Lokalizacja użytkownika Wnętrzowa TAK/NIE Zewnętrzna TAK/NIE Project X Project Y Project Z 7