Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego. data wpływu wniosku wypełnia PCPR 2017 nr kolejny wniosku Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO WNIOSEK DOTYCZY: niepełnosprawnej osoby dorosłej niepełnosprawnego dziecka INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (DANE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ) Imię i nazwisko Adres zameldowania z kodem pocztowym Adres korespondencyjny (wypełnić w przypadku jeśli jest inny niż zameldowania) Nr telefonu Data urodzenia PESEL seria. nr Dowód osobisty wydany przez data wydania / data ważności.... bezterminowo POSIADANE ORZECZENIE znaczny stopień niepełnosprawności/ całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji (I grupa inwalidzka) umiarkowany stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy (II grupa inwalidzka) lekki stopień niepełnosprawności / częściowa niezdolność do pracy (III grupa inwalidzka) orzeczenie o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. dzieci do 16 r.ż. orzeczenie o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych Ważność dokumentu stała okresowa do.. str. 1
INFORMACJA O WCZEŚNIEJSZYM KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON: czy korzystał/a Pan/Pani ze środków PFRON? jeśli tak, proszę podać: Cel dofinansowania Data i numer umowy Tak Nie Kwota przyznanego dofinansowania Kwota wypłaconego dofinansowania Stan rozliczenia LP Oświadczenie Wnioskodawcy o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i wysokości dochodów (patrz str. 4, pkt. 5) Oświadczam, iż moje wspólne gospodarstwo domowe, tworzą następujące osoby: Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą (żona, mąż, brat..) Imię Nazwisko Wiek Dochód miesięczny / netto / 1. W N I O S K O D A W C A 2. 3. 4. 5. 6. UWAGA! Nie należy wpisywać imion i nazwisk osób, z którymi prowadzi się wspólne gospodarstwo domowe. Należy podać tylko ich stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą, wiek i dochód miesięczny. Łączny przeciętny miesięczny dochód rodziny /netto/: Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc, w którym składany jest wniosek przeciętny miesięczny dochód* przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł złotych: * Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych. NAZWA BANKU I NR RACHUNKU BANKOWEGO : BANK...RACHUNEK NR:... W przypadku nieposiadania rachunku bankowego wpisać NIE POSIADAM str. 2
KOSZT ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO Całkowity koszt zakupu sprzętu rehabilitacyjnego KWOTA Deklarowany udział własny min. 20 % całkowitego kosztu w tym: Inne źródła finansowania (np. OPS, FUNDACJE itp.) Wnioskowana kwota dofinansowania max 80 % całkowitego kosztu SPECYFIKACJA SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO: WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA Lp. NAZWA SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO ORIENTACYJNA CENA............. UZASADNIENIE SKŁADANEGO WNIOSKU: RAZEM............. Informacje końcowe: Oświadczam, że: 1. posiadam środki własne w wysokości 20% (minimum) kosztów zakupu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego, 2. zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje środków finansowych poniesionych przed zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, 3. nie mam zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu, 4. warunki zawartych z PFRON umów zostały dotrzymane (jeżeli zawierane były jakieś umowy), 5. pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 1,2,3 ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. 1997 nr 88, poz. 553),oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia. 6. wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Brzegu dla celów tej jednostki zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)... podpis wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego Uwaga! W przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia. Nieważne jest oświadczenie woli złożone przez osobę, która z jakichkolwiek powodów znajdowała się w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli. Dotyczy to w szczególności choroby psychicznej, zaburzenia czynności psychicznych. str. 3
Załączniki wymagane do wniosku: 1. Kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art.5 pkt 1a lub art. 62 ustawy, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust.3 ustawy, kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. (ORYGINAŁ DO WGLĄDU!!!) 2. Dowód osobisty wnioskodawcy (ORYGINAŁ DO WGLĄDU!!!) 3. Zaświadczenie lekarskie lekarza specjalisty zawierające informacje o rodzaju schorzenia, wypełnione czytelnie w języku polskim (załącznik do wniosku) 4. W przypadku pozostawania bez zatrudnienia zaświadczenie z urzędu pracy 5. Do wglądu dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów wnioskodawcy i osób pozostających z nim we wspólnym gospodarstwie domowym ( zaświadczenie z zakładu pracy, decyzja ZUS, KRUS, decyzja MOPS, decyzja PUP, odcinek renty, emerytury, działalności, najmu) 6. W przypadku posiadania gospodarstwa rolnego zaświadczenie gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni lub nakaz płatniczy 5. W przypadku osób niepracujących uczących się w wieku 16-24 lat zaświadczenie o kontynuowaniu nauki 6. W przypadku, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego należy dołączyć kserokopię pełnomocnictwa notarialnego lub postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (ORYGINAŁ DO WGLĄDU!!!) 7. W przypadku gdy podpis wnioskodawcy jest niemożliwy należy wykonać tuszowy odcisk kciuka prawej dłoni poświadczony przez osobę uprawnioną do takiej czynności lub przedłożyć kserokopię odpowiedniego pełnomocnictwa (ORYGINAŁ DO WGLĄDU!!!). WYPEŁNIA PCPR Dołączono do wniosku Przedstawiciel Ustawowy / Opiekun Prawny Imię...Nazwisko... Dowód osobisty seria numer... wydany przez... dnia... ważny do.. Tel. kontaktowy..,.. PESEL... ADRES ZAMELDOWANIA (pobyt stały) Kod pocztowy. - Miejscowość... ulica... nr domu... nr m.... ADRES ZAMIESZKANIA, KORESPONDENCYJNY (pobyt czasowy Kod pocztowy. - Miejscowość... ulica... nr domu... nr m.... Ustanowiony opiekunem * / pełnomocnikiem postanowieniem Sądu z dn.... sygn. akt / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza.. z dn....repet. nr. * niepotrzebne skreślić str. 4
..., dnia.. Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA uzasadniające korzystanie z niżej wymienionego SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej wydane dla potrzeb PCPR (prosimy wypełnić wszystkie pola - czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta... data ur.... Adres:... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej... 2. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny...... 3. Niepełnosprawność pacjenta dotyczy (zakreślić właściwe): Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną niepełnosprawności: narząd ruchu, w zakresie... brak obu kończyn górnych znaczny niedowład obu kończyn górnych jednoczesnej dysfunkcji kończyny dolnej i górnej jednoczesnej dysfunkcji co najmniej jednej kończyny górnej i kończyn dolnych jednoczesnej dysfunkcji kończyn górnych i dolnych inne schorzenia. Pacjent wymaga sprzętu rehabilitacyjnego do użytku codziennego w miejscu zamieszkania Nie Tak Wskazania: (nazwa sprzętu) Uzasadnienie wniosku**:... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie * właściwe zaznaczyć ** wniosek nie zawierający uzupełnionego pola uzasadnienie wniosku jest nieważny str. 5