POSIADANE ORZECZENIE

Transkrypt

1 Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego... data wpływu wniosku PCPR 2018 nr kolejny wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (osobie niepełnosprawnej) WNIOSEK DOTYCZY: niepełnosprawnej osoby dorosłej niepełnosprawnego dziecka 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (osobie niepełnosprawnej) Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria numer... wydany w dniu...r. przez... Płeć: kobieta mężczyzna tel... a PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne Adres zamieszkania (pobyt stały) Kod pocztowy -... Miejscowość... (poczta) Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś POSIADANE ORZECZENIE znaczny stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji umiarkowany stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy lekki stopień niepełnosprawności / częściowa niezdolność do pracy dzieci do 16 r.ż. orzeczenie o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych Ważność dokumentu stała okresowa do... RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 1. dysfunkcja narządu ruchu: a) poruszam się na wózku inwalidzkim b) poruszam się przy balkoniku, o kulach itp. c) osoba leżąca bez możliwości poruszania się 1

2 d) wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk e) inna dysfunkcja narządu ruchu 2. dysfunkcja narządów wzroku 3. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 4. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) inne psychiczne 5. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia INFORMACJA O WCZEŚNIEJSZYM KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON: czy korzystał/a Pan/Pani ze środków PFRON? Tak Nie jeśli tak, proszę podać: Data Kwota Kwota przyznanego Cel dofinansowania i numer wypłaconego dofinansowania umowy dofinansowania Stan rozliczenia Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy lub jego przedstawiciela: (podać imię i nazwisko oraz adres zamieszkania) Oświadczam, iż moje wspólne gospodarstwo domowe, tworzą następujące osoby: Lp. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 1. Wnioskodawca 2. UWAGA! Imię Nazwisko Wiek Nie należy wpisywać imion i nazwisk osób, z którymi prowadzi się wspólne gospodarstwo domowe. Należy podać tylko ich wiek, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą i dochód miesięczny. Łączny przeciętny miesięczny dochód rodziny (netto) Dochód miesięczny netto Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc, w którym składany jest wniosek przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł: Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć DO WGLĄDU DOWODY POTWIERDZAJĄCE WYSOKOŚĆ UZYSKIWANYCH DOCHODÓW Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych. W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą na podstawie których przyznano środki finansowe PFRON, Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu środków przekazanych przez PCPR wraz z odsetkami ustawowymi. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA WNIOSKU, NAZWA ZADANIA CEL DOFINANSOWANIA- UZASADNIENIE WNIOSKU: 2

3 KOSZT SPRZĘTU: Koszt ogólny:... zł. 100 % Środki własne na realizację zadania (minimum 5%):... zł.... % Wnioskowana kwota dofinansowania (max. 95%):... zł.... % WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA NAZWA SPRZĘTU ORIENTACYJNA CENA RAZEM KOSZT SPECJALISTYCZNEGO OPROGRAMOWANIA: Koszt ogólny:... zł. 100 % Środki własne na realizację zadania (minimum 5%):... zł.... % Wnioskowana kwota dofinansowania(max. 95%)::... zł.... % WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA NAZWA SPECJALISTYCZNEGO OPROGRAMOWANIA ORIENTACYJN A CENA RAZEM INFORMACJA WNIOSKODAWCY O ŹRÓDŁACH FINANSOWANIA ZADANIA Informuję, że pozostała do zapłaty za urządzenie/wykonanie robót kwota będzie finansowana z: 1. posiadanych przeze mnie środków własnych w wysokości. zł. (słownie....zł.) 2. środków uzyskanych od sponsora w wysokości... zł (słownie: zł ) 3. środków uzyskanych z OPS w wysokości...zł (słownie: zł) 4. z innych źródeł: jakich? jaka kwota?... co potwierdzam* odpowiednimi dokumentami (decyzje, zaświadczenia, pisemne informacje) *dotyczy punktów 2-4 3

4 MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA (INSTALACJI URZĄDZEŃ/WYKONANIA ROBÓT): miejscowość... ul... numer... TERMIN REALIZACJI ZADANIA:... PRZEWIDYWANY CZAS TRWANIA REALIZACJI ZADANIA... Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania (do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek) wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: UZASADNIENIE WNIOSKU (przewidywane efekty) INFORMACJE KOŃCOWE: Dofinansowanie nie może obejmować kosztów likwidacji barier poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się nie przysługuje osobom niepełnosprawnym, które w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku uzyskały odpowiednio na te cele dofinansowanie ze środków Funduszu. Oświadczam, że: 1. świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub prawdę zataja, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ), 2. w ciągu ostatnich 3 lat korzystałem (am)/ nie korzystałem(am)* z dofinansowania na realizację wyżej wymienionego zadania z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się oraz w ramach innych programów realizowanych ze środków PFRON, 3. oświadczam, że nie złożyłam/łem wniosku o przyznanie dofinasowania do likwidacji barier w komunikowaniu się w Oddziale Opolskim PFRON lub innej instytucji, w której można otrzymać dofinansowanie ze środków PFRON, 4. posiadam środki własne w wysokości nie mniej niż 5% (minimum) kosztów zakupu związanego z likwidacją barier, 5. nie posiadam* środków z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się, 6. zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów prac związanych z realizacją zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, 7. nie ma zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu, 8. warunki zawartych z PFRON umów zostały dotrzymane (jeżeli zawierane były jakieś umowy), 9. pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art ,2,3 ustawy z dnia r. Kodeks Karny ( Dz. U nr 88, poz. 553 z późn. zm),oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia, 10. wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Brzegu dla celów tej jednostki zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), 11. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. * niepotrzebne skreślić... Czytelny podpis wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego 4

5 Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać, lub dołączyć odpowiednie pełnomocnictwo. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY / OPIEKUN PRAWNY Imię... Data urodzenia...r. DANE PERSONALNE Nazwisko... Dowód osobisty seria... numer...wydany przez...dnia... Tel. Kontaktowy ADRES ZAMELDOWANIA (pobyt stały) Kod pocztowy - Miejscowość.. Ulica... Nr domu... Nr m... Powiat... Województwo PESEL ADRES DO KORESPONDENCJI Kod pocztowy - Miejscowość.. Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Ustanowiony opiekunem * / pełnomocnikiem... postanowieniem Sądu z dn.. sygn. akt / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn....repet. nr... W przypadku, gdy o refundację starają się opiekunowie praw ni należy dołączyć kopię postanowienia sądu. Załączniki wymagane do wniosku na likwidację barier w komunikowaniu się Lp. Nazwa załącznika Załączono do wniosku Tak / Nie Uzupełniono Tak / Nie 1. Ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne ZUS, KIZ, KRUS wydane przed dniem 1 stycznia 1998 r.(oryginał DO WGLĄDU) 2. Zaświadczenie lekarza, zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności i obecnym stanie zdrowia oraz informacje dotyczące tego, w jakim stopniu ten stan utrudnia poruszanie się, komunikowanie się 3. Dowód osobisty wnioskodawcy (ORYGINAŁ DO WGLĄDU) 4. Ksero aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej 5. Dokumenty potwierdzające prawo występowania w imieniu osoby niepełnosprawnej np. przedstawiciel ustawowy, opiekun prawny 6. Inne dokumenty:. Data uzupełnienia 5