Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu)

Transkrypt

1 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu) kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej, niezdolności do pracy, w przypadku dzieci do 16 roku życia orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym (wydane przed dniem 01 stycznia 1998r.), kopia dowodu osobistego osoby niepełnosprawnej/ opiekuna prawnego/ przedstawiciela ustawowego/ pełnomocnika, zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę właściwego dla dysfunkcji, z której wynika niepełnosprawność, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wynikających z niej dysfunkcji utrudniających samodzielne funkcjonowanie osoby niepełnosprawnej (wzór zaświadczenia stanowi załącznik do wniosku), potwierdzenie zameldowania wydane przez właściwy urząd, zaświadczenia o dochodach netto wszystkich osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe (za ostatnie trzy miesiące poprzedzające m-c złożenia wniosku), zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy, kosztorys wraz ze specyfikacją wnioskowanego sprzętu. UWAGA: Wnioski z niewypełnionymi rubrykami nie będą przyjmowane. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr Wnioski rozpatrywane są wyłącznie kompletne i prawidłowo wypełnione, według kolejności napływania, do momentu wyczerpania środków PFRON na dany rok kalendarzowy.

2 Numer sprawy: NP.BT (data wpływu do PCPR) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAKUPU URZĄDZEŃ (WRAZ Z MONTAŻEM) LUB WYKONANIE USŁUG Z ZAKRESU LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania Powiat Numer telefonu. Data urodzenia...pesel Dowód osobisty: seria....numer.....wydany w dniu przez Dane rodzica/opiekuna prawnego/pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego: Imię i nazwisko... PESEL. Adres zamieszkania Numer telefonu.. Dowód osobisty: seria.....numer.....wydany w dniu przez... Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Korzystałem z dofinansowania do likwidacji barier technicznych z PFRON: NIE TAK (proszę podać rok i zakres).. 4. Przedmiot dofinansowania: (należy podać nazwę urządzenia lub rodzaj usługi) Ogólna wartość przedmiotu/usługi zł Wnioskowana kwota dofinansowania (max 80% całkowitego kosztu) zł Deklarowany udział własny (min. 20% całkowitego kosztu).... zł Deklarowana przez sponsora kwota pokrycia kosztów realizacji zadania zł Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzenia) Termin rozpoczęcia... Przewidywany czas realizacji.....

3 5. Uzasadnienie wniosku (należy zawrzeć informację o indywidualnym przeznaczeniu i niezbędności danego sprzętu w związku z istniejącą niepełnosprawnością) 6. Informacje o Wnioskodawcy: Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (proszę wstawić znak X we właściwej rubryce) 1. znaczny - inwalidzi I grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, - osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, - osoby w wieku do lat 16, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, 2. umiarkowany, - inwalidzi II grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, - inwalidzi III grupy - osoby częściowo niezdolne do pracy, - osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym Rodzaj niepełnosprawności (proszę wstawić znak X we właściwej rubryce) 1. dysfunkcja narządu ruchu z konieczności poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. osoba poruszająca się przy pomocy innych przedmiotów ortopedycznych niż wózek inwalidzki 3. osoba nie poruszająca się samodzielnie - leżąca 4. osoba poruszająca się bez pomocy przedmiotów ortopedycznych, posiadająca dysfunkcję narządu ruchu 5. osoba całkowicie niewidoma 6. osoba niedowidząca dysfunkcja narządu wzroku 7. dysfunkcja narządu słuchu 8. dysfunkcja narządu mowy 9. deficyt rozwojowy (niepełnosprawność intelektualna) 10. inne jakie?

4 Ważność orzeczenia: na stałe okresowo do dnia... Sytuacja zawodowa (proszę wstawić znak X we właściwej rubryce) 1. zatrudniony/prowadzący działalność gospodarczą 2. młodzież w wieku od 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy/rencista poszukujący pracy 4. rencista/emeryt niezainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 Sytuacja mieszkaniowa (proszę wstawić znak X we właściwej rubryce) 1. Wnioskodawca zamieszkuje samotnie 2. Wnioskodawca zamieszkuje z rodziną 3. Wnioskodawca zamieszkuje z osobami niespokrewnionymi 7. Oświadczenie o wysokości dochodu: Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Rok urodzenia Przeciętny dochód miesięczny netto 1. Wnioskodawca Suma Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosi... zł. (słownie:.....) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi...

5 8. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON w ostatnich 5 latach (proszę wstawić znak X we właściwej rubryce) Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON tak nie Cel (nazwa programu i/ lub nazwa zadania ustawowego, w ramach którego przyznana została pomoc) Numer i data zawarcia umowy Kwota przyznana Kwota rozliczona 9. Oświadczenia: Oświadczam, iż nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/byłam stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że kwota dofinansowania do likwidacji barier technicznych wynosi do 95% kosztów przedsięwzięcia oraz, że dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. Oświadczam, że w przypadku przyznania dofinansowania będę dysponował(a) środkami finansowymi na opłacenie udziału własnego w postaci różnicy pomiędzy kwotą dofinansowania, ewentualnym dofinansowaniem z innych źródeł, a całkowitym kosztem realizacji zadania. Oświadczam, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie uzyskałem(am) dofinansowania ze środków PFRON na likwidację barier w komunikowaniu się i technicznych. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą oraz jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 i i 2 Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych danych data czytelny podpis wnioskodawcy, opiekuna prawnego, przedstawiciela ustawowego, pełnomocnika Do wniosku należy dołączyć: 1. kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej, niezdolności do pracy, w przypadku dzieci do 16 roku życia orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym (wydane przed dniem 01 stycznia 1998r.), 2. kopia dowodu osobistego osoby niepełnosprawnej/ opiekuna prawnego/ przedstawiciela ustawowego/ pełnomocnika, 3. zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę właściwego dla dysfunkcji, z której wynika niepełnosprawność, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wynikających z niej dysfunkcji utrudniających samodzielne funkcjonowanie osoby niepełnosprawnej (wzór zaświadczenia stanowi załącznik do wniosku), 4. zaświadczenia o dochodach netto wszystkich osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe (za ostatnie trzy miesiące poprzedzające m-c złożenia wniosku), 5. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy, 6. specyfikacja oraz cena wnioskowanego sprzętu.

6 Załącznik nr 1 do wniosku pieczątka zakładu opieki zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Głogowie w celu dofinansowania do likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania... Rozpoznanie choroby zasadniczej: Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną niepełnosprawności: Dysfunkcje innych narządów i układów, choroby współistniejące: Trudności w poruszaniu się (zaznaczyć właściwe): porusza się samodzielnie, porusza się przy pomocy kul łokciowych, porusza się na wózku inwalidzkim, osoba leżąca, osoba protezowana (proteza kończyny górnej/dolnej,jednostronna/obustronna) miejscowość i data pieczęć i podpis lekarza