KANCELARIA SEJMU BIURO STUDIÓW I EKSPERTYZ WYDZIAŁ ANALIZ EKONOMICZNYCH I SPOŁECZNYCH Kierunki zmian systemu ochrony zdrowia w Szwecji Luty 2005 Małgorzata Dziubińska-Michalewicz Informacja Nr 1125 Szwedzki system ochrony zdrowia zasługuje na szczególną uwagę, gdyż oceniany jest za jeden z najlepiej funkcjonujących systemów wśród krajów wysoko rozwiniętych. Ta pozytywna ocenia wynika z wyższej niż w innych krajach średniej długości życia, bardzo niskiego wskaźnika umieralności niemowląt i małej zachorowalności na choroby o ciężkim przebiegu. Szwedzki system godzi przy tym odpowiedzialność państwa za realizację powszechnego, obywatelskiego prawa do ochrony zdrowia z równoczesnym przekazaniem bezpośredniej odpowiedzialności za rzeczywiste zabezpieczenie tego prawa do kompetencji samorządu terytorialnego. Przekazanie tej odpowiedzialności nie zwolniło jednak administracji rządowej od wyznaczenia kierunków i zasad realizacji polityki zdrowotnej w skali kraju. System ten jest od wielu lat systematycznie korygowany i lepiej dostosowywany do wciąż nowych problemów zdrowotnych. Doświadczenia szwedzkie mogą być przydatne przy wprowadzaniu nowych rozwiązań w zakresie organizacji i funkcjonowania naszego systemu ochrony zdrowia.
BSiE 1 Ogólna charakterystyka systemu organizacji i funkcjonowania szwedzkiej służby zdrowia Szwecja przyjęła brytyjski model organizacji opieki zdrowotnej, oparty na takich podstawowych zasadach, jak: powszechność dostępu do świadczeń medycznych 1, dominacja sektora publicznego 2, szeroki zakres oferowanych przez sektor publiczny bezpłatnych świadczeń medycznych, z pewnym jednak udziałem własnym (współfinansowaniem) ze strony pacjenta, budżetowe zasilanie ochrony zdrowia, a więc finansowanie systemu z podatków, a nie ze składek na ubezpieczenie zdrowotne, trójszczeblowy system organizacji ochrony zdrowia szczebel centralny, wojewódzki oraz gminny, z daleko posuniętą decentralizacją opieki zdrowotnej, równy dostęp do świadczeń, na jednakowych warunkach dla wszystkich. 1. Struktura organizacyjna System ochrony zdrowia zorganizowany jest na trzech poziomach narodowym, regionalnym i lokalnym. Mimo, że kolejne znaczące reformy (takie jak Dagmar Reform z 1985 r., reforma opieki nad osobami starszymi ADEL z 1992 r. oraz opieki psychiatrycznej z 1995 r.) zmieniały podział kompetencji i zakres odpowiedzialności poszczególnych szczebli. Bez zmian pozostały jednak główne założenia systemu, wypracowane 1982 r., tj. w ustawie Heath Services Act. Obserwuje się coraz bardziej widoczny proces decentralizacji władzy publicznej i przekazywanie kompetencji, uprawnień i odpowiedzialności w dziedzinie opieki zdrowotnej gminom i województwom. Ministerstwo Zdrowia i Spraw Socjalnych jest odpowiedzialne za politykę społeczną, w tym również politykę zdrowotną. 3 Do zadań ministerstwa należy przedkładanie parlamentowi propozycji uregulowań prawnych z zakresu zdrowia i formułowanie zadań dla poszczególnych agend rządowych. Z kolei Narodowa Rada Zdrowia i Opieki Społecznej (Socialstyrelsen) jest agendą administracyjną, podlegającą ministrowi zdrowia, pełniącą rolę doradczą i kontrolną. Ta rola doradcza sprowadza się głównie do opracowywania zaleceń w kwestiach programów zdrowotnych, np. w dziedzinie profilaktyki chorób układu krążenia czy diabetologii, które mogą być następnie wykorzystywane przez władze lokalne do realizacji własnych programów. Ponadto Socialstyrelsen nadzoruje, monitoruje i ocenia rozwój w dziedzinie zabezpieczenia społecznego, w tym jakość świadczeń zdrowotnych. O jakość świadczeń dba również Szwedzkie Towarzystwo Lekarskie oraz specjalne komitety ewaluacji na szczeblu wojewódzkim. Jest faktem, że szwedzki system zapewnia ludności opiekę zdrowotną wysokiej jakości. 1 Do korzystania z systemu opieki zdrowotnej uprawnione są wszystkie osoby zamieszkałe na stałe w Szwecji oraz, w nagłych wypadkach, obywatele z krajów Unii Europejskiej i innych państw, z którymi Szwecja podpisała odpowiednie porozumienia o wzajemnych świadczeniach. 2 Zaledwie 8% wszystkich lekarzy medycyny wykonuje prywatną praktykę, a w zakresie opieki stacjonarnej dominują (86%) łóżka w placówkach publicznych. Ponadto prywatne zakłady opieki długoterminowej dysponują zaledwie 10% udziałem łóżek. Państwo posiada monopol w zakresie dystrybucji leków w ramach Narodowego Zrzeszenia Aptek (Apoteket AB), w odniesieniu do zaopatrzenia szpitali i innych placówek medycznych, jak i ludności. 3 System opieki zdrowotnej jest w Szwecji silnie zintegrowany z działalnością z zakresu pomocy społecznej.
2 BSiE Inną instytucją rządową jest Szwedzka Rada do spraw Oceny Technologii Medycznych w Opiece Zdrowotnej (SBU), której zadaniem jest ocena wykorzystania środków w kontekście medycznym, społecznym i etycznym, w tym ocena nowych metod leczniczych. Wyniki badań tej agendy szeroko rozpowszechniane są podstawą do podejmowania racjonalnych decyzji na wszystkich szczeblach decyzyjnych. Odpowiedzialność za zapewnienie mieszkańcom opieki zdrowotnej na obszarze swojego działania, za wyjątkiem formułowania założeń polityki zdrowotnej państwa, legislacji i funkcji nadzorczych, ponosi szczebel regionalny (wojewódzki). Szczebel ten tworzy 20 województw i wyspa Gotlandia, każdy z nich liczący od 60 tys. do 1,8 mln mieszkańców. Działające na tym szczeblu władze (wybierane w powszechnych wyborach co cztery lata) ponoszą odpowiedzialność za całą infrastrukturę leczniczą, 4 a więc: publiczne szpitale regionalne, zapewniające wysokospecjalistyczną opiekę (jest ich 9 i znajdują się one w 6 tzw. regionach leczniczych), 70 szpitali wojewódzkich, ok. 1000 ośrodków ochrony zdrowia (przychodni), opiekę dentystyczną. Władze wojewódzkie upoważnione są do zawierania kontraktów na świadczenia medyczne oferowane przez sektor prywatny, gdyż ich podstawowych zadaniem jest zapewnienie dostatecznej podaży usług zdrowotnych, gwarantujących ludności wysoki standard opieki medycznej. Zarządy wojewódzkie tworzą Federację Rad Województw, która spełniaj rolę pośrednika między poziomem regionalnym a centralnym. Federacja ustala warunki płacy i pracy personelu medycznego zatrudnionego w publicznym sektorze zdrowia. Z kolei zadaniem szczebla lokalnego gminnego (290 gmin) jest zapewnienie długoterminowej opieki zdrowotnej, opieki psychiatrycznej, a ponadto opieki zdrowotnej nad osobami niepełnosprawnymi. Gminy mogą także przejmować od województw zadania w zakresie zapewnienia podstawowej opieki zdrowotnej, co jest wyrazem postępującej decentralizacji w systemie zdrowia. Tak więc ochrona zdrowia staje się w coraz większym zakresie zadaniem własnym samorządu terytorialnego zarówno na poziomie wojewódzkim, jak i (również bardzo istotnym) samorządu gminnego. 2. Finansowanie ochrony zdrowia Dynamiczny wzrost nakładów na ochronę zdrowia, jako odsetek PKB zaznaczył się w Szwecji już w latach 1960-1980. W tym czasie wzrósł on z 4,7% do 9,4%. Obecnie Szwecja pod względem finansowania znajduje się wśród przodujących krajów UE. Szwedzki system zdrowia jest finansowany z podatków. Podatki są pobierane na trzech poziomach, tj. narodowym, regionalnym oraz gminnym, przy czym zarówno województwa, jak i gminy mają pewien zakres swobody w określaniu wysokości podatków miejscowych. Przeciętnie podatek od dochodów osobistych mieszkańców pobierany na szczeblu województwa wynosi 10%. Ogólnie można powiedzieć, że zróżnicowanie w dochodach poszczególnych regionów zależy przede wszystkim od liczby mieszkańców. Ok. 80% wszystkich wydatków na ochronę zdrowia ponoszonych jest przez samorządy. Na szczeblu wojewódzkim aż 89% wydatków budżetowych dotyczy ochrony zdrowia, podczas gdy pozostałe 11% wszystkich pozostałych obszarów działalności, np. transportu publicznego, kultury czy opieki społecznej. 4 A także sprawy edukacji, kultury, transportu publicznego i rozwoju regionalnego. Ocenia się, że aż 8O% działalności poświęca się ochronie zdrowia.
BSiE 3 W 2003 r. 69% wydatków samorządów na zdrowie finansowanych było z podatku lokalnego. Drugim źródłem dochodów służby zdrowia pozostawała ogólna dotacja szczebla centralnego (12%), a następnie dotacja państwowa na leki (11%). Opłaty wnoszone przez pacjentów stanowiły 4% dochodów samorządowych i od wielu lat zaliczane są do najniższych w świecie 5. Od wczesnych lat 90. samorządy wojewódzkie pełnią rolę aktywnego nabywcy świadczeń dla swoich mieszkańców, podobnie jak ma to miejsce w modelu brytyjskim, tzw. wewnętrznego rynku. Nie zajmują się już, jak uprzednio, przydzielaniem środków finansowych na cały rok do podległych, własnych jednostek służby zdrowia. Obecnie zasilanie finansowe nie jest automatyczne, ale zależne od efektów. Powołane zostały specjalne wydziały określające wymagania co do jakości i ceny kontraktowanych świadczeń. Ogłaszane są przetargi na realizację pewnych świadczeń, do których mogą przystępować zarówno placówki lecznicze z sektora publicznego, jak i prywatnego. 0becnie ok. 9% środków, będących w gestii samorządu wojewódzkiego, trafia do świadczeniodawców prywatnych, podczas gdy na początku lat 90. był to tylko bardzo mały odsetek. Jest także faktem, że 29% wizyt lekarskich ma miejsce w gabinetach prywatnych. Wprowadzona została też nowa formuła finansowania szpitali. Zamiast przydzielanych szpitalom budżetów globalnych, poszczególne samorządy zaczęły kupować u nich świadczenia lecznicze. W ramach corocznych negocjacji między kupującymi a świadczeniodawcami ustalana jest ilość i rodzaj świadczeń, ich ceny, wymogi odnośnie jakości oraz inne elementy umowy. Ustalane są ogólnoobowiązujące górne pułapy cen na świadczenia. Jednak zostało zachowane odrębne finansowanie kształcenia w szpitalach personelu, jak i badań naukowych. Na ten cel placówki leczenia stacjonarnego mają przydzielane specjalne środki. Samorządy wojewódzkie mają autonomię w zakresie ustalania zasad współpłacenia przez pacjentów za otrzymywane świadczenia w opiece pozaszpitalnej. I tak, opłata pacjenta za świadczenia z zakresu podstawowej ochrony zdrowia kształtuje się na poziomie od 100 do 150 koron szwedzkich (SEK). Koszt porady specjalistycznej to 180-300 SEK, w zależności od województwa. Obowiązuje ponadto współpłacenie za wizyty u psychoterapeutów, terapeutów, pielęgniarek, wahające się w granicach od 50 do 150 SEK. Za pobyt w szpitalu trzeba zapłacić 80 SEK dziennie i jest to stawka obowiązująca w całym kraju. Głównym celem tych dopłat (mających wielowiekową tradycję) jest ograniczenie niepotrzebnych wizyt, z błahych powodów. Jednak, aby nie pogarszać dostępu do świadczeń osobom ich potrzebujących, ustalony został roczny pułap płatnych usług, który wynosi 900 SEK rocznie w przypadku opieki ambulatoryjnej oraz 1 600 SEK odnośnie transportu chorych. Osoby, które przekroczyły te limity zwolnione są ze wszelkich dopłat, podobnie jak dzieci i młodzież do lat 20. Samorządy wojewódzkie otrzymują z budżetu państwa specjalną dotację na leki, której wysokość jest coroczne negocjowana. Nadmienić należy, że wydatki na leki stanowią coraz bardziej znaczącą pozycję ogółu wydatków na ochronę zdrowia. Ich udział zwiększył się z 8% w latach 90. do 15% obecnie. Pacjent płaci z własnej kieszeni za leki przepisane na receptę do kwoty 1 800 SEK rocznie. 3. Infrastruktura lecznicza Pomimo zmniejszenia się w ciągu ostatnich lat (z powodów cięć finansowych i zmian organizacyjnych) liczby zatrudnionych w sektorze zdrowia, Szwecja na tle innych krajów legitymuje się korzystnymi wskaźnikami w tej dziedzinie. Szczególnie odnosi się do zatrud- 5 Pozostałe dochody stanowią dochody z innych źródeł w sumie 4%.
4 BSiE nienia lekarzy-dentystów. Bezpłatna opieka dentystyczna, ukierunkowana przede wszystkim na profilaktykę, obejmuje dzieci i młodzież do 19 roku życia. Osoby dorosłe płacą za leczenie stomatologiczne, przy czym tzw. publiczne ubezpieczenie dentystyczne subsydiuje koszty leczenia danej osoby, jeżeli przekroczą one pewien pułap. Ta ochrona przed ponoszeniem nadmiernych kosztów leczenia szczególnie dotyczy osób powyżej 65 roku życia, korzystających nieraz ze szczególnie drogich procedur. Mniej więcej połowa dentystów w Szwecji prowadzi praktykę prywatną, z czego większość ma podpisany kontrakt z sektorem publicznym. Upowszechniona jest zawieranie 2- letnich porozumień na udzielanie podstawowych świadczeń stomatologicznych, po określonej cenie. W odniesieniu do niestandardowych świadczeń i procedur stomatologicznych, każdy prywatny świadczeniodawca ma prawo do dowolnego ustalania ich cen. Tabela 1. Pracownicy medyczni w Szwecji na tle innych krajów europejskich Kraje Ludność w przeliczeniu na 1 Lekarza Dentystę Pielęgniarkę Szwecja 322 658 122 Austria 240 5267 225 Belgia 259 1387 93,5 Finlandia 334 1067 46,2 Irlandia 457 2161 62,7 Portugalia 320 1317 104 RFN 286 3004 264 Szwajcaria 310 2049 128 Wielka Brytania 716 2930 198 Włochy 180 1553 205 Źródło: Rocznik Statystyki Międzynarodowej 2003, GUS, Warszawa, s. 180-181. W przypadku lekarzy, częste są trudności z zatrudnieniem ich na tzw. trudnych terenach, głównie północnych. Ponadto odczuwany jest brak niektórych specjalistów. Od 1994 r. lekarzom zatrudnieniowym w sektorze publicznym (stanowią oni blisko 90% lekarzy ogółem) umożliwiono podejmowanie praktyk prywatnych. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zatrudniani są głównie w lokalnych ośrodkach zdrowia. 6 W większości tych ośrodków pracują także lekarze specjaliści. Zakres świadczeń udzielanych w ośrodkach zdrowia jest stosunkowo szeroki i obejmuje, poza dostarczeniem niezbędnej pomocy lekarskiej, działania z zakresu profilaktyki, takie jak np. bilanse zdrowia dzieci, szczepienia ochronne, badania i testy w zakresie wykrywania nowotworów, badania mammograficzne itp. Nadmienić należy, że lekarze pierwszego kontaktu w Szwecji nie pełnią funkcji odźwiernego systemu czy też przewodnika po tym systemie opieki zdrowotnej i nie racjonują przez to dostępu do specjalisty. Pacjent ma prawo udania się bezpośrednio do specjalisty lub do przychodni przyszpitalnej, ale na tym samym poziomie referencyjnym. 7 W opinii społecznej, lepsi są lekarze-specjaliści zatrudnieni w szpitalach i z ich porad pacjenci korzystają chętniej. Niemniej w większości przypadków pacjenci udają się do lekarza pierwszego kontraktu, przyjmującego w ośrodku zdrowia. Długie lata, aż do 1994 r., pacjenci nie mieli prawa swobodnego wyboru lekarza pierwszego kontaktu. Coraz częściej w ośrodkach zdrowia przyj- 6 Ośrodek taki działa w ramach tzw. okręgów, których wielkość w poszczególnych częściach kraju jest zróżnicowana i waha się od 5 tys. mieszkańców (na terenach słabo zaludnionych) do 50 tys. (w pozostałych). W każdym okręgu działa przynajmniej jeden lokalny ośrodek zdrowia i zakład pielęgnacyjny opieki długoterminowej. 7 Uzyskanie świadczenia na wyższym poziomie referencyjnym wymaga już skierowania od lekarza.
BSiE 5 mują lekarze rodzinni, mający na swoich listach ok. 1,7 tys.-1,8 tys. podopiecznych (docelowo ma być 1,5 tys. pacjentów). Lekarze zatrudnieni w sektorze publicznym pobierają stałą pensję, zgodnie z kwalifikacjami i taryfikatorem wynagrodzeń. Należą przy tym do grup zawodowych dobrze wynagradzanych ich przeciętne miesięcznie wynagrodzenie brutto kształtuje się na poziomie 43 600 SEK (jest średnio nieco wyższe w przypadku lekarzyspecjalistów zatrudnionych w szpitalach 46 000 SEK). Dla porównania, zarobki dyrektora to przeciętnie 59 000 SEK, prawnika 35 500 SEK, informatyka 32 900 SEK, pielęgniarki 22 000 SEK, kelnera 16 900 SEK, sprzątaczki 16 000 SEK. Istotny element podstawowej opieki zdrowotnej stanowi opieka zdrowotna nad młodzieżą szkolną, realizowana poza strukturą ośrodka zdrowia, w specjalnych centrach pediatrycznych. Jest ona zabezpieczona i finansowana przez władze gminne. Świadczenia z zakresu medycyny pracy, zapewniane przez pracodawców zarówno sektora publicznego, jak i prywatnego, są dostępne dla ok. 70% populacji. Obok lekarzy, w ośrodkach zdrowia zatrudniany jest pomocniczy personel medyczny, a więc pielęgniarki, położne, fizjoterapeuci itp. Między nim a lekarzami istnieje ścisła współpraca. Pielęgniarki maja prawo wypisywania niektórych leków, a położne środków antykoncepcyjnych. Odczuwany jest jednak niedobór pielęgniarek, szczególnie mających dodatkowe umiejętności specjalistyczne. Daleko idące zmiany miały miejsce w lecznictwie stacjonarnym. Szwecja w ciągu ostatnich 20 lat bardzo zredukowała liczbę łóżek szpitalnych, tak iż obecnie wskaźnik 43 łóżek na 10 tys. mieszkańców należy do jednego z niższych w Europie 8. Zmiany polegały na rozwijaniu różnych alternatywnych form opieki otwartej, korzystaniu z nowoczesnych technik medycznych, dzięki którym coraz więcej pacjentów mogło korzystać ze świadczeń szpitalnych tzw. jednego dnia lub zabiegów wykonywanych bez hospitalizacji. Skróceniu uległ także przeciętny pobyt chorego w szpitalu, z 26 dni w 1980 r., do 8. Tabela 2. Podstawowe wskaźniki z zakresu lecznictwa stacjonarnego w Szwecji na tle innych krajów europejskich Kraje Łóżka na 10 tys. ludności Przeciętne wykorzystanie łóżka w % Przeciętny pobyt chorego w dniach Szwecja 43 82,2 8 Austria 92 80,1 10 Belgia 76 84,4 12 Chorwacja 63 83,0 13 Dania 35 80,4 8 Finlandia 98 70,9 11 Grecja 50 66,0 9 Irlandia 33 82,2 7 Holandia 53 70,1 10 Portugalia 41 66,6 10 RFN 72 82,8 13 Norwegia 51 83,0 10 Włochy 65 72,0 9 Źródło: Rocznik Statystyki Międzynarodowej 2003, GUS, Warszawa, s. 184-186. 8 W 1980 r. wskaźnik łóżek na 10 tys. wynosił 148, wobec 52 w 1992 r.
6 BSiE 4. Sytuacja zdrowotna mieszkańców Szwecji Na tle standardów międzynarodowych, stan zdrowia społeczeństwa szwedzkiego oceniany jest jako relatywnie dobry. Ta pozytywna ocena wynika z faktu: niskiej śmiertelności niemowląt (wskaźnik 3,4 na 1000 urodzeń, jeden z najniższych na świecie), stałego zmniejszania się, począwszy od lat 80. śmiertelności z powodu chorób serca i układu krążenia, stałego, w ciągu ostatnich lat, spadku liczby chorób, związanych z nadużywaniem alkoholu, zmniejszania się liczby zgonów z powodu urazów, wypadków i samobójstw. Te pozytywne trendy przyczyniają się do systematycznego wydłużania się w tym kraju średniej długości życia (i tak już jednej z najdłuższych na świecie), wynoszącej obecnie 77,1 lat dla mężczyzn oraz 81,9 lat dla kobiet. Poważnym problemem zdrowotnym jest stały wzrost zachorowań na choroby alergiczne. W porównaniu z latami 80-tymi odsetek chorych podwoił się i obecnie z powodu alergii cierpi aż 1/3 populacji. Niepokojącym zjawiskiem jest systematyczne zwiększanie się odsetka osób otyłych, zarówno w grupie dzieci i młodzieży, jak i osób w średnim wieku. Do negatywnych trendów zalicza się także wzrost zachorowań na choroby psychiczne i psychosomatyczne wśród dzieci i młodzieży. Poważnym problemem społecznym pozostaje stale zwiększający się odsetek osób starszych, powyżej 80 i więcej lat. Osoby powyżej 65 lat stanowią już 18% populacji, co jest wskaźnikiem bardzo wysokim w porównaniu ze standardami światowymi. Mimo tych niekorzystnych trendów demograficznych, udało się samorządom i gminom zagwarantować osobom starszym dobry poziom opieki, w tym udzielanej w domu pacjenta. Wszyscy 85-letni pacjenci mają gwarancje operacji stawu biodrowego. Na skutek rozwoju nowych technologii pomoc medyczna może być oferowana w większej liczbie miejsc i coraz większej liczbie potrzebujących. Istnieją co prawda w Szwecji różnice stanu zdrowia między poszczególnymi grupami społecznymi, na niekorzyść z reguły osób gorzej sytuowanych, ale są one mniejsze niż w innych krajach. Wykorzystana literatura 1. M. Dziubińska-Michalewicz, Niektóre zagadnienia szwedzkiej polityki zdrowotnej i kierunki jej zmian w latach 90-tych, Zdrowie Publiczne nr 12/1990. 2. G. Jasiński, B. Jaworsk-Łuczak, Szwedzki system ochrony zdrowia, Biuletyn Kas Chorych, nr 9(39) wrzesień 2001. 3. J. Kobza, Szwedzki system opieki zdrowotnej i jego reformy, Antidotum nr 7/2002. 4. Materiały z konferencji Szwedzki system ochrony zdrowia kto i za co odpowiada Urząd Wojewódzki, Gdańsk, 2 grudnia 2004 r. 5. S. Pożdzioch, Szwedzki system opieki zdrowotnej przykład ewolucji w kierunku samorządowej ochrony zdrowia, Polityka Społeczna nr 10/2001. 6. Public Heath Objectives, Fact Sweet, Ministry of Heath and Social Affairs, no 2, January 2003. 7. C. Włodarczyk (red.), Reformy zdrowotne. Uniwersalny kłopot, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2003. 8. M. Woynarowski, Opieka zdrowotna w Szwecji, Antidotum nr 6/1992.