WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 1 I. INFORMACJE OGÓLNE Imię i nazwisko notariusza... Adres Kancelarii... tel.... fax... e-mail... REGON PESEL NIP - - - Forma wykonywania zawodu - notariusz wykonuje czynności zawodowe w kancelarii notarialnej: prowadzonej jednoosobowo zorganizowanej w formie spółki cywilnej zorganizowanej w formie spółki partnerskiej 4. Przynależność do Izby Notarialnej: II. KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE MIENIA KANCELARII NOTARIALNEJ Wnioskowany okres ubezpieczenia: od D D - M M - R R R R do D D - M M - R R R R Czy ubezpieczenie jest kontynuacją ubezpieczenia w PZU S.A. TAK (nr polisy.. ) NIE Czy mienie ruchome objęte jest ewidencją przychodów i rozchodów: TAK NIE 4. Dotychczasowy przebieg ubezpieczenia i szkodowości: Rok 2016 2015 2014 Ubezpieczyciel Liczba szkód Wysokość odszkodowań i świadczeń Przyczyny szkód 5. Adres miejsca ubezpieczenia (Kancelarii):... 6. Opis miejsca ubezpieczenia (zaznacz właściwe): Kancelaria znajduje się: w budynku/lokalu: Ubezpieczającego osoby trzeciej na piętrze na parterze zlokalizowanym w centrum na przedmieściu w budynku: murowanym niemurowanym pokrycie dachu: palne niepalne Drzwi zewnętrzne do lokalu z ubezpieczonym mieniem winny być zamknięte na 2 różne zamki wielozastawkowe lub 2 różne kłódki wielozastawkowe zawieszone na osobnych skoblach albo na 1 zamek o podwyższonej odporności na włamanie, potwierdzonej atestem/certyfikatem, świadectwem kwalifikacji jakości, innym dokumentem wydanym przez upoważnioną jednostkę. Czy drzwi wejściowe są zabezpieczone jak wyżej: TAK NIE Oszklenia okien, drzwi i innych otworów zewnętrznych lokalu, do których jest dostęp z przybudówek, balkonów, tarasów itp. winny być osadzone w ramach tak, aby wyjęcie szyby nie było możliwe bez jej rozbicia oraz zabezpieczone kratami, antywłamaniowymi roletami lub żaluzjami mającymi świadectwo kwalifikacyjne upoważnionej jednostki albo okiennicami; kraty, rolety, żaluzje lub okiennice powinny być takiej konstrukcji oraz tak założone i zamknięte, aby przedostanie się do wnętrza lokalu nie było możliwe bez uprzedniego ich uszkodzenia przy pomocy narzędzi; ruchome przeciwwłamaniowe osłony mechaniczne powinny być zamknięte co najmniej na 1 kłódkę wielozastawkową lub inne atestowane zabezpieczenie uniemożliwiające otwarcie bez włamania. Czy okna są zabezpieczone jak wyżej: TAK NIE Do okien nie ma dostępu Czy oszklone drzwi zewnętrzne są zabezpieczone jak wyżej: TAK NIE Brak takich drzwi zewnętrznych Oświadczam, że w wyżej wskazanym budynku/lokalu są zainstalowane na stałe i sprawne technicznie następujące dodatkowe środki zabezpieczenia mienia przed pożarem: a) uruchamiane automatycznie urządzenia gaśnicze (pianowe lub proszkowe) TAK NIE b) uruchamiane automatycznie urządzenia gaśnicze (tryskaczowe lub gazowe - halon, CO2, argon, azot) TAK NIE c) uruchamiane ręcznie dodatkowe urządzenia gaśnicze (zraszaczowe, pianowe, proszkowe, gazowe, parowe) TAK NIE d) urządzenia do usuwania dymów i gazów pożarowych (klapy dymowe) TAK NIE e) instalacje sygnalizacyjno alarmowe: - sygnalizujące powstanie pożaru w miejscu odległym od obiektu, np. straż pożarna, dyspozytornia, wartownia TAK NIE - wywołujące alarm w miejscu chronionego obiektu TAK NIE Obiekt posiada stały dozór lokalu lub budynku przez: a) stały dozór wykonywany przez agencję ochrony mienia TAK NIE b) czynny elektroniczny system alarmowy o działaniu miejscowym ze stałym adresatem (odbiorcą) alarmu TAK NIE c) elektroniczne urządzenia sygnalizujące włamanie służbom patrolowym z obowiązkiem interwencji (monitoring) TAK NIE UWAGI:...
WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 2 7. Przedmiot ubezpieczenia: UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH L.p. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka w % Budynki rok budowy:... Urządzenie - wyposażenie Kancelarii (bez sprzętu elektronicznego ubezpieczonego na str. 3) Nakłady adaptacyjne (PONOSI NAJEMCA) (koszty adaptacyjnych robót budowl. i wykończenia wnętrz) 4. Wartości pieniężne 5. Mienie osobiste pracowników (suma ubezpieczenia na jednego pracownika 000 PLN x ilość pracowników) 0,08 % 6. Klauzula ubezpieczenia przepięć nie więcej niż 500.000,00 PLN 7. Klauzula ubezpieczenia dewastacji/wandalizmu nie więcej niż 30% sumy ubezpieczenia z pkt. 1-5, maksymalnie 100 000 PLN 8. Klauzula ubezpieczenia aktów terroryzmu nie więcej niż suma ubezpieczenia z pkt. 1-5 9. Klauzula drobnych prac remontowo-budowlanych nie więcej niż 300.000,00 PLN 10. Klauzula kosztów odtworzenia dokumentacji nie więcej niż 100.000,00 PLN 1 Klauzula kosztów usunięcia pozostałości po szkodzie nie więcej niż 30% sumy ubezpieczenia z pkt. 1-5 0,06 % 1,5 % 0,06 % 0,07% 0,35% 0,08% Sposób przechowywania gotówki: * maksymalny limit zamykany pojemnik o prostej konstrukcji (kaseta stalowa) TAK NIE 4.000 PLN szafa stalowa, stalowo-betonowa, pancerna i sejfowa TAK NIE 50.000 PLN sejf o klasie odporności na włamanie I-IV TAK NIE 100.000 PLN sejf o klasie odporności na włamanie V lub więcej TAK NIE 200.000 PLN UBEZPIECZENIE MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU L.p. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka w % Urządzenie - wyposażenie Kancelarii (bez sprzętu elektronicznego ubezpieczonego na str. 3) 1,4 % Wartości pieniężne: od kradzieży z włamaniem (nie więcej niż*) od rabunku w lokalu (nie więcej niż 70.000 PLN, z zastrzeżeniem, że ze stanowiska operacji pieniężnych limit odpowiedzialności wynosi 35.000 PLN, a z zamkniętych urządzeń 70.000 PLN) od rabunku w transporcie (nie więcej niż **) Mienie osobiste pracowników 4. 0,99 % 0,45 % 0,54 %., 00 zł 0,8 % Doubezpieczenie kosztów naprawy zabezpieczeń ponad sumę 000 PLN 2,0 % ** gotówka chroniona przez: wyłącznie osobę transportującą 35.000 PLN, co najmniej jedną osobę niezależnie od osoby transportującej 50.000 PLN co najmniej jednego nieuzbrojonego pracownika ochrony niezależnie od osoby transportującej 100.000 PLN co najmniej jednego uzbrojonego pracownika ochrony niezależnie od osoby transportującej 150.000 PLN
WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 3 UBEZPIECZENIE SZYB I INNYCH PRZEDMIOTÓW SZKLANYCH OD STŁUCZENIA L.p. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka w % Oszklenia okien i drzwi Wykładziny ceramiczne i kamienne oraz inne przedmioty szklane stanowiące wyposażenie budynku lub lokalu Tablice reklamowe, szyldy i gabloty ze szkła, plastyku itp. poza budynkiem lub lokalem oraz neony, reklamy świetlne, tablice świetlne wraz z oprzyrządowaniem stanowiącym integralną całość konstrukcyjną..., 00 zł..., 00 zł..., 00 zł 2,7 % L.p. UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO o łącznej wartości nie przekraczającej równowartości 500.000 PLN, którego wiek nie przekracza 5 lat Przedmiot ubezpieczenia (specyfikacja nie jest wymagana przy sumie do 30.000 PLN) Suma ubezpieczenia Stawka w % Stacjonarny sprzęt elektroniczny (proszę podać markę, typ, parametry techniczne, rok produkcji)...... 0,9 % Stacjonarny sprzęt alarmowy Przenośny sprzęt elektroniczny (proszę podać markę, typ, parametry techniczne, rok produkcji) 0,9 % 1,24% 4. Klauzula sprzętu przenośnego bez stałego dozoru do wysokości sumy ubezpieczenia, + 40% składki TAK NIE nie więcej niż 20.000 PLN na jedno zdarzenie z punktu 3 5. Klauzula ubezpieczenia aktów terroryzmu TAK NIE do wysokości sumy ubezpieczenia 0,06% 6. Klauzula kosztów ponownej instalacji i konfiguracji 7,00 zł 300,00 zł / komputer TAK podaj ilość komputerów: NIE /komputer UWAGA: Ubezpieczający ponosi obligatoryjny udział własny w szkodzie w wysokości: - sprzęt stacjonarny oraz telefony komórkowe 250 PLN, - sprzęt przenośny bez telefonów komórkowych 5% wartości szkody, nie mniej niż 250 PLN, - sprzęt przenośny pozostawiony bez stałego dozoru 25%. UBEZPIECZENIE ASSISTANCE Rodzaj świadczenia 1 pomoc medyczna w razie zajścia nieszczęśliwego wypadku 2 pomoc w przypadku hospitalizacji 3 zorganizowanie lokalu zastępczego 4 interwencja specjalisty po powstaniu szkody 5 dozór po powstaniu szkody 45,00 PLN TAK NIE
WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 4 UBEZPIECZENIE OC Z TYTUŁU PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI I POSIADANEGO MIENIA + OC NAJEMCY + OC PRACODAWCY L.p. Suma gwarancyjna na jedno i wszystkie zdarzenia Składka Wybrany wariant 100.000,00 PLN* bezskładkowo * Ochrona udzielana na podstawie ogólnych warunków odpowiedzialności cywilnej ogólnej ustalonych uchwałą Zarządu PZU SA nr UZ/429/2016 z dnia 24 października 2016 r. wraz z klauzulami nr 5 i nr 7 na mocy Porozumienia w sprawie programu ubezpieczeniowego dla notariuszy zawartego w dniu 19.02011 r. pomiędzy PZU SA a Krajową Radą Notarialną (z późn. zm.). UBEZPIECZENIE NADWYŻKOWE: 50.000,00 PLN 50,00 PLN 100.000,00 PLN 98,00 PLN 150.000,00 PLN 155,00 PLN 4. 200.000,00 PLN 195,00 PLN 5. 250.000,00 PLN 245,00 PLN 6. 500.000,00 PLN 525,00 PLN III. UBEZPIECZENIE PRZERW W DZIAŁALNOŚCI KANCELARII NOTARIALNEJ UWAGA! warunkiem skorzystania z tego ubezpieczenia na sumę powyżej 75.000 PLN jest ubezpieczenie mienia (punkt II) Wnioskowany okres ubezpieczenia: od D D - M M - R R R R do D D - M M - R R R R Czy ubezpieczenie jest kontynuacją ubezpieczenia w PZU S.A.: TAK (nr polisy...) NIE Dotychczasowy przebieg ubezpieczenia i szkodowości : Rok 2016 2015 2014 Ubezpieczyciel Ilość dni przerwy Wysokość odszkodowania Okoliczności i przyczyny szkód 4. Adres miejsca ubezpieczenia (Kancelarii):... 5. UBEZPIECZENIE PRZERW W DZIAŁALNOŚCI KANCELARII Suma ubezpieczenia za jednego notariusza 20.000 PLN 400 PLN 50.000 PLN 000 PLN 75.000 PLN 500 PLN 100.000 PLN 000 PLN 150.000 PLN 000 PLN Wybrany wariant IV. UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW I DZIENNEGO ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO Wnioskowany okres ubezpieczenia: od D D - M M - R R R R do D D - M M - R R R R Tabele świadczeń: Ubezpieczenie NNW z pełnym czasem ochrony ubezpieczeniowej (24 h/dobę): A : - świadczenie z tytułu śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku w wysokości 100% sumy ubezpieczenia - świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy % uszczerbku na zdrowiu - zwrot kosztów jednorazowego nabycia protez i środków pomocniczych - 10% sumy ubezpieczenia (max. 5.000 PLN) - zwrot poniesionych na terenie RP kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów 10% sumy ubezpieczenia (max. 5.000 PLN) B : A + ryzyko zawału serca i krwotoku śródmózgowego
WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 5 UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW Nieszczęśliwe wypadki Suma ubezpieczenia i wariant 5.000 PLN 8.000 PLN 10.000 PLN 15.000 PLN 20.000 PLN 30.000 PLN 40.000 PLN 50.000 PLN 75.000 PLN 100.000 PLN Zasiłek dzienny z tytułu niezdolności do pracy w wyniku NNW DZIENNE ŚWIADCZENIE SZPITALNE płatne od drugiego dnia pobytu w szpitalu Suma ubezpieczenia 50 PLN / dzień 119 PLN 70 PLN / dzień 166 PLN 80 PLN / dzień 190 PLN 90 PLN / dzień 214 PLN 100 PLN / dzień 238 PLN 110 PLN / dzień 261 PLN 120 PLN / dzień 285 PLN Koszty leczenia NNW Składka Suma Kwota zasiłku roczna ubezpieczenia A 28 PLN A 45 PLN A 75 PLN 50 PLN/dzień 5.000 PLN B 38 PLN B 55 PLN B 90 PLN A 44 PLN A 90 PLN A 150 PLN 100 PLN/dzień 10.000 PLN B 60 PLN B 110 PLN B 180 PLN A 55 PLN A 135 PLN A 225 PLN 150 PLN/dzień 15.000 PLN B 75 PLN B 165 PLN B 270 PLN A 87 PLN A 180 PLN A 300 PLN 200 PLN/dzień 20.000 PLN B 118 PLN B 220 PLN B 360 PLN A 110 PLN B 148 PLN A 165 PLN B 222 PLN A 315 PLN oferta w zakresie NNW oraz świadczenia szpitalnego również B 421 PLN dla członków rodziny notariusza, A 394 PLN B 526 PLN pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym A 752 PLN B 999 PLN A 999 PLN B 334 PLN Lista UBEZPIECZONYCH (osób zgłoszonych do ubezpieczenia): Lp. 4. 5. 6. 7. 8. 9. UBEZPIECZONY (imię i nazwisko) wypełnić drukowanymi literami PESEL Wiek (lata) UPOSAŻONY (imię i nazwisko) w razie śmierci Ubezpieczonego suma ubezpieczenia NNW wariant A/B zasiłek dzienny koszty leczenia dzienne świadczenie szpitalne (suma) Dokładny adres zamieszkania UBEZPIECZONYCH z tabeli powyżej: Adres (kod, miejscowość, nr domu i lokalu) Ad Ad Ad Ad 4. Ad 5. Ad 6. Ad 7. Ad 8. Ad 9.
WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 6 V. SPOSÓB PŁATNOŚCI SKŁADKI W ubezpieczeniu NNW, świadczenia szpitalnego oraz przerw w działalności Kancelarii: jednorazowo w 2 ratach w 4 ratach W ubezpieczeniu mienia kancelarii: jednorazowo (10% zniżki) w 2 ratach w 4 ratach VI. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że otrzymałem/-am: - ogólne warunki kompleksowego ubezpieczenia PZU DORADCA ustalone uchwałą nr UZ/49/2011 Zarządu PZU SA z dnia 10 lutego 2011 r. ze zmianami ustalonymi uchwałą nr UZ/411/2011 z dnia 22 grudnia 2011 r., uchwałą nr UZ/23/2013 z dnia 30 stycznia 2013 r. oraz uchwałą nr UZ/393/2015 z dnia 17 grudnia 2015 r. - ogólne warunki ubezpieczenia przerw w działalności kancelarii prawnych ustalone uchwałą Zarządu PZU SA nr UZ/383/2007 z dnia 17.07.2007 r. ze zmianami ustalonymi uchwałą nr UZ/647/2008 z dnia 16.12008 r., uchwałą nr UZ/454/2010 z dnia 17.12010 r., uchwałą nr UZ/51/2011 z dnia 10.02011 r., uchwałą nr UZ/411/2011 z dnia 212011 r., uchwałą nr UZ/24/2013 z dnia 30.02013 r. oraz uchwałą nr UZ/393/2015 z dnia 17 grudnia 2015 r. - ogólne warunki grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków ustalone uchwałą Zarządu PZU SA nr UZ/102/2013 z dnia 29.02013 r. oraz uchwałą nr UZ/393/2015 z dnia 17 grudnia 2015 r. - ogólne warunki grupowego ubezpieczenia dziennego świadczenia szpitalnego ustalone uchwałą Zarządu PZU S.A. nr UZ/409/2007 z dnia 26.07.2007 r. ze zmianami ustalonymi uchwałą nr UZ/14/2011 z dnia 102011 r., uchwałą nr UZ/21/2012 z dnia 20.02012 r., uchwałą nr UZ/368/2012 z dnia 18.12012 r. oraz uchwałą nr UZ/393/2015 z dnia 17 grudnia 2015 r. - Ofertę dla Notariuszy (Program Ubezpieczeń Dobrowolnych) z dnia 15.12015 r. Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia uzyskałem/am informację, że do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie przepisy prawa polskiego. Wyrażam zgodę na przesyłanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym wiadomości sms lub e-mail, informacji dotyczących zawartych oraz wnioskowanych umów ubezpieczenia przez PZU SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa. Zobowiązuję się do uaktualniania danych wykorzystywanych do otrzymywania informacji za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Administratorem danych osobowych podanych w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy ubezpieczenia jest PZU SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. Celem przetwarzania tych danych jest zawarcie i wykonywanie umowy ubezpieczenia. Podanie powyższych danych jest obowiązkowe. Wyrażam zgodę na przesyłanie mi za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych przez: PZU SA, PZU Życie SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18 a, 02-676 Warszawa oraz inne podmioty powiązane kapitałowo z PZU SA. Zgadzam się na udostępnienie w celach marketingowych moich danych osobowych spółkom: PZU Życie SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18a, 02-676 Warszawa, Link4 TU SA z siedzibą przy ul. Postępu 15, 02-676 Warszawa oraz innym podmiotom powiązanym kapitałowo z PZU SA. Mam prawo dostępu do treści i poprawiania moich danych osobowych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez PZU SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, w przypadku, gdy umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta lub zostanie rozwiązana....... miejscowość, data pieczęć i podpis Ubezpieczającego