Zastosowanie przeszczepu kostnego z przedniej ściany zatoki szczękowej w rekonstrukcji dna oczodołu

PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 41 45 ISSN 1644 387X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association TADEUSZ CIEŚLIK, JACEK SKOWRONEK Zastosowanie przeszczepu kostnego z przedniej ściany zatoki szczękowej w rekonstrukcji dna oczodołu Use of Maxillary Anterior Bone Graft in Reconstruction of Orbital Floor I Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo Twarzowej ŚAM w Zabrzu Streszczenie Wprowadzenie. W złamaniach typu blow out oraz w niektórych przypadkach złamań jarzmowo szczękowo oczo dołowych dochodzi do powstania ubytku ściany oczodołu. Celem chirurgicznego leczenia jest repozycja i jedno czesna rekonstrukcja z przywróceniem prawidłowego kształtu i objętości oczodołu. W I Klinice Chirurgii Szczę kowo Twarzowej w Zabrzu od 2001 r. do odtworzenia dna oczodołu wykorzystuje się przeszczep z przedniej ścia ny zatoki szczękowej. Cel pracy. Celem pracy była analiza wyników leczenia odbudowy dna oczodołu za pomocą przeszczepu auto gennego pobieranego z przedniej ściany zatoki szczękowej. Materiał i metody. Technikę rekonstrukcji dna oczodołu z wykorzystaniem przeszczepu z przedniej ściany zato ki szczękowej zastosowano u 18 pacjentów. U 10 stwierdzono izolowane złamania dna oczodołu, a u 8 złamania jarzmowo oczodołowe. Wyniki. We wszystkich przypadkach uzyskano pełną poprawę i nie stwierdzono powikłań. Wnioski. Skrócenie czasu i ograniczenie rozległości zabiegu należą do głównych zalet tej metody (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 41 45). Słowa kluczowe: złamania dna oczodołu, przeszczep z przedniej ściany zatoki szczękowej. Abstract Background. In blow out fractures, as well as in some kind of zygomatico maxillo orbital fractures defect of orbital wall is present. Reposition and simultaneous reconstruction of orbital walls and rim recontouring is the aim of surgical management. In I Department of Maxillofacial Surgery in Zabrze, since 2001, in order to restore the orbital floor, a part of anterior maxillary wall has been used. Objectives. The aim of the study was to analyse the treatment reconstruction of the inferior orbital wall with use of the graft from anterior maxillary wall. Material and Methods. This technique was applied in 18 patients. In 10, of them the defect in isolated inferior wall fracture and in 8 the zygomatico orbital fracture were found. Results. In all cases, full improvement was affirmed and there were no postoperative complications of any type. Conclusions. Shortening of surgery time and limitation of operative procedures are the advantages of this method (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 41 45). Key words: orbital floor fractures, anterior maxillary bone graft. Ubytki dna oczodołu są następstwem typo wych złamań typu blow out, a także mogą towa rzyszyć pewnemu odsetkowi złamań jarzmowo oczodołowych. Anatomiczna rekonstrukcja oczodołu jest pod stawą przywrócenia prawidłowej czynności gałki ocznej i uniknięcia odległych powikłań tego typu urazów [1]. Przerwanie ciągłości dna oczodołu jest najczęściej przyczyną przepukliny i zakle szczenia tkanek okołogałkowych, co charaktery zuje się typowymi objawami, takimi jak: ograni czenie ruchomości gałki ocznej z podwójnym wi

42 T. CIEŚLIK, J. SKOWRONEK dzeniem (diplopia), zapadnięcie gałki ocznej (eno ftalmia) i zaburzenie unerwienia czuciowego [2 5]. Celem leczenia jest wczesne odtworzenie uszkodzonego dna oczodołu w celu uzyskania podparcia dla jego zawartości. Należy podkreślić, że odroczona rewizja złamania może być przyczy ną niepowodzenia zabiegu, a przetrwała diplopia wymaga często specjalistycznego leczenia okuli stycznego [6]. Dlatego ważne jest wczesne rozpo znanie złamania i wykonanie tomografii kompute rowej w przypadku podejrzenia takiego urazu [7]. Mimo istnienia wielu różnorodnych tworzyw, w dalszym ciągu w rekonstrukcji złamań kości części twarzowej czaszki najczęściej wykorzystu je się przeszczepy kostne. Należy wymienić trady cyjne zastosowanie przeszczepów z chrząstki że bra, grzebienia kości biodrowej i kości strzałkowej [6, 8 13]. Inną okolicą wykorzystywaną do pobra nia przeszczepów jest spojenie żuchwy, wyrostek dziobiasty i przegroda nosa [14 16]. W odbudo wie zarysu ścian oczodołu mają także zastosowa nie przeszczepy z kości pokrywy czaszki [10, 12]. W chirurgii oczodołu wykorzystuje się rów nież auto i homogenne materiały, takie jak okost na, opona twarda i powięź mięśnia szerokiego uda [14, 17] oraz wszczepy alloplastyczne, np.: Ethi sorb, Silastic i folia z polidioksanonu (PDS) [18]. Od 2001 r. w Klinice Chirurgii Szczękowo Twarzowej w Zabrzu do rekonstrukcji dna oczo dołu stosuje się u większości chorych przeszczep z przedniej ściany zatoki szczękowej. Celem pracy była analiza wyników leczenia odbudowy uszkodzonego dna oczodołu za pomo cą przeszczepu autogennego pobieranego z przed niej ściany zatoki szczękowej. Materiał i metody Leczeniem objęto 18 chorych: 15 mężczyzn (84%) i 3 kobiety (16%), z pourazowym ubyt kiem dna oczodołu. U 10 chorych stwierdzono ty powe, izolowane złamanie dna oczodołu, a u 8 złamania jarzmowo oczodołowe z ubytkiem kost nym ściany dolnej. Rozpoznanie było postawione na podstawie badania klinicznego, okulistycznego i radiologicznego w projekcji na zatoki szczęko we oraz tomografii komputerowej (tab 1). U większości chorych wystąpiły typowe objawy złamania. U 11 leczonych pacjentów stwierdzono zapadnięcie gałki ocznej z podwójnym widze niem. Zabiegi wykonano w warunkach leczenia sta cjonarnego w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. U 2 chorych wykorzystano cięcie przezspojówkowe, a u pozostałych cięcie podrzę Tabela 1 Płeć i typ złamań u leczonych chorych Table 1. Sex and kind of zygomatico maxillo orbital fractures in treated patients Pacjenci Izolowane złamania Złamania jarzmowo (Patients) dna oczodołu szczękowo oczodo (Isolated fractures łowe z ubytkiem dna of the interior orbital oczodołu wall) (Zygomatico maxillo orbital fractures with defect of orbital wall) n % n % K 1 (5,5) 2 (11) M 9 (50) 6 (33,5) Razem 10 (55) 8 (44) (Total) sowe. W leczeniu chirurgicznym urazów jarzmo wo oczodołowych rewizja dna oczodołu następo wała po anatomicznym, sztywnym zespoleniu zła mań mikropłytkami tytanowymi na dolnym brze gu oczodołu. W celu uzyskania przeszczepu z przedniej ściany zatoki szczękowej wykorzystywano dostęp wewnątrzustny. Z cięcia w przedsionku jamy ust nej, wycinano fragment blaszki kostnej wiertłem lub piłką (ryc. 1). U 12 chorych pobierano prze szczep ze strony przeciwnej złamania. U pozosta łych materiał uzyskiwano ze ściany zatoki po stro nie złamania. Z wyjątkiem jednego przypadku, nie uszkodzono wyściółki zatoki. U tego chorego uby tek pokryto przeszczepem pobranym z powięzi mięśnia szerokiego uda. Po odprowadzeniu zakle szczonych tkanek, rewizji złamania i usunięciu drobnych fragmentów uszkodzonej ściany oczo dołu przeszczep kostny układano na pourazowy ubytek dna oczodołu (ryc. 2). W każdym przypad ku wykonywano badanie biernej ruchomości gałki ocznej. W okresie pooperacyjnym w celu oceny poło żenia przeszczepu kostnego wykonywano powtór ne TK oczodołów, w 5. dobie usuwano szwy skór ne i wypisywano chorego do domu. Wyniki U żadnego z chorych nie stwierdzono powi kłań zapalnych. W jednym przypadku pojawił się krwiak powieki dolnej, który doraźnie odbarczo no. U jednego chorego nastąpiło rozejście brze gów rany w przedsionku jamy ustnej, która zagoi ła się per secundam. U wszystkich chorych, u których wykonano odtworzenie dna oczodołu nie stwierdzono prze mieszczenia przeszczepu kostnego, co potwier dzono badaniem radiologicznym (ryc. 3, 4). Nie wykazano również zmian w obrębie zatok szczę

Rekonstrukcja dna oczodołu 43 Ryc. 1. Pobranie przeszczepu z przedniej ściany zatoki szczękowej Fig. 1. The graft is taken from the anterior maxillary Ryc. 2. Blaszka kostna z przedniej ściany zatoki szczękowej ułożona na dolnej ścianie oczodołu Fig. 2. The graft is laid down on the orbital floor Ryc. 3. Obraz 3D TK z przeszczepem ułożonym na dolnej ścianie oczodołu Fig. 3. 3D CT with the graft on the orbital floor kowych zarówno po stronie urazu, jak i miejsca pobrania przeszczepu kostnego. Okres obserwacji wynosił od 4 tygodni do 2 lat (średnio 11 miesię cy). W tym czasie oceniano czynną ruchomość gałki ocznej, widzenie (obecność podwójnego wi dzenia lub jego brak), jej ułożenie w oczodole (za padnięcie lub jego brak). U wszystkich chorych uzyskano zadowalające wyniki leczenia. Oceniając bliznę pooperacyjną, sy metrię i ustawienie gałki ocznej stwierdzono, iż efekt estetyczny był dobry. Ruchomość gałki ocznej została przywrócona u wszystkich operowanych z pourazowym jej ograniczeniem. Chorzy, u których w następstwie złamania wystąpiła diplopia, uzyski wali w różnym czasie prawidłowe widzenie. Ryc. 4. Obraz TK z przeszczepem odtwarzającym ubytek dolnej ściany oczodołu lewego Fig. 4. CT scan with the graft restoring back the orbital floor Omówienie W odbudowie uszkodzonych ścian oczodołu stosuje się różne materiały. Są to najczęściej mate riały własnopochodne bądź alloplastyczne. Doko nując ich porównania, zwraca się najczęściej uwa gę na możliwość dokładnego odtworzenia ściany oczodołu, a także na stopień integracji wszczepu lub przeszczepu. Gas et al. [4] oraz Ellis et al. [9] porównywali wyniki leczenia złamań z ubytkiem dolnej ściany oczodołu stosując materiały allopla

44 T. CIEŚLIK, J. SKOWRONEK styczne (koral, polidioksanon, siatka tytanowa) i przeszczepy autogenne. Wyniki ich badań są zbieżne. Autorzy stosujący siatkę tytanową pod kreślają jednak, że dzięki możliwości jej kształto wania uzyskują większą dokładność w zamknięciu ubytków ścian oczodołu. Sargent et al. [1] uznają, że tytanowa siatka mikro może być z powodzeniem stosowana w re konstrukcjach dna oczodołu, lecz wymaga sztyw nej fiksacji. Przeprowadzili tym sposobem rekon strukcję 66 uszkodzonych na skutek urazu ścian oczodołu. Materiał ten może być wykorzystywany z powodzeniem do rekonstrukcji pourazowych uszkodzeń złamań dna oczodołu w przebiegu zła mań jarzmowo szczękowo oczodołowych, wyma gających zespolenia odłamów na jego dolnym brzegu. Hemprich et al. [19] stosowali w rekonstrukcji oczodołów materiały autogenne i alloplastyczne. Najlepsze wyniki w leczeniu pourazowego podwójnego widzenia i zapadnięcia gałki ocznej uzyskali stosując przeszczep z grzebienia kości biodrowej lub hydroksyapatytowej płytki, której kształt jest dostosowany do dna oczodołu. We współczesnej chirurgii odtwórczej domi nuje tendencja do stosowania materiałów własno pochodnych. Wydaje się, że zwłaszcza w rekon strukcji dużych pourazowych lub pozapalnych uszkodzeń ścian oczodołu, a także usuniętych w czasie zabiegu operacyjnego jego ścian, najlep szym materiałem są przeszczepy z kości pokrywy czaszki lub talerza kości biodrowej. Przemawia za tym również okolica pobrania przeszczepu w miejscu niewidocznym, a w przypadku kości pokrywy czaszki bliskim miejsca urazu [10]. Uzyskane przez autorów dobre wyniki u le czonych chorych potwierdzają wartość metody przeszczepu z przedniej ściany zatoki szczękowej. Główną zaletą tej metody jest bliskie sąsiedztwo miejsca urazu, brak konieczności poszerzenia za kresu zabiegu operacyjnego oraz właściwości przeszczepu (wklęsła powierzchnia, grubość) bar dzo zbliżone do naturalnej ściany oczodołu. Potwierdzają to Copeland i Meisner [20], którzy u ponad 80% z 60 chorych leczonych z po wodu złamań dna oczodołu zastosowali wymie niony rodzaj przeszczepu. Według tych autorów pobranie przeszczepu ze strony złamania pozwala na łatwiejszą repozycję odłamów i ewakuację drobnych fragmentów kost nych oraz krwiaka z zatoki szczękowej. Należy jednak stwierdzić, że w przypadkach złamań dna oczodołu w przebiegu złamań jarzmowo oczodo łowych przednia ściana zatoki szczękowej może być uszkodzona. Sporna wydaje się również rewi zja zatoki szczękowej w izolowanych złąmaniach blow out z nieuszkodzoną wyściółką zatoki w okolicy jej przedniej ściany. Lee et al. [21] stosując przeszczep z przedniej ściany zatoki szczękowej w rekonstrukcji dna oczodołu u 41 chorych uzyskali bardzo dobre wy niki w odtworzeniu anatomicznego kształtu i w przywróceniu prawidłowego widzenia. Nie za obserwowali jednocześnie powikłań w miejscu pobrania przeszczepu, a materiał nie wykazał tak że cech resorpcji w kontrolnych badaniach TK w okresie od roku do 7 lat po zabiegu. Korzyści wynikające z zastosowania opisanej metody to skrócenie czasu zabiegu i hospitalizacji chorego, a także zmniejszenie dolegliwości bólo wych i upośledzenia czynnościowego, związanego z urazem w miejscu pobrania przeszczepu z in nych okolic ciała. Stosunkowo bezpieczne jest również jego pozyskanie. Brak widocznej blizny jest kolejną zaletą opisywanego sposobu leczenia. Rekonstrukcje dna oczodołu z zastosowaniem przeszczepu z przedniej ściany zatoki szczękowej wydają się dobrą metodą leczenia, lecz o wyniku decyduje wiele czynników, a przede wszystkim czas jaki upłynął od urazu do wykonania zabiegu, typ złamania i dokładność operatora. Piśmiennictwo [1] SARGENT L. A., FULKS A.: Reconstruction of internal orbital fractures with Vitallium mesh. Plast. Reconstr. Surg. 1991, 88, 31 38. [2] BARTKOWSKI S. B., WYSZYŃSKA PAWELEC G., ZAPAŁA J.: Metody leczenia i rehabilitacji chorych ze złamaniem rozprężającym oczodołu. Okulistyka 2002, 5, 13 17. [3] CIEŚLIK T., ŚLASKI K., BASEK M.: Operacyjne leczenie podwójnego widzenia w następstwie złamań oczodołu. Wiad. Lek. 1991, 44, 21 23. [4] GAS C., SIDSJILANI B. M., DODART L., BOUTAULT F.: Isolated fractures of the orbital floor. Conclusions of a retro spective study of 85 cases. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1999, 100, 27 33. [5] KINNUNEN I., AITASALO K., POLLONEN M., VARPULA M.: Reconstruction of orbital floor fractures using bioactive glass. J. Craniofac. Surg. 2000, 28, 229 234. [6] BARTKOWSKI S. B., WYSZYŃSKA PAWELEC G., ZAPAŁA J.: Wyniki leczenia i analiza czynników rokowniczych u chorych ze złamaniem rozprężającym oczodołu. Okulistyka 2002, 5, 24 31. [7] CIEŚLIK T.: W sprawie leczenia złamań oczodołów. Wiad. Lek. 1992, 45, 5 6. [8] DEMPF R., GOCKELN R., SCHIERLE H. P.: Autogenous bone transplants in repair of the traumatically damaged orbit. Ophtalmologie 2001, 98, 178 184.

Rekonstrukcja dna oczodołu 45 [9] ELLIS E., TAN Y.: Assessment of internal orbital reconstruction for pure blowout fractures: cranial bone grafts ver sus titanium mesh. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003, 61, 442 453. [10] GOLDBERG R. A., GARBUTT M., SHORR N.: Oculoplastic uses of cranial bone grafts. Ophtalmic. Surg. 1993, 24, 190 196. [11] JOHNSON P., RAFTOPOULOS I.: In situ splitting of a rib graft for reconstruction of the orbital floor. Plast. Reconstr. Surg. 1999, 103, 1709 1711. [12] RAULO Y., BARUCH J.: Use of the calvarium for bone grafting in craniomaxillofacial surgery. Chirurgie 1990, 116, 359 362. [13] RONCEVIC R., STAJCIC Z.: Surgical treatment of posttraumatic enophtalmos: a study of 72 patients. Ann. Plast. Surg. 1994, 32, 288 294. [14] DOST P.: Orbital floor reconstruction with autologous periosteum transplant. Laryngoophtalmologie 1996, 75, 57 58. [15] KRISHNAN V., JOHNSON J.: Orbital floor reconstruction with autogenous mandibular symphyseal bone grafts. J. Oral Maxillofac. Surg. 1997, 55, 327 330. [16] MINTZ S. M., ETTINGER M., SCHMACKEL T., GLEASON M.: Contralateral coronoid process bone grafts for orbital floor reconstruction. J. Oral Maxillofac. Surg. 1998, 56, 1140 1144. [17] CELIKOZ B., DUMAN H., SELMANPAKOGLU N.: Reconstruction of the orbital floor with lyophilized tensor fascia la ta. J. Oral Maxillofac. Surg. 1997, 55, 240 244. [18] JANK S., EMSHOFF R., SCHUCHTER B., STROBL H., BRANDLMEIER I., NORER B.: Orbital floor reconstruction with fle xible Ethisorb patches. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Radiol. Endod. 2003, 95, 16 22. [19] HEMPRICH A., BREIER T.: Secondary correction of traumatogenic enophtalmos with auto and alloplastic implants. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1993, 94, 37 39. [20] COPELAND M., MEISNER J.: Maxillary antral bone grafts for repair of orbital fractures. J. Craniofac. Surg. 1991, 2, 18 21. [21] LEE H. H., ALCARAZ N., REINO A., LAWSON W.: Reconstruction of orbital floor fractures with maxillary bone. Arch. Otolaryngol. Head Nech Surg. 1998, 124, 56 59. Adres do korespondencji: Jacek Skowronek I Katedra I Klinika Chirurgii Szczękowo Twarzowej ŚAM 41 800 Zabrze ul. Buchenwaldczyków 19 tel.: +48 32 2713928 e mail: klinchirtwarz@slam.katowice.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 8.12.2005 r. Po recenzji: 9.01.2006 r. Zaakceptowano do druku: 3.03.2006 r. Received: 8.12.2005 Revised: 9.01.2006 Accepted: 3.03.2006