Złamanie rozprężające oczodołu współpraca stomatologa, okulisty i radiologa

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Dent. Med. Probl. 2007, 44, 2, ISSN X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association MAŁGORZATA IWANEJKO, MARTA MISIUK HOJŁO Złamanie rozprężające oczodołu współpraca stomatologa, okulisty i radiologa Blow Out Fracture of the Orbit Dentist, Ophthalmologist and Radiologist Cooperation Katedra i Klinika Okulistyki AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Streszczenie Zwiększająca się znacznie w ostatnich latach liczba urazów czaszkowo twarzowych powoduje, że ich rozpozna wanie, różnicowanie i leczenie ma istotne znaczenie praktyczne oraz wymaga kompleksowej współpracy lekarzy wielu specjalności. Błędne rozpoznanie i niewłaściwe leczenie tych urazów powoduje liczne zaburzenia w narzą dzie wzroku. Powikłania okulistyczne mogą prowadzić do trwałego kalectwa wyłączającego pacjentów z życia za wodowego, a nawet społecznego. Celem pracy jest zwrócenie uwagi na powikłania okulistyczne występujące u pa cjentów po urazach uszkadzających struktury kostne oczodołu. W artykule przedstawiono sposób leczenia, wska zania do zabiegu operacyjnego oraz pooperacyjną rehabilitację ortoptyczną u chorych z rozpoznanym złamaniem rozprężającym oczodołu (typu blow out). Złamanie to jest najczęstszym uszkodzeniem kości oczodołu. Jest to zła manie dna, rzadziej ściany przyśrodkowej lub ich obu przy nienaruszonej ciągłości brzegu dolnego oczodołu. Cha rakterystycznymi objawami są: pourazowe podwójne widzenie, zapadnięcie gałki ocznej, porażenie czucia w uner wieniu nerwu podoczodołowego, ograniczenie ruchomości gałki ocznej zarówno czynnej, jak i biernej, pourazowe zaburzenia widzenia. Rozpoznanie złamania rozprężającego oczodołu opiera się na podstawie obrazu klinicznego, wynikach badania okulistycznego i radiologicznego. Leczeniem z wyboru w złamaniu blow out jest zabieg chirur giczny, którego celem jest przywrócenie biernej i czynnej ruchomości gałki ocznej w wyniku uwolnienia zabloko wanych tkanek ze szpary złamania i rekonstrukcja ubytku kostnego za pomocą przeszczepu autogennego lub ma teriałami kościozastępczymi. Leczenie chirurgiczne należy podjąć w najkorzystniejszym okresie między 7. a 14. dniem od urazu. Po zabiegu jest niezbędna pooperacyjna rehabilitacja ortoptyczna. W celu ustalenia rozpoznania i wyboru optymalnego sposobu leczenia jest konieczna pełna kliniczno okulistyczno radiologiczna ocena zakresu uszkodzeń i powikłań pochodzących z układu wzrokowego (Dent. Med. Probl. 2007, 44, 2, ). Słowa kluczowe: złamanie rozprężające oczodołu, objawy, diagnostyka, leczenie, rehabilitacja. Abstract The annual considerable increase in numbers of cranial and facial skeleton injures causes that their initial diagnosis, differential diagnosis and treatment are of significant practical importance and requires complex cooperation of ma ny specialty physicians. Incorrect diagnosis and inappropriate treatment of these trauma leads to many disturbances in optical system. Ophthalmic complications can lead to permanent invalidism that will exclude patient from profes sional or even social life. The aim of this paper is heeding to the ophthalmic complications occurring after trauma with injuries to the bony structures of the orbit. The methods of treatment, indications for surgical procedures and posto perative orthoptic rehabilitation of patients with blow out fractures of the orbit have been presented in this study. This type of fracture is the most popular injury to the bones of the orbit. This is floor orbital fracture, rarely medial wall or both with intact inferior orbital margin. The following symptoms are typical for the blow out fracture: post traumatic diplopia, retraction of eyeball, infraorbital nerve hypoesthesia, restricted active and passive eyeball motility, post trau matic vision disturbances. Blow out fracture of the orbit diagnosis is based on clinical presentation, ophthalmologi cal and radiographic examination results. The treatment method of choice in blow out fracture of the orbit is surgical intervention. The aim of this intervention is to release blocked tissues from the crevice of the fracture for active and passive motility reparation and reconstruction of bone lesions with autologous graft or bone substitute materials. The most favorable time for undertaking surgical treatment of this type of fractures is between 7 14 days after trauma. The postoperative orthoptic rehabilitation is indispensable. For determination of diagnosis as well as choosing an appro priate means of treatment, it is necessary to perform full clinical ophthalmological radiographic evaluation of in juries and accompanying complications in optical system (Dent. Med. Probl. 2007, 44, 2, ). Key words: blow out fracture of the orbit, symptoms, diagnostics, treatment, rehabilitation.

2 238 M. IWANEJKO, M. MISIUK HOJŁO W Polsce od kilku lat zwiększa się liczba pa cjentów po urazach czaszkowo twarzowych [1, 2]. Głównym rodzajem uszkodzeń kości oczodołu jest złamanie jego ściany dolnej (złamanie typu roz prężającego blow out). Najczęstszą przyczyną złamań ścian oczodołu wśród dorosłych są pobi cia, wypadki komunikacyjne i urazy doznane pod czas uprawiania sportu, wśród dzieci natomiast przypadkowe uderzenia w obrębie oczodołu, np. podczas zabawy [1, 3, 4]. Urazy w obrębie oczodołu mogą zaburzać podstawowe funkcje układu wzrokowego, tj. sta tykę i dynamikę powiek, czynności dróg łzowych, ruchomość gałki ocznej, obuoczne widzenie. Z po wodu uszkodzeń gałki ocznej i nerwu wzrokowe go złamania oczodołu mogą prowadzić do pogor szenia lub utraty widzenia [2, 4]. Należy pamiętać, że złamania ścian oczodołu często są częścią ura zów wielonarządowych i stwierdzają je i zaopatru ją nie tylko lekarze okuliści, ale także lekarze in nych specjalności. Każdy pacjent jednak z uwagi na powyższe zagrożenia dla narządu wzroku po winien być dokładnie zbadany przez okulistę w jak najkrótszym czasie od urazu. W celu ustale nia rozpoznania i leczenia złamania rozprężające go oczodołu jest natomiast konieczna współpraca chirurga szczękowego, radiologa i okulisty [2 5]. Złamanie rozprężające oczodołu jest złamaniem dna, ściany przyśrodkowej lub ich obu przy niena ruszonej ciągłości brzegu dolnego oczodołu [3]. Najczęściej dochodzi jednak do izolowanego zła mania dolnej ściany oczodołu [1, 3]. Złamanie rozprężające oczodołu powstaje w wyniku urazu tępym przedmiotem o średnicy większej niż 5 cm, np. podczas uderzenia pięścią lub piłką tenisową. Według teorii hydraulicznej, podczas takiego urazu dochodzi do zwiększenia ciśnienia w obrębie oczodołu, co powoduje, że najsłabsze elementy pękają, brzeg oczodołu nato miast zbudowany z grubych i twardych kości po zostaje nietknięty [3]. Nowsza teoria zakłada, że do złamania dochodzi wskutek wyginania się dol nego brzegu oczodołu pod wpływem uderzenia w jego okolice. Wyginając się, dolny brzeg prze kazuje siłę urazu na cienkie ściany oczodołu, zwłaszcza dno, co prowadzi do ich odkształcenia i złamania. Zwiększenie ciśnienia w oczodole przesuwa natomiast tkanki oczodołowe przez szczelinę złamania do zatoki szczękowej [6]. Na podstawie danych z piśmiennictwa nie można jednoznacznie powiedzieć, który z mecha nizmów jest wiodący, ponieważ oba mechanizmy mogą prowadzić do złamania typu blow out [7, 8]. Do objawów złamania rozprężającego oczodo łu należą: pourazowe podwójne widzenie (diplo pia), zapadnięcie gałki ocznej, zniesienie czucia w obrębie unerwienia nerwu podoczodołowego, ograniczenie ruchomości gałki ocznej zarówno czynnej, jak i biernej, pourazowe zaburzenia wi dzenia. Występują ponadto typowe okołogałkowe zmiany pourazowe: miejscowa tkliwość, wybro czyny krwawe, obrzęk, rzadziej okołooczodołowa odma podskórna (przy złamaniu ściany przyśrod kowej). Po urazie okolicy oczodołu może dodatko wo dojść do uszkodzenia oka, np. do wylewu krwi do komory przedniej, recesji kąta przesączania, uszkodzenia tęczówki, soczewki, pęknięcia naczy niówki, obrzęku siatkówki, krwotoków siatkówko wych i podsiatkówkowych, oderwania siatkówki od rąbka zębatego, odwarstwienia siatkówki, krwotoków do ciała szklistego, uszkodzenia nerwu wzrokowego i innych. Groźnym następstwem ura zu powodującego złamanie rozprężające oczodołu może być pęknięcie gałki ocznej, co jest wskaza niem do pilnej interwencji chirurgicznej [3, 4, 9]. Diplopia powstaje w następstwie zmiany po łożenia gałki ocznej oraz ograniczenia jej rucho mości z powodu zablokowania przepukliny tkanek oczodołowych w ognisku złamania. W szczelinie złamania najczęściej jest wklinowany tłuszcz oczodołowy, mięsień prosty dolny, mięsień skośny dolny. W części przypadków pourazowe podwój ne widzenie wynika z zaburzenia ruchów gałki ocznej z powodu obrzęku lub/i krwiaka w obrębie oczodołu i może ustępować w ciągu pierwszych dwóch tygodni po urazie. Diplopia może występować we wszystkich kierunkach spojrzenia. Najbardziej kłopotliwe dla chorych jest dwojenie na wprost i ku dołowi, gdyż w dużym stopniu ogranicza prawidłowe funkcjo nowanie w życiu codziennym [2, 3]. Zapadnięcie gałki ocznej (enophthalmus), po wstaje w wyniku zwiększenia objętości oczodołu spowodowanego przemieszczeniem się odłamów kostnych i przesunięciem tkanek oczodołowych do zatoki szczękowej przez szczelinę złamania. Bezpośrednio po urazie enoftalmia może być nie zauważalna z powodu obecności krwiaków lub/i obrzęków i może uwidocznić się w miarę ustępowania zmian pourazowych [3, 4]. Złamaniu rozprężającemu dna oczodołu często towarzyszy niedoczulica podoczodołowa wynikają ca z objęcia linią złamania kanału podoczodołowe go, w którym znajduje się nerw o tej samej nazwie. Zniesienie czucia może być częściowe lub całkowi te i obejmuje: policzek, dolną powiekę, boczną część nosa oraz górną wargę, górne dziąsła i zęby. Pourazowe zmniejszenie ostrości wzroku po lega na częściowej lub całkowitej utracie widze nia. Przyczyną w złamaniu rozprężającym może być zagięcie nerwu wzrokowego przy dużej eno ftalmii. Zmniejszeniee ostrości wzroku może być też spowodowane uszkodzeniami oka powstałymi podczas urazu [3, 4, 8].

3 Złamanie rozprężające oczodołu 239 Rozpoznanie złamania rozprężającego oczo dołu opiera się na obrazie klinicznym, wynikach badania okulistycznego i radiologicznego. Badanie okulistyczne należy przeprowadzić bezpośrednio po urazie lub po pierwszym zgłosze niu się pacjenta, a potem po 2 tygodniach od ura zu lub przed planowanym zabiegiem chirurgicz nym. W okresie pooperacyjnym kontrole należy wyznaczyć co miesiąc, przez rok lub do czasu ustąpienia podwójnego widzenia [2, 3]. Okulistyczne badanie przedmiotowe obejmuje palpacyjne badanie okolicy oczodołu, porównanie czucia skóry policzka, powieki, dolnej, górnej wargi po obu stronach, ocenę drożności dróg łzo wych, ocenę symetrii szpar powiekowych. Bada nie gałki ocznej polega na wykonaniu pomiaru ci śnienia wewnątrzgałkowego, ostrości wzroku, ocenie reakcji źrenic na światło oraz przedniego i tylnego odcinka oka w lampie szczelinowej. Na leży zbadać położenie gałek ocznych w osi strzał kowej (egzoftalmometr Herla) i w osi pionowej (różnica położenia refleksów rogówkowych), ru chomości gałek ocznych czynnej (w dziewięciu kierunkach patrzenia) i biernej (testem pociąga nia), ustalić zakres pourazowego podwójnego wi dzenia (ruchy oczu w dziewięciu pozycjach pa trzenia, badanie na ekranie Hessa i na synoptofo rze), ocenić pole widzenia (metodą konfrontacyjną i za pomocą perymetru) [2 4]. W ustaleniu wskazań do leczenia operacyjne go największe znaczenie ma wynik testu biernej ruchomości gałki ocznej, zakres diplopii i stopień zapadnięcia gałki ocznej [3]. Poza badaniem kli nicznym i okulistycznym do pełnej diagnostyki są niezbędne badania radiologiczne, które wskazują dokładne umiejscowienie złamania, co umożliwia precyzyjne zaplanowanie zabiegu i ograniczenie jego rozległości. W radiologicznej diagnostyce złamania blow out mają zastosowanie: klasyczne badania radiolo giczne, tomografia komputerowa, rezonans ma gnetyczny i badania ultrasonograficzne. Podstawowym badaniem jest RTG zatok obocznych nosa w projekcji Waterse a, które po zwala wstępnie rozpoznać miejsce urazu. Tomo grafia komputerowa (TK) umożliwia dokładniej szą ocenę rozległości złamania oraz tkanek mięk kich oczodołu. Przestrzenny obraz szczeliny złamania i pozycję odłamów kostnych dostarczają wtórne rekonstrukcje obrazowe badań TK dwu wymiarowe (2C) i trójwymiarowe (3C). Badanie ultrasonograficzne (USG) służy do oceny zmian pourazowych, np. krwiaków okołogałkowych. Re zonans magnetyczny (MR) łączy zalety badania USG i TK. Pozwala na dokładniejszą ocenę tka nek miękkich, mięśni gałkoruchowych i krwiaków pourazowych [3, 10]. Złamanie rozprężające oczodołu należy różni cować z krwiakiem lub obrzękiem oczodołu bez złamania jego kości oraz z uszkodzeniem nerwów czaszkowych III, IV, VI zaopatrujących mięśnie wewnątrzgałkowe [3]. Leczenie operacyjne jest metodą z wyboru u chorych ze złamaniem rozprężającym oczodołu [5, 11, 12]. Na podstawie danych z piśmiennictwa najkorzystniejszy okres na wykonanie zabiegu chirurgicznego to 7 14 dni po urazie [6, 11, 12]. W tym czasie wycofują się następstwa urazu, takie jak: obrzęk tkanek, wybroczyny krwawe w obrę bie oczodołu. Dopiero po ustąpieniu tych na stępstw można ostatecznie ocenić zakres diplopii, enoftalmii oraz określić stopień ograniczenia ru chomości gałki ocznej i ustalić wskazania do za biegu operacyjnego. W okresie 2 tygodni od urazu powikłania pochodzące z układu wzrokowego nie są jeszcze utrwalone, a więc odwracalne. Przesu nięcie zabiegu na późniejszy termin wiąże się z powstawaniem zrostów i zwłóknieniem wkle szczonych w szczelinę złamania tkanek. Odrocze nie zabiegu ma uzasadnienie tylko u pacjentów, u których pourazowe podwójne widzenie szybko ustępuje i nie potwierdzono w badaniu radiolo gicznym złamania oczodołu [11]. Głównymi wskazaniami do zabiegu chirur gicznego są zaburzenia pochodzące z układu wzrokowego w postaci utrzymującego się poura zowego podwójnego widzenia przy dodatnim te ście biernej ruchomości gałki ocznej lub zapadnię cia gałki ocznej o więcej niż 3 mm [11, 13]. Rewi zję oczodołu wykonuje się najczęściej z dostępu przezspojówkowego lub rzadziej podrzęsowego. W złamaniach dna oczodołu zaleca się dostęp przezspojówkowy ze względu na brak blizny skór nej i małe ryzyko wywinięcia powieki dolnej. Lepsze uwidocznienie pola operacyjnego uzysku je się dzięki połączeniu cięcia przez spojówkę z kantotomią boczną. Dostęp podrzęsowy umożli wia dobry wgląd w pole operacyjne, ale pozosta wia bliznę i ryzyko wywinięcia powieki dolnej. Dostęp ten jest stosowany przede wszystkim w le czeniu zastarzałych złamań rozprężających oczo dołu oraz jednoczesnego złamania dna i ściany przyśrodkowej [11, 12]. Zabieg chirurgiczny polega na uwolnieniu i odprowadzeniu uwięźniętych tkanek ze światła zatoki szczękowej do jamy oczodołowej i odbudo waniu ubytku kości oczodołu. W miejscu uszko dzenia przeprowadza się rekonstrukcję własnopo chodnym przeszczepem kostnym (np. pobranym z kości pokrywy czaszki, najczęściej ciemieniowej lub z talerza kości biodrowej) lub materiałami ko ściozastępczymi [5, 6, 11, 14 19]. Zaletą prze szczepów autogennych jest ich całkowita zgodność immunologiczna, małe ryzyko zakażenia i odrzu

4 240 M. IWANEJKO, M. MISIUK HOJŁO cenia. Wadą tej metody jest konieczność wykona nia równolegle drugiej operacji pobrania prze szczepu oraz resorpcja lub zanik przeszczepu w czasie [16]. Do rekonstrukcji ścian oczodołu używano różnych materiałów kościozastępczych. Były to opona twarda, implanty z fluorokrzemianu wapniowo glinowego, powięź wołowa, siatka tyta nowa, a obecnie dzianina polipropylenowa [17, 18, 20]. Dzianina polipropylenowa z jednostronną po włoką poliuretanu jest najwłaściwszym materiałem kościozastęczym. Charakteryzuje ją duża wytrzy małość, sprężystość, łatwo uzyskuje odpowiedni kształt i niezbędną wielkość wszczepu. Duża zale tą dzianiny jest jej całkowita biozgodność z tkanką biorcy. Jednostronnie porowata struktura dzianiny umożliwia penetrację makrofagów i fibroblastów, co ułatwia scalenie się wszczepu z otaczającymi go tkankami. Dodatkowo materiał ten nie powoduje alergii oraz nie stwarza środowiska sprzyjającego rozwojowi chorób grzybiczych [15 18]. Powikłaniami w chirurgii złamań rozprężają cych oczodołu są: pogorszenie lub całkowita utra ta widzenia, dwojenie, zbyt mała lub zbyt duża korekcja enoftalmii, retrakcja powieki dolnej, za każenia tkanek oczodołu, wypadanie implantu, zmniejszenie czucia w zakresie unerwienia przez nerw podoczodołowy, zespół suchego oka. Uzupełnieniem leczenia złamania rozprężają cego oczodołu jest pooperacyjna rehabilitacja ortoptyczna. Powinna trwać do wyleczenia lub do jednego roku po zabiegu. Rehabilitacja polega na ćwiczeniach mięśni gałkoruchowych pod nadzo rem ortoptysty i rozpoczyna się ją w 4. dobie po zabiegu. W przypadkach, w których pierwotna re konstrukcja oczodołu i rehabilitacja nie odniosły zamierzonego skutku, kieruje się pacjentów do za biegów chirurgicznych na mięśniach gałkorucho wych po 3, 4 miesiącach od pierwszego zabiegu. W przypadku dalszego utrzymywania się diplopii jest wskazana korekcja pryzmatyczna za pomocą specjalnych okularów [11, 21]. Podsumowując, należy jeszcze raz przypo mnieć, że pacjenci ze złamaniem rozprężającym oczodołu wymagają współpracy chirurga szczęko wo twarzowego, okulisty i radiologa, ponieważ wynik końcowy leczenia zależy od ich współpra cy podczas diagnostyki, leczenia oraz rehabilitacji. Błędne rozpoznanie i niewłaściwe leczenie złamań prowadzą do licznych powikłań w narządzie wzro ku, które mogą prowadzić do trwałego kalectwa pacjenta, uniemożliwiając podjęcie pracy zawodo wej, a nawet powodując wyłączenie go z życia społecznego. Piśmiennictwo [1] HONZIUK M.: Analiza częstości, rodzajów, przyczyn złamania ścian oczodołu u pacjentów z Ambulatorium Oku listycznego Katedry i Kliniki Chorób oczu AM w Gdańsku w latach i Klinika Oczna 2005, 107, [2] ZAMŁYŃSKA A., LUDWISIAK KOCERBA L.: Problemy diagnostyczne u pacjentów z pourazowym dwojeniem. Oku listyka 2003, 4, [3] BANTKOWSKI S.B., WYSZYŃSKA PAWELEC G., ZAPAŁA J.: Patomechanizm, symptomatologia i diagnostyka złama nia rozprężającego oczodołu. Okulistyka 2002, 1, [4] LEWANDOWSKI L., TOMCZAK M.: Postępowanie okulistyczne u chorych po złamaniu struktur kostnych oczodołu. Czas. Stomat. 2001, 54, [5] BARTKOWSKI S.B., WYSZYŃSKA PAWELEC G., ZAPAŁA J.: Wyniki leczenia i analiza czynników rokowniczych u chorych ze złamaniem rozprężającym oczodołu. Okulistyka 2002, 1, [6] SAMOLCZYK WANYURA D.: Leczenie chorych ze złamaniami izolowanymi dna oczodołu obserwacje własne. Czas. Stomat. 2005, 58, [7] AHMAD F., KIRKPATRICK W. N., LYNE J., URDANG M., WATERHOUSE N.: Buckling and hydraulic mechanisms in orbital blowout fractures: fact or fiction? J. Craniofac. Surg. 2006, 17, [8] AHMAD F., KIRKPATRICK W. N., LYNE J., URDANG M., GAREY L. J.,WATERHAUSE N.: Strain gauge biomechanical evaluation of forces in orbital floor fractures. Br. J. Plast. Surg. 2003, 56, 3 9. [9] LEWANDOWSKI L., NOWACZYK M. T., TOMCZAK M.: Przyczyny zaburzeń widzenia po urazach twarzoczaszki. Poz. Stomat. 2000, 27, [10] OLSZYCKI M., KOZAKIEWICZ M., SALAGIERSKA BARWIŃSKA A., CHRZĄSTEK J., ARKUSZEWSKI P., STEFAŃCZYK L.: Urazy oczodołów w obrazach jedno i wielorzędowej tomografii komputerowej. Klinika Oczna 2005, 107, [11] BARTKOWSKI S.B., WYSZYŃSKA PAWELEC G., ZAPAŁA J.: Metody leczenia i rehabilitacja chorych ze złamaniem rozprężającym oczodołu. Okulistyka 2002, 1, [12] WYSZYŃSKA PAWELEC G., ZAPAŁA J., KUBANKO ZIELIŃSKA A.: Własne doświadczenia w leczeniu chorych ze zła maniem rozprężającym oczodołu. Klinika Oczna 2005, 107, [13] BURNSTINE M.A.: Clinical recommendations for repair of isolated orbital floor fractures: an evidence based ana lysis. Ophthal. 2002, 109, [14] HWANG K., KITA Y.: Alloplastic template fixation of blow out fracture. J. Craniofac. Surg. 2002, 13,

5 Złamanie rozprężające oczodołu 241 [15] ARKUSZEWSKI P., ARKUSZEWSKI P.T.: Zastosowanie biomateriałów w nowoczesnych metodach leczenia złamań środkowego piętra części twarzowej czaszki spowodowanych urazami sportowymi. Magazyn Stomat. 2005, 15, 6, [16] ARKUSZEWSKI P.: Zastosowanie dzianiny polipropylenowej do rekonstrukcji kości w obrębie czaszki. Magazyn Stomat. 2004, 14, 9, [17] ARKUSZEWSKI P.: Własna ocena przydatności dzianiny polipropylenowej w chirurgicznym leczeniu złamań środ kowego piętra twarzowej części czaszki. Magazyn Stomat. 2003, 13, 11, [18] ARKUSZEWSKI P.: Wykorzystanie materiałów kościozastępczych w leczeniu złamań piętra środkowego czaszki twarzowej z uwzględnieniem modyfikacji własnych zabiegów operacyjnych. Magazyn Stomat. 2002, 12, 3, [19] RINNA C., UNQARI C., SALTAREL A., CASSONI A., REALE G.: Orbital floor restoration. J. Craniofag. Surg. 2005, 16, [20] CHANQ E.W., MANOLIDIS S.: Orbital floor fracture management. Facial Plast. Surg. 2005, 21, [21] ARKUSZEWSKI P., TOBIASZ B.: Kryteria własne oceny wyników leczenia zaburzeń narządu wzroku w przebiegu zła mań górnej części twarzowej czaszki. Magazyn Stomat. 2002, 12, 4, Adres do korespondencji: Małgorzata Iwanejko ul. Strzegomska 196/ Wrocław tel.: e mail: chmielowiecm@wp.pl Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: