Ciała obce w oczodole - opis trzech przypadków*

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2006, LIX, 6, Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego Ciała obce w oczodole - opis trzech przypadków* Foreign bodies in the orbit report of three cases Jerzy Reymond, Maciej Podsiadło, Alojzy Kępa, Maciej Wyskiel Z Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Radomskiego Szpitala Specjalistycznego Ordynator: dr n. med. J. Reymond Streszczenie Wprowadzenie: ciała obce w oczodole nastręczają znaczne trudności diagnostyczne i stanowią trudny problem leczniczy, z uwagi na ogromne ryzyko trwałego uszkodzenia układu wzrokowego. Niektóre z nich są powodem urazów obejmujących uszkodzenia i złamania części twarzowej i mózgowej czaszki. Materiał i metody: opisano trzech pacjentów z urazami części twarzowej czaszki w wyniku których doszło do wniknięcia ciał obcych do oczodołu. Były to: fragment stalowego pilnika, grot strzały oraz odłamki karborundowej tarczy szlifierskiej. Opisano okoliczności wniknięcia ciał obcych do oczodołu oraz leczenie. W diagnostyce obrazowej przed leczeniem chirurgicznym stosowano nie tylko konwencjonalne badanie rentgenowskie, ale także TK i USG. Wyniki: u żadnego z chorych nie stwierdzono pourazowych czy pooperacyjnych uszkodzeń nerwu wzrokowego bądź innych nerwów czaszkowych. Nie obserwowano także zaburzenia motoryki gałki ocznej. W okresie obserwacji wynoszącym od 3 do 17 miesięcy, nie stwierdzono powikłań odległych. Podsumowanie: rozpoznanie i ocena umiejscowienia ciał obcych w oczodole zależy od zebrania dokładnego wywiadu dotyczącego okoliczności urazu, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych, szczególnie badań radiologicznych. Summary Introduction: Foreign bodies of the orbit are difficult diagnostically, and pose treatment problems due to high risk of permanent damage of sight. Some of them occur alongside damage to the facial region and/or fracture to the cranium. Material and methods: Three cases of patients who presented with facial trauma resulting in penetration of foreign bodies into the orbit have been described. The foreign bodies included: piece of a steel file, head of an arrow, and fragments of a carborundum grind disk. Circumstances of penetration and management have also been presented. Preoperative diagnostics went beyond standard radiographs, and included USG and CT. Results: None of the patients manifested posttraumatic or postoperative damage to the optic nerve or other cranial nerves. Nor were there any disturbances of the eye-ball movements. No remote complications were observed in the follow-up period lasting 3-17 months. Conclusion: Diagnosis and location of foreign bodies in the orbit will be facilitated by eliciting a detailed history of the trauma, and by basic and accessory examinations like USG and CT, in particular. HASŁA INDEKSOWE: ciało obce, oczodół, urazy oczodołu KEYWORDS: foreign body, orbit, orbital trauma *Praca w części prezentowana w formie plakatu na V Kongresie Polskiego Towarzystwa Chirurgii Jamy Ustnej i Chirurgii Szczękowo- Twarzowej, Lublin maj 2005 r. 446

2 2006, LIX, 6 Ciała obce oczodołu Wstęp Ciała obce wnikające do oczodołu ze względu na niebezpieczeństwo utraty wzroku stanowią poważny problem diagnostyczny i leczniczy, zarówno dla lekarza okulisty jak i chirurga szczękowo-twarzowego. Rodzaj ciał obcych oraz zakres spowodowanych uszkodzeń cechuje ogromna różnorodność (1, 2, 4, 5, 6, 9, 11). Niejednokrotnie w przypadkach, w których nerw i gałka oczna są nienaruszone, ciało obce może przez dłuższy czas pozostawać w oczodole bezobjawowo (5, 6, 12). Wniknięcie ciała obcego do oczodołu może powodować krwiak wewnątrzoczodołowy. Z tego powodu obraz kliniczny u chorego z ciałem obcym oczodołu może manifestować się zespołem szczeliny oczodołowej górnej lub zespołem szczytu oczodołu (7). Mimo wielu nowoczesnych metod diagnostycznych ciała obce w oczodołach, zwłaszcza mnogie i o organicznej budowie, sprawiają problemy diagnostyczne (1, 2, 3, 4, 5, 7, 12). Stąd tak ważny jest plan postępowania diagnostycznego na który składają się: ocena obszaru obrażeń, droga wniknięcia ciała obcego, prawdopodobny charakter ciała obcego, ocena napięcia gałki ocznej, badanie dna oka, badanie odruchów na światło, ostrości wzroku i pola widzenia, wreszcie badanie ruchomości gałki ocznej i ewentualna ocena podwójnego widzenia (8, 9, 12). Najbardziej miarodajne dla ustalenia lokalizacji ciała obcego są badania radiologiczne, bowiem objawy kliniczne mogą wynikać zarówno z obecności ciała obcego, jak również ze złamań ramy kostnej lub ścian oczodołu, albo krwiaka pourazowego (3, 6, 11, 12). Wnikliwej oceny wymagają stany, w których stwierdza się uszkodzenie gałki ocznej, bądź któregokolwiek z nerwów czaszkowych (11). Ostateczne ustalenie lokalizacji ciała obcego często następuje dopiero w czasie zabiegu chirurgicznego (4). Obserwacje O b s e r w a c j a 1. Chory lat 46 zgłosił się do Poradni Okulistycznej z powodu stanu zapalnego lewego worka spojówkowego oraz wycieku treści ropnej z lewego kąta oka. Podawał, że doznał urazu w trakcie bójki, aczkolwiek dokładnych okoliczności nie pamiętał, gdyż był pod wpływem alkoholu. W chwili zdarzenia słyszał w okolicy głowy metaliczny dźwięk. Na wykonanych zdjęciach radiologicznych zatok obocznych nosa w projekcji Watersa (ryc. 1a) i bocznym czaszki stwierdzono cień metalicznego ciała obcego długości Ryc. 1. Obserwacja 1; a - rentgenogram zatok obocznych nosa wg Watersa, na którym jest widoczne ciało obce, b - usunięty fragment pilnika. 447

3 J. Reymond i in. Czas. Stomatol., około 5 cm zlokalizowanego w obrębie oczodołu oraz zatoki szczękowej lewej. Pacjent został skierowany do Oddziału Okulistycznego, gdzie podjęto nieudaną próbę usunięcia ciała obcego za pomocą elektromagnesu. Chorego przeniesiono do Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, gdzie pod kontrolą toru wizyjnego w znieczuleniu ogólnym usunięto ciało obce z dojścia od przedsionka jamy ustnej poprzez jamę zatoki szczękowej. W trakcie zabiegu stwierdzono, iż ciałem obcym jest fragment metalowego pilnika (ryc. 1b), który zakleszczył się w kostnych strukturach dna oczodołu. Chory zniósł zabieg dobrze, przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Przed i po zabiegu stosowano Augmentin 1,2 x 2 i.v. i krople do oczu Dicortineff 4x dziennie. Okres obserwacji wynosił 17 miesięcy. O b s e r w a c j a 2. Chory 56-letni zgłosił się do Poradni Chirurgii Szczękowo- Twarzowej dwa dni po urazie lewego oczodołu. Jak podawał, w trakcie libacji alkoholowej jeden z uczestników strzelił do niego z łuku. Obawiając się wyciągania strzały, odciął jej grot za pomocą metalowej piły. W poradni zastosowano profilaktykę przeciwtężcową, a następnie wykonano wstępną diagnostykę radiologiczną w tym również USG, stwierdzając metaliczne ciało obce usytuowane w górnej części lewego oczodołu (ryc. 2a). Po konsultacji okulistycznej, w której nie stwierdzono patologii w obrębie gałki ocznej, chory został skierowany do Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej. Podano Augmentin 1,2 x 2 i. v., zaś następnego dnia w znieczuleniu ogólnym pod kontrolą toru wizyjnego, z bocznego cięcia powiekowego usunięto aluminiowy grot strzały (ryc. 2b). Założono dren. Przebieg pooperacyjny był prawidłowy, chory po trzech dniach został wypisany do domu. Okres obserwacji wynosił 14 miesięcy. Ryc. 2. Obserwacja 2; a - na rtg zatok obocznych nosa widoczne ciało obce w lewym oczodole, b - usunięty fragment grota strzały. O b s e r w a c j a 3. Chory lat 33 został przyjęty w godzinach nocnych do Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, gdzie wstępnie zaopatrzono rany oka, powiek i nasady nosa, powstałe w wyniku pracy na szlifierce oraz podano 1 ml anatoksyny przeciwtężcowej. Usunięto drobne fragmenty ciał obcych z powłoki twarzy. W godzinach porannych następnego dnia po konsultacji okulistycznej, w 448

4 2006, LIX, 6 Ciała obce oczodołu wyniku której stwierdzono zaburzenie odwodzenia prawej gałki ocznej oraz uszkodzenie więzadła przyśrodkowego powiek. Wykonano także badanie TK oraz USG. Badania wykazały obecność ciała obcego w prawym oczodole (ryc. 3a). Następnego dnia w znieczuleniu ogólnym pod kontrolą toru wizyjnego usunięto odłamki karborundowo-kauczukowej tarczy szlifierskiej (ryc. 3b). Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Stosowano Augmentin 1,2 x 2 i.v. Po trzech dniach chorego wypisano do domu. Okres obserwacji wynosił 4 miesiące. W dwa tygodnie po usunięciu ciała obcego powtórnie wykonano badanie narządu wzroku. Stwierdzono pełną ruchomość prawej gałki ocznej. Ryc. 3. Obserwacja 3; a - w badaniu TK widoczne ciało obce zlokalizowane w prawym oczodole, b - usunięty odłamek kauczukowo-karborundowej tarczy szlifierskiej. Podsumowanie Opisane trzy przypadki stanowią potwierdzenie danych z piśmiennictwa, z których wynika, że ciało obce może pozostawać w oczodole bezobjawowo (3, 5). Rozpoznanie i ocena umiejscowienia ciał obcych w oczodole zależy od zebrania dokładnego wywiadu dotyczącego okoliczności urazu, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych (1, 2, 3, 4, 8, 9, 11, 12). W celu oceny pourazowych uszkodzeń układu wzrokowego, jak również w pooperacyjnych badaniach kontrolnych należy podkreślić wielospecjalistyczną współpracę chirurga szczękowo-twarzowego szczególnie z lekarzem okulistą. Piśmiennictwo 1. Agarwal P. K., Kumar H., Srivastava P. K.: Unusual orbital foreign bodies. Indian J. Ophthalmol., 1993, 41, Bartkowski S., Kurek M., Stypułkowska J., Krzystkowa K. N., Zapała J.: Foreign bodies in the orbit: review of 20 cases. J. Maxillofac., Surg., 1984, 12, Bartkowski S. B., Zapała J., Wyszyńska-Pawelec G.: Postępy w diagnostyce i leczeniu chorych z obrażeniami układu wzrokowego. Okulistyka, 1998, 4, Bullock J. D., Warwar R. E., Bartley G. B., Waller R. R., Henderson J. W.: Unusual orbital foreign bodies. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg., 1999, 15, Cartwright M. J., Kurumety U. R., Frueh B. R.: Intraorbital wood foreign body. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg., 1995, 11, Chen C. S., Davis G. J., Selva D.: Orbital foreign body misdiagnosed as superior orbital rim fracture. Clin. Exp. Ophthalmol., 2002, 30, Lewandowski L., Tomczak M.: Postępowanie okulistyczne u chorych po złamaniach struktur kostnych oczodołu. Czas. Stomatol., 2001, LIV, 10, Markiewicz H., Wanyura H., Kryst L., Mańkowska E., Knorr R.: Wartość współczesnej diagnostyki radiologicznej w ocenie różnorodnych złamań oczodołu. Czas. Stomatol., 1996, XLIX, 11, Neumann K., Ehrich D., 449

5 J. Reymond i in. Czas. Stomatol., Bloching M.: Orbital foreign bodies diagnostics, therapy and management. Laryngorhinootol., 2005, 84, Orzechowska-Wylęgała B., Wylęgała E., Łangowska-Adamczyk H., Mazur- Psonka L., Kubarek M., Niedzielska I.: Ciała obce w oczodole jako przyczyna trudności diagnostycznych opis przypadku. Czas. Stomatol., 2004, LVII, 6, Rubinstein A., Riddell C.E., Kafil-Hussain N., Assaf A.: Self-inserted intraorbital foreign bodies. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg., 2005, 21, Wanyura H.: Badanie kliniczne po urazach oczodołu. Czas. Stomatol., 1996, XLIX, 10, Otrzymano: dnia 20.IV.2006 r. Adres autorów: Radom, ul. Tochtermana