OCENA WYNIKÓW LECZENIA ZŁAMAŃ OCZODOŁÓW Z UśYCIEM FOLII POLIDIOKSANOWEJ. Marcin Kos, Daniel Brusco, Werner Engelke

Transkrypt

1 OCENA WYNIKÓW LECZENIA ZŁAMAŃ OCZODOŁÓW Z UśYCIEM FOLII POLIDIOKSANOWEJ Marcin Kos, Daniel Brusco, Werner Engelke Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Klinikum Minden, Niemcy. Streszczenie Złamania oczodołów są jednymi z najczęstszych następstw urazów w obrębie środkowego i górnego piętra twarzoczaszki. Nie leczone mogą spowodować cięŝkie uszkodzenie układu wzrokowego, objawiające się podwójnym widzeniem (diplopia), zapadnięciem gałki ocznej (enoftalmia) lub ograniczeniem ruchów gałek ocznych. Autogenne przeszczepy kostne, aczkolwiek z powodzeniem i szeroko stosowane do rekonstrukcji złamań ścian oczodołów, odznaczają się kilkoma niekorzystnymi cechami. Są to uszkodzenie miejsca pobrania, nieprzewidywalny stopień resorpcji, wydłuŝenie zabiegu i rekonwalescencji po operacji. Z tego powodu poŝądane jest wprowadzenie nowych materiałów do rekonstrukcji oczodołów po złamaniach. Celem pracy była ocena przydatności folii polidioksanowej (PDS) w leczeniu złamań dna oczodołu. Materiały i metody. W okresie r., w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Minden leczono 111 pacjentów ze złamaniami oczodołów. Wiek pacjentów wahał się miedzy 18 a 89 r. Ŝ. (średnia 43 l.); stosunek męŝszczyzn do kobiet wynosił 78:33. W 54 przypadkach stwierdzono izolowane złamanie dna oczodołu (w 3 współistniejące złamanie ściany przyśrodkowej), a u 57 pacjentów złamanie jarzmowoszczękowo-oczodołowe. Diagnozę oparto na obrazie klinicznym i badaniu CT w projekcji czołowej. Podczas leczenia operacyjnego w 72% zastosowano dostęp przezspojówkowy, a w 28% - podoczodołowy wg Mustarde. Ubytki w ścianach oczodołu rekonstruowano - po dopasowaniu - folią PDS. Wyniki leczenia oceniano bezpośrednio po operacji, a 1 miesiąc i 6 miesięcy po zabiegu - w razie potrzeby - wykonywano operację korekcyjną. Zwracano uwagę 1

2 na tolerancję wszczepu przez organizm oraz odsetek diplopii, ograniczenia ruchów gałek ocznych i enoftalmii przed i po operacji. Rezultaty. U 47% pacjentów wystąpiły złamania typu blow-out, u 34% typu trapdoor i w 19% typu en-clapet. Głównymi objawami klinicznymi były: podwójne widzenie (23%), ograniczenie ruchomości gałek ocznych (18%), enoftalmia (3,6%) i zaburzenie czucia nerwu podoczodołowego (41%). Rozmiar ubytku w dnie oczodołu wynosił 3±1,13 cm² w złamaniach blow-out, 1,8±0,9 cm² w złamaniach trap-door, 2±0,5 cm w złamaniach typu en-clapet. Pierwotna rekonstrukcja oczodołu zakończyła się w 97,3% sukcesem. Nie zanotowano Ŝadnego przypadku infekcji lub wydalenia implantu. Przetrwała diplopia wystapiła u 2,7% operowanych, długotrwałe ograniczenie ruchomości gałek ocznych u 1,8%, a enoftalmia - w 0,9% przypadków. Chorzy ci zostali poddani reoperacji. W 1 przypadku usunięto wadliwie umiejscowiony wszczep z PDS-folii powodujący diplopię. W kolejnym, zrosty pomiędzy wszczepem a tkankami okołogałkowymi zostały usunięte przywracając prawidłową funkcję narządu wzroku. U 1 pacjenta z rozległym zniszczeniem dna oczodołu rekonstrukcja z uŝyciem folii PDS zakończyła się niepowodzeniem. Osiem procent pacjentów skarŝyło się na zaburzenia czucia w zakresie nerwu podoczodołowego 6 mc. po zabiegu. Wnioski. Alloplastyczne, resorbowalne wszczepy z folii PDS są uŝytecznym materiałem rekonstrukcyjnym w większości przypadków złamań ściany dolnej i przyśrodkowej oczodołu. W ekstremalnie duŝych ubytkach dna oczodołu właściwości mechaniczne folii PDS mogą być niewystarczające. W tych przypadkach wskazane jest rozwaŝenie uŝycia autogennych wszczepów kostnych lub siatki tytanowej. Słowa kluczowe: złamanie oczodołu, rekonstrukcja, resorbowalny wszczep, enoftalmia, diplopia, ograniczenie ruchomości gałek ocznych REULTS OF TREATMENT OF ORBITAL FRACTURES WITH POLYDIOXANONE SHEET Summary Orbital fractures are one of the most frequent consequences following midfacial trauma. If not treated they can lead to serious optical complications as: double vision (diplopia), 2

3 restriction of ocular motility, eyeball sinking (enophthalmos). Autogenic bone grafts although still wide and effectively used for reconstruction of the fractured orbital walls present some disadvantages. This is morbidity of the donor site, unforeseen resorption, time-consuming procedure and longer postoperative care. Because of that introduction of new materials for orbital reconstruction seems to be desirable. The aim of the work was to evaluate usefulness of the polydioxanone sheets (PDS) as a reconstructive material for orbital floor fractures. Material and methods. From to patients with orbital fractures were treated in the Department of Maxillofacial Surgery Klinikum Minden. Age of the patients was between years (mean 43 y.); m:w ratio 78:33. There were 54 isolated orbital floor fractures (in 3 cases with additional medial wall fracture) and 57 zygomatico-orbito-maxillary fractures. The diagnosis was based on the clinical picture and coronal CT scans. The patients were operated through a transconjunctival (72%) or an infraorbital-mustarde (28%) access and the orbital floor (medial orbital wall) was reconstructed with PDS sheet. Control examination was performed immediately, 1 moth and 6 months after the operative treatment. Results. There were 47% true blow-out, 34% trap-door and 19% ec-clapet fractures. The most important preoperative symptom was double vision (23%), restriction of ocular motility (18%), enophthalmos (3,6%), impairment of function of the infraorbital nerve (41%). Size of the defect was 3±1,13 cm 2 in blow out fracture, 1,8±0,9 cm 2 in trap-door and 2±0,5 cm in en-clapet ones. The primary reconstruction was successful in 97,3% of the cases. Any inflammation or reaction against implant was noted. Persistent double vision was present in 2,7%, restriction of ocular motility in 1,8% and enophthalmos in 0,9% after the primary procedure. These patients were submitted to reoperation. In 1 case badly positioned PDS sheet causing diplopia was removed. In another one, eyeball movement restriction was due to adhesions between the sheet and periorbital tissue. Visual status of this patient has improved after adhesiolysis. In 1 patient with a large bony destruction reconstruction only with PDS sheet was an inadequate treatment. In 7,2 % of patients disturbances in the field of innervation of the infraorbital nerve were present 6 months after the surgery. Conclusions. Alloplastic, resorbable PDS sheets in most cases were a valuable material for the reconstruction of the orbital floor (medial orbital wall). Mechanical properties of PDS seem to be not sufficient for the reconstruction of extremely large bony defects. In these cases use of autogenic bone grafts or a titanium mesh should be rather considered. 3

4 Key words: orbital fracture, reconstruction, resorbable implant, enophthalmos, diplopia, restriction of ocular motility WPROWADZENIE Złamania oczodołów są jednymi z najczęstszych następstw urazów w obrębie środkowego i górnego piętra twarzoczaszki. Zniszczeniu ulegają ściany kostne (najczęściej cienkościenne dno lub ściana przyśrodkowa) w wyniku czego zwiększa się objętość oczodołu, a tkanki okołogałkowe (tłuszcz, mięśnie okoruchowe) zostają przemieszczone do jam obocznych nosa, bądź zakleszczone w szparze złamania. Nie leczone złamania oczodołu mogą spowodować cięŝkie uszkodzenie układu wzrokowego, objawiające się podwójnym widzeniem (diplopia), zapadnięciem gałki ocznej (enoftalmia), ograniczeniem ruchów gałek ocznych, a nawet ślepotą w wyniku ucisku na nerw wzrokowy. Leczenie chirurgiczne polega na uwolnieniu i przemieszczeniu z powrotem do oczodołu tkanek miękkich, a takŝe rekonstrukcji ścian w celu przywrócenia pierwotnych warunków anatomicznych [1, 2]. Jako materiału rekonstrukcyjnego powszechnie uŝywa się tkanek własnych, np. przeszczepów kości z talerza biodrowego, przedniej ściany zatoki szczękowej, spojenia Ŝuchwy lub chrząstki [3, 4]. Niewątpliwe zalety tej metody, to moŝliwość rekonstrukcji nawet duŝych ubytków materiałem autogennym. JednakŜe występujące powikłania w miejscu pobrania przeszczepu, konieczność dodatkowego okaleczania pacjenta, trudny do przewidzenia stopień resorpcji przeszczepu oraz znaczne przedłuŝenie czasu zabiegu i opieki pooperacyjnej, były impulsem do poszukiwania innych materiałów rekonstrukcyjnych. Liofilizowana opona twarda, często stosowana poprzednio, budzi obecnie kontrowersje z powodu ryzyka infekcji wirusowych [6]. Siatka tytanowa mimo bardzo dobrej biokompatybilności i sztywności jest droga, gdyŝ wymaga zastosowania zaawansowanych technik obrazowania i obróbki [2, 7]. Nieresorbowalne wszczepy alloplastyczne z teflonu lub porowatego polietylenu powodują znaczne zwiększenie ryzyka infekcji, częściej ulegają dyslokacji i odrzuceniu [8]. Z tego powodu rozwiązaniem przyszłościowym wydaje się stosowanie resorbowalnych wszczepów alloplastycznych, jak polimery kwasu mlekowego, glikolowego oraz polidioksany [9, 10]. Polidioksan (PDS) jest dobrze znany i szeroko stosowany jako materiał szewny, który ulega biodegradacji poprzez hydrolizę po około 180 dniach [2]. Dostępny jest równieŝ w 4

5 postaci folii o grubości 0,25 mm, nadającej się do wykorzystania w rekonstrukcji ścian oczodołów. Celem pracy była ocena przydatności 0,25 mm folii polidioksanowej do rekontrukcji dna oraz ściany przyśrodkowej oczodołu i ocena wyników leczenia złamań oczodołu przy uŝyciu tej metody. MATERIAL I METODA W okresie od r. w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Minden leczono 111 pacjentów ze złamaniami oczodołu. W 54 przypadkach (49%) były to izolowane złamania dna oczodołu (u 3 pacjentów z towarzyszącym zajęciem ściany przyśrodkowej). Pozostałą część stanowili chorzy ze złamaniami jarzmowo-szczękowooczodołowymi. Wiek pacjentów wahał się między 15 a 89 r.ŝ. (średnia 43 l.). Stosunek osób płci męskiej do Ŝeńskiej wynosił 78:33. Wśród przyczyn urazów dominowały pobicia (30%), upadki w domu (18%), wypadki podczas uprawiania sportu (7%). Podstawą do diagnozy było stwierdzenie objawów klinicznych lub rozpoznanie radiologiczne przy uŝyciu tomografii komputerowej w projekcji czołowej. Przed i po leczeniu pacjentów poddawano badaniom okulistycznym. Z cięcia przezspojówkowego (72%) lub podoczodołowego wg Mustarde (28%) wykonywano ekspozycję dna oczodołu, uwalniano i reponowano przemieszczone tkanki miękkie, a dno oczodołu rekonstruowano folią PDS o grubości 0,25 mm, którą noŝyczkami dopasowywano do wielkości i kształtu ubytku (ryc. 1). W złamaniach jarzmowo-szczękowooczodołowych wykonywano osteosyntezę płytkową na dolnym i bocznym brzegu oczodołu (dodatkowe cięcie skórne w łuku brwiowym). Wyniki leczenia oceniano bezpośrednio po operacji. 1 miesiąc i 6 miesięcy po zabiegu - w razie potrzeby - wykonywano operację korekcyjną. Zwracano uwagę na tolerancję wszczepu przez organizm oraz odsetek diplopii, ograniczenia ruchów gałek ocznych i enoftalmii przed i po operacji. WYNIKI Diplopia wystąpiła u 23%, zaburzenia ruchomości gałek ocznych u 18%, zaburzenia czucia nerwu podoczodołowego u 41%, a enoftalmia u 3,6% chorych. Na podstawie badania CT i śródoperacyjnego wyodrębniono 3 typy złamań dna oczodołu: wieloodłamowe - z zapadnięciem się gałki ocznej do zatoki szczękowej ( blow out, 47%), z zakleszczeniem 5

6 tkanek okołogałkowych w przemieszczonych odłamach kostnych, ( trap-door, 34%), oraz z zakleszczeniem tkanek miękkich oczodołu w szczelinie nie przemieszczonego złamania ( en clapet, 19%). Średnia wielkość ubytku w dnie oczodołu wynosiła w przypadku złamania blow-out - 3,0 ±1,13 cm 2, złamania trap-door - 1,8±0,9 cm 2, a długość szpary złamania typu en-clapet - 2,0±0,5 cm. Zastosowanie folii PDS do rekonstrukcji oczodołu, w przewaŝającej liczbie przypadków (97,3%) pozwoliło na pełne przywrócenie warunków anatomicznych i funkcji układu wzrokowego bezpośrednio po pierwszym zabiegu operacyjnym. W Ŝadnym przypadku nie zanotowano objawów infekcji i negatywnej reakcji organizmu na wszczep, zmuszajacy do jego usunięcia. U 3 pacjentów (2,7%) stwierdzono trwającą ponad miesiąc diplopię, u 2 (1,8%) zaburzenie ruchomości gałek ocznych, w 1 przypadku (0,9%) enophthalmię. Pacjentów tych podano ponownemu badaniu CT i reoperacji. W pierwszym przypadku przyczyną podwójnego widzenia było zbyt wysokie, asymetryczne ustawienie gałki ocznej na skutek wadliwego ułoŝenia PDS-folii. Objawy ustąpiły po jej usunięciu. U kolejnego pacjenta podczas rewizji oczodołu, stwierdzono zrosty pomiędzy blizną łącznotkankową powstałą w wyniku biodegradacji polimeru a tkankami okołogałkowymi, które ograniczały ruchy, powodując równieŝ diplopię. Po uwolnieniu zrostów, badanie kontrolne po 6 miesiącach wykazało prawidłową funkcję układu wzrokowego. U kolejnego pacjenta z całkowitym zniszczeniem dna i ściany przyśrodkowej oczodołu, a takŝe złamaniem kości jarzmowej w wyniku kopnięcia przez konia, nie udało się przywrócić prawidłowych stosunków anatomicznych. Włóknista tkanka łącznotkankowa powstała po biodegradacji polimeru nie zapewniała dostatecznego podparcia dla gałki ocznej. Po okresie 6 miesięcy stwierdzono przetrwałą diplopię, ograniczenie abdukcji i unoszenia gałki ocznej oraz enophthalmię większą niŝ 3 mm. W tym przypadku ostateczny wynik leczenia przy pomocy folii PDS uznano za niezadowalający. U 8 (7,2%) pacjentów 6 miesięcy po operacji, zanotowano przetrwałe zaburzenia czucia w zakresie nerwu podoczodołowego. DYSKUSJA Celem leczenia operacyjnego złamań oczodołów jest przywrócenie prawidłowej anatomii i estetyki twarzy, oraz zapobieŝenie cięŝkim uszkodzeniom układu wzrokowego [1]. Wśród wielu materiałów uŝywanych do tego celu resorbowalne alloplastyczne polimery posiadają wiele korzystnych właściwości, takich jak nieograniczona dostępność, małe ryzyko infekcji i dyslokacji oraz brak ryzyka przeniesienia zakaŝeń wirusowych [10]. W porównaniu z 6

7 autogenną kością nie powodują uszkodzenia miejsca pobrania i pozwalają na skrócenie czasu operacji [2, 3, 5]. W naszym materiale skuteczność rekonstrukcji dna oczodołu za pomocą 0,25 mm folii PDS wyniosła 97,3%. Leczenie operacyjne pozwoliło na zredukowanie odsetka diplopii z 23% do 2,7%, zmniejszenie zaburzeń ruchomości gałek ocznych z 18% do 1,8%, a enoftalmii z 3,6% do 0,9%. Büchel i wsp. w swojej pracy nad przydatnością materiału Ethisorb do rekonstrukcji dna oczodołu, podają 5,7% chorych z diplopią świeŝo po zabiegu, oraz 3,4% z przetrwałym podwójnym widzeniem [10]. W raporcie Janka i wsp. 13% pacjentów skarŝyło się na diplopię jeszcze 3 miesiące po operacji; 2 lata po zabiegu odsetek ten zmniejszył się do 3% [3]. Stosowanie nieresorbowalnych polimerów moŝe być związane ze wzrostem częstości nieskorygowanej diplopii do 17% [8], chociaŝ według innych autorów rekonstrukcja dna oczodołu z zastosowaniem porowatej siatki polietylenowej, przyniosła zadowalające rezultaty [11]. Długotrwałe ograniczenie ruchomości gałek ocznych w naszym materiale dotyczyło 1,8% pacjentów. Potwierdza to dobrą tolerancję folii PDS przez organizm ludzki i brak tendencji do wywoływania reakcji zapalnych. Cytowany wcześniej Jank donosi o występowaniu tego typu powikłania 24 miesiące po operacji u 5% pacjentów, u których dokonano rekonstrukcji przy uŝyciu Ethisorbu i u 1% po zastosowaniu folii PDS [3]. Zapobieganie zapadaniu się gałki ocznej jest jednym z waŝniejszych celów rekonstrukcji oczodołu po złamaniach. Częstość występowania pooperacyjnej enoftalmii waha się znacznie. Kontio i wsp. donoszą o 37,5% odsetku enoftalmii w przypadku stosowania folii dioksanowej [12]. W serii Baumanna i wsp. 2/25 (8%) pacjentów z małymi i średnimi ubytkami prezentowało enoftalmię większą niŝ 3 mm, natomiast zaobserwowano ją aŝ u 5/6 (83%) pacjentów z ubytkiem o wielkości 2,5-4 cm 2 [9]. Dane powyŝsze wydają się nieco przesadzone i mało wiarygodne z uwagi na niewielką liczbę przypadków. W naszym materiale enoftalmia wystąpiła u 3,6% diagnozowanych pacjentów i zmniejszyła się do 0,9% w czasie 6-miesięcznej obserwacji. Podobne dane oparte na duŝym materiale zostały zaprezentowane przez Büchela i wsp. (2,3%), oraz Janka i wsp. (1%) [3, 10]. W miarę biodegradacji folia polidioksanowa jest zastępowana przez tkankę łączną włóknistą, która wypełnia szczelinę złamania [2, 10]. Obraz ten moŝna było zaobserwować takŝe u naszych pacjentów, u których konieczna była operacja korekcyjna. Wielu autorów odradza stosowanie folii PDS argumentując, Ŝe elastyczna tkanka łączna nie stanowi dostatecznego podparcia dla gałki ocznej [3, 10]. PowyŜsze stwierdzenie wymaga jednak doprecyzowania. W wyodrębnionych przez nas złamaniach typu trap-door i ec clapet 7

8 wielkość ubytku nie była decydująca dla wystąpienia objawów klinicznych. Przyczyną był stan zakleszczenia tkanek miękkich oczodołu w szparze złamania, przy relatywnie niewielkiej destrukcji kostnej. Dzięki zabiegowi chirurgicznemu moŝliwe było odgłobienie tkanek, a wyścielenie folią dna oczodołu słuŝyło jako zabezpieczenie przed ich powtórnym uwięźnięciem. W tym kontekście stosowanie folii PDS bez ograniczeń wydaje się całkowicie uzasadnione. W złamaniach typu blow-out średnia wielkość ubytku wynosiła 3 cm 2. TakŜe w tej sytuacji rekonstrukcja z zastosowaniem folii PDS przynosiła poŝądane rezultaty, pod warunkiem znalezienia stabilnego oparcia na brzegach ubytku. Jedynym wyjątkiem było wieloodłamowe złamanie oczodołu, z subtotalnym ubytkiem ściany dolnej i złamaniem ściany przyśrodkowej. W tym przypadku właściwości mechaniczne folii PDS okazały się niewystarczające i pacjent wymagał reoperacji z zastosowaniem przeszczepu z talerza kości biodrowej. ChociaŜ w badaniach na zwierzętach wykazano osteoindukcyjne właściwości folii PDS [13], to nie znalazło to jak dotąd potwierdzenia w klinice. OstroŜność w przypadku jej stosowania do rekonstrukcji ekstremalnie duŝych ubytków ścian oczodołu wydaje się być uzasadniona [9]. WNIOSKI 1. Alloplastyczne, resorbowalne wszczepy z folii dioksanowej, są uŝytecznym materiałem rekonstrukcyjnym w większości złamań ściany dolnej i przyśrodkowej oczodołu. 2. W ekstremalnie duŝych ubytkach dna oczodołu, właściwości mechaniczne folii dioksanowej mogą być niewystarczające. W tych przypadkach wskazane jest rozwaŝenie uŝycia autogennych wszczepów kostnych lub siatki tytanowej. LITERATURA [1] Bartkowski S. B., Krzystkowa K. M.: Blow-out fracture of the orbit. Diagnostic and therapeutic considerations, and results in 90 patients treated. J. Maxillofac. Surg. 10, (1982), [2] Dietz A., Ziegler C. M,, Dacho A., Althof F., Conradt C., Kolling G., von Boehmer H., Steffen H.: Effectiveness of a new perforated 0,15 mm poly-p-dioxanon-foil versus titaniumdynamic mesh in reconstruction of the orbital floor. J. Craniomaxillofac. Surg. 29, (2001), [3] Jank S., Emshoff R., Schuchter B., Strobl H., Brandlmaier I., Norer B.: Orbital floor reconstruction with flexible Ethisorb patches: a retrospective long-term follow-up study. 8

9 Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 95, (2003), [4] Yavuzer R., Tuncer S., Basterzi Y., Isik I., Sari A., Latifoglu O.: Reconstruction of orbital floor fracture using solvent-preserved bone graft. Plast. Reconstr. Surg. 113, (2004), [5] Aitasalo K., Kinnunen I., Palmgren J., Varpula M.: Repair of orbital floor fractures with bioactive glass implants. J. Oral Maxillofac. Surg. 59, (2001), [6] Thadani V., Penar P. L., Partington J., Kalb R., Janssen R., Schonberger L. B, Rabkin C. S., Prichaed J. W.: Creutzfeldt-Jakob disease probably acquired from a cadaveric dura mater graft. J. Neurosurg. 69, (1988), [7] Park H. S, Kim Y. K, Yoon C. H.: Various applications of titanium mesh screen implant to orbital wall fractures. J. Craniofac. Surg. 12, (2001), [8] Hosal B. M., Beatty R. L.: Diplopia and enophthalmos after surgical repair of blowout fracture. Orbit. 21, (2002), [9] Baumann A., Burggasser G., Gauss N., Ewers R.: Orbital floor reconstruction with an alloplastic resorbable polydioxanone sheet. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 31, (2002), [10] Büchel P., Rabal A., Seto I., Iizuka T.: Reconstruction of orbital floor fracture with polyglactin 910/polydioxanon patch (Ethisorb): a retrospective study. J. Oral Maxillofac. Surg. 63, (2005), [11] Ng S. G., Madill S. A., Inkster C. F, Maloof A. J, Leatherbarrow B.: Medpor porous polyethylene implants in orbital blowout fracture repair. Eye. 15, (2001), [12] Kontio R., Suuronen R., Salonen O., paukku P., Konttinen Y. T., Lindquist C.: Effectiveness of operative treatment of internal orbital wall fracture with polydioxanone implant. Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 30, (2001), [13] Merten H. A., Luhr H. G.: Resorbierbare PDS-Folien zur Orbitadefekt-Überbrückung im tierexperimentallen Vergleich. Dtsch. Z. Mund Kiefer Gesichts Chir. 18, (1994), Adres autorów: Klinik für Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie und Plastische Operationen Klinikum Minden Friedrichstrasse 17, Minden, Deutschland Tel Fax mkos@poczta.onet.pl 9

10 Ryc.1. Przykład rekonstrukcji dna oczodołu przy uŝyciu folii PDS Fig.1. An example of an orbital floor reconstruction with PDS sheet 10