Medycyna Pracy 2010;61(6):685 691 Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi http://medpr.imp.lodz.pl Ewa Niebudek-Bogusz 1 Sławomir Marszałek 2,3 Ewelina Woźnicka 1 Zofia Minkiewicz 4 Joanna Hima 4,5 Mariola Śliwińska-Kowalska 1 PRACA POGLĄDOWA TURNUS SANATORYJNY INTENSYWNEJ REHABILITACJI GŁOSU U NAUCZYCIELI EXTENSIVE TREATMENT OF TEACHER S VOICE DISORDERS IN HEALTH SPA 1 Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź Klinika Audiologii i Foniatrii 2 Akademia Wychowania Fizycznego, Poznań Zakład Lekkiej Atletyki 3 Wielkopolskie Centrum Onkologii, Poznań Odział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej 4 Uniwersytetu Medycznego, Łódź Klinika Otolaryngologii 5 Wyższa Szkoła Pedagogiczna, Łódź Streszczenie Leczenie sanatoryjne z odpowiednim zapleczem klimatyczno-uzdrowiskowym i fachową opieką medyczną może zapewnić optymalne warunki intensywnej rehabilitacji głosu, szczególnie u osób z zaburzeniami głosu o podłożu zawodowym. Najliczniejszą grupą ze schorzeniami narządu głosu są nauczyciele, którzy w Polsce mają możliwość leczenia w trakcie rocznego płatnego urlopu. Autorzy przedstawiają wielospecjalistyczny model intensywnej rehabilitacji głosu w ramach turnusu sanatoryjnego, uwzględniający holistyczne i interdyscyplinarne postępowanie w dysfoniach zawodowych. Leczenie sanatoryjne oprócz zabiegów balneologicznych obejmowało ćwiczenia z emisji głosu, zajęcia relaksacyjne, elementy fizjoterapii z terapią manualną krtani oraz warsztaty psychologiczne. Przeprowadzone dwa turnusy rehabilitacji głosu spotkały się z bardzo pozytywnym przyjęciem w środowisku nauczycieli. Wdrożenie modelowego programu intensywnej terapii zaburzeń głosu w warunkach sanatoryjnych powinno zostać uwzględnione w profilaktyce chorób zawodowych narządu głosu. Med. Pr. 2010;61(6):685 691 Słowa kluczowe: balneoterapia, kompleksowe leczenie zawodowych zaburzeń głosu, ćwiczenia emisji głosu Abstract Treatment in a health spa with proper infrastructure and professional medical care can provide optimal conditions for intensive voice rehabilitation, especially for people with occupational voice disorders. The most numerous group of people with voice disorders are teachers. In Poland, they have an opportunity to take care of, or regain, their health during a one-year paid leave. The authors describe a multi-specialist model of extensive treatment of voice disorders in a health spa, including holistic and interdisciplinary procedures in occupational dysphonia. Apart from balneotherapy, the spa treatment includs vocal training exercises, relaxation exercises, elements of physiotherapy with the larynx manual therapy and psychological workshops. The voice rehabilitation organized already for two groups of teachers has been received with great satisfaction by this occupational group. The implementation of a model program of extensive treatment of voice disorders in a health spa should become one of the steps aimed at preventing occupational voice diseases. Med Pr 2010;61(6):685 691 Key words: health spa, extensive treatment of occupational voice disorders, vocal training Adres autorów: Klinika Audiologii i Foniatrii, Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, ul. św. Teresy 8, 91-348 Łódź; e-mail: ebogusz@imp.lodz.pl Nadesłano: 30 lipca 2010 Zatwierdzono: 24 sierpnia 2010 Praca przygotowana w ramach projektu Opracowanie kompleksowych programów ukierunkowanych na powroty do pracy realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
686 E. Niebudek-Bogusz i wsp. Nr 6 WPROWADZENIE Schorzenia zawodowe narządu głosu u nauczycieli stanowią poważny problem zdrowotny i społeczny (1,2). Od końca lat 90. XX wieku, przy aktywnym zaangażowaniu Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi (IMP), prowadzone są ogólnopolskie działania ukierunkowane na profilaktykę zawodowych zaburzeń głosu u nauczycieli, finansowane przez Ministerstwo Zdrowia (3,4). Obecnie Instytut zakończył projekt prozdrowotny skierowany do pedagogów z dużym stażem pracy, u których w wyniku długoletniej pracy w zawodzie rozwinęły się choroby narządu głosu. Był on realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Celem projektu było wypracowanie mechanizmów i stworzenie warunków do rozwoju kompleksowej intensywnej rehabilitacji osób z przewlekłymi chorobami głosu o podłożu zawodowym (szczególnie nauczycieli) i umożliwienie im kontynuowania pracy, co jest zgodne z aktualną polityką społeczno-ekonomiczną wydłużania aktywności zawodowej. W ramach projektu w trakcie trzydniowych warsztatów (4 edycje) przeszkolono w tym zakresie 120 lekarzy, logopedów i terapeutów z całej Polski oraz zorganizowano dwie ogólnopolskie konferencje dla 120 nauczycieli z ww. grupy docelowej. Wydano także poradnik dla nauczycieli pt. Rehabilitacja zawodowych zaburzeń głosu (5). Ważnym elementem programu było opracowanie wielospecjalistycznego modelu intensywnej rehabilitacji głosu w ramach turnusu sanatoryjnego. W literaturze przedmiotu podkreśla się, że leczenie balneologiczne z odpowiednim zapleczem klimatyczno-uzdrowiskowym i fachową opieką medyczną może zapewnić optymalne warunki wdrożenia intensywnej rehabilitacji głosu (6). Do uzdrowisk, które zajmują się profilaktyką i leczeniem schorzeń górnych dróg oddechowych, należą Ciechocinek, Krynica, Szczawnica i Kołobrzeg. Brakuje jednak sanatoriów ukierunkowanych na leczenie zawodowych zaburzeń głosu z uwzględnieniem specyfiki tych schorzeń. W kwietniu 2010 w celu zwiększenia efektywności profilaktyczno-leczniczej chorób zawodowych głosu w skali kraju zorganizowano w Sanatorium Sanvit w Ciechocinku dwa bezpłatne modelowe turnusy leczenia dysfonii zawodowych, przeprowadzone przez pracowników Kliniki Audiologii i Foniatrii IMP w Łodzi w ramach ww. programu. W wielospecjalistycznym leczeniu sanatoryjnym wzięło udział 40 nauczycieli z przewlekłymi chorobami narządu głosu, którzy korzystali z tego powodu z urlopu dla poratowania zdrowia lub nawet renty chorobowej, ale chcą dalej pracować. Uczestnicy turnusów zostali wyłonieni z bazy pacjentów utworzonej przez foniatrów/laryngologów, którzy współpracują z wojewódzkimi ośrodkami medycyny pracy z całej Polski, przeszkolonych w trakcie wymienionych warsztatów. PROGRAM Intensywna rehabilitacja głosu w sanatorium była prowadzona przez zespół specjalistów: lekarzy laryngologów-foniatrów, logopedów-terapeutów głosu, fizjoterapeutów-osteopatów i psychologa. U każdego uczestnika turnusu wykonano badanie foniatryczne z wideostroboskopią na początku i pod koniec pobytu. Ponadto u wszystkich osób przeprowadzono: samoocenę głosu według Voice Handicap Index (VHI) (7) i Skali Dyskomfortu Traktu Głosowego VTD (8), ocenę percepcyjną głosu według skali GRBAS, ocenę palpacyjną według Skali Ewaluacji Palpacyjnej Krtani (9), oceną osteopatyczną według Protokołu Libermana (10), ocenę psychologiczną z wykorzystaniem Kwestionariusza GHQ 28 Goldberga oraz ocenę wypalenia zawodowego na podstawie Kwestionariusza Obciążeń Zawodowych Pedagoga (11,12). Modelowy program rehabilitacji głosu w trybie sanatoryjnym, opracowany przez zespół Kliniki Audiologii i Foniatrii IMP w Łodzi, uwzględniał kompleksowe i interdyscyplinarne postępowanie w dysfoniach zawodowych, które jest zalecane przez Unię Europejskich Foniatrów (Union of European Phoniatricians) (13,14). Schemat intensywnego leczenia sanatoryjnego zaburzeń głosu został przedstawiony na rycinie 1. Obejmował on ćwiczenia relaksacyjne, zajęcia z emisji głosu, elementy fizjoterapii z terapią manualną krtani oraz warsztaty psychologiczne. Pacjenci korzystali także z indywidualnie zlecanych zabiegów balneologicznych, m.in. inhalacji i kąpieli solankowych oraz fizykoterapii krtani. Kąpiel w solance sprzyjała poprawie koordynacji nerwowo-mięśniowej, normalizowała ciśnienie krwi, a przede wszystkim poprawiała odporność organizmu. Z zabiegów fizykoterapeutycznych stosowano jontoforezy, elektrostymulacje i galwanizacje. U pacjentów z dysfoniami hypofunkcjonalnymi czy nawet niedowładami mięśni wewnętrznych krtani najczęściej zlecano zabiegi elektrostymulacji. Do elektrostymulacji mięśni okolic krtani wykorzystywano modulacje w kształcie
Nr 6 Rehabilitacja głosu u nauczycieli 687 FONIATRA / PHONIATRICIAN Badanie wstępne / Initial examination 1. Ocena zaburzeń głosu: kompleksowe badanie oraz postawienie diagnozy funkcjonalnej / Evaluation of voice disorders: comprehensive examination and functional diagnosis 2. Analiza zaleceń lekarza balneologa / Analysis of balneologist s recommendations 3. Ustalenie zestawu metod leczniczych, dopasowanych indywidualnie do potrzeb pacjenta / Selection of treatment procedures according to the requirements of individual patients FONIATRA / PHONIATRICIAN 1. Poinformowanie pacjenta: interpretacja wyników badań, zmotywowanie pacjenta do rehabilitacji głosu / Providing the patient with information on the interpretation of clinical findings; motivating the patient to begin voice rehabilitation 2. Edukacja o higienie pracy głosem / / Voice hygiene education FIZJOTERAPEUTA / PHYSIOTHERAPEUTIST 1. Edukacja w zakresie właściwej postawy ciała / Instructions on proper body posture 2. Normalizacja dysfunkcji w obrębie tkanek miękkich (mięśni, powięzi) pośrednio i bezpośrednio związanych z krtanią / / Treatment of soft tissue (muscles, fasciae) dysfunctions directly and indirectly related to the larynx 3. Normalizacja funkcji stawów międzywyrostowych odcinka szyjnego kręgosłupa oraz połączenia głowy i szyi / / Normalization of function of facet joints in cervical spine area and joint of occipital region 4. Nauka autotereapii ukierunkowanej na zmniejszanie napięcia mięśniowo- -powięziowego okolicy szyi i barków / / Teaching of autotherapy intended to reduce muscular and fascial tension in the region of neck and shoulders AUTOEDUKACJA SELF-EDUCATION z mobilizacją własnej aktywności and self-motivation for action: gotowość i chęć do zmiany nawyków głosowych i stylu życia / / readiness and willingness to change vocal behavior and lifestyle przestrzeganie higieny głosu i zdrowego stylu życia / / maintenance of vocal hygiene and healthy lifestyle świadomość w zakresie poprawy warunków środowiska pracy / / awareness of the chances to improve conditions of occupational environment systematyczny trening głosowy / / systematic vocal training dbanie o kondycję fizyczną i psychiczną / preserving good physical and psychical condition LOGOPEDA / SPEECH THERAPIST 1. Motywacja pacjenta do systematycznego szkolenia głosu / Motivation of the patient for systematic vocal training 2. Ćwiczenia relaksacyjne / Relaxation exercises: ćwiczenia świadomości ciała / body awareness exercises ćwiczenia świadomości oddechu / / breathing awareness exercises 3. Ćwiczenia emisji głosu / Vocal emission exercises: ćwiczenia oddechowe i relaksacyjne / / breathing and relaxation exercises ćwiczenia fonacyjne / phonation exercises ćwiczenia artykulacyjne / articulation exercises ćwiczenia integracji i habituacji / carryover exercises PSYCHOLOG / PSYCHOLOGIST 1. Obniżenie poziomu napięcia pacjenta / Reduction in the patient s tension level 2. Poprawa samopoczucia psychicznego / / Improvement of psychological wellness 3. Wzrost umiejętności radzenia sobie ze stresem / Improvement in the patient s ability to cope with stress 4. Zapobieganie objawom wypalenia zawodowego / Burnout prevention W razie konieczności, kwalifikacja do podjęcia dalszej tereapii głosu w miejscu zamieszkania / / If necessary, recommendation to continue vocal training in the place of residence FONIATRA / PHONIATRICIAN Badanie kontrolne / Follow-up examination Indywidualna ocena postępów rehabilitacji głosu / Individual assessment of voice rehabilitation results POWRÓT DO PRACY / RETURN TO WORK Autokorekta utrwalanie wyuczonych elementów prawidłowej emisji głosu w warunkach zawodowych / Autocorrection retaining of the learned principles of healthy voice production in occupational setting Ryc. 1. Schemat modelowego turnusu sanatoryjnego intensywnej rehabilitacji głosu. Fig. 1. Diagram of a model of extensive treatment of voice disorders in a health spa. trójkąta bipolarnego. Były one dobrze znoszone przez pacjentów, wywoływały przyjemną wibrację, a uzyskany skurcz harmonijnie obejmował cały przekrój mięśni. U nauczycieli z dysfonią hyperfunkcjonalną i/lub z małymi zmianami organicznymi fałdów głosowych stosowano jontoforezę wapniową, rzadziej galwanizację. Istotną częścią turnusów były pogadanki na temat anatomii czynnościowej traktu głosowego, przyczyn zaburzeń głosu o podłożu zawodowym, zasad higieny pracy głosem, a także wypalenia zawodowego oraz strategii radzenia sobie ze stresem. Każdy uczestnik turnusu sanatoryjnego został też zaopatrzony w wyda-
688 E. Niebudek-Bogusz i wsp. Nr 6 ny przez organizatorów poradnik (5). Ponadto pacjenci brali udział w opisanych poniżej grupowych i indywidualnych zajęciach logopedycznych, fizjoterapeutycznych i psychologicznych. WARSZTATY LOGOPEDYCZNE Warsztaty obejmowały cykl kilku spotkań indywidualnych i grupowych. Ich celem było szkolenie techniki emisji głosu. Ćwiczenia polegały przede wszystkim na zmianie niekorzystnych i utrwalonych nawyków związanych z wydobywaniem głosu. Największy wpływ na efekty terapii miała sama osoba biorąca udział w rehabilitacji głosu. Planowanym działaniem logopedy/terapeuty głosu było więc zmotywowanie pacjenta do podjęcia świadomej i systematycznej pracy, a także zwiększenie jego aktywności w zakresie zmiany nawyków głosowych i stylu życia. Program zajęć z logopedą/terapeutą głosu w trybie sanatoryjnym obejmował poniższe etapy. Ćwiczenia relaksacyjne i oddechowe Ćwiczenia relaksacyjne to jeden z najlepszych sposobów na szybkie pokonanie stresu. Dzięki nim uczestnicy zyskali umiejętność radzenia sobie ze stresem oraz redukowania jego niekorzystnych następstw. Zajęcia grupowe (maks. 10 osób) trwały dwie godziny, podczas których uczestnicy stosowali różnorodne techniki relaksacyjne (m.in. relaksacja według Jacobsona, technika Alexandra, metoda Feldenkraisa, joga), wykonując odpowiednie ćwiczenia fizyczne i psychiczne, dostosowane do możliwości osoby rehabilitowanej. Efektem było uzyskanie stanu relaksu, czyli opanowanie wegetatywnych objawów lęku i uzyskanie odprężenia psychicznego pacjenta. Kolejnym celem zajęć była nauka używania prawidłowego toru oddechowego, oparta na ćwiczeniach wzmacniania i wykorzystania siły mięśni oddechowych, ćwiczeniach podparcia, wydłużenia fazy wydechowej i ćwiczeniach kształtujących właściwe nawyki oddechowe podczas mówienia (15). Ćwiczenia oddechowe wykonywane były w różnych pozycjach leżącej, siedzącej i stojącej. Ćwiczenia z emisji głosu Terapia indywidualna (2 jednogodzinne spotkania) Pierwsze spotkanie indywidualnej pracy z pacjentem obejmowało ćwiczenia praktyczne, które polegały na skorygowaniu nieprawidłowości postawy ciała osoby rehabilitowanej, a przede wszystkim na pozbyciu się wszelkich negatywnych nawyków, które mogły wpłynąć na cechy tworzonego głosu. Terapia indywidualna opierała się na indywidualnie dobranych ćwiczeniach, które dawały możliwość pracy głosem bez nadmiernego wysiłku organu głosowego. Pacjent uczył się swobodnie, bez wysiłku wydobywać dźwięk, mówić na najbardziej wygodnej i ekonomicznej dla głosu wysokości oraz prawidłowo modulować głos. Podczas drugiego spotkania, na którym prowadzono intensywną rehabilitację głosu, zastosowano ćwiczenia autokorekty słuchowej pozwalające choremu wychwytywanie różnic między głosem patologicznym a prawidłowym (16,17). Ten blok zakończył się ćwiczeniami koordynującymi fonację z oddechem i artykulacją. Ćwiczenia grupowe (3 jednogodzinne spotkania) Moduł ten obejmował cykl trzech wizyt w gabinecie logopedycznym. Głównym celem ćwiczeń grupowych na pierwszym spotkaniu był trening fonacyjny, w którego skład wchodziły ćwiczenia miękkiego nastawienia głosu oraz ćwiczenia pobudzania i wykorzystania wszystkich rezonatorów i komór rezonansowych, ukierunkowane na uzyskanie maksimum rezonansu. Etap ten obejmował również ćwiczenia utrwalonych i wyuczonych elementów prawidłowej emisji głosu w mowie konwersacyjnej i w zadaniach wymagających zwiększonego wysiłku głosowego. Kolejnym elementem, podczas drugiego spotkania, było uzyskanie doskonałej techniki mowy. W tym celu zastosowano szereg ćwiczeń usprawniania aparatu artykulacyjnego, poprzez które uzyskano elastyczność i siłę mięśni narządów mowy (18). Ćwiczenia kinestetyki narządów mowy wykonywane były przed lustrem, w celu kontroli wizualnej przy uzyskiwaniu precyzji wykonania. Ponadto, na trzecim spotkaniu terapii grupowej, zastosowano nową metodę Lax Vox przydatną w terapii osób z dysfonią hyperfunkcjonalną (19) charakteryzującą się nadmiernym napięciem mięśni zewnętrznych krtani. Zasadniczym celem tej techniki było obniżenie położenia krtani u osoby ćwiczącej poprzez relaksację układu krtań kość gnykowa język. Ćwiczenie polega na wytwarzaniu głosu, a zaczyna się je od wymawiania samogłoski u ( uuuuuuuuu ), trzymając między zębami rurkę zanurzoną w wodzie, tak aby powstały bańki powietrza. Efektem takiego ułożenia narządów artykulacyjnych i relaksacji mięśni szyi z odpowiednim podparciem przeponowym (appogio) jest wydłużenie traktu głosowego, wydobycie głosu o odpowiedniej głośności i przyjemnej barwie (bogatego rezonansowo) bez nadmiernego wysiłku.
Nr 6 Rehabilitacja głosu u nauczycieli 689 ĆWICZENIA Z ZAKRESU FIZJOTERAPII I TERAPII MANUALNEJ TKANEK OKOLICY KRTANI Zajęcia z fizjoterapii były poprzedzone wykładem, który miał na celu uświadomienie pacjentom roli narządu ruchu w powstawaniu zaburzeń czynności krtani. Wykładowca przedstawiał zależność czynności krtani od postawy ciała, napięcia układu mięśniowopowięziowego i zaburzeń czynności poszczególnych grup mięśniowych. W ten sposób zachęcano pacjentów do aktywnego i świadomego włączenia się w proces terapii. Ponadto postępowanie fizjoterapeutyczne/osteopatyczne prowadzone podczas turnusu rehabilitacyjnego obejmowało ćwiczenia grupowe i indywidualne: ćwiczenia grupowe prowadzone jednokrotnie w maksymalnie 10-osobowych zespołach, trwające około godziny, w trakcie których uczestnikom zaprezentowano sposób wykonywania ćwiczeń autoterapeutycznych (20 22) nauczanie odpowiednich technik zmniejszających podwyższone napięcie mięśniowo-powięziowe okolicy szyi, barków i żuchwy, trening właściwej postawy oraz trening tzw. głębokiej stabilizacji tułowia z wykorzystaniem elementów metody Pilatesa pozwoliło pacjentom na samodzielne stosowanie terapii poza zajęciami i po zakończeniu turnusu; ćwiczenia indywidualne indywidualne zabiegi fizjoterapeutyczne/osteopatyczne stosowane w zależności od potrzeby pacjenta dwu- lub trzykrotnie podczas turnusu podczas spotkania wizualnie i palpacyjnie oceniano pacjenta według skali Liebermana (10); w zależności od oceny podkreślano rolę odpowiednich ćwiczeń nauczanych na zajęciach grupowych oraz stosowano specjalistyczną terapię osteopatyczną, która polega na normalizacji wykazanych w badaniu zaburzeń czynności tkanek miękkich okolicy karku, żuchwy, górnego tułowia i krtani (23 25); w przypadku wykazania zaburzeń czynności stawów międzywyrostkowych kręgosłupa szyjnego normalizowano ich funkcje, wykorzystując techniki tkanek miękkich; nie wykonywano manipulacji stawowych dużej prędkości i małej amplitudy. ELEMENTY WSPARCIA PSYCHOLOGICZNEGO Rola psychologa jest istotna w leczeniu dysfonii zawodowych (26). Psycholog pomagał pacjentowi obniżyć poziom napięcia towarzyszący dysfoniom zawodowym, szczególnie dysfonii typu hyperfunkcjonalnego, co ułatwiało wykonywanie ćwiczeń techniki emisji głosu i zmniejszało dyskomfort związany z chorobą (27). Ponadto pacjent na warsztatach psychologicznych nabywał umiejętność adaptacji w warunkach stresu, co jest niezbędne w integracji i habituacji skorygowanej techniki emisji głosu w warunkach zawodowych. Interwencja psychologiczna prowadzona w trakcie turnusu sanatoryjnego obejmowała trzy godziny wykładów dotyczących stresu i wypalenia zawodowego oraz ich profilaktyki i technik radzenia sobie z nimi, a także dwie sesje 3-godzinnych warsztatów, spotkań grupowych (maks. 10 osób). W ramach wsparcia psychologicznego uczestnicy turnusu mieli możliwość skorzystania, w razie potrzeby, z indywidualnych godzinnych konsultacji z psychologiem. Z tej formy pomocy skorzystały 3 osoby. Warsztat I Miał za zadanie wyjaśnienie zjawiska stresu i uświadomienie uczestnikom osobistej odpowiedzialności za poczucie, co jest stresem, oraz konieczności aktywnego udziału w radzeniu sobie z nim. Omówiono następujące zagadnienia: fazy reakcji stresowej i ich psychologiczna charakterystyka: faza alarmowa, odporności i wyczerpania; zdefiniowanie stresu zawodowego jako uogólnionego poczucia doświadczania bezradności w radzeniu sobie ze stresorami i obciążeniem emocjonalnym wykonywanego zawodu; fazy stresu zawodowego i ich poznawcza, behawioralna i emocjonalna charakterystyka: faza wyczerpania emocjonalnego, depersonalizacji i braku poczucia własnych osiągnięć; najczęściej spotykane stresory w pracy nauczyciela w oparciu o doświadczenia uczestników i wyjaśnienie ich psychologicznych mechanizmów, np. ciągła ekspozycja na ocenę, agresja i autoagresja, brak poczucia wpływu, brak zadowalającej gratyfikacji itp. Celem warsztatu było podkreślenie roli poczucia własnej wartości i zwiększenie motywacji do podjęcia konstruktywnych zmian w stylu życia, które zmierzają do lepszego radzenia sobie ze stresem. Zajęcia prowadzono w oparciu o doświadczenia uczestników grupy. Warsztat II Zadaniem warsztatu było przedstawienie możliwości wykorzystania i kształcenia własnego potencjału w radzeniu sobie z trudnymi sytuacjami. Obejmował on ćwiczenia dotyczące:
690 E. Niebudek-Bogusz i wsp. Nr 6 radzenia sobie ze stresem w sposób zintegrowany na 4 poziomach: 1) poziom fizyczny (dotyczy ciała), 2) poziom werbalny i realny (dotyczy strategii myślenia i struktur poznawczych), 3) poziom postaw (dotyczy uświadomienia i budowania społecznego systemu wsparcia), 4) poziom wartości i ról (dotyczy życiowej filozofii); technik i strategii radzenia sobie ze stresem na każdym z tych poziomów i łączenia ich np. techniki monitorowania, zasilania i regeneracji związane z ciałem i fizjologią (poprzez oddychanie i relaksację, umiejętność organizacji czasu i wypoczynku, techniki oszczędzania, czyli kontrolowania stresotwórczych aktywności umysłu: autoprogramowanie myślenia, szukanie mocnych stron, zamiana ograniczeń na zasoby, redukowanie poddawania się alarmującym wyobrażeniom i przekonaniom, praca nad zmianą autodestrukcyjnych skryptów), a także budowanie systemów wsparcia. W omówieniu prowadzący podkreślał znaczenie systemów wsparcia i wielopoziomowego radzenia sobie ze stresem w obszarze myśli, emocji i działania, a także przedstawiał niebezpieczeństwa związane z uaktywnieniem tylko jednego z nich. PODSUMOWANIE Ocena efektów postępowania rehabilitacyjnego u każdego pacjenta z dysfoniami zawodowymi odbywała się na kontrolnej wizycie foniatrycznej, która kończyła procedurę intensywnej rehabilitacji głosu. Postępy leczenia oceniano w oparciu o wymienione wyżej skale oceny głosu i parametry badania foniatrycznego. W trakcie tej wizyty pacjent otrzymywał też indywidualne wskazówki, zalecenia dotyczące własnego postępowania kontynuowania treningu głosowego oraz przestrzegania zdrowych nawyków głosowych i zdrowego stylu życia. Należy podkreślić, że cenne uzupełnienie przedstawianej terapii stanowiła autoedukacja pacjentów z motywowaniem ich do kontynuowania ćwiczeń technik relaksacji i emisji głosu prowadzonych na turnusie. Ćwiczenia do autoterapii dobierano indywidualnie w oparciu o materiały zawarte w poradniku Rehabilitacja zawodowych zaburzeń głosu (5). Ponadto terapeuci starali się uświadomić pacjentom, że dbanie o narząd głosu wymaga zintegrowanego podejścia na 2 poziomach: 1. Poziom fizyczny higiena pracy głosem, tryb życia, właściwa dieta, sen, odpoczynek i relaks, oddychanie, techniki relaksacyjne, zrezygnowanie z palenia i innych używek. 2. Poziom psychiczny zmiana przekonań niekonstruktywnych na konstruktywne, redukowanie nawykowych strategii negatywnego myślenia, kształcenie umiejętności rozwiązywania konfliktów, budowanie i uświadamianie sobie społecznego systemu wsparcia. Efekty leczenia oceniane za pomocą ww. skal i parametrów okazały się pozytywne (wyniki aktualnie opracowywane statystycznie zostaną przedstawione w następnych doniesieniach). O dużej satysfakcji pacjentów świadczą wysokie noty (4,75 5 w skali 1 5) wystawione przez nich w ankietach oceniających organizację i poziom merytoryczny turnusów. Ponadto, turnusy były okazją do wymiany przez członków interdyscyplinarnego zespołu prowadzącego w sanatorium terapię zaburzeń głosu doświadczeń zawodowych i spostrzeżeń dotyczących dysfunkcji obserwowanych u pacjentów, co bardzo ułatwiało prowadzenie rehabilitacji głosu. Reasumując, turnusy sanatoryjne rehabilitacji dysfonii wpisują się w ogólnoeuropejski trend kompleksowej opieki nad osobami z zaburzeniami głosu o podłożu zawodowym (28). Spotkały się też z dużym zainteresowaniem w środowisku nauczycieli, które jako jedyna grupa zawodowa ma możliwość zadbania o swój narząd głosu w trakcie rocznego płatnego urlopu dla poratowania zdrowia. Ten czas pedagodzy mogliby wykorzystać na profilaktykę czy terapię schorzeń głosu także w placówkach uzdrowiskowych, zapewniających fachową opiekę w tej dziedzinie. Wdrożenie modelowego programu intensywnej rehabilitacji głosu w warunkach sanatoryjnych powinno być uwzględnione w zapobieganiu chorobom narządu głosu nie tylko u nauczycieli, ale także u osób reprezentujących inne profesje, które obciążają głos. PIŚMIENNICTWO 1. De Jonge F.I., Kooijman P.G., Thomas G., Huinck W.J., Graamans K., Schutte H.K.: Epidemiology of voice problems in Dutch teachers. Folia Phoniatr. Logop. 2006;58(3):186 198 2. Preciado-Lopez J., Perez-Fernandez C., Calzada-Uriondo M., Preciado-Ruiz P.: Epidemiological study of voice disorders among teaching professionals of La Rioja, Spain. J. Voice 2008;22(4):489 508 3. Śliwińska-Kowalska M., Niebudek-Bogusz E., Fiszer M., Łoś-Spychalska T., Kotyło P., Sznurowska-Przygocka B. i wsp.: The prevalence and risk factors for occu-
Nr 6 Rehabilitacja głosu u nauczycieli 691 pational voice disorders in teachers. Folia Phoniatr. Logop. 2006;58(2):85 101 4. Niebudek-Bogusz E., Kotyło P., Politański P., Śliwińska- -Kowalska M.: Acoustic analysis with vocal loading test in occupational voice disorders: outcomes before and after voice therapy. Int. J. Occup. Med. Environ. Health 2008;21(4):301 308. DOI 10.2478/v10001-008-0033-9 5. Śliwińska-Kowalska M., Niebudek-Bogusz E.: Rehabilitacja zawodowych zaburzeń głosu. Poradnik dla nauczycieli. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2009 6. Kubiak S., Wiskirska-Woźnica B., Demenko G.: Zarys higieny narządu głosu. Wyższa Szkoła Humanistyczno- Ekonomiczna, Włocławek 2006 7. Pruszewicz A., Obrębowski A., Wiskirska-Woźnica B., Wojnowski W.: W sprawie kompleksowej oceny głosu własna modyfikacja testu samooceny niesprawności głosu (Voice Handicap Index). Otolaryngol. Pol. 2004;58:547 549 8. Mathieson L.: Vocal tract discomfort In hyperfunctional dysphonia. Voice 1993;2:40 48 9. Mathieson L., Hirani S.P., Epstein R., Baken R.J., Wood G., Rubin J.S.: Laryngeal manual therapy: a preliminary study to examine its treatment effects in the management of muscle tension dysphonia. J. Voice 2009;23(3):353 366 10. Rubin J., Lieberman J., Harris T.: Laryngeal manipulation. Otrolaryngol. Clin. North Am. 2000;33(5):1017 1034 11. Makowska Z., Merecz D.: Ocena zdrowia psychicznego na podstawie badań kwestionariuszami Davida Goldberga. Podręcznik dla użytkowników kwestionariuszy GHQ-12 i GHQ-28. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2001 12. Pyżalski J., Plichta P.: Kwestionariusz Obciążeń Zawodowych Pedagoga (KOZP). Podręcznik. Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2007 13. Niebudek-Bogusz E.: Postępowanie w dysfoniach zawodowych w krajach Unii Europejskiej i na świecie. Med. Pr. 2009;60(2):151 158 14. Obrębowski A. [red.]: Proceedings of the Congress of the XXV Union of European Phoniatricians, 3 rd Conference of Phoniatric Section and Audiologic Section of the Polish Society of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery II. 8 10 maja 2008, Poznań, Polska. Nowiny Lek. 2008;77(Supl. 1) 15. Gawrońska M.: Podstawy wymowy i impostacji głosu. Wydawnictwo AWF, Wrocław 2001 16. Obrębowski A.: Postępowanie lecznicze i rehabilitacyjne w chorobach narządu głosu u nauczycieli. Otolaryngologia 2003;2:1 12 17. Walencik-Topiłko A.: Głos jako narzędzie (materiały do ćwiczeń emisji głosu dla osób pracujących głosem i nad głosem). Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2009 18. Toczyska B.: Głośno i wyraźnie. Gdańskie Wydawnictwo Pedagogiczne, Gdańsk 2007 19. Sihvo M., Denizoglu I.: Lax Vox Voice Therapy Technique [streszczenie]. Proceedings of the 7 Pan European Voice Conference, 29 sierpnia 1 września 2007, Groningen, Holandia. Groningen Voice Research Lab, Groningen 2007, s. 60 20. Herrington L., Davies H.: The influence of Pilates training on the ability to contract the Transversus Abdominis muscle in asymptomatic individuals. J. Bodywork Mov. Ther. 2005;9:52 57 21. Marszałek S., Niebudek-Bogusz E., Woźnicka E., Śliwińska-Kowalska M.: Diagnostyka fizjoterapeutyczna i osteopatyczna w zawodowych zaburzeniach głosu. Med. Pr. 2010;61(2):205 211 22. Von Sperling de Souza M., Brum Vieira C.: Who are the people looking for the Pilates method? J. Bodywork Mov. Ther. 2006;10:328 334 23. Chaitow L., DeLany J.: Clinical Application of Neuromuscular Techniques: The upper body. Elsevier Health Sciences, Philadelphia 2008 24. Colot T., Verheyen M.: Manuel practique de manipulations ostéopathiques. 2 edition. Maisonneuve, Rueil-Malmaison 2004 25. Lewit K.: Manipulative Therapy Musculoskeletal Medicine. Churchill Livingstone, Edynburg 2009 26. Wilson E.: Uodpornij się na stres. Dom Wydawniczy Rebis, Poznań 2009 27. Travers C., Cooper C.: Mental health, job satisfaction and occupational stress among the teachers. Work Stress 1993;7(3):203 219 28. Behlau M.: Voice therapy from the clinician point of view: daily challenges [streszczenie]. Proceedings of the 8 Pan European Voice Conference. 26 29 sierpnia 2007, Dresden, Niemcy. Univeritatsklinikum Carl Gustav Carus, Drezno 2009, s. 28 Badania wspołfinansowane przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego