Załącznik Nr 3 do Regulaminu dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego..., dnia... r.... (Pieczęć firmowa Wnioskodawcy)... (data wpływu wniosku)... (numer wniosku w rejestrze) STAROSTA PRUSZKOWSKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY w Pruszkowie WNIOSEK dla producenta rolnego o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego czeka zgodnie z art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z 2008 r. z późn. zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012, poz. 457). I. Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. Nazwa lub imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej):...... 2. Adres siedziby albo miejsca zamieszkania:... 3. Numer telefonu:... 4. Imię i nazwisko, nazwa stanowiska służbowego i telefon kontaktowy osoby upoważnionej do kontaktów z PUP:... 5. Numer REGON:... 6. Numer Identyfikacji Podatkowej NIP:... 7. Forma prawna działalności:... 8. Rodzaj działalności:... 9. Numer PKD:...... 10. Data rozpoczęcia działalności:... Strona 1 z 10
11. Czy do Wnioskodawcy mają zastosowanie przepisy o rachunkowości? (właściwe zakreślić) TAK / NIE 12. Dane osoby/osób upoważnionych do podpisania umowy: A) Nazwisko i imię osoby:... Stan cywilny:... Adres zam.:... Seria i numer dowodu osobistego:... wydany przez:...... PESEL:... B) Nazwisko i imię osoby:... Stan cywilny:... Adres zam.:... Seria i numer dowodu osobistego:... wydany przez:...... PESEL:... 13. Stan zatrudnienia: Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku:... Ogółem liczba zatrudnionych osób w okresie ostatnich 6 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku W przypadku spadku zatrudnienia należy podać i udokumentować przyczynę Miesiąc/rok Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Strona 2 z 10
II. Dane dotyczące deklarowanych do utworzenia dodatkowych miejsc pracy (wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska): Liczba miejsc pracy:... Nazwa stanowiska pracy Rodzaj zatrudnienia czas nieokreślony czas określony Wynagrodzenie brutto w zł Zmianowość jedna zmiana dwie/trzy zmiany inne Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien spełniać skierowany bezrobotny: -wykształcenie:... - staż pracy:... - umiejętność (specjalność):... - dodatkowe wymagania:... Rodzaj pracy (zakres obowiązków/opis stanowiska) jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego: Dokładny adres miejsca wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego: Strona 3 z 10
III. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy (wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska): Lp. Nazwa zakupu Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Środki własne) Finansowanie Refundacja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IV. Całkowita kwota poniesionych kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy (wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska): 1. Wnioskowana kwota refundacji:... 2. Wkład własny:... 3. Całkowity koszt stworzenia stanowiska:... V. Kalkulacja wydatków dotyczących wnioskowanej refundacji (wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska): Lp. Nazwa zakupu Cena 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Strona 4 z 10
VI. Zabezpieczenie ewentualnych zobowiązań, wynikających z niedotrzymania warunków umowy, na jakie zostały przyznane środki finansowe 1 : A) formy wymagające posiadania 2 poręczycieli (w przypadku wyboru dołączyć oświadczenia poręczycieli załącznik nr 1): poręczenie weksel z poręczenie wekslowym (aval) B) gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika VII. Dotychczasowa współpraca z Powiatowymi Urzędami Pracy: 1. Czy Wnioskodawca składał w okresie 3 ostatnich lat w tut. Urzędzie oferty pracy na niesubsydiowane miejsca pracy? (właściwe zakreślić) TAK / NIE 2. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków Funduszu Pracy / EFS wciągu ostatnich 3 lat budżetowych? (właściwe zakreślić) TAK / NIE Lp. Forma Liczba miejsc pracy W jakim okresie? Liczba osób zatrudnionych po wygaśnięciu umowy 1 Szkolenia - - 2 Odbycie stażu - - Środki na podjęcie działalności 3 gospodarczej - 4 Prace interwencyjne 5 Organizacja stażu Doposażenie/wyposażenie 6 stanowiska pracy - Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 1 i 2 Kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku oraz załącznikach są zgodne z prawdą, a dołączone dokumenty aktualne na dzień złożenia wniosku....... (Podpis i imienna pieczątka osoby, (Podpis i imienna pieczątka Wnioskodawcy) prowadzącej dokumentację finansowo-księgową) 1 należy zaznaczyć właściwą pozycję znakiem x Art. 233 Kodeksu karnego: 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. Strona 5 z 10
OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany, świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny oświadczam, że: 1. Zapoznałem się z Regulaminem dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego i zgadzam się na jego zasady; 2. Spełniam definicję producenta rolnego, zawartą w art. 46 ust. 1 pkt. 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy która mówi iż, pod pojęciem producenta rozumiemy osobę fizyczną, osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, zamieszkująca lub mająca siedzibę na terytorium RP, będącą posiadaczem gospodarstwa rolnego w rozumieniu ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2006 r. nr 136, poz. 969, z późn. zm.) lub prowadzącą dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2010 r. nr 51, poz. 307 późn. zm.) lub w ustawie z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (Dz. U. z 2000 r. nr 54, poz. 654, z późn. zm.), zatrudniającą w okresie ostatnich 6 miesięcy, w każdym miesiącu, co najmniej jednego pracownika w pełnym wymiarze czasu pracy ; 3. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 4. Nie zmniejszę wymiaru czasu pracownika i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 5. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji -Wytyczne wspólnotowe dotyczące państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. U. UE C 244 z 01.10.2004,0 str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. U. UE C 156 z 09.07.2009, str. 3); 6. Posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; 7. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 8. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 9. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 10. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); Strona 6 z 10
11. Jest mi wiadome iż refundacja producentowi rolnemu stanowi pomoc de minimis w sektorze produkcji rolnej w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20.12.2007r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do de minimis w sektorze produkcji rolnej ((Dz. Urz. UE L 337 z 21.12.2007, str. 35) jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia oraz spełniam warunki ww. rozporządzenia; 12. Nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o zwrocie publicznej; 13. Nie znajduję się w trudnej sytuacji materialnej... Data, pieczęć i podpis Wnioskodawcy Strona 7 z 10
OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ W BIEŻĄCYM OKRESIE PODATKOWYM I DWÓCH LATACH PODATKOWYCH POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU Oświadczam, iż w okresie od dnia. do dnia. otrzymałem / nie otrzymałem publicznej stanowiącej pomoc de minimis. POMOC PUBLICZNA OTRZYMANA W OKRESIE OD DNIA... DO DNIA... Lp. Organ udzielający Podstawa prawna otrzymanej Dzień udzielenia Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Okres, na jaki została udzielona pomoc Wartość w PLN Wartość w EURO Przeznaczenie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. 2. 3. 4. 5. 6. OGÓŁEM Charakter (program pomocowy, de minimis).. Data, podpis i pieczątka Wnioskodawcy Strona 8 z 10
Podpisanie niniejszego wniosku wraz z załącznikami przez Wnioskodawcę jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na podanie do publicznej wiadomości informacji o zwartej umowie (w przypadku jej zawarcia)... Podpis i pieczątka Wnioskodawcy WNIOSKI NIEUZUPEŁNIONE I NIEKOMPLETNE BĘDĄ ROZPATRYWANE NEGATYWNIE! DOKUMENTY KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU: 1. Kopia zaświadczenia wydanego przez ARiMR o nadanym numerze identyfikacyjnym w ramach,,krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności. W przypadku prowadzenia działu specjalnego produkcji rolnej kopie zaświadczenia o jego prowadzeniu z Urzędu Skarbowego; 2. W przypadku, gdy wnioskodawca jest dodatkowo wspólnikiem/współwłaścicielem/udziałowcem w innej firmie należy dołączyć dokumenty potwierdzające jego status; 3. Kopia decyzji Urzędu Gminy w/s wymiaru podatku rolnego; 4. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie; 5. W przypadku Wnioskodawcy, do którego nie stosuje się przepisów o rachunkowości należy dołączyć dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową wnioskodawcy za okres 3 lat obrotowych PIT z potwierdzeniem przyjęcia przez Urząd Skarbowy; 6. W przypadku wybrania, jako formę zabezpieczenia poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym należy dołączyć oświadczenia poręczycieli (załącznik nr 1); 7. W przypadku otrzymania wcześniej de minimis do wniosku należy dołączyć kopie zaświadczeń o uzyskanej ; 8. W przypadku, gdy miejsce wykonywania pracy przez skierowaną osobę bezrobotną nie jest uwzględnione we wpisie do ewidencji lub KRS-ie należy dołączyć kopię dokumentu (np. akt własności, umowa najmu) potwierdzającego możliwość prowadzenia działalności w danym miejscu. Wszystkie dokumenty składane w formie kopii powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę. Strona 9 z 10
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy... 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy...... 3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc 2 : działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacje o otrzymanej publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Lp. Dzień udzielenia 1) Podstawa prawna 2) Wartość 3) Forma 4) Przeznaczenie 5) 1 2 3 4 5 Objaśnienia: 1) Dzień udzielenia podać dzień udzielenia wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia. 3) Wartość otrzymanej podać wartość jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma wpisać formę otrzymanej, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznaczenie otrzymanej wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:...... (imię i nazwisko) (data i podpis) 2 Niepotrzebne skreślić. Strona 10 z 10