Zasady prowadzenia programu dializ otrzewnowych przegląd kluczowych problemów

Zasady prowadzenia programu dializ otrzewnowych przegląd kluczowych problemów Józef Penar Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej UM we Wrocławiu 17.09.2014.

Patofizjologiczne podstawy dializy otrzewnowej

Dializa otrzewnowa polega na wykorzystaniu błony otrzewnowej jako dializatora w procesie usuwania nagromadzonych we krwi substancji do płynu dializacyjnego, który jest wprowadzany do jamy otrzewnowej i wymieniany na nowy w określonym czasie, zależnym od stosowanej metody. Błona otrzewnowa stanowi selektywną, półprzepuszczalną barierę regulującą transport płynów i cząsteczek między przestrzenią wewnątrznaczyniową (krwią naczyń włosowatych otrzewnej), a jamą brzuszną wypełnioną płynem dializacyjnym.

W dializie otrzewnowej zachodzą trzy zasadnicze procesy: 1. usuwanie rozpuszczonych cząsteczek i wody, 2. wyrównanie bilansu elektrolitowego, 3. wyrównanie gospodarki kwasowo-zasadowej Usuwanie rozpuszczonych cząsteczek i wody w dializie otrzewnowej zachodzi na drodze dyfuzji i ultrafiltracji.

Czynniki wpływające na efektywność dyfuzji: 1. Różnica stężeń przenikających cząstek w obu środowiskach 2. Wielkość przenikających cząstek 3. Wielkość oporu stawianego przez błonę otrzewnową 4. Efektywnego pola powierzchni otrzewnej

Czynniki wpływające na osmotyczną ultrafiltrację w przebiegu DO 1. Stężenie glukozy w płynie dializacyjnym (standardowo produkowane płyny zawierają 1.36%, 2.27%, 3.86% glukozy) warunkujące jego osmolalność 2. Czas trwania wymiany (czas ekwilibracji) 3. Ilość wymian płynu w ciągu doby, (3-5) 4. Objętość płynu użytego podczas wymiany

Warunki prowadzenia skutecznej dializy otrzewnowej 1. Otrzewna wydolna jako błona dializacyjna i ultrafiltracyjna 2. Dobry drenaż jamy otrzewnowej prawidłowo zainstalowany i funkcjonujący cewnik 3. Płyn dializacyjny o odpowiednim składzie 4. Bezpieczny dla chorego, łatwy w obsłudze system podaży płynu dializacyjnego 5. Szybkie i skuteczne opanowywanie powikłań DO a zwłaszcza dializacyjnego zapalenia otrzewnej (DZO) 6. Odpowiednia organizacja Oddziału Dializy Otrzewnowej

Test Równoważenia Otrzewnowego (PET)

Cewnik dializacyjny Długotrwała, prawidłowa funkcja cewnika otrzewnowego zależy od: - sposobu i techniki jego implantacji - pooperacyjnej i przewlekłej opieki nad cewnikiem - prawidłowego rozpoznania i leczenia powikłań - kolonizacji nosa pacjenta i/lub pomocnika przez szczepy Staph. Aureus.

Implantacja cewnika dializacyjnego dostęp do jamy otrzewnowej - metoda chirurgiczna - metoda z użyciem peritoneoskopu - metoda Seldingera - z zastosowaniem troakaru Tenckhoffa - technika laparoskopowa

Zasady ogólne implantacji cewnika dializacyjnego - ocena przedoperacyjna - przygotowanie do implantacji (kąpiel, ogolenie pola operacyjnego, środki przeczyszczające w przeddzień zabiegu, opróżnienie pęcherza moczowego przed zabiegiem - okołooperacyjna profilaktyka p/bakteryjna - zachowanie zasad aseptyki, dokładna hemostaza - odpowiednie usytuowanie cewnika w powłokach - unieruchomienie cewnika opatrunkiem - płukanie jamy otrzewnowej małymi objętościami płynu

Postępowanie pooperacyjne - pozycja leżąca przez 24 godz. po zabiegu - zmiana opatrunku po 7 dniach (unikanie pociągania i skręcania cewnika - po 2 tygodniach zdjęcie szwów, rozpoczęcie dializ i szkolenia pacjenta i/lub opiekuna - wcześniejsze rozpoczęcie leczenia cykler, pozycja leżąca, zmniejszona objętość płynu (500 ml)

Zasady przewlekłej opieki nad cewnikiem - zmiana opatrunku co 2-gi dzień lub częściej gdy jest wydzielina - oczyszczenie okolicy ujścia środkami antyseptycznymi (10 % roztwór powidonu jodyny Betadine, Polodina R) i osuszenie okolicy ujścia - kąpiel pod prysznicem zmiana mokrego opatrunku

Konwencjonalne płyny do DO - ograniczenia Przy zastosowaniu w leczeniu dializą otrzewnową tradycyjnych płynów dializacyjnych obserwowane są zmiany struktury i funkcji błony otrzewnowej. Ich rozwój spowodowany jest przez stałą ekspozycję na płyn zawierający hiperosmotyczny roztwór glukozy o niskim ph i wysokim stężeniu mleczanów. Zawarta w płynach glukoza jest przyczyną neoangiogenezy i odkładania się depozytów złożonych z kolagenu typu IV.

Produkty degradacji glukozy (PDG) powstające w trakcie termicznej sterylizacji płynu mają wpływ cytotoksyczny i stymulujący powstawanie zaawansowanych końcowych produktów glikacji (AGE) w błonie otrzewnej.

Zapalenie odgrywa ważną rolę w rozwoju zmian miażdżycowych. Większość zgonów chorych dializowanych otrzewnowo związana jest z niedożywieniem, zapaleniem, chorobami układu sercowo-naczyniowego. Zależność między zapaleniem, niedożywieniem i chorobami sercowo-naczyniowymi jest złożona i w dalszym ciągu nie wyjaśniona do końca. Zapalenie i przewlekła niewydolność krążenia mogą być przyczyną niedożywienia.

Ten niekorzystny miejscowy i ogólny wpływ tradycyjnych płynów powodujący w efekcie skrócenie czasu przeżycia metody i pacjenta był powodem szeroko prowadzonych badań nad znalezieniem płynu o bardziej biozgodnych właściwościach. Efektem tych poszukiwań są płyny nowej generacji pobawione wielu niekorzystnych działań miejscowych i ogólnych płynów tradycyjnych. Ponadto stwarzają one możliwość stosowania terapii kombinowanej, wykorzystującej pozytywne właściwości poszczególnych płynów do leczenia określonych stanów klinicznych.

Jako czynnik osmotycznie czynny Extraneal zamiast glukozy zawiera polimer glukozy - icodextrin. Polimer ten pozwala utrzymać gradient osmotyczny w czasie trwania długiej wymiany tak w CADO jak i ADO. Badania wykazały, że u chorych z niedostateczną ultrafiltracją icodextrin jest efektywny w przywróceniu adekwatnej ultrafiltracji. Powodem nieadekwatnej ultrafiltracji przy stosowaniu konwencjonalnych płynów do dializy otrzewnowej jest wysoka absorpcja glukozy (60-80% w ciągu 8 godzinnego okresu wymiany) co powoduje szybką utratę gradientu osmotycznego.

W przeciwieństwie do glukozy, w tych samych warunkach w czasie 8-12 godzinnego okresu wymiany, icodextrin ulega absorpcji w 10-20 %. Ponadto Extraneal pomaga zachować prawidłową strukturę i czynność błony otrzewnej ponieważ zawiera mniej niż tradycyjne, oparte na roztworach glukozy płyny do dializy otrzewnowej, produktów degradacji glukozy (PDG). W badaniach in vitro z płynem Extraneal wykazano istotne zmniejszenie, w porównaniu z tradycyjnymi płynami, działania cytotoksycznego dla komórek, glikacji białek i tworzenia zaawansowanych końcowych produktów glikacji (AGE).

Nutrineal - jako czynnik osmotycznie czynny zawiera 1,1 % roztwór aminokwasów. Powoduje to nie tylko zmniejszenie ekspozycji chorego na glukozę ale poprawia stan odżywienia dostarczając aminokwasów traconych w trakcie dializy otrzewnowej z dializatem. W trakcie 6 godzinnego okresu wymiany absorpcji do krążenia podlega około 80 % aminokwasów podanych dootrzewnowo. Znaczy to, że jedna wymiana w ciągu dnia z użyciem 1,1 % roztworu aminokwasów (Nutrineal) dostarcza choremu ok. 13-20 g aminokwasów.

Poza tym chory dializowany otrzewnowo wykorzystuje roztwór aminokwasów do syntezy białek bez dodatkowego efektu katabolicznego w odniesieniu do własnych białek. W zwierzęcym modelu doświadczalnym dializy otrzewnowej wykazano, że efektywność osmotyczna i dializacyjna Nutrineal`u jest podobna do tradycyjnych płynów zawierających 1,36 % roztwór glukozy, jednak bez wywoływania niekorzystnych zmian obserwowanych przy stosowaniu tych ostatnich płynów, takich jak: uszkodzenie komórek mezothelium, włóknienie w podścielisku czy zmiany naczyniowe.

Wpływ 1,1 % roztworu aminokwasów na wewnątrzotrzewnowe mechanizmy obronne jest także mniej szkodliwy w porównaniu z tradycyjnymi płynami ze względu na jego ph ok. 6,7. Na podstawie powyższych spostrzeżeń można przypuszczać, że zastosowanie jednej w ciągu dnia wymiany z użyciem płynu zawierającego 1,1 % roztwór amninokwasów (Nutrineal) pozwoli na zapobieganie niedożywieniu u dializowanych otrzewnowo i pozwoli dłużej zachować prawidłową budowę i czynność błony otrzewnej przez co będzie można wydłużyć czas przeżycia metody i chorych

Niskie ph konwencjonalnych, buforowanych mleczanami płynów dializacyjnych jest często przyczyną skarg chorych na ból brzucha w trakcie wlewu. Physioneal zawiera mieszaninę dwuwęglanów i mleczanów co pozwala na osiągnięcie fizjologicznego ph tego płynu (ph = 7,4). Ten skład jest bardziej efektywny w zapobieganiu bólu występującego w trakcie infuzji niż czysty roztwór dwuwęglanu.

Wykazano, że Physionel wykazuje lepszą w porównaniu z płynami buforowanymi mleczanami biozgodność określaną na podstawie uwalniania cytokin, aktywności bakteriobójczej neutrofilów, makrofagów i komórek mezothelium. Wyrównywanie kwasicy u chorych z mocznicą przez płyny zawierające bufor dwuwęglanowo/mleczanowy jest równie dobre jak przy stosowaniu konwencjonalnych płynów dializacyjnych.

Optymalne użycie płynów dializacyjnych Najlepszy efekt leczenia w programie CADO można byłoby (z teoretycznego punktu widzenia) osiągnąć stosując każdy z nowych płynów u chorego codziennie (Physioneal - dwa wlewy dziennie, + Extraneal - w czasie całonocnej wymiany, + Nutrineal - 1 x dziennie w porze głównego posiłku). Każdy z nowych płynów dializacyjnych w inny sposób może przyczynić się do lepszego końcowego wyniku leczenia w programie dializy otrzewnowej. Z tego powodu wydaje się bardzo prawdopodobne, że ich łączne zastosowanie będzie wykazywać korzystny, synergiczny efekt miejscowy i ogólny.

Physioneal - potencjalna możliwość wydłużenia czasu leczenia dializą otrzewnową. Wyższy poziom CA 125 wskazuje na większą masę komórek mezothelium i większą ich żywotność. U chorych leczonych w programie CADO z użyciem konwencjonalnych płynów dializacyjnych po zamianie płynu na Physioneal wykazano statystycznie istotny wzrost stężenia antygenu CA 125 i obniżenie stężenia kwasu hialuronowego w dializacie. Poziom CA 125 odzwierciedla stan strukturalny i czynnościowy błony otrzewnowej, gdyż jest markerem masy komórek mezothelium, spełniających m.in. ważną rolę w miejscowych mechanizmach obronnych.

Obniżenie stężenia kwasu hialuronowego po zamianie na Physioneal wskazuje na zmniejszenie natężenia wewnątrzotrzewnowych odczynów zapalnych i normalizację wewnątrzotrzewnowej homeostazy. Te istotne zmiany w stężeniu Ca 125 i HA w czasie ekspozycji na Physioneal, są dowodem na korzystne i szybkie zmiany wewnątrz jamy otrzewnej pod wpływem bardziej fizjologicznego ph i bardziej biozgodnego płynu. Poza tym wykazano niewielki, ale statystycznie istotny wzrost ultrafiltracji u chorych stosujących Physioneal.

Przedstawione powyżej obserwacje stanowią podstawę hipotezy, że zastosowanie bardziej biozgodnych płynów dializacyjnych sprzyja zmniejszeniu nasilenia wewnątrzotrzewnowych reakcji zapalnych oraz zachowaniu integralności błony otrzewnowej. Obydwa te działania mogą wydłużyć czas leczenia dializą otrzewnową poszczególnych chorych.

Wymiana płynu dializacyjnego

Wskazania do rozpoczęcia leczenia dializą otrzewnową tygodniowy, nerkowy Kt/V < 2,0 npna (normalized protein nitrogen apearance) = współczynnik katabolizmu białka < 0,8 g/kg wagi ciała/dzień objawy kliniczne

Wybór rodzaju dializy. U osób, które cenią sobie niezależność bardziej wskazana będzie CADO a zwłaszcza CCDO. Często o rodzaju leczenia nerkozastępczego decyduje styl życia chorego, jego układ obowiązków czy zajęć w ciągu dnia. Chorzy niesamodzielni mogą mieć korzyść z domowej hemodializy lub dializy otrzewnowej wykonywanej za pomocą cyklera.

W przypadku trudności w dostępie do naczyń mamy do czynienia ze względnymi wskazaniami do dializy otrzewnowej. Bardzo często w takich wypadkach, zwłaszcza przy równoczesnych przeciwwskazaniach do transplantacji nerki, dializa otrzewnowa jest jedynym sposobem utrzymania chorego przy życiu.

Pacjenci z zaburzeniami w odżywieniu, ze względu na możliwość śróddializacyjnej hiperalimentacji powinni być kwalifikowani do leczenia hemodializą. Atrakcyjną alternatywę dla tych chorych stanowi możliwość stosowania płynu do dializy otrzewnowej zawierającego aminokwasy

Chorzy na cukrzycę mogą mieć większą korzyść z dializy otrzewnowej ze względu na większą możliwość utrzymania bardziej stabilnego wyrównania gospodarki węglowodanowej, stanu nawodnienia, ciśnienia tętniczego krwi.

Należy podkreślić, że u chorych bez zachowanej resztkowej funkcji nerek metody przerywanej dializy otrzewnowej na ogół są nieefektywne w zapewnieniu choremu adekwatnej dawki dializy.

Zintegrowany system leczenia nerkozastępczego Poszczególne rodzaje dializy traktowane komplementarnie, łącznie z transplantacją powinny zapewnić choremu najlepszą alternatywę leczenia na poszczególnych etapach jego życia. Tylko zespół posiadający duże doświadczenie w każdej z tych metod leczenia nerkozastępczego może zapewnić swoim chorym odpowiednio długie, wysokiej jakość przeżycie.

I. Dializa otrzewnowa (CADO/CCDO/ADO/NPDO) 15% pacjentów l. Dzieci zwł. < 5 r.ż. 2. Starsi > 65 r.ż. 3. Brak dostępu naczyniowego do HD. 4. Choroba sercowo-naczyniowa przed programem. 5. Młodzi cukrzycy. 6. Powikłania HD eliminujące tę metodę. 7. Względy psychosocjalne: - potrzeba bardziej liberalnego programu dnia. - uniezależnienie się od maszyny. - duża odległość od ośrodka HD i dobre warunki mieszkaniowe.

II. Dializa otrzewnowa lub hemodializa, (70% pacjentów) Pacjenci zmierzają raczej ku programowi DO l. Znaczna aktywność zawodowo-życiowa. 2. Choroba sercowo-naczyniowa przed programem. 3. Zachowana resztkowa czynność nerek. 4. Ryzyko chorób przenoszonych przez krew (HIV. HCV). Pacjenci zmierzają raczej ku programowi HD 1. Brak higieny osobistej. 2. Otępienie, brak motywacji do samodzielnych dializ. 3. Liczne zabiegi operacyjne na jamie brzusznej. 4. Rozstrzeń żołądka (cukrzycy). 5. Niesamodzielność, uzależnienie od szpitala.

III. Hemodializa (15% pacjentów) l. Choroba niedokrwienna jelit. 2. Nawrotowe zapalenie uchyłków jelita. 3. Choroby zapalne przewodu pokarmowego. 4. Zaburzenia psychiczne, brak motywacji do samodzielnych dializ. 5. Powikłania DO eliminujące tę metodę.

Zalety dializy otrzewnowej w stosunku do hemodializy 1. Dializa otrzewnowa, a zwłaszcza CADO warunkuje większą stabilność środowiska wewnętrznego 2. Większe klirensy średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych 3. Lepsza kontrola glikemii i powikłań naczyniowych u chorych na cukrzycę 4. Brak lub rzadkie powikłania krążeniowe podczas zabiegu 5. Brak zespołu niewyrównania 6. Mniejszy stres sercowo - naczyniowy, wolniejszy przerost lewej komory serca 7. Dłużej zachowana resztkowa czynność nerek ( umożliwia to stosowanie przez pacjenta bardziej liberalnej diety i podaży płynów) 8. Lepsza kontrola niedokrwistości

Klasyczna przerywana dializa otrzewnowa ( PDO) I. Zalety: 1. Prowadzenie dializ ograniczone jest do 3-4 dni w tygodniu 2. Zabieg prowadzony jest w pozycji leżącej - niskie ciśnienie w jamie otrzewnowej 3. Pomiędzy sesjami dializ pusta jama otrzewnowa II. Wady: 1. Relatywnie niski tygodniowy klirens mocznika 2. Bardzo nieadekwatny klirens "średnich cząsteczek'" 3. Wahania stanu nawodnienia i stężenia tzw. "toksyn mocznicowych" w surowicy 4. Wielogodzinny czas trwania poszczególnych sesji)

Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO) I. Zalety: 1. Prostota wykonania (pacjent lub jego opiekun ) 2. Prowadzenie dializ nie wymaga zastosowania kosztownego sprzętu 3. Mała ilość zużywanego płynu warunkuje niski koszt leczenia 4. Ciągłość zabiegu decyduje o dużej efektywności leczenia 5. Łatwa kontrola stanu nawodnienia 6. Dobra kontrola ciśnienia tętniczego krwi 7. Łatwiejsze utrzymanie wyrównania glikemii u chorych z cukrzycą 8. Możliwość korygowania zaburzeń gospodarki fosforanowo - wapniowej poprzez możliwość użycia płynu dializacyjnego o różnym stężeniu wapnia 9. Lepsze wyrównanie kwasicy metabolicznej

Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO) II. Wady 1. Duża częstość epizodów zapalenia otrzewnej 2. Powikłania związane z wysokim ciśnieniem wewnątrzotrzewnowym 3. Konieczność wykonywania kilku wymian płynu w ciągu dnia

Rodzaje ADO Ciągła Cykliczna Dializa Otrzewnowa (CCDO) Nocna Przerywana Dializa Otrzewnowa (NPDO) Nocna Dializa Otrzewnowa typu Tidal (NTDO), znana w polskim piśmiennictwie jako dializa z martwą objętością

Wskazania do zastosowania ADO mała objętość jamy otrzewnej stan transportu przezotrzewnowego określany w teście PET jako wysoki i średnio wysoki obecność powikłań związanych z wysokim ciśnieniem wewnątrz jamy otrzewnej konieczność rozpoczynania leczenia dializą otrzewnową bezpośrednio po implantacji cewnika do jamy otrzewnej

Wskazania do zastosowania ADO (c.d.) wskazania wynikające z dążenia do poprawy jakości życia w przypadku gdy sam chory nie jest w stanie kontynuować leczenia w programie dializ otrzewnowych

Względne przeciwwskazania do leczenia dializą otrzewnową 1. Zaciek płynu dializacyjnego do powłok 2. Ograniczenia wynikające z dużej masy ciała 3. Nietolerancja odpowiednio dużej objętości płynu potrzebnej dla osiągnięcia adekwatnej dializy 4. Choroby jelit o etiologii niedokrwiennej lub zapalnej 5. Infekcje powłok jamy brzusznej lub skóry 6. Patologiczna otyłość 7. Ciężkie niedożywienie 8. Częste zapalenia uchyłków jelit

Wskazania do przeniesienia z DO na HD 1. Brak możliwości osiągnięcia odpowiedniej adekwatności dializowania (Kt/V, TKK) gdy brak medycznych, technicznych lub psychosocjalnych przeciwwskazań do HD 2. Nieadekwatne usuwanie metabolitów lub niedostateczna ultrafiltracja 3. Brak efektów leczenia ciężkiej hipertriglicerydemii 4. Nawracające, częste zapalenia otrzewnej lub inne zależne od DO powikłania 5. Wystąpienie problemów technicznych uniemożliwiających odpowiedni przepływ płynu dializacyjnego

Ocena efektywności dializy l. Objawy kliniczne a) Dobre samopoczucie pacjenta b) Apetyt c) Poziom aktywności fizycznej i intelektualnej d) Utrzymanie hematokrytu na odpowiednim poziomie (bez EPO) e) Stabilność lub poprawa w zakresie przewodności nerwowej f) Dobra kontrola ciśnienia tętniczego krwi g) Stabilność układu krążenia i oddychania h) Stan odżywienia ( badania antropometryczne, określanie stężenia albumin, białka całkowitego, cholesterolu, transferyny w surowicy krwi, monitorowanie "suchej wagi"

Ocena efektywności dializy c.d. 2. Badania biochemiczne a) Poziom mocznika w surowicy krwi b) Poziom kreatyniny w surowicy krwi 3. Oznaczanie współczynnika Kt/V (dla CADO powinien przekraczać 1,7/tydz.) 4. Oznaczanie tygodniowego klirensu kreatyniny ( litry/tydzień )

Przeżycie metody leczenia nerkozastępczego przeżycie 3 5 lat DO (CADO/ADO) 50 % HD 60 75% przeżycie 7 lat DO poniżej 10 % HD 40 50 %

Nie należy opóźniać przekazywania chorych z DO na HD, gdyż chorzy z hipoalbuminemią przenoszeni na HD charakteryzują się wysokim ryzykiem zgonu. HD DO HD (? DO) Tx HD TX

Przeszczep nerki a dializa otrzewnowa Wyniki przeszczepiania nerki u DO i HD są podobne: DO zwykle mają mniej przetoczeń krwi otrzymują przeszczep po krótszym okresie zimnego niedokrwienia graft podejmuje funkcję bezpośrednio po zabiegu u 76% biorców ( u HD 50%) nie wykazano istotnych różnic w czasie trwania hospitalizacji związanej z transplantacją ani w częstości występowania powikłań w okresie pooperacyjnym

Powikłania infekcyjne dializy otrzewnowej - zapalenie ujścia i tunelu cewnika - dializacyjne zapalenie otrzewnej - jatrogenne zapalenie otrzewnej - zapalenie otrzewnej wywołane obecnością flory jelitowej w dializacie w przebiegu ostrych incydentów brzusznych ( katastrofa brzuszna )

Powikłania infekcyjne programu dializ otrzewnowych c.d. Chorzy z przewlekłą niewydolnością nerek leczeni nerkozastępczo mają zwiększone ryzyko zakażeń bakteryjnych, swoistych, wirusowych oraz grzybiczych. Około 20-30% dializowanych cierpi z powodu różnych infekcji. Powikłania infekcyjne stanowią jedną z głównych przyczyn śmiertelności w tej grupie chorych.

Powikłania infekcyjne programu dializ otrzewnowych c.d. - ok. 18 % zgonów spowodowanych infekcjami wśród dializowanych otrzewnowo to zgony związane z DZO - < 4 % epizodów DZO prowadzi do zgonu - ciężkie i przedłużające się epizody DZO prowadzą do zniszczenia błony otrzewnowej i niewydolności DO jako metody - DZO pozostaje najczęstszą przyczyną przeniesienia chorego do programu hemodializ

Rekomendacje ISPD dotyczące leczenia infekcji związanych z dializą otrzewnową: update 2010 - ocena wskaźników występowania: - zapalenia ujścia cewnika - zapalenia tunelu - dializacyjnego zapalenia otrzewnej - analiza: - przyczyn - rodzaju drobnoustrojów i ich wrażliwości

Zapalenie ujścia cewnika Definicja: Obecność ropnego wycieku z ujścia zewnętrznego z lub bez zaczerwienienia w okolicy ujścia. /obecność zaczerwienienia bez wycieku może odpowiadać wczesnej fazie infekcji lub wskazywać na reakcję skóry zwłaszcza wcześnie po implantacji cewnika lub po urazie miejsca ujścia/ - zaczerwienienie bez wycieku treści ropnej: - intensyfikacja opieki nad ujściem z zastosowaniem środków antyseptycznych - obserwacja - pozytywny posiew wymazu z ujścia przy braku cech infekcji świadczy raczej o kolonizacji niż o zapaleniu

Zapalenie tunelu cewnika Definicja: Obecność zaczerwienienia, obrzęku i bolesności nad podskórnie przebiegającym tunelem cewnika. /-niekiedy bez objawów - potwierdzenie rozpoznania w badaniu USG - najczęściej towarzyszy infekcji ujścia zewnętrznego/ - Najczęstszymi drobnoustrojami odpowiedzialnymi za zapalenie ujścia i tunelu cewnika są Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa - Obecność tych patogenów wymaga agresywnego leczenia, gdyż mogą być przyczyną tzw. odcewnikowego zapalenia otrzewnej - w posiewach dializatu i z ujścia cewnika hodowane są te same drobnoustroje.

Leczenie zapalenia ujścia i tunelu cewnika Po pobraniu materiału do badań /mikroskop, posiewy/ postępowanie uzależnione od nasilenia objawów: - przy braku ropnego wycieku, bolesności i obrzęku - intensyfikacja opieki miejscowej nad ujściem, ewentualnie lokalnie antybiotyk w kremie - antybiotykoterapia celowana po otrzymaniu antybiogramu - leczenie empiryczne - w leczeniu empirycznym należy uwzględnić antybiotyki aktywne wobec Staph. aureus: - doustnie penicylliny oporne na penicylinazę - cefalosporyny I generacji (np. Cephalexin) - ograniczenie stosowania Wankomycyny do szczepów MRSA - w ciężkich infekcjach ujścia wywołanych S. aureus można dołączyć Rifampicynę (600 mg/dobę) [unikać stosowania w rejonach endemicznych tbc, nie stosować w monoterapii, wpływ na enzymy biorące udział w metabolizowaniu leków: warfaryna, statyny, przeciwdrgawkowe] - jeśli w przeszłości występowały infekcje ujścia wywołane przez Pseudomonas aeruginosa, to leczenie empiryczne powinno obejmować antybiotyki aktywne przeciw tym drobnoustrojom. /doustne fluorochinolony [w monoterapii narastanie oporności] IP aminoglikozydy, ceftazidim, cefepime, piperacylina, imipenem-cilastatin, meropenem/

Leczenie zapalenia ujścia i tunelu cewnika c.d. - Modyfikacja leczenia po otrzymaniu antybiogramu - Obserwacja efektów stosowanego leczenia - Kontrola USG kanału cewnika - Kontynuowanie antybiotykoterapii do zupełnego wygojenia (min.2 tyg) - Kontrolny posiew 1 2 tygodnie po zakończeniu antybiotykoterapii - W infekcjach wywołanych przez P. aeruginosa leczenie przez 3 tygodnie.

Leczenie zapalenia ujścia i tunelu cewnika c.d. - Jeśli leczenie odpowiednim antybiotykiem przez 3 tygodnie nie powoduje ustąpienia stanu zapalnego, to niezbędna jest jednoczasowa wymiana cewnika w osłonie antybiotykowej (wszczepienia nowego cewnika w nowym miejscu). - Infekcje ujścia wywołane przez P. aeruginosa i obecność zapalenia tunelu są wskazaniem do wcześniejszego usunięcia cewnika ryzyko DZO. - Wskazaniem do usunięcia cewnika jest DZO wskutek przejścia infekcji z ujścia poprzez kanał cewnika do otrzewnej (ten sam patogen wyhodowany z ujścia cewnika i z dializatu)

Zapobieganie: - edukacja pacjenta - badanie w kierunku nosicielstwa gronkowca złocistego co 6 miesięcy - leczenie nosicielstwa u chorego i opiekuna Mupirocyna krem 2 x dz, 5-7 dni w miesiącu, przez 3-4 miesiące - Rifampicyna 2 x 300mg przez 7 dni co 3 miesiące - odpowiednia implantacja cewnika otrzewnowego

Dializacyjne zapalenie otrzewnej - Obecność mętnego dializatu - podejrzenie DZO (ok. 6 % DZO przebiega bez tego objawu) - Nasilenie dolegliwości bólowych (brak bólu w 3-30% DZO) - Stany gorączkowe Przyczyny zmętnienia dializatu: - DZO z dodatnim lub ujemnym posiewem dializatu, - chemiczne i eozynofilowe DZO - hemoperitoneum, obecność chłonki w dializacie, nowotwory otrzewnej - pobranie dializatu z suchej otrzewnej

Potwierdzenie rozpoznania: - badanie mikroskopowe dializatu z określeniem liczby komórek i ich zróżnicowania ( >100 leukocytów/ul,>50 % neutrocytów) - posiew dializatu + antybiogram - badanie metodą Grama - 1-3 krotne płukanie otrzewnej (wlew/wylew) - podanie ogólne leków p/bólowych - podanie heparyny 1000j/l płynu - ocena ujścia i tunelu cewnika, usg Leczenie empiryczne należy wdrożyć jak najszybciej jest to możliwe (opóźnienie antybiotykoterapii zwiększa ryzyko nawrotów, konieczności usunięcia cewnika, przeniesienia na hemodializę, zgonu)

Częstość DZO: 1/24 pacjentomiesiące 1/60 pacjentomiesięcy Czynniki ryzyka: - technika łączenia drenu pośredniego z cewnikiem otrzewnowym - wysoka częstość infekcji zależnych od cewnika otrzewnowego(ti, ESI) - nosicielstwo Staphylococcus aureus - czynniki psychologiczne (depresja)

Przyczyny DZO: - Gram-dodatnie 55-80 % (w tym koagulazoujemne gronkowce 35-70 % i Staph. aureus 10-25 %); Enterococci i Streptococcus sp. do 15 %. - Gram-ujemne 17-30 % - gruźlicze 1-2 % - grzybicze 2,7-15 % - DZO z ujemnym wynikiem posiewu dializatu 5-20 % Wzrasta częstość DZO wywoływanych przez wankomycynooporne szczepy enterokoków i Staph. aureus.

DZO wywołane przez wewnątrzszpitalne szczepy E. coli produkujące β laktamazę u pacjentów przyjmujących przewlekle cefalosporyny lub H 2 - blokery. Szczepy te są oporne na standardową antybiotykoterapię, DZO ma ciężki przebieg, prowadzący do niewydolności otrzewnej a nawet zgonu chorego.

Drogi infekcji: - poprzez kontaminację bakteryjną wnętrza cewnika - droga okołocewnikowa (TI, ESI) - droga krwiopochodna - migracja bakterii Gram-ujemnych lub ich endotoksyn przez ścianę przewodu pokarmowego wtórne do procesu zapalnego w obrębie jamy brzusznej W patogenezie DZO zasadniczą rolę odgrywa brak równowagi między miejscowymi procesami indukującymi lub nasilającymi reakcję zapalną otrzewnej a mechanizmami obronnymi otrzewnej przed zakażeniem. Istotną rolę w patogenezie nawracającego DZO odgrywa biofilm

Terminologia DZO: - powtarzające się (recurrent) w ciągu 4 tyg., inny patogen - nawracające (relapsing) w ciągu 4 tyg., ten sam patogen lub posiew ujemny - ponowne (repeat) powyżej 4 tyg., ten sam drobnoustrój - oporne (refractory) mętny dializat mimo celowanej 5-dniowej antybiotykoterapii - zależne od cewnika otrzewnowego ten sam mikroorganizm jak w TI lub ESI - wewnątrzszpitalne DZO wywołane florą wewnątrzszpitalną, u hospitalizowanego bez cech DZO w chwili przyjęcia

Dializacyjne zapalenie otrzewnej c.d. - Epizody DZO z ujemnymi posiewami nie powinny przekraczać 20 % - Standard to pobranie 5-10 ml dializatu do butelek z podłożem wykorzystywanym do posiewów krwi - Zwiększenie odsetka pozytywnych wyników przez posiew osadu po odwirowaniu 50 ml dializatu

Dializacyjne zapalenie otrzewnej c.d. Leczenie empiryczne: - wybór antybiotykoterapii uzależniony od specyficznej dla chorego i ośrodka flory bakteryjnej odpowiedzialnej za DZO i jej wrażliwości na antybiotyki - powinno pokrywać spektrum bakterii: - Gram (+) : wankomycyna lub cefalosporyna I generacji - Gram (-) : cefalosporyna III generacji lub aminoglikozydy - podanie antybiotyku i.p. korzystniejsze niż i.v. - podawanie antybiotyków metodą przerywaną jest równie skuteczne jak metodą ciągłą - monitorowanie lekooporności występujących w ośrodku szczepów bakteryjnych - nie wykazano korzyści z rutynowo stosowanego płukania jamy otrzewnowej przed podaniem leczenia empirycznego (p/bólowy efekt, wstrząs septyczny)

Dializacyjne zapalenie otrzewnej c.d. - Po otrzymaniu wyniku posiewu i antybiogramu dalsze leczenie powinno być prowadzone właściwym antybiotykiem - Dawkowanie antybiotyku o nerkowej eliminacji powinno być odpowiednio dostosowane u chorych z istotną resztkową czynnością nerek (GFR 5 ml/min/1,73 m 2 ) - Jeśli po 48 godzinach leczenia nie ma widocznej poprawy należy powtórzyć badanie mikroskopowe i bakteriologiczne dializatu

- Oporne na leczenie DZO Definiowane jako brak odpowiedzi na 5-dniowe leczenie odpowiednim antybiotykiem Wymaga usunięcia cewnika dla zmniejszenia chorobowości i śmiertelności związanej z DZO oraz dla zachowania otrzewnej i utrzymania możliwości kontynuowania leczenia dializą otrzewnową Za zgon związany z DZO określany jest zgon chorego z aktywnym zapaleniem otrzewnej, lub przyjętego do leczenia z powodu DZO, lub w ciągu 2 tygodni od DZO

Nawracające, powtarzające się i ponowne DZO Epizody nawracającego, powtarzającego się i ponownego zapalenia otrzewnej (relapsing, recurrent, repeat) przedstawiają odrębne klinicznie sytuacje zapowiadające niekorzystne rokowanie W każdym z tych przypadków dla uzyskania dobrego efektu terapeutycznego należy rozważyć usunięcie cewnika dializacyjnego Uważa się, że za nawracające i powtarzające się DZO odpowiadają różne szczepy drobnoustrojów Powtarzające się DZO ma gorsze rokowanie niż nawracające zapalenie otrzewnej.

DZO wywołane przez koagulazo-ujemne gronkowce, w tym Staphylococcus epidermidis - do zakażenia dochodzi wskutek złej techniki wymiany płynu (touch contamination) - na ogół dobrze odpowiada na leczenie, jednakże w niektórych programach występuje wysoki odsetek infekcji gronkowcami meticillino-opornymi (>50%); obecność genu meca Może to uzasadniać zastosowanie w leczeniu empirycznym wankomycyny - niekiedy może prowadzić do nawracającego zapalenia otrzewnej, związanego z kolonizacją wewnątrzotrzewnowej części cewnika drobnoustrojami tworzącymi biofilm (wymaga wymiany cewnika w osłonie antybiotykowej po uzyskaniu klarownego dializatu)

DZO wywołane przez paciorkowce i enterokoki - ogólnie, paciorkowcowe zapalenia otrzewnej łatwo poddają się leczeniu antybiotykami, natomiast DZO wywołane przez enterokoki najlepiej leczyć ampicilliną, o ile wyhodowane bakterie są na nią wrażliwe - Jeśli wankomycyno-oporne enterokoki (VRE) są wrażliwe na ampicillinę, to ampicillina jest lekiem z wyboru. W przeciwnym wypadku do leczenia VRE należy zastosować linezolid lub quinupristin/dalfopristin - w DZO wywołanym przez enterokoki należy wykluczyć patologię wewnątrzbrzuszną, chociaż zakażenie tymi drobnoustrojami może być związane także ze złą techniką wymiany płynu - należy rozważyć możliwość infekcji ujścia i tunelu cewnika jako źródła DZO

DZO wywołane przez Staphylococcus aureus - S. aureus powoduje DZO o ciężkim przebiegu - do zakażenia może dochodzić wskutek złej techniki wymiany płynu, ale często jest to zakażenie związane z infekcją ujścia i tunelu cewnika i w takim przypadku usunięcie cewnika jest warunkiem wyleczenia - jako dodatkowe leczenie zapobiegające nawracającemu lub ponownemu DZO może być zastosowana rifampicyna, ale u chorych przyjmujących inne leki należy uwzględnić możliwość interakcji - szczepy metycylino-oporne wymagają leczenia wankomycyną. Należy unikać dłuższego stosowania wankomycyny ze względu na możliwość powstawania wankomycyno-opornych szczepów S. aureus. (linezolid, daptomycin, quinupristin/dalfopristin)

DZO z jałowymi posiewami dializatu - jeśli w programie stwierdza się więcej niż 20 % epizodów DZO z ujemnymi wynikami posiewów dializatu, to należy dokonać rewizji metod pobierania materiału do badania, techniki wykonywania posiewów i dążyć do poprawy skuteczności - antybiotykoterapia przed pobraniem materiału do badań - jeśli posiew jałowy po 3 dniach powtórzyć badanie mikroskopowe dializatu i badanie mikrobiologiczne - zastosowanie specjalnych technik dla izolacji potencjalnych czynników chorobotwórczych, takich jak: grzyby, mykobakterie, mykoplazmy, enterowirusy, - jeśli leczenie empiryczne daje dobry efekt to należy je kontynuować przez 2 tygodnie. - przy braku ewidentnej poprawy po 5 dniach należy cewnik usunąć

DZO wywołane przez P. aeruginosa Zapalenie otrzewnej o tej etiologii często związane jest z infekcją ujścia i tunelu cewnika i w takiej sytuacji cewnik należy usunąć Zakażenie P. aeruginosa wymaga leczenia 2 antybiotykami. - po usunięciu cewnika antybiotykoterapię należy kontynuować przez 2 tygodnie (fluorochinolony + Ceftazidim lub Cefepime lub Tobramycyna lub Piperacylina) - jeśli zapalenie ujścia jest spowodowane infekcją P. aeruginosa, to należy dokonać jednoczasowej wymiany cewnika (profilaktyka DZO)

DZO wywołane przez pojedyncze Gram(-) bakterie Źródła infekcji: - zła technika wymiany płynu - infekcja ujścia cewnika - migracja przez ścianę przewodu pokarmowego (zaparcia, zapalenie uchyłków jelita grubego, zapalenie jelit) Zakażenia E. coli, Klebsiella, Proteus należy leczyć zgodnie z lekowrażliwością Jeśli infekcja związana jest z obecnością biofilmu, to efekt leczenia może być niedostateczny, mimo wrażliwości in vitro. Wcześniejsza antybiotykoterapia jest czynnikiem ryzyka oporności na stosowane leczenie

- Zakażenie bakteriami, takimi jak Serratia, Pseudomonas, Citrobacter, Enterobacter wykazują dużą skłonność do nawrotów leczenie 2 antybiotykami ma zmniejszać częstość nawracającego i powtarzającego się zapalenia otrzewnej - Infekcje wywołane przez Stenotrophomonas zwykle poprzedzone są stosowaniem takich antybiotyków jak karbapenemy, fluorochinolony i cefalosporyny III generacji. - Leczenie zakażeń wywołanych przez Stenotrophomonas wymaga stosowania 2 leków przez 3 4 tygodnie (p.o. trimetoprim/sulfametoksazol, i.p. ticarcilin/clavulanate, p.o. minocyklina)

DZO wywołane przez kilka drobnoustrojów - Wyhodowanie z dializatu kilku szczepów bakterii jelitowych, szczególnie jeśli obecne są również bakterie beztlenowe, istotnie zwiększa ryzyko zgonu - mnoga flora jelitowa wskazuje na wewnątrzbrzuszną patologię (zapalenie uchyłka, niedokrwienie jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego). Obecność hipotonii, objawów posocznicy, kwasicy mleczanowej lub podwyższony poziom amylazy w dializacie wskazują na konieczność leczenia chirurgicznego (metronidazol + ampicylina lub Ceftazidim lub aminoglikozyd) Konieczne jest usunięcie cewnika i kontynuowanie dożylnej antybiotykoterapii - Jeśli DZO towarzyszy wyhodowanie z dializatu kilku Gram(+) drobnoustrojów, rokowanie jest lepsze, na ogół występuje odpowiedź na antybiotykoterapię Konieczne jest wykluczenie infekcji ujścia i błędów w technice wymian płynu jako źródła infekcji O ile cewnik nie jest źródłem infekcji to nie wymaga usunięcia

Grzybicze DZO - Grzybicze zapalenie otrzewnej jest poważnym powikłaniem i należy je podejrzewać po przebytej w nieodległym czasie antybiotykoterapii - Wskazane jest usunięcie cewnika niezwłocznie po wykryciu grzybów w badaniu mikroskopowym lub w hodowli - Nie zaleca się podejmowania prób leczenia p/grzybiczego z zachowaniem cewnika ze względu na dużą śmiertelność (25 % i więcej) - Po usunięciu cewnika kontynuowane jest leczenie p/grzybicze dożylnie (voriconazol, caspofungin, amfoterycyna,)

Mykobakteryjne DZO - rzadko występujące zapalenie otrzewnej, - rozpoznanie, może być trudne, wymaga specjalnych technik hodowli - leczenie wymaga zastosowania kilku leków (Rifampicyna, Isoniazyd, Pyrazynamid, Ofloxacyna) -? Usunięcie cewnika i reimplantacja po 6 tygodniach leczenia -? Szerokie stosowanie gentamycyny w maści na okolicę ujścia cewnika sprzyja występowaniu infekcji atypowymi mykobakteriami

Jak długo należy leczyć DZO? Wg.zaleceń : - minimum 2 tygodnie - 3 tygodnie zalecane w przypadku cięższych infekcji Czas leczenia determinuje obraz kliniczny Po wdrożeniu antybiotykoterapii kliniczna poprawa winna nastąpić po 72 godz. Obecność mętnego dializatu po 5 dniach właściwej antybiotykoterapii spełnia kryterium opornego na leczenie DZO i wymaga usunięcia cewnika dializacyjnego U chorych z DZO wywołanym przez koagulazo-ujemne drobnoustroje leczenie powinno być kontynuowane przez 7 dni po przejaśnieniu dializatu ale nie mniej niż 14 dni ogółem DZO wolno odpowiadające na leczenia, zwłaszcza jeśli czynnikiem chorobotwórczym był S. aureus, Gram(-) bakterie lub enterokoki wymaga dłuższego, 3 tygodniowego okresu leczenia (niezależnie od tego czy cewnik był usunięty czy nie)

Usunięcie cewnika z powodu DZO i jego reimplantacja Komitet ekspertów zaleca usunięcie cewnika w przypadku: - nawracającego zapalenia otrzewnej - opornego na leczenie zapalenia otrzewnej - grzybiczego zapalenia otrzewnej - opornego zapalenia ujścia cewnika - należy dążyć do zachowania otrzewnej a nie cewnika Wymiana cewnika z powodu opornego na leczenie zapalenia ujścia zapobiega wystąpieniu DZO. Wymiana cewnika może być wykonana jako jedna procedura w przypadku nawracającego zapalenia otrzewnej po uzyskaniu klarownego dializatu pod osłoną antybiotykową. W przypadku opornego DZO i grzybiczego zapalenia otrzewnej istnieją przeciwwskazania do jednoczasowej wymiany cewnika.

Nie jest określony optymalny czas między usunięciem cewnika z powodu infekcji, a wszczepieniem nowego Empirycznie okres między usunięciem a wszczepieniem określono na 2 3 tygodnie, ale w przypadku grzybiczego DZO ten okres winien być dłuższy ok. 6 tygodni Po ciężkich epizodach DZO wszczepienie nowego cewnika jest możliwe u ok. 47 % chorych, z czego po roku kontynuuje leczenie dializą otrzewnową ok. 34 %