LECZENIE WSPOMAGAJĄCE, OBJAWOWE I PRZECIWBÓLOWE W ONKOLOGII. MEDYCYNA PALIATYWNA

1 LECZENIE WSPOMAGAJĄCE, OBJAWOWE I PRZECIWBÓLOWE W ONKOLOGII. MEDYCYNA PALIATYWNA WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

2 Leczenie wspomagające Jest składową częścią każdego leczenia onkologicznego. Polega na zapobieganiu i leczeniu zaburzeń pojawiających się na każdym etapie diagnostyki i leczenia onkologicznego. Obejmuje opiekę medyczną: lekarską, pielęgniarską, psychologiczną, rehabilitację oraz opiekę socjalna i duchową.

3 Leczenie wspomagające Najczęstsze powikłania obserwowane w trakcie lub/i po leczeniu onkologicznym (cz.1) : 1. Zaburzenia hematologiczne. 2. Zakażenia. 3. Nudności, wymioty. 4. Biegunka. 5. Odczyny po wynaczynieniu leków. 6. Zaburzenia metaboliczne. 7. Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe.

4 Leczenie wspomagające Najczęstsze powikłania obserwowane w trakcie lub/i po leczeniu leczeniu onkologicznym (cz.2) : 8.Powikłania ze strony błon śluzowych. 9.Uszkodzenia narządów wewnętrznych (nefrotoksyczność, kardiotoksyczność, hepatotoksyczność, pneumotoksyczność, ototoksyczność). 10.Zaburzenia neurologiczne i psychiczne. 11.Zaburzenia odporności. 12.Zaburzenia rozrodczości. 13.Leczenie zaburzeń chorych w starszym wieku.

5 Leczenie wspomagające Leczenie objawowe obejmuje najczęściej zapobieganie i/lub leczenie (cz.1) : 1. Zakażenia miejscowe i ogólnoustrojowe. 2. Zaburzenia metaboliczne, wodno-elektrolitowe, kwasowo-zasadowe. 3. Zaburzenia z przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, zaburzenia wchłaniania, biegunka zapalenie błon śluzowych), oddechowego, nerwowego, moczowego. 4. Zaburzenia hematologiczne (neutropenia, małopłytkowość, niedokrwistość). 5. Powikłania po radioterapii.

6 Leczenie wspomagające Leczenie objawowe obejmuje najczęściej zapobieganie i/lub leczenie (cz.2) : 6. Stany nagłe w onkologii. 7. Ból w chorobie nowotworowej. 8. Zaburzenia psychiczne depresja, niepokój, lek, zaburzenia świadomości. 9. Powikłania chirurgiczne (po zabiegach onkologicznych). 10. Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja).

7 Leczenie wspomagające Żywienie w onkologii

8 Żywienie w onkologii Zmniejszenie masy ciała jest często pierwszym objawem choroby nowotworowej. Obniżenie masy ciała stwierdza się u 25-80% chorych. Niedożywienie może zmniejszyć skuteczność leczenia onkologicznego, zwiększając nasilenie objawów ubocznych zastosowanego leczenia. Niedożywienie i będący konsekwencją tego zły stan ogólny chorego i wyniszczenie organizmu, mogą być powodem dyskwalifikacji od leczenia onkologicznego.

9 Żywienie w onkologii Definicja leczenia żywieniowego wg EPSEN (European Society for Nutrition and Metabolism): - zapewnienie zbilansowanych energetycznie pokarmów, zgodnie z aktualnym zapotrzebowaniem chorego i jego organizmu, - składa się na nie: wzbogacanie pokarmu, stosowanie suplementów, wspomagane odżywianie enteralne przez zgłębnik lub przetokę odżywczą, żywienie pozaenteralne.

10 Żywienie w onkologii Niedożywienie i jego możliwe przyczyny: - niewystarczająca, niedostateczna podaż pokarmów podawana/przyjmowana doustnie, - zaburzone, upośledzone wchłanianie z przewodu pokarmowego przyjmowanych doustnie pokarmów, - zwiększone zapotrzebowanie energetyczne organizmu niebilansowane przez aktualną podaż pokarmów (np.: w sytuacji toczącego się zakażenia, po urazie, w gorączce, przy oparzeniu).

11 Żywienie w onkologii Niedożywienie i jego konsekwencje: - efektem niedożywienia są zaburzenia prawidłowego funkcjonowania wszystkich narządów, w tym zgon, - spadek masy ciała, ogólne osłabienie, zanik tkanki mięśniowej, spadek odporności, wzrost częstości wtórnych zakażeń, spowolnienie gojenia się ran, ubytek masy kostnej, zaburzenia gospodarki wodnoelektrolitowej, węglowodanowo-białkowo-tłuszczowej, - nasilenie efektów ubocznych leczenia przeciwnowotworowego ze zgonem chorego włącznie.

12 Żywienie w onkologii Jak ocenić stan odżywienia u chorego? - celem jest identyfikacja chorych niedożywionych, określenie zaawansowania niedożywienia, wdrożenie leczenia żywieniowego i monitorowanie skuteczności podjętych działań, - przy każdorazowej ocenia stanu odżywienia chorego należy wykonać: wywiad żywieniowy, pomiar wagi ciała i wzrostu, pomiar obwodu ramienia, ocenę składu morfologicznego i biochemicznego krwi, badanie moczu, ocenę aktualnego zapotrzebowania energetycznego i pokarmowego chorego, uboczne efekty leczenia onkologicznego i ich nasilenie.

13 Żywienie w onkologii Jak ocenić stan odżywienia u chorego? Parametry biochemiczne i immunologiczne niedożywienia: - Albuminy < 3,5g/100ml - Prealbuminy < 16g/100ml - Limfocyty < 1500/ml, a także min. nieprawidłowe stężenia transferyny, fibronektyny, bilans azotowy.

14 Żywienie w onkologii Kiedy rozpocząć leczenie żywieniowe? - w momencie stwierdzenia niedożywienia, - w sytuacji nieprzyjmowania pokarmów ponad 7 dni, - gdy przewidujemy, że w czasie dłuższym niż 7-10 dni podaż pokarmów będzie mniejsza niż 60% faktycznego zapotrzebowania energetycznego, - zmniejszenie masy ciała > 10-15% w ciągu 6 miesięcy, - wskaźnik BMI < 18,5kg/m2, - obniżenie stężenie albumin w surowicy nie spowodowane zaburzeniami funkcji wątroby i nerek.

15 Żywienie w onkologii Cele główne leczenie żywieniowego: - odbudowa utraconej masy ciała, - utrzymanie optymalnej masy ciała i zapobieganie ponownej jej utracie, - osiągnięcie dodatniego bilansu azotowego (anabolizmu), - zapewnienie organizmowi odpowiedniej gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.

16 Żywienie w onkologii Zasady leczenie żywieniowego: - preferowane jest żywienie przez przewód pokarmowy jeśli to tylko możliwe, - do żywienia enteralnego zaleca się dietę standardową, a dietę przemysłową i suplementy pokarmowe należy podawać w celu: 1) uzupełnienia diety o brakujące składniki lub 2) w sytuacji, gdy leczenie żywieniowe jest jedynym źródłem pożywienia, - żywienie pozajelitowe należy stosować u tych chorych, u których przez przewód pokarmowy nie można zapewnić wymaganego zapotrzebowania kalorycznego.

17 Żywienie w onkologii Zasady leczenie żywieniowego: - Dobowe zapotrzebowanie energetyczne organizmu wynosi 25-35 kcal/kg masy ciała (u osób wyniszczonych 40-45 kcal/kg masy ciała). Dobowe zapotrzebowanie na białko wynosi 0,9-1,2 g/kg masy ciała. - W leczeniu żywieniowym należy pamiętać i uwzględnić zapotrzebowanie na wodę, podstawowe składniki odżywcze i pierwiastki śladowe.

18 Leczenie wspomagające Wyniszczenie nowotworowe

19 Leczenie wspomagające Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja): zespół objawów będących wynikiem znacznego zmniejszenia lub braku apetytu, z towarzyszącym jadłowstrętem, prowadzący do spadku masy ciała, ogólnego osłabienia organizmu, zaburzeń hormonalnych, zaburzeń metabolicznych, zaburzeń układu odpornościowego, zaników mięśni, ubytków masy kostnej, Powodem rozwoju wyniszczenia jest sama choroba nowotworowa lub/i konsekwencje (skutki uboczne) leczenia przeciwnowotworowego.

20 Leczenie wspomagające Nowotwór i częstość występowania wyniszczenia: 1. Rzadko powodują wyniszczenie (< 40% przypadków): rak piersi, mięsaki tkanek miękkich i kości. 2. Często powodują wyniszczenie (40-60% przypadków): rak jelita grubego, rak płuca, rak gruczołu krokowego. 3. Bardzo często powodują wyniszczenie (> 80% przypadków): rak żołądka, rak trzustki, nowotwory głowy i szyi.

21 Leczenie wspomagające Cytokiny prozapalne biorące udział w rozwoju wyniszczenia nowotworowego: Czynnik martwicy guza α (αtnf), Interferon alfa i gamma (INF-α, INF-γ), Interleukina 1 (IL-1) i 6 (IL-6), Czynnik aktywujący/nasilający lipidy (LMF), Czynnik aktywujący/nasilający proteolizę (PIF).

22 Leczenie wspomagające Wyniszczenie nowotworowe jest złym czynnikiem rokowniczym u chorego leczonego z powodu choroby nowotworowej, ponieważ: wpływa niekorzystnie na stan zdrowia (fizyczny, psychiczny), ogranicza efektywność leczenia przeciwnowotworowego, pogarsza jakość i komfort życia chorego, skraca czas przeżycia.

23 Leczenie wspomagające Wyniszczenie nowotworowe możliwości leczenia: skuteczne leczenie choroby nowotworowej, prawidłowe leczenie żywieniowe, leki: kortykosteroidy, progestageny, NLPZ, inhibitory cytokin prozapalnych, zahamowanie powstawaniu zaburzeń żołądkowojelitowych i metabolicznych.

24 Leczenie wspomagające NUDNOŚCI I WYMIOTY Dotyczą do 80% chorych leczonych chemioterapią, rzadsze przy radioterapii. Podział nudności i wymiotów ze wzgl. na pochodzenie: jatrogenne (chth, rth, leki), wtórne do nowotworu (przerzuty do mózgu, wątroby), będące konsekwencją rozwoju nowotworu (niedrożności, zaburzenia metaboliczne).

25 Leczenie wspomagające NUDNOŚCI I WYMIOTY Klasyfikacja nudności/wymiotów: ostre występują do ciągu pierwszych 24godzin po podaniu chth lub rth, późne występują po 24godzinach od podania chth lub rth (od 2 doby), przedłużone występują kilka/kilkanaście dni po zakończonej chth lub rth, przepowiadające występują przed kolejnym cyklem chth lub rth.

26 Leczenie wspomagające NUDNOŚCI I WYMIOTY patofizjologia mechanizm powstawania złożony, stymulacja bezpośrednia - drażnienie przez cytostatytki receptorów w OUN (ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużonych, obszar wyzwalający wymioty w pniu mózgu) przez krew lub płyn mózgowo-rdzeniowy, stymulacja pośrednia drażnienie nerwu błędnego, receptorów błon śluzowych przewody pokarmowego i gardła, mediatory biorące udział w stymulacji: dopamina, serotonina, neurokinina, histamina, gastryna, norepinefryna, angiotensyna II.

27 Leczenie wspomagające NUDNOŚCI I WYMIOTY Cytoststayki wg siły emetogenności: - o wysokim potencjale emetogennym (dają wymioty w > 90% przypadków), np.: cisplatyna i cyklofosfamid w większych dawkach, dakarbazyna, - o średnim potencjale emetogennym (dają wymioty w 30-90% przypadków), np.: antracykliny, csiplatyna i cykofosfamid w małych dawkach, prokarbazyna, metotreksat, - o niskim potencjale emetogennym (dają wymioty w 10-30% przypadków), np.: taksany, 5-Fu, mitomycyna, topotekan, etopozyd, - o minimalnym potencjale emetogennym (dają wymioty w < 10% przypadków), np.: bleomycyna, winblastyna, busulfan, przeciwciała monokolonalne.

28 Leczenie wspomagające NUDNOŚCI I WYMIOTY Emetogenność radioterapii zależy od napromienianego obszaru: emetogenność wysoka: radioterapia całego ciała, emetogennośc średnia: radioterapia jamy brzusznej, czaszki, rdzenia kręgowego, miednicy, emetogenność niska: radioterapia klatki piersiowej, emetogenność minimalna: radioterapia piersi, kończyn, głowy i szyi.

29 Leczenie wspomagające NUDNOŚCI I WYMIOTY leczenie Ogólne zasady: profilaktycznie przed podaniem chth w zależności od emetogenności leków, kojarzenie różnych leków z uwzględnieniem ich działań nieporządnych, monitoring innych niż chth i rth przyczyn nudności i wymiotów.

30 Leczenie wspomagające NUDNOŚCI I WYMIOTY leczenie inhibitory (bloker) receptora dopaminowego: metoklopramid, inhibitory (blokery) receptora serotoninowego (5-HT3): setrony (np. ondansetron), inhibitory (blokery) receptora NK-1 (kininowego), kortykosteroidy, pochodne beznzodiazepin, leki przeciwhistaminowe.

31 Leczenie wspomagające BIEGUNKA oddawanie zwiększonej masy stolca, więcej niż > 3x na dobę, o zmiennej, luźnej lub płynnej konsystencji, przyczyny: - choroba nowotworowa, - leczenie przeciwnowotworowe (chth, rth), - efekt uboczny innych leków, - zakażenia bakteryjne, grzybicze, wirusowe przewodu pokarmowego, stany zapalne błony śluzowej, - stosowana dieta.

32 Leczenie wspomagające BIEGUNKA następstwa biegunki: zaburzenia elektrolitowe, utrata wody z organizmu, zaburzenia układu krążenia, nerek, układu nerwowego, suchość błon śluzowych i zwiększona predyspozycja do uszkodzeń i zakażeń, objawy neurologiczne, upośledzenie detoksykacji organizmu, zgon, zapobieganie biegunkom: zmniejszenie dawek leków, stosowanie profilaktycznie leków przeciwbiegunkowych, unikanie pokarmów nasilających biegunkę, leczenie zakażeń przewodu pokarmowego (wymaz, badanie stolca).

33 Leczenie wspomagające BIEGUNKA Leczenie: - uzupełnianie płynów, regulacja gospodarki elektrolitowej, - zmiana diety, wykluczenie pokarmów nasilających biegunkę, - modyfikacja leczenia onkologicznego (chemioterapii, radioterapii), - leki: antybiotyki, loperamid, okreotyd, morfina.

34 Leczenie wspomagające ZAPALENIE BŁON ŚLUZOWYCH dotyczy 40-60% chorych leczonych systemowo chemioterapią, 50-60% chorych leczony radioterapią, ponad 80% chorych leczonych metodami skojarzonymi, postępowanie polega na: - zapobieganiu powstawania zapalenia bł. śl., - leczeniu zapalenia bł. śl., - wczesnym leczeniu i zapobieganiu następstwom powstałego zapalenia bł. śl.

35 Leczenie wspomagające ZAPALENIE BŁON ŚLUZOWYCH następstwa: wzrost ryzyka infekcji, dolegliwości bólowe, zaburzenia wchłaniania, spadek jakości życia, wyniszczenie nowotworowe, ryzyko wtórnych zakażeń, dotyczy każdej błony śluzowej, która zastała poddaniu leczenia lub poddana została działaniu leczenia przeciwnowotworowego.

36 Leczenie wspomagające ZAPALENIE BŁON ŚLUZOWYCH Postępowanie: Zapobieganie unikanie czynników drażniących jak alkohol, tytoń, ostre przyprawy, gorące i zimne napoje, dbanie o higienę jamy ustnej. Leczenie optymalna podaż płynów, pokarmy bogate kalorycznie i nie drażniące błon śluzowych (dieta płynna, miksowana, leczenie żywieniowe), NLPZ, płyny do płukania o właściwościach antyseptycznych, antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, leki przeciwbólowe, kortykosteroidy.

37 Leczenie wspomagające Zaburzenia hematologiczne

38 Leczenie wspomagające Zaburzenia hematologiczne (najczęstsze): Niedokrwistość, Neutropenia, Małopłytkowość, Zaburzenia zatorowo-zakrzepowe.

39 Leczenie wspomagające NIEDOKRWISTOŚĆ (anemia) Częsty objaw towarzyszący chorobie nowotworowej, pogarszający jakość życia i wyniki leczenia onkologicznego. Rozpoznanie: zmniejszenie stężenia hemoglobiny, hematokrytu, liczby erytrocytów we krwi. wg WHO: Hb < 11g/dl. 4 stopnie niedokrwistości: łagodna-umiarkowana-ciężka-zagrażająca życiu.

40 Leczenie wspomagające NIEDOKRWISTOŚĆ (anemia) Objawy: ogólne osłabienie, zmęczenie, bladość powłok, z OUN, min.: ból, zawroty głowy, trudności w koncentracji, z układu krążenia, min.: tachykardia, bóle wieńcowe, z płuc, min.: duszność, z układu moczowego, min.: białkomocz, retencja wody, z układu pokarmowego, min.:niestrawność, upośledzenie wchłaniania.

41 Leczenie wspomagające NIEDOKRWISTOŚĆ (anemia) Postępowanie: Ustalenie przyczyny najlepsze efekty leczenia uzyskuje się znając przyczynę niedokrwistości, Leczenie przyczyny leczenie nowotworu, Substytucja żelaza, kwasu foliowego, vit.b12, Przetoczenia krwi lub jej składników, Stosowanie czynników stymulujących erytropoezę (EPO erytropoetyny).

42 Leczenie wspomagające NEUTROPENIA (granulocytopenia) Rozpoznanie: zmniejszenie neutrofilów (granulocytów obojętnochłonnych) we krwi < 1600, jeżeli liczba neutroliów spadnie < 500 mówimy o agranulozytozie (wysokie ryzyko wystąpienia tzw. gorączki neutropenicznej). Przyczyny: naciekanie szpiku kostnego przez nowotwór, zakażenie, mielotoksyczna chemioterapia (najczęściej 5-10 dniach od podania ostatniego kursu), radioterapia.

43 Leczenie wspomagające NEUTROPENIA (granulocytopenia) Konsekwencje: wzrost ryzyka zakażeń narządowych i systemowych, ryzyko zaburzenia prawidłowego przebiegu leczenia nowotworu (okresowa przerwa w radioterapii, podanie kolejnego kursu chemioterapii w późniejszym terminie niż wynika to ze schematu leczenia).

44 Leczenie wspomagające NEUTROPENIA (granulocytopenia) Postępowanie: Celem jest utrzymanie stężenia neutrofilów na poziomie, który zapewni ochronę organizmu przed zakażeniami, a równocześnie pozwali na prowadzenie optymalnego i skutecznego leczenia onkologicznego.

45 Leczenie wspomagające NEUTROPENIA (granulocytopenia) Postępowanie: Leczenie choroby nowotworowej, Objawowe podawanie czynniki wzrostu granulocytów (stymulują wzrost i pobudzają dojrzewanie komórek macierzystych granulocytów i niedojrzałych granulocytów), Aktywne leczenie infekcji z towarzyszącą neutropenią, Profilaktyczne stosowanie czynników wzrostu przed podaniem leczenia o wysokim ryzyku wystąpienia neutropenii.

46 Leczenie wspomagające NEUTROPENIA (granulocytopenia) Czynniki wzrosty neutrofilów do podawania podskórnego (G-CSF) : Filgrastim, Pegfilgrastim, Lenograstim.

47 Leczenie wspomagające MAŁOPŁYTKOWOŚĆ (trombocytopenia) Rozpoznanie: liczba płytek krwi poniżej 150 000, Liczba płytek < 20 000 grozi krwawieniami zagrażającymi życiu (min.: z przewodu pokarmowego, do ośrodkowego układu nerwowego).

48 Leczenie wspomagające MAŁOPŁYTKOWOŚĆ (trombocytopenia) Przyczyny: Zmniejszona produkcja płytek krwi (naciek szpiku kostnego, działanie cytostatyków, włóknienie szpiku po radioterapii), Zwiększony rozpad (zużycie) płytek krwi (wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, liczne punkty uszkodzeń z krwawieniem i powstawaniem skrzepów, stosowanie heparyn, hipersplenizm). Przyczyna mieszana.

49 Leczenie wspomagające MAŁOPŁYTKOWOŚĆ (trombocytopenia) Leczenie: Znalezienie przyczyny spadku poziomu płytek krwi + leczenie przyczynowe + leczenie nowotworu. Steroidy. Przetaczanie płytek (Koncentrat Krwinek Płytkowych = KKP) przy poziomie < 20000 lub wcześniej, gdy są objawy skazy krwotocznej. IL-11, trombopoetyna (w fazie badań klinicznych).

50 Leczenie wspomagające ZABURZENIA ZATOROWO-ZAKRZEPOWE Stanowią częstą przyczynę zgonów. Występują w ok. 10-15% nowotworów, najczęściej w: raku trzustki, płuca, jajnika, ostrych białaczkach, szpiczaku mnogim, gruczolakorakach przewodu pokarmowego. Najczęściej spotykane postacie zakrzepic związanych z nowotworami: zakrzepica żył kończyn dolnych i/lub górnych, zatorowość płucna, wędrujące zapalenie żył powierzchownych (zespół Trousseau), zespół wykrzepiania śródnaczyniowego.

51 Leczenie wspomagające ZABURZENIA ZATOROWO-ZAKRZEPOWE Przyczyny - triada Virchowa: zaburzenie przepływu krwi (unieruchomienie, zastój krwi), zmiany w składzie krwi (odwodnienie, wzrost liczby płytek, stężenia białka), nieprawidłowości w ścianie naczyniowej. Diagnostyka: czas krawawienia, wskaźnik protrombiny (INR), czas kaolinowo-kefalinowy, czas protrombinowy, stężenie fibrynogenu, liczba płytek krwi, D-dimery. Leczenie: heparyny, antykaoagulanty doustne, filtry naczyniowe, leki trombolityczne.

52 Leczenie wspomagające Wodobrzusze nowotworowe

53 Leczenie wspomagające Wodobrzusze nowotworowe: Gromadzenie płynu wysiękowego w jamie otrzewnej w wyniku obecności ognisk nowotworu w jamie otrzewnej lub przerzuty do węzłów chłonnych. 80% przypadków wodobrzusza rozwija się w przebiegu nowotworów: raka jajnika, raka sutka, raka żołądka, raka jelita grubego, raka trzustki nowotworów otrzewnej.

54 Leczenie wspomagające Wodobrzusze nowotworowe: Objawy: powiększenie obwodu brzucha, objaw chełbotania, poszerzenie żył na skórze jamy brzusznej (krążenie oboczne), duszność (ucisk płynu na przeponę i płuca), nudności i wymioty (ucisk na żołądek), zwiększenie masy ciała (masa płynu). Diagnostyka: wywiad, badanie fizykalne, USG i TK jamy brzusznej, nakłucie i pobranie płynu na badanie cytologiczne, biochemiczne, mikrobiologiczne.

55 Leczenie wspomagające Wodobrzusze nowotworowe postępowanie (1): Odbarczenie jamy brzusznej (paracenteza). Leki moczopędne - niska skuteczność. Izotopy promieniotwórcze podawane dootrzewnowo (izotopy złota, fosforu) skuteczność w 25-60% przypadków, popromienne uszkodzenie jelit.

56 Leczenie wspomagające Wodobrzusze nowotworowe postępowanie (2): Dootrzewnowa chemioterpia. Paliatywne zabiegi odbarczające: zespolenie otrzewnowo-żylne skuteczność do 70%, wysoki odsetek powikłań do 45% (niedrożność, zakażenie, krwawienia). Leczenie biologiczne w fazie badań eksperymentalnych.

57 Leczenie wspomagające Powikłania po radioterapii- odczyny popromienne

58 Leczenie wspomagające Odczyny popromienne po radioterapii: to reakcje tkanek zdrowych organizmu na działanie promieniowania jonizującego.

59 Leczenie wspomagające Rodzaje odczynów popromiennych: wczesny (ostry) odczyn popromienny, późny odczyn popromienny. Kryterium podziału jest czas jaki minął od napromieniania do momentu pojawienia się objawów odczynu popromiennego.

60 Leczenie wspomagające Wczesny (ostry) odczyn popromienny: rozwija się w trakcie trwania radioterapii i do 6 miesięcy po jej zakończeniu, większość odczynów ostrych ustępuje samoistnie lub poddaje się prostemu leczeniu farmakologicznemu, objawy odczynu ostrego pojawiają się stopniowo i stopniowo nasilają się, rzadko ostry odczyn popromienny jest zagrożeniem dla życia chorego.

61 Leczenie wspomagające Późny odczyn popromienny: rozwija się po 6 miesiącach po zakończeniu napromieniania, objawy mają charakter nagły, objawy mają charakter trwały, nieodwracalny, nieznane jest skuteczne leczenie późnego odczyny.

62 Leczenie wspomagające Promieniowrażliwość tkanek organizmu: wysoka promieniowrażliwość nerka wątroba płuco jelito skóra OUN niska promieniowrażliwość

63 Leczenie wspomagające Odczyn popromienny tkanek: rozwija się w tkankach zdrowych, które znajdują się w polu napormieniania, czyli blisko guza nowotworowego, każda tkanka organizmu inaczej reaguje na promieniowanie jonizujące, niska tolerancja tkanek zdrowych na promieniowanie, czyli wysoka promieniowarażliwość, może decydować o zdyskwalifikowaniu chorego od leczenia nowotworu przy użyciu radioterapii.

64 Leczenie wspomagające Przykłady odczynów popromiennych w tkankach: Układ moczowy zapalenie pęcherza moczowego, częstomocz, zwłóknienie, zmniejszenie objętości pęcherza moczowego, przetoki, zwężenie moczowodów. Jelita zapalenie jelit, zaburzenia trawienia i wchłaniania, biegunki, bolesne parcia na stolec, przetoki, zwężenie światła jelita, owrzodzenia, krwawienia. Skóra obrzęk, zaczerwienienie, owrzodzenie, utrata włosów, teleangiektazje, zaburzenia czucia. Jama ustna zapalenie błony śluzowej, ból, problemy z połykaniem, owrzodzenia, próchnica zębów, suchość w ustach.

65 Leczenie wspomagające Postępowanie w sytuacji odczynu popromiennego (cz.1): obowiązuje zasada lepiej zapobiegać niż leczyć analiza indywidualnego planu leczenia promieniowaniem jonizującym w celu oceny ryzyka wystąpienia odczynów popromiennych w tkankach zdrowych, które znajdują się w obszarze napromienianym. Pozwala jeszcze przed rozpoczęciem napromieniania wprowadzić zmiany w palnie leczenia, tak aby do minimum obniżyć ryzyko uszkodzenia tkanek zdrowych przez promieniowanie jonizujące.

66 Leczenie wspomagające Postępowanie w sytuacji odczynu popromiennego (cz.2): informowanie chorych o potrzebie przestrzegania zasad w trakcie radioterapii, w tym: unikania drażnienia skóry w tym celu noszenia luźnych, przewiewnych rzeczy z naturalnych włókien, niestosowania na skórę napromienianą wody i środków drażniących (np.: kosmetyków), przestrzegania zaleconej diety, systematycznego przyjmowania zleconych leków, zgłaszania objawów i dolegliwości pojawiających się w trakcie radioterapii.

67 Leczenie wspomagające Postępowanie w sytuacji odczynu popromiennego (cz.3): postępowanie będzie uzależnione od: rodzaju tkanki napromienionej, objawów zgłaszanych przez chorego, stopnia nasilenia objawów odczyny popromiennego, wyników badań kontrolnych i badania lekarskiego, planu leczenia i obszaru napromienianego, stanu ogólnego chorego, chorób współistniejących i przyjmowanych leków.

68 Leczenie wspomagające Leczenie przeciwbólowe

69 Leczenie przeciwbólowe Ból towarzyszy ponad 50% chorych we wszystkich fazach choroby nowotworowej. 75% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową odczuwa ból o dużym nasileniu. W terminalnej fazie nowotworu 90-100% chorych odczuwa ból związany z nowotworem, a dominującym bólem jest ból o średnim i dużym nasileniu. Około 1% populacji Polaków choruje na nowotwory, co daje około 200.000 chorych wymagających leczenia przeciwbólowego.

70 Leczenie przeciwbólowe Ból towarzyszący chorobie nowotworowej jak go zdefiniować? Jest to: nieprzyjemne zmysłowe emocjonalne przeżycie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki lub odnoszone tylko do takiego uszkodzenia, oraz doświadczenie czuciowe i emocjonalne subiektywnie odbierane jako nieprzyjemne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek.

71 Leczenie przeciwbólowe Cel i sens leczenie przeciwbólowego łagodzenie cierpienia zapobieganie niszczącemu wpływowi bólu na jakość i standard życia chorego

72 Leczenie przeciwbólowe Każdy ból, w tym ból towarzyszący chorobie nowotworowej, musi być leczony jak każda inna choroba i może być leczony skutecznie.

73 Leczenie przeciwbólowe Naganne jest ignorowanie dolegliwości bólowych zgłaszanych przez chorego oraz leczenie nieskutecznymi metodami niezgodnymi ze stanem współczesnej wiedzy o metodach leczenia bólu.

74 Leczenie przeciwbólowe Jedyną sytuacją, w której może nastąpić niepodjęcie lub zaprzestanie leczenia bólu, jest świadomy brak zgody chorego, który uzyskał pełną i rzetelną informacje o celu, sensie i możliwościach leczenia bólu. Każdy chory jest autonomicznym organizmem mającym prawo o samodecydowaniu. Należy kierować się zarówno pojęciem dobra chorego, jak i zasadami etycznymi.

75 Leczenie przeciwbólowe Przyczyny bólu w chorobie nowotworowej: 1. Ból wywołany nowotworem lub jego przerzutami (60-70%). 2. Ból wywołany badaniami diagnostycznymi (10-20%). 3. Ból wynikający z leczenia przeciwnowotowrowego (10-20%). 4. Ból związany z wyniszczeniem nowotworowym (< 10%). 5. Ból koincydentalny (współistniejący) nie związany bezpośrednio z nowotworem, diagnostyką lub leczeniem onkologicznym.

76 Leczenie przeciwbólowe Ból wywołany nowotworem lub jego przerzutami (60-70% przyczyn bólu): rozrastanie się guza nowotworowego,ognisk przerzutowych, uciskanie lub naciekanie guza na nerwy, naciekanie kości, skóry, narządów miąższowych, owrzodzenia, np.: skóry, błon śluzowych, niedrożność, ucisk lub naciek na naczynia krwionośne, złamania patologiczne kości, przerzuty do mózgu, do opon mózgowo-rdzeniowych.

77 Leczenie przeciwbólowe Ból związany z nowotworem lub jego przerzutami może mieć charakter: Ostry. Przewlekły. Każdy z nich może wystąpić w każdej fazie choroby nowotworowej, być bezpośrednio związany z nowotworem, jego leczeniem lub wynikać z innej choroby, która wystąpiła w tym samym czasie, co choroba nowotworowa.

78 Leczenie przeciwbólowe Ból wywołany badaniami diagnostycznymi (10-20% przyczyn bólu): badania diagnostyczne przy rozpoznaniu nowotworu (biopsje, wycinki, wymazy), badania oceniające zaawansowane nowotworu, badania monitorujące efekty leczenia, badania kontrolne po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego.

79 Leczenie przeciwbólowe Ból wynikający z leczenia przeciwnowotworowego (10-20% przyczyn bólu): zabiegi operacyjne i pooperacyjne zespoły bólowe (np.: zespół potorakotomijny, zespół pomastektomijny, bóle poamputacyjne, bóle fantomowe, niedrożność), radioterapia i odczyny popromienne (zapalenie błon śluzowych, zapalenie jelit, mielotoksyczność, świąd, neurotoksyczność, popromienne włóknienie tkanek), chemioterapia i jej uboczne działanie (neuropatie, zapalenie błon śluzowych, nudności/wymioty, grzybica.

80 Leczenie przeciwbólowe Ból związany z wyniszczeniem nowotworowym (< 10% przyczyn bólu): bóle odleżyn, zaparcia, zapalenia błon śluzowych (jama ustna, przewód pokarmowy), Osłabienie, kurcze mięśni (skurcz odbytnicy, jelit lub pęcherza moczowego), zespoły paranowotworowe.

81 Leczenie przeciwbólowe Najczęstsze typu bólu w chorobie nowotworowej Pochodzenie bólu Kostny Ucisk na nerw Z tkanek miękkich Z narządów wewnętrznych Z mięśni i powięzi Zaparcia Skurcz mięśni Z kręgosłupa, stawów Pooperacyjny, przewlekły Przyczyna bólu Nowotwór Nowotwór Nowotwór Nowotwór Wyniszczenie Wyniszczenie, objawy niepożądane Nowotwór, wyniszczenie Nowotwór, choroby współistniejące leczenie Na podstawie książki O bólu do bólu. Niedokończona rozmowa, Marek Hilgier, wyd. PZWL 2008

82 Leczenie przeciwbólowe Diagnostyka i leczenie bólu (cz.1): Rozmowa z chorych (wywiad lekarski, wywiad pielęgniarski, wywiad socjalny). Badanie lekarskie chorego. Lokalizacja bólu, kierunki promieniowania bólu, określenie przyczyny bólu (choroba nowotworowa, choroby współistniejące, efekty uboczne leczenia, ból psychosomatyczny, przyczyny mieszane).

83 Leczenie przeciwbólowe Diagnostyka i leczenie bólu (cz.2): Ocena patomechanizmu bólu (somatyczny, trzewny, neuropatyczny). Ocena nasilenia i czas trwania bólu bólu. Ocena dotychczasowego leczenia przeciwbólowego. Ustalenie leczenia przeciwbólowego. Kontrola efektu przeciwbólowego i monitorowanie skutków ubocznych stosowanego leczenia.

84 Leczenie przeciwbólowe Rodzaju bólu nowotworowego w ujęciu neurofizjologicznym: - ból niereceptorowy (neuropatyczny), - ból receptorowy (nocyceptywny), oraz szczególne rodzaje bólu: - ból przebijający, - ból końca dawki, - ból incydentalny.

85 Leczenie przeciwbólowe Ból niereceptorowy (neuropatyczny): Powstaje w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu nerwowego (nerwów, korzeni, rdzenia kręgowego) przez guz, przez uszkodzone kości, przez zwłókniałe okoliczne tkanki, na skutek działania leków lub drobnoustroju, Cechy: przeczulica, ból dokuczliwy, stały, tępy, z uczuciem szarpania, kłucia, palenia, ból wywoływany neutralnym bodźcem (alodynia).

86 Leczenie przeciwbólowe Ból receptorowy (nocyceptywny): Powstaje w wyniku mechanicznego lub chemicznego drażnienia receptorów nerwów czuciowych przez mediatory zapalenia znajdujące się wokół guza nowotworowego, w miejscu przerzutu, w niedokrwionej tkance i narządzie.

87 Leczenie przeciwbólowe Ból receptorowy (nocyceptywny) rodzaje: Ból somatyczny ból zlokalizowany, stały, powstający samoistnie lub poprzez ucisk: ból kostny, ból z uszkodzonych tkanek miękkich. Ból trzewny ból pochodzący z narządów wewnętrznych, rozlany, głęboki, opisywany jako ucisk, przeszywanie, nakładający się na bóle o charakterze kolki.

88 Leczenie przeciwbólowe Ból przebijający: Szybko narastający ból o charakterze napadowym, silny, ciągły, który trwa od kilku do 30 minut, z lokalizacją jak przy bólu podstawowym. Może powtarzać się w ciągu dnia kilkoma napadami, nakładając się na stały ból. Uśmierzanie bólu z pomocą doraźnej (ratującej) dawki leku przeciwbólowego.

89 Leczenie przeciwbólowe Ból przebijający: Częstość występowania bólów przebijających u chorych na nowotwory: 1. W czasie diagnozowania 30-40% 2. W czasie leczenia aktywnego 50-70% 3. W okresie paliatywnym 70-80% Hilgier M. O bólu do bólu. Niedokończona rozmowa. PZWL 2008 Svendson, 2005; Caraceni, Portenoy, 1999; Zepotella, 2001

90 Leczenie przeciwbólowe Ból końca dawki (ang. end of dose pain): Jest wynikiem ustąpienia działania leku. Powtarza się regularnie tuż przed podaniem kolejnej dawki leku przeciwbólowego. Wymaga zwiększenia dawki leku o 25-50%.

91 Leczenie przeciwbólowe Ból incydentalny: Ból pojawiający się przy wykonywaniu określonego ruchu, określonej czynności, które są jednocześnie czynnikiem wywołującym ból. Unikanie ruchów wywołujących ból. Dawki doraźne (ratujące) leku przeciwbólowego przy wystąpieniu bólu lub prewencyjnie przy wykonywaniu ruchów powodujących, nasilających ból.

92 Leczenie przeciwbólowe Ocena nasilenia (natężenia) bólu: skala wzrokowo-analogowa (ang. VAS) i skala numeryczna: chory określa ból w skali od 1 (brak bólu) do 10 (najsilniejszy ból). Przyjmuje się, że ból jest dobrze kontrolowany w skali 1-3, a wartość 8-10 oznacza konieczność natychmiastowej interwencji przeciwbólowej; kwestionariusz bólu McGilla; skala słowna (ang.vrs): chory opisuje ból słownie, który następnie kwalifikuje się wg 4- stopniowej skali: brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny. inne.

93 Leczenie przeciwbólowe Zasada stosowania skal natężenia (nasilenia) bólu: dobierz skalę najbardziej zrozumiałą i najmniej skomplikowaną dla chorego, rodzaj skali dobierz odpowiednio do wieku chorego, wytłumacz choremu zasady korzystania ze skali, jaki jest cel i sens oceny nasilenia bólu, korzystaj ze skali w trakcie każdej wizyty kontrolnej jako pomoc w ocenie skuteczności leczenia przeciwbólowego.

94 Leczenie przeciwbólowe Skala numeryczna do oceny nasilenia bólu: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Brak bólu Ból najsilniejszy, nie do wytrzymania

95 Leczenie przeciwbólowe Skala TWARZE (Wong-Baker) do oceny nasilenia bólu: chory wskazuje twarz najlepiej odpowiadającą temu jak się w danej chwili czuje. Nie boli Trochę boli Mocniej boli Jeszcze Bardzo boli Ból nie do mocniej boli zniesienia 0 2 4 6 8 10 Wg. NCCN, Adult Cancer Pain, Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2007.

96 Leczenie przeciwbólowe Skala kategorialna (słowna) do oceny nasilenia bólu: Brak bólu (0), Ból łagodny (1-3), Ból umiarkowany (4-6), Ból silny (7-10).

97 Leczenie przeciwbólowe Ocena czasu trwania bólu: Ból ciągły (stały). Ból okresowy. Ból przebijający. Ocena jakie sytuacje, czynniki inicjują ból, jakie go nasilają lub łagodzą.

98 Leczenie przeciwbólowe Leczenie przeciwbólowe zasady (cz.1): 1. Ok.90% bólów nowotworowych może być skutecznie kontrolowana farmakologicznie. 2. Droga podania leku najdogodniejsza dla chorego. Preferowana droga doustna (najbardziej fizjologiczna) o ile jest to możliwe. 3. Leki należy przyjmować w określonych odstępach czasu (właściwości farmakologiczne leku), nie na żądanie. 4. Leki silniejsze stosuje się, gdy słabsze przestają być skuteczne.

99 Leczenie przeciwbólowe Leczenie przeciwbólowe zasady (cz.2): 1. Należy monitorować, zapobiegać i leczyć skutki uboczne i działania niepożądane stosowanych lekow p/bólowych. 2. Kojarzyć leki przeciwbólowe z lekami nasilającymi ich działanie albo zmniejszającymi ich uboczne efekty. 3. Łączenie leczenia farmakologicznego z leczeniem zabiegowym, rehabilitacją, terapią psychologiczną.

100 Leczenie przeciwbólowe Zasady łączenie leków przeciwbólowych (cz.1): 1. Dawka leku dobierana indywidualnie dla danego pacjenta. 2. Stosować leki mające różne punkty uchwytu, różny mechanizm działania pozwala zmniejszyć dawki poszczególnych leków, zmniejsza w ten sposób ryzyko powikłań każdego z podawanych leków. 3. Unikać łączenia leków o podobnym profilu toksyczności i podobnych działaniach ubocznych.

101 Leczenie przeciwbólowe Zasady łączenie leków przeciwbólowych (cz.2): 1. Pamiętać o innych lekach, które przyjmuje chory, a które mogą wpływać na metabolizm leków przeciwbólowych i odwrotnie. 2. Unikać łączenia leków o działaniu antagonistycznym. 3. Z lekami przeciwbólowymi podawać łącznie leki przeciwdziałające ubocznym skutkom działania tych pierwszych.

102 Leczenie przeciwbólowe Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) (np. ketoprofen, diklofenak, naproksen, ibuprofen): Najczęściej kupowane przez Polaków leki przeciwbólowe (dostępne bez recepty, nie tylko w aptekach). Działają poprzez hamowanie enzymów cyklooksygenaz (COX) i syntezy prostaglandyn. Ujemną stroną ich działania jest: uszkadzanie błony śluzowej żołądka, zmniejszenie agregacji płytek krwi zwiększające ryzyko krwawień, mogą niekorzystnie wpływać na funkcję nerek, wywołać napad astmy oskrzelowej, działają teratogennie na płód w I trymestrze ciąży.

103 Leczenie przeciwbólowe Drabina analgetyczna wg WHO (1986r.) II stopień drobiny: (leki I stopnia są nieskuteczne albo ból się nasila): słabe opioidy + analegetyki nieopioidowe + leki I stopień drabiny: uzupełniające Analgetyki proste (nieopioidowe):paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne + leki uzupełniające III stopień drobiny: (leki I/II stopnia są nieskuteczne lub ból się nasila): silne opioidy + analegetyki nieopioidowe + leki uzupełniające

LEKI I stopień drabiny analgetyczne WHO Dawka i czas działania Siła działania Działanie przeciwgorączkow e Działanie przeciwzapalne Uwagi 104 Paracetamol 500mg co 4h, 1000 mg co 6-8h + + - Ból nieznaczny i umiarkowany, nie uszkadza bł.śl. żołądka, nerek, płytek krwi. Ibuprofen Diklofenak Naproksen Metamizol (pyralginum) 400-600mg co 4h, 600mg SR co 8-12h 50-100 mg co 6-8h, 100 mg SR co 12h 250-500 mg co 12h Doraźnie / interwencyjnie 500-1000mg ++ ++ ++ W bólach umiarkowanych. Ostrożnie w chorobie wrzodowej, przy uszkodzonych nerkach, przy stosowaniu z ACE w nadciśnieniu tętniczym, w trombocytopenii, w krwawieniach/krwotokach. +++ ++ +++ Skuteczny w bólach kostnych. Ostrożność jak przy ibuprofenie. +++ ++ ++ Silny efekt p/bólowy. Ostrożność jak przy ibuprofenie. ++ ++? Lek doraźny, w bólu kolkowym, przebijającym. Nie nadaje się do leczenia przewlekłego.

105 Leczenie przeciwbólowe LEKI - II stopień drabiny analgetycznej WHO słabe opioidy Kodeina (metylomorfina) Dawka i czas działania 30-60 mg co 4 godziny Uwagi Możliwość zaparć leki przeczyszczające + odpowiednia dieta. Wykazuje również działanie przeciwkaszlowe, przeciwbiegunkowe. Tramadol 50-100 mg co 4 godziny 100-200mg co 12 godzin (postać o przedłużonym działaniu) Złożony mechanizm działania. Możliwe działania niepożądane: męczliwość, nudności, wymioty, splatanie. Skuteczny w bólach niereceptorowych.

106 Leczenie przeciwbólowe LEKI - III stopień drabiny analgetycznej WHO silne opioidy MORFINA o szybkim uwalnianiu MORFINA SR o długim uwalnianiu FENTANYL system transdermalny BUPRENORFINA system transdermalny BUPRENORFINA Dawka i czas działania 10-100 mg co 4 godziny 30,60,100,200mg co 12 godzin 25,50,75,100 uq/h, zmiana plastra co 72 godziny 17.5;35;52.5;70 ug/ h; zmiana plastra co 96 godzin tabl.podjęzykowe 0,2 i 0,4 mg Zaparcia! Uwagi Do bólów przebijających łączyć z roztworem wodnym lub tabletkami o szybkim uwalnianiu. Mniejsza częstość zaparć niż przy morfinie. Do bólów przebijających roztwór wodny morfiny lub tabletki o szybkim uwalnianiu. Nadmierna senność. Mniejsza częstość zaparć niż przy morfinie. Do stosowania przy bólach przebijających.

107 Leczenie przeciwbólowe Równoważne dawki analgetyczne opioidów: BUPRENORFINA system transdermalny FENTANYL system transdermalny 17,5 uq/h 35 uq/h 52,5 uq/h 70 uq/h 105 uq/h 12,5 uq/h 25 uq/h 50 uq/h 75 uq/h 100 uq/h MORFINA doustnie 40 mg 80 mg 120 mg 160 mg 240 mg

108 Leczenie przeciwbólowe MORFINA Morfina o szybkim uwalnianiu działa przeciwbólowo po 15-20 minutach od przyjęcia, przez 4 godziny. Kolejne dawki leku powinny być przyjmowane co 4 godziny, aby utrzymać działanie przeciwbólowe. Morfina o powolnym uwalnianiu działa przeciwbólowo po 1-2godzin od przyjęcia, przez 12 godzin. Przyjmowanie kolejnej dawki leki co 12 godzin. Droga podawania leku (doustna, pozajelitowa: dożylna, podskórna) zależy od stanu pacjentka. Preferowana jest droga doustna.

109 Leczenie przeciwbólowe Postępowanie w wybranych przypadku działań ubocznych przy stosowaniu opioidów: 1. Zaparcia: leki przeczyszczające, pobudzające perystaltykę jelit, zwiększenie podaży płynów, dieta bogata w błonnik. 2. Nudności, wymioty: leki przeciwwymiotne, uzupełnienie płynów, wyrównanie gospodarki elektrolitowej, zmian na lek nieopioidowy. 3. Objawy psychotyczne: wykluczenie innych przyczyn (przerzuty do OUN, inne choroby OUN, interakcja z innymi lekami), lek neuroleptycznny (haloperidol), zmian na inny opioid lub lek nieopoidowy.

110 Leczenie przeciwbólowe Leki uzupełniające (ko-analgetyki): 1. Są to leki uzupełniające, adiuwantowe, wspomagające działanie przeciwbólowe leków analgetycznych. 2. Mogą być stosowane na każdym stopniu drabiny analgetycznej, w połączeniu z analgetykami. 3. Ich zadaniem jest zwiększenie efektu przeciwbólowego stosowanych analgetyków gdy działanie tych drugich jest niewystarczające lub/i występują nasilone działania niepożądane.

111 Leczenie przeciwbólowe Leki uzupełniające (ko-analgetyki): 1. Leki przeciwdepresyjne. 2. Leki przeciwdrgawkowe. 3. Leki znieczulające miejscowo (lignokaina). 4. Kortykosteroidy. 5. Antagoniści receptora NMDA (ketamina). 6. Bifosfoniany, kalcytonina.

112 Leczenie przeciwbólowe Leki uzupełniające (ko-analgetyki) - leki przeciwdepresyjne: Dobre w bólach neuropatycznych, można łączyć je z opiodami i lekami przeciwdrgawkowymi, Doksepina, amitryptylina, imipramina, mianseryna, klomipramina. Zacząć od małych dawek, sukcesywnie je zwiększając i kontrolując efekt przeciwbólowych i monitorując niekorzystne efekty działania.

113 Leczenie przeciwbólowe Leki uzupełniające (ko-analgetyki) - leki przeciwdrgawkowe: Dobre w bólach neuropatycznych, napadowych, przeszywających, Kwas walproinowy, karbamazepina, amizepin, klonazepam, gabapentyna. Z uwagi na działanie supresyjne na szpik kostny leczenie powinno odbywać się pod kontrolą morfologii krwi, okresowo kontrola wskaźników wątrobowych.

114 Leczenie przeciwbólowe Leki uzupełniające (ko-analgetyki) - kortykosteroidy: Działanie: przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, zwiększenie łaknienia, poprawa nastroju. Dexametazon (przeważnie 4-12 mg/doba).

115 Leczenie przeciwbólowe Inne metody leczenia bólu (wybrane): 1. Blokady układu nerwowego - neurolizy nerwów czuciowych i/lub układu współczulnego (splotu trzewnego, podbrzusznego, zwoju nieparzystego, korzeni tylnych, nerwów obwodowych). 2. Paliatywna radioterapia. 3. Radioizotopy. 4. Krioterapia. 5. Psychoterapia, techniki relaksacyjne, hipnoza. 6. Techniki zachowawcze: masaże, akupunktura, zimne/ciepłe okłady, fizykoterapia.

116 Leczenie przeciwbólowe Zasady skutecznej analgezji (cz.1): 1. Dokładna ocena bólu. 2. Wybranie leków zgodnie z drobiną analgetyczna i zasadami łączenie ze sobą leków przeciwbólowych i uzupełniających (koanalgetyków). 3. Ustalenie indywidualnej dawki leków dla danego pacjentka. 4. Uwzględnienie przy doborze leków przeciwbólowych innych leków, które przyjmuje chory.

117 Leczenie przeciwbólowe Zasady skutecznej analgezji (cz.2): 1. Stosowanie leków zapobiegających lub zmniejszających objawy uboczne działa leków przeciwbólowych. 2. Wytłumaczenie choremu zasad przyjmowania leków i znaczenia współpracy lekarz-pacjent w osiągnięciu efektu przeciwbólowego. 3. Kontrola efektu przeciwbólowego i skutków ubocznych leczenia. W razie potrzeby modyfikacja leczenia. 4. Zapewnienie choremu i jego rodzinie opieki tzw. zespołu przeciwbólowego (lekarz, pielęgniarka, psycholog, rehabilitant, osoba duchowna).

118 Leczenie przeciwbólowe Najczęstsze przyczyny nieskuteczności leczenia przeciwbólowego: 1. Niewłaściwie dobrana dawka leku przeciwbólowego. 2. Niedostateczna kontrola efekty przeciwbólowego. 3. Interakcje między lekami mogące obniżać skuteczność przeciwbólową, równocześnie nasilając działania niepożądane. 4. Przyjmowanie leków przez chorego o niewłaściwych porach. Zamiast zgodnie z zegarem chory przyjmuje lek wtedy kiedy boli.

Stany nagłe w onkologii 119

120 Stany nagłe w onkologii Stany nagłe (naglące) u pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej to sytuacje, w których w trakcie leczenie nowotworu lub po jego zakończeniu, dochodzi do pojawienia się zaburzeń w organizmie wymagających szybkiej interwencji medycznej.

121 Stany nagłe w onkologii Stany naglące przyczyny: związane z nowotworem, związane z leczeniem, mieszane. Stany naglące cel leczenia: szybkie rozpoznanie przyczyny i jej usunięcie, działanie paliatywne.

122 Stany nagłe w onkologii 1. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego. 2. Zespól żyły głównej górnej. 3. Złamania patologiczne. 4. Upośledzenie drożności przewodu pokarmowego. 5. Upośledzenie drożności dróg oddechowych. 6. Upośledzenie drożności układu moczowego. 7. Stany drgawkowe. 8. Zespół ucisku rdzenia.

123 Stany nagłe w onkologii 1. Zespół ostrego rozpadu guza. 2. Hiperurykemia. 3. Hiperkalcemia. 4. Hiponatremia (zespół złego wydzielania hormony antydiuretycznego). 5. Krwawienia. 6. Powikłania zakrzepowo-zatorowe.

124 Stany nagłe w onkologii ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO: Najczęściej w przebiegu: raka stercza, raka płuc, raka piersi, szpiczaka mnogiego. Najczęściej w odcinku lędźwiowym i szyjnym kręgosłupa. Ucisk na rdzeń kręgowy zaburzenia neurologiczne, dolegliwości somatyczne, zaburzenia funkcji fizjologicznych, pogorszenie jakości życia bez wdrożenia leczenia w trybie szybkim nieodwracalne kalectwo, a nawet śmierć.

125 Stany nagłe w onkologii ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO: Przyczyny: Rozrost guza/przerzut w trzonie kręgu. Wnikanie guza, powiększonych węzłów chłonnych i ucisk przez przestrzenie międzykręgowe. Rozsiew nowotworu przez sploty żylne.

126 Stany nagłe w onkologii ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO: Objawy: najczęściej ból i zaburzenia neurologiczne (upośledzenie funkcji motorycznych i autonomicznych), utrata czucia, ataksja. Diagnostyka: Badanie lekarskie i neurologiczne + badania obrazowe: RTG, CT, NMR oraz w razie potrzeby punkcja lędźwiowa.

127 Stany nagłe w onkologii ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO: Leczenie: Leczenie farmakologiczne (steroidoterapia, chemioterapia) Leczenie zabiegowe (operacyjne). Radioterapia.

128 Stany nagłe w onkologii WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO: Najczęstsze przyczyny: guzy pierwotne OUN, ogniska przerzutowe do OUN (najczęściej raka piersi, raka płuc, raka nerki, czerniaka), krwawienia śródczaszkowe. Najczęstsze objawy: zaburzenia świadomości, splątanie, bradykardia, wymioty, ból głowy, drgawki, śpiączka, zaburzenie widzenia.

129 Stany nagłe w onkologii WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO: Diagnostyka: badanie lekarskie + badanie neurologiczne + ocena dna oka + badania obrazowe: CT, MRI. Leczenie: sterydy, leki odwadniające (mannitol, furosemid), leczenie operacyjne, chemioterapia, radioterapia.

130 Stany nagłe w onkologii ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ: Stosowane określenia: ZŻGG, ang. SVCS, (dawna nazwa zakrzepica centralna). Mechanizm powstania: ucisk na ścianę żyły głównej górnej z zewnątrz lub/i powstanie blokady wewnątrz żyły, powodujące upośledzenie drożności naczynia i brak odpływu krwi z górnej części ciała (głowa-szyjka, kończyny górne).

131 Stany nagłe w onkologii ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ: Przyczyny: 80-95% przypadków rozwija się w następstwie istniejącej choroby nowotworowej, najczęściej w przebiegu: raka płuc, chłoniaków, ziarnicy złośliwej oraz przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych. 5-20% nie ma związku z chorobą nowotworową, np.: powikłania zakrzepowo-zatorowe, tętniak aorty, zmiany guzowate w śródpiersiu.

132 Stany nagłe w onkologii ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ: Objawy: U większości chorych objawy narastają stopniowo w ciągu kolejnych kilku,kilkunastu dni. Obrzęk twarzy, szyi, kończyn górnych. Zaburzenia oddychania, duszność, kaszel, sinica. Poszerzenie naczyń na skórze szyi, górnej części klatki piersiowej (powstanie krążenia obocznego). Bóle głowy, zawroty głowy, ból w klatce piersiowej.

133 Stany nagłe w onkologii ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ: Postępowanie, leczenie: Ustalenie przyczyny i mechanizmu powstania ZŻGG. Ocena stanu chorego i jego wydolności, zaawansowania choroby nowotworowej. Leczenie przyczynowe + leczenie choroby nowotworowej. Radioterapia, izotopy promieniotwórcze. Chemioterapia. Leczenie zabiegowe (zespolenia, implanty, protezowanie). Leczenie objawowe steroidy, leki moczopędne zmniejszenie dolegliwości, ale efekt krótkotrwały.

134 Stany nagłe w onkologii ZŁAMANIA PATOLOGICZNE: Dotyczy ok.30% chorych onkologicznych z przerzutami do kości. Najczęściej do kości przerzuty dają: rak piersi, rak gruczołu krokowego, rak płuc, rak tarczycy, szpiczak mnogi. Najczęstsza lokalizacja złamań patologicznych: kręgosłup, miednica, żebra, kości długie (np.udowa).

135 Stany nagłe w onkologii ZŁAMANIA PATOLOGICZNE: Diagnostyka: badanie lekarskie + badania obrazowe: RTG, CT, MRI, scyntygrafia + badania biochemiczne krwi: stężenie wapnia, fosfatazy zasadowej. Postępowanie: leczenie operacyjne (zespolenia, implanty, protezowanie), radioterapia, radioizotopy promieniotwórcze, leczenie objawowe (głównie przeciwbólowe + zahamowanie resorpcji patologicznie zmienionej tkanki kostnej).

136 Stany nagłe w onkologii UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO: W nowotworach jamy brzusznej i miednicy. Zwężenie światła lub całkowita niedrożność: guz pierwotny, ognisko przerzutowe, wznowa nowotworu w jamie otrzewnowej, zrosty, leki). Objawy: nudności, wymioty (także treścią kałową), zaburzenia perystaltyki jelit, zmiana rytmu wypróżnień, dolegliwości bólowe w jamie brzusznej.

137 Stany nagłe w onkologii UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO: Diagnostyka: badanie lekarskie + badania endoskopowe (zwężenie, krwawienie, perforacja) + badania obrazowe: RTG jamy brzusznej (określenie poziomu niedrożności), USG, CT. Leczenie: zależy od przyczyny. Operacyjne (np.:zespolenia omijające, laseroterapia zwężeń), radioterapia, chemioterapia, leczenie zachowawcze.

138 Stany nagłe w onkologii UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH: Objawy przy zwężeniu światła tchawicy lub oskrzela > 75%. Objawy: zależą od lokalizacji zwężenia upośledzającego drożność; niewydolność oddechowa, krwawienie do światła dróg oddechowych, zapalenie płuc po stronie niedrożności. Leczenie: radioterapia, laseroterapia, chemioterapia, protezowanie, embolizacja tętnicy oskrzelowej (przy krwawieniu), tracheostomia, sterydy.

139 Stany nagłe w onkologii UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI DRÓG MOCZOWYCH: Najczęstsze przyczyny: ucisk guza z zewnątrz, kamień w nerce/pęcherzu moczowym, zrosty w miednicy (pooperacyjne, po radioterapii). Objawy: zależą od poziomu niedrożności, niewydolność nerek, upośledzenie oddawania moczu, zaburzenia metaboliczne z zatrucia toksynami. Leczenie: zależy od przyczyny i poziomu niedrożności, cewnikowanie dróg moczowych, nefrostomia, leczenie choroby podstawowej.

140 Stany nagłe w onkologii ZESPÓL OSTREGO ROZPADU (LIZY) GUZA: Mechanizm powstania z.o.r.p: szybkie namnażanie się i obumieranie komórek nowotworowych (samoistne lub pod wpływem leczenia onkologicznego), w wyniku czego wzrasta stężenie produktów rozpadu komórek nowotworowych, które przekracza możliwości wydalania przez nerki.

141 Stany nagłe w onkologii ZESPÓL OSTREGO ROZPADU (LIZY) GUZA: Objawy: hiperurykemia (wzrost stężenia kwasu moczowego) hiperkalemia (wzrost stężenia potasu) hiperfosfatemia (wzrost stężenia fosforanów) hipokalcemia (spadek stężenia wapnia - wiązany się przez fosforany) i/lub hiperkalcemia (przerzuty osteolityczne do kości, produkcja białka podobnego do PTH, PGE2 lub kalcytriolu (vit.d3) konsekwencje ww. zaburzeń to powstanie: kwasicy metabolicznej, niewydolności nerek zaburzeń gospodarki wodno- elektrolitowej, kwasowozasadowej

142 Stany nagłe w onkologii ZESPÓL OSTREGO ROZPADU (LIZY) GUZA: Rozpoznanie: badanie lekarskie objawy zaburzeń elektrolitowych wyniki badań biochemicznych Leczenie: najlepszą metoda leczenia jest zapobieganie - wyrównanie zaburzeń elektrolitowych przed leczeniem onkologicznym, nawodnienie 2-3l/doba, allopurinol; w leczeniu monitoring diurezy, rozważenie hemodializy.