Stan przyzębia u kobiet ciężarnych a ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 8 Stan przyzębia u kobiet ciężarnych a ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego Periodontal health in pregnant women and the risk of preterm birth Katarzyna Betleja 1, Jadwiga Banach 1, Elżbieta Ronin-Walknowska 2 Z Zakładu Periodontologii Katedry Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii PAM w Szczecinie 1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Banach Z Kliniki Medycyny Matczyno-Płodowej Katedry Położnictwa i Ginekologii PAM w Szczecinie 2 Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Ronin-Walknowska Streszczenie Celem pracy było zbadanie związku pomiędzy zapaleniem przyzębia u kobiet ciężarnych a ryzykiem występowania porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodka. Materiał kliniczny stanowiło 120 matek po przebytym porodzie podzielonych na dwie grupy w zależności od czasu trwania ciąży i masy urodzeniowej noworodka. W grupach przeprowadzono jednakowe badanie periodontologiczne oceniając wskaźniki i parametry kliniczne charakteryzujące stan przyzębia. W celu określenia względnego ryzyka oraz zależności pomiędzy zapaleniem przyzębia a występowaniem porodu przedwczesnego, zastosowano model regresji logistycznej. Analiza statystyczna wykazała, iż bardziej zaawansowane zmiany patologiczne w przyzębiu występowały u kobiet, które urodziły przedwcześnie, dziecko z niską masą urodzeniową w porównaniu do kobiet rodzących o czasie, noworodka o prawidłowej wadze. Wykazano także istotnie wyższy odsetek kobiet z zapaleniem przyzębia w grupie I(PLBW+) w porównaniu do kobiet grupy II (PLBW-) oraz że zapalenie przyzębia jest statystycznie znaczącym czynnikiem ryzyka dla porodu przedwczesnego i związaną z nim niską masą urodzeniową noworodka. Summary The aim of this study was to investigate the proposed relationship between maternal periodontal disease and the risk of preterm low birth weight. The case control study included 120 postpartum mothers divided into two groups depending on the duration of gestation and the birth weight of the infant. In both groups full-mouth periodontal examinations were performed investigating indices and clinical parameters describing the periodontal status. In order to determine the relative risk and the dependence between periodontal disease and the occurrence of preterm low birth weight, a model of logistic regression was applied. Statistical analysis showed that more advanced periodontal disease occurred in women who gave birth prematurely to a low birth weight baby when compared to women who gave birth at full term to a baby of normal birth weight. Furthermore, a significantly higher proportion of women with periodontal disease was found in group I (PLBW+) in comparison to women from group II (PLBW-). The logistic regression model applied showed that periodontal disease is a statistically significant risk factor for preterm low birth weight. HASŁA INDEKSOWE: zapalenie przyzębia, poród przedwczesny, czynnik ryzyka, niska masa urodzeniowa noworodka KEYWORDS: periodontitis, preterm labor, risk factor, low birth weight 571

K. Betleja i in. Czas. Stomat., Wstęp Istnieje hipoteza, że choroby przyzębia, które stanowią rezerwuar: Gram-ujemnych organizmów, endotoksyn LPS i mediatorów zapalnych włączając PGE 2 i TNFα, mogą stanowić potencjalne zagrożenie i prowadzić do porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodka. Mechanizm wpływu zapalenia przyzębia na wywołanie porodu przedwczesnego i zaburzenie wzrastania płodu nie jest do końca wyjaśniony. Jedna z hipotez sugeruje, że matczyna infekcja przyzębia, wskutek uruchomienia odpowiedzi immunologiczno-zapalnej może prowadzić do zwiększonej produkcji pro-zapalnych cytokin i ekozanoidów, które są ustalonymi mediatorami biochemicznymi akcji porodowej. Pod uwagę bierze się również możliwość bezpośredniego przenikania bakterii i/lub ich produktów przemiany materii z przyzębia objętego chorobą do krwi i wraz z nią, poprzez łożysko do środowiska płodu (4, 13, 16, 18, 19). Wiele badań wskazujących na wpływ zakażeń kieszonek przyzębnych na nieprawidłowości okołoporodowe miało charakter badań tzw. przypadek-kontrola, gdzie przypadkami były kobiety, które urodziły przed 37 tygodniem ciąży, a masa noworodka nie przekraczała 2500g, natomiast do grupy kontrolnej zaliczano kobiety, które urodziły po 37 tygodniu trwania ciąży, a masa urodzeniowa noworodka była większa niż 2500g. W grupie kobiet z porodem przedwczesnym wykazano częstsze występowanie choroby przyzębia, a stan kliniczny przyzębia był gorszy w porównaniu z grupą kontrolną (3, 10, 17, 18). W niektórych badaniach uwzględniono również występowanie innych, znanych czynników ryzyka dla porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodka i po zastosowaniu analizy statystycznej metodą regresji logistycznej wykazano, iż zły stan przyzębia może zwiększyć ryzyko wystąpienia przedwczesnego zakończenia ciąży i związaną z tym niską masą urodzeniową noworodka (3, 10, 17). Silne wsparcie hipotezy, że matczyna choroba przyzębia jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla niskiej masy urodzeniowej i ograniczenia wzrastania płodu, stanowią również badania o charakterze prospektywnym, w którym wszystkie oceny są wykonane przed porodem. Wśród 1313 zbadanych ciężarnych ze szpitala przy Uniwersytecie w Alabama, będących w 21-24 tygodniu ciąży stwierdzono, że ryzyko przedwczesnego zakończenia ciąży u pacjentek z uogólnionym zapaleniem przyzębia było od 4,45 do 7,07 razy większe niż u pacjentek ze zdrowym przyzębiem. Ryzyko przedwczesnego zakończenia ciąży wśród pacjentek wzrastało wraz ze skracaniem się czasu trwania ciąży, a mianowicie iloraz szans wynosił 4,45 dla porodu przed 37 tygodniem ciąży, poprzez 5,28 dla porodu przed 35 tygodniem aż do 7,07 dla porodu przed 32 tygodniem trwania ciąży (8).Obserwacje te potwierdził Offenbacher i wsp. (15), którzy dla oszacowania zmian stanu przyzębia podczas ciąży przeprowadzili badania periodontologiczne jamy ustnej u kobiet ciężarnych będących przed 26 tygodniem ciąży i później w 48 godzin od porodu. Dane z pierwszych 814 porodów demonstrują, że matczyna choroba przyzębia i jej postępowanie w czasie trwania ciąży (za kryterium przyjęto minimum 4 miejsca w przyzębiu ze wzrostem głębokości kieszonek przyzębnych 2mm) były znacząco związane z większą przewagą współczynnika przedwczesnych porodów, jak również niższą masą urodzeniową w stosunku do wieku ciążowego. Wykazano również, że progresja choroby przyzębia podczas ciąży także była znacząco związana z występowaniem przedwczesnych urodzeń i niską masą urodzeniową noworodka. Najbardziej obiecujące dowody na związek między porodem przedwczesnym i niską masą urodzeniową a chorobą przyzębia pochodzą z badań interwencyjnych, w których próbowano ustalić, czy leczenie choroby przyzębia redukuje ryzyko występowania przedwczesnego zakończenia ciąży i niskiej masy urodzeniowej noworodka. Lopez i wsp. (12) wykazali, że przedwczesne zakończenie ciąży i związana z tym ni- 572

2005, LVIII, 8 Przyzębie a ryzyko przedwczesnego porodu ska masa urodzeniowa noworodka występowała u 1,84% kobiet, które były leczone na zapalenie przyzębia przed 28 tygodniem ciąży, podczas gdy w grupie kobiet leczonych po porodzie, odsetek porodów przedwczesnych wynosił 10.11. Podobne zależności wykryto w badaniu dotyczącym 164 kobiet podzielonych na dwie grupy: poddaną profilaktycznym zabiegom leczniczym jamy ustnej podczas ciąży oraz drugą grupę kobiet, które nie były leczone periodontologicznie. Stwierdzono, że wśród 90 kobiet, których nie poddano terapii, 17 (18,9%) urodziło przedwcześnie. Dla porównania odsetek porodów przedwczesnych wśród 74 kobiet, które otrzymały terapię periodontologiczną podczas ciąży wynosił 13,5. Chociaż różnica między leczonymi i nieleczonymi periodontologicznie kobietami nie była statystycznie znacząca, stanowi ona 28,6 % redukcji przedwczesnego zakończenia ciąży (13). W innym badaniu natomiast wykazano, że ryzyko występowania porodu przedwczesnego i związanej z tym niskiej masy urodzeniowej noworodka wyraźnie spada wśród matek, które w trakcie ciąży otrzymały podstawowe leczenie periodontologiczne w postaci usunięcia złogów nazębnych i wygładzeniu powierzchni korzeni zębów. Dodatkowe leczenie metronidazolem nie wpływało na poprawienie wyników (7). Obecne badania, chociaż wstępne w swej naturze, dostarczają wyraźnych dowodów, że choroba przyzębia matki i nasilenie choroby w czasie trwania ciąży znacząco przyczyniają się do występowania porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodka. Istnieje potrzeba dalszych rozważań nad chorobą przyzębia jako potencjalnego, nowego i modyfikowalnego czynnika ryzyka porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodka, która, jak wiemy, nie pozostaje bez wpływu na zdrowie i dalszy rozwój urodzonego dziecka. Dlatego też celem pracy było zbadanie przypuszczalnego związku pomiędzy chorobą przyzębia u kobiet ciężarnych, a ryzykiem występowania porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodka. Materiał i metody Materiał kliniczny stanowiło 120 pacjentek Kliniki Medycyny Matczyno Płodowej Katedry Położnictwa i Ginekologii PAM w Szczecinie, podzielonych na dwie grupy w zależności od czasu trwania ciąży i masy urodzeniowej noworodka. Badania zostały zatwierdzone przez Komisję Bioetyczną Pomorskiej Akademii Medycznej. Wszystkie badane osoby wyraziły zgodę na wykonanie badań oraz zostały poinformowane o zakresie i celu badania. Grupę I określaną jako (PLBW+) stanowiły 62 pacjentki w wieku 20-43 lata (średnia wieku 31 lat), które zakończyły ciążę przed 37 tygodniem jej trwania i urodziły noworodka z masą ciała poniżej 2500g. Grupę II określaną jako (PLBW-) stanowiło 58 pacjentek w wieku 20-47, lat (średnia wieku 30 lat), które zakończyły ciążę o czasie i urodziły noworodka z prawidłową masą ciała. Pacjentki do badań dobierane były losowo, a czynnikiem doboru był czas trwania ciąży i masa urodzeniowa noworodka. Celem właściwej kwalifikacji pacjentek do grupy I lub II oraz wykluczenia niektórych, potencjalnych czynników ryzyka przedwczesnego zakończenia ciąży u 132 położnic wykonano pomiędzy 1 a 5 dobą po porodzie.badanie podmiotowe dotyczące: schorzeń ogólnych, przyjmowanych leków niezwiązanych z ciążą, obecność lub brak zakażenia bakteryjnego dróg moczowo-płciowych, opieka prenatalna, na podstawie ilości wizyt ginekologicznych kwalifikując ją jako: (< 5 wizyt zła, 5-10 wizyt dostateczna, >10 wizyt dobra), czas trwania ciąży, przebieg porodu i masa urodzeniowa noworodka, przebyte uprzednio ciąże, w tym porody przedwczesne i (lub) poronienia samoistne oraz porody o czasie, a także liczba wypalanych papierosów w ciągu dnia. Na tej podstawie wykluczono z dalszych badań 12 pacjentek, w tym: 7 pacjentek z ciążą wielopłodową, 2 pacjentki chore na cukrzycę, 1 pacjentkę z hipotrofią płodu oraz 2 pacjentki, u których zdiagnozowano zakażenie dróg moczowo-płciowych. Pozostałe 120 573

K. Betleja i in. Czas. Stomat., pacjentek zakwalifikowano do grupy I i grupy II i do dalszych badań. W grupach I i II wykonano jednakowe badanie periodontologiczne oceniając następujące wskaźniki i parametry kliniczne charakteryzujące stan przyzębia: wskaźnik higieny jamy ustnej (PL.I.) (21), zmodyfikowany procentowy wskaźnik krwawienia Sulcus Bleeding Index msbi (14), dokonywano pomiaru głębokości rowka lub kieszonki dziąsłowej i/lub przyzębnej GK, położenia przyczepu łącznotkankowego PPŁ, recesji dziąseł oraz odnotowywano zmiany w zakresie ruchomości zębów, zmiany kształtu i koloru dziąsła oraz obecności lub braku wysięku ropnego z kieszonek przyzębnych. W celu określenia względnego ryzyka oraz zależności pomiędzy chorobą przyzębia, a występowaniem porodu przedwczesnego, zastosowano model regresji logistycznej wśród wszystkich badanych kobiet grupy I i II uwzględniając inne, znane czynniki ryzyka dla tej patologii. Za kryterium zapalenia przyzębia uznano wartości GK > 4mm, PPŁ 3mm. Wyniki W tabeli I zestawiono średnie wartości wskaźnika higieny jamy ustnej PL.I zmodyfikowanego, procentowego wskaźnika krwawienia msbi, a także średnie wartości głębokości kieszonek GK, utraty przyczepu łącznotkankowego PPŁ oraz recesji dziąsła w obu badanych grupach pacjentek. Różnice istotne statystycznie w obu grupach badanych dotyczyły: średnich wartości głębokości kieszonek przyzębnych GK (3,80 mm i 2,95mm), poziomu przyczepu łącznotkankowego PPŁ (2,30 mm i 0,70mm), a także średnich wartości wskaźnika msbi (%) (38,1% i 25,2%). Zaobserwowano także, iż w obu grupach badanych wartość wskaźnika higieny jamy ustnej PL.I. mieściła się w przedziale wartości między 0,8 1,5, co świadczy generalnie o złej higienie jamy ustnej wśród wszystkich badanych kobiet, jakkolwiek różnice nie były znamienne statystycznie. Różnic statystycznie istotnych w T a b e l a I. Średnie wartości badanych parametrów klinicznych przyzębia wśród pacjentek grupy I i II PL.I. GK(mm) PPŁ (mm) msbi (%) recesji dziąsła (mm) Grupa I (PLBW+) Grupa II (PLBW-) 1,45 1,3 3,8 2,95 2,3 0,7 38,1 25,2 0,9 0,85 test U-Manna-Whitney; *p<0,001, **p< 0,01. obu grupach badanych nie zauważono także w odniesieniu do średnich wartości recesji dziąsła (0,90 mm i 0,85 mm). Na podstawie wykonanych badań dotyczących stanu przyzębia i uzyskanych wyników poszczególnych parametrów klinicznych u pacjentek obu grup, wyróżniono pacjentki ze zdrowym przyzębiem i/lub zapaleniem dziąseł oraz pacjentki z zapaleniem przyzębia (tab. II). Wykazano istotnie wyższy odsetek kobiet z zapaleniem przyzębia (GK > 4,0mm i PPŁ 3,0 mm) w grupie I (PLBW+) w porównaniu do kobiet grupy II (PLBW-). W celu określenia względnego ryzyka oraz zależności pomiędzy chorobą przyzębia a występowaniem porodu przedwczesnego, zastosowano model regresji logistycznej w grupach wszystkich badanych kobiet. Pod uwagę brano inne potencjalne czynniki ryzyka, a mianowicie: palenie papierosów, jakość opieki prenatal- T a b e l a I I. Częstość występowania zapaleń przyzębia u pacjentek grupy I i II Grupa I (PLBW+) Grupami (PLBW-) Zdrowe przyzębie i/lub zapalenie dziąseł Test Chi-kwadrat; *p < 0,001. Zapalenie przyzębia 35 27* 50 8* 574

2005, LVIII, 8 Przyzębie a ryzyko przedwczesnego porodu T a b e l a I I I. Model regresji logistycznej dla występowania porodu przedwczesnego i związanej z tym niskiej masy urodzeniowej noworodka wśród badanych kobiet grupy I i II. Zmienna Grupa I PLBW+ (n=62) liczba Grupa II PLBW- (n=58) liczba Iloraz szans Przedział ufności Palenie papierosów Tak Nie 17 45 14 44 0,81 0,31-2,06 Opieka prenatalna <5 >5 5 57 1 57 4,78 0,45 50,6 Poród przedwczesny w wywiadzie Tak Nie 17 45 8 50 2,14 0,78 5,82 Choroba przyzębia Tak Nie 27 35 8 50 4,68* 1,83 11,96 *p < 0,001. nej oraz występowanie porodu przedwczesnego w wywiadzie. Uzyskane wyniki zawarto w tabeli III. Z przedstawionych danych wynika, że wśród wszystkich zbadanych kobiet grupy I i II iloraz szans dla wystąpienia porodu przedwczesnego wynosił 0,81 wśród kobiet palących, 2,14 wśród pacjentek z obciążonym wywiadem ginekologicznym, 4,78 wśród pacjentek ze złą opieką prenatalną oraz 4,68 wśród kobiet cierpiących na chorobę przyzębia. Pomimo, że prawdopodobieństwo narażenia na poród przedwczesny i związaną z tym niską masę urodzeniową noworodka okazało się dwukrotnie wyższe u kobiet z porodem przedwczesnym w wywiadzie oraz prawie pięciokrotnie wyższe, wśród pacjentek ze złą opieką prenatalną, tylko obecność choroby przyzębia w sposób istotny zwiększyła ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego i zdaje się być niezależnym czynnikiem ryzyka dla tej patologii (p<0,001). Dyskusja Analiza statystyczna uzyskanych wyników wykazuje, iż bardziej zaawansowane zmiany patologiczne w przyzębiu występowały u kobiet, które urodziły przedwcześnie, dziecko z niską masą urodzeniową w porównaniu do kobiet rodzących o czasie, noworodka o prawidłowej wadze. Podobne obserwacje poczynili w swych badaniach inni autorzy, gdzie do oceny stanu przyzębia oraz określenia stopnia zaawansowania zmian patologicznych w przyzębiu przyjmowano różnorodne kryteria (3, 6, 10, 12, 15, 17, 18). W badaniach Offenbachera i wsp. (17) porównanie średnich wartości utraty przyczepu łącznotkankowego między grupą pacjentek z porodem przedwczesnym i grupą kontrolną matek, wykazały znaczące różnice i wynosiły kolejno 3,1mm wśród kobiet z porodem przedwczesnym oraz 2,8 mm wśród kobiet rodzących o czasie (p< 0,05).Pomimo braku istotnych statystycznie zależności, wykazano również, że średnia wartość głębokości kieszonek była wyższa w grupie PLBW+ i wynosiła 3,17mm w porównaniu do grupy PLBW-, gdzie średnia wartość głębokości kieszonek wynosiła 2,99 mm. Charakterystyki stanu przyzębia dokonali również w swych badaniach Lopez i wsp. (12). Porównali oni średnie wartości głębokości kieszonek przyzębnych i utraty przyczepu łącznotkankowego wśród kobiet rodzących przedwcześnie dziecko z niską masą urodzeniową oraz rodzących o czasie noworodka z prawidłową masą. Wykazali, iż zarówno średnia wartość głębokości kieszonek, jak i utraty przyczepu łącznotkankowego była istotnie wyższa wśród kobiet z PLBW+ (GK 2,88 mm, PPŁ 1,81 mm), w po- 575

K. Betleja i in. Czas. Stomat., równaniu z kobietami rodzącymi o czasie (GK 2,53 mm, PPŁ 1,39 mm). Ponadto w ich badaniach, odsetek kobiet z głębokością kieszonek pomiędzy 4-6 mm, a także odsetek kobiet z utratą przyczepu łącznotkankowego 3 mm również różnił się istotnie pomiędzy grupami. Na podstawie wyników badanych parametrów dotyczących stanu przyzębia oceniono częstość występowania zapalenia przyzębia u badanych kobiet. Stwierdzono istotnie częstsze występowanie zapalenia przyzębia u kobiet grupy I (PLBW+) w porównaniu z pacjentkami grupy II (PLBW-). Zapalenie przyzębia w grupie I wystąpiło u 27 kobiet, natomiast w grupie drugiej tylko u 8 kobiet (p< 0,001). Wyższy i również znamiennie istotny odsetek kobiet z zapaleniem przyzębia zarówno wśród wszystkich badanych pacjentek, które urodziły przedwcześnie noworodka z niską masą urodzeniową, jak i wśród wyodrębnionych z tej grupy pierworódek wykazali Konopka i wsp. (10). Zaobserwowali oni, że zależność ta nasilać się może wraz z trwaniem ciąży, sugerując możliwość kumulowania się czynników ryzyka tej patologii. Również Offenbacher i wsp. (15) dokonali bardzo szczegółowej analizy badań stanu przyzębia i związanym z tym stopniem nasilenia porodu przedwczesnego oraz niskiej masy urodzeniowej noworodka. Dowiedli oni, iż odsetek kobiet z umiarkowanym zapaleniem przyzębia wzrastał wraz ze skracaniem czasu trwania ciąży. Interesującą informacją uzyskaną przez ww. autorów jest stwierdzenie, iż odsetek kobiet ze zdrowym przyzębiem malał wraz z zaostrzaniem się kryterium wcześniactwa zarówno w stosunku do czasu trwania ciąży, jak i masy urodzeniowej noworodka. W badaniach własnych, dokonując oceny stanu przyzębia uwzględniono także stan higieny jamy ustnej badanych pacjentek wyrażony za pomocą wskaźnika higieny jamy ustnej PL.I. Różnice nie były istotne statystycznie, natomiast przedstawione wyniki świadczą generalnie o złej higienie jamy ustnej wśród wszystkich badanych kobiet. Z naszych obserwacji wynika, że zła higiena jamy ustnej nie była związana z poziomem wykształcenia badanych kobiet, gdyż zarówno stan higieny jamy ustnej, jak i poziom wykształcenia nie różnił się znacząco pomiędzy badanymi grupami. Można więc przypuszczać, iż częstość występowania zapalenia przyzębia, wśród badanych pacjentek oraz związek z występowaniem przedwczesnego zakończenia ciąży i związanej z tym niskiej masy urodzeniowej noworodka nie wydaje się być spowodowany innymi socjalnymi czynnikami ryzyka wcześniactwa, które mogą wpływać na złą higienę jamy ustnej i związany z tym zły stan przyzębia. Podobne sugestie poczynili w swych badaniach także inni autorzy (10, 15). Zgodnie z kryteriami przedstawionymi przez Lilienfelda (1, 20), aby ocenić specyfikę i siłę związku zapaleń przyzębia z występowaniem porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodka, należy uwzględnić inne znane czynniki ryzyka. W wykonanych przeze mnie badaniach pod uwagę brano występowanie porodu przedwczesnego w wywiadzie, palenie papierosów w ciąży oraz jakość opieki prenatalnej, gdzie mniej niż 5 wizyt ginekologicznych w czasie trwania ciąży zakwalifikowano jako złą opiekę prenatalną. Zarówno palenie papierosów w czasie ciąży, zła opieka prenatalna, jak i poród przedwczesny w wywiadzie należą do znanych położniczych czynników mogących wpływać na występowanie porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodka (2, 5, 11, 17, 22). Wszystkie te trzy zmienne użyto w modelu regresji logistycznej w celu oceny względnego ryzyka i zależności pomiędzy chorobą przyzębia a występowaniem porodu przedwczesnego. Analiza wyników wykazała, iż zapalenie przyzębia (GK > 4 mm, PPŁ 3 mm) jest statystycznie znaczącym czynnikiem ryzyka dla porodu przedwczesnego i związaną z nim niską masą urodzeniową noworodka, a iloraz szans wynosił 4,68 przy 95% przedziale ufności (1,83- -11,96) (p<0,001). Wszystkie inne brane pod uwagę czynniki okazały się nie wpływać w sposób istotny na wystąpienie porodu przedwczesnego, pomimo że prawdopodobieństwo narażenia było dwukrotnie wyższe u kobiet z porodem 576

2005, LVIII, 8 Przyzębie a ryzyko przedwczesnego porodu przedwczesnym w wywiadzie oraz prawie pięciokrotnie wyższe, wśród pacjentek ze złą opieką prenatalną. Dane te wskazują, że zapalenie przyzębia reprezentuje poprzednio nierozpoznany i klinicznie znaczący czynnik ryzyka dla przedwczesnego zakończenia ciąży i niskiej masy urodzeniowej noworodka. Obserwacje własne stoją w zgodzie z wynikami badań wielu autorów (3, 8, 9, 10, 12, 17). Zastosowana przez Offenbachera i wsp. (17) wieloczynnikowa regresja logistyczna wykazała, iż ryzyko urodzenia przedwcześnie dziecka z niską masą urodzeniową wzrasta 7,5 razy przy współistniejącej matczynej parodontopatii, gdzie jako zmienną dychotomiczną określającą stan przyzębia użyto parametru extent 3:60 (60% miejsc z utratą przyczepu łącznotkankowego 3 mm). Konopka i wsp. (10) uwzględniając takie zmienne jak: wiek, liczba żywo urodzonych noworodków oraz występowanie medycznych czynników ryzyka wcześniactwa wykazali, że istotnie i 3,9 razy większe ryzyko urodzenia przedwcześnie mają pierworódki; wyodrębnione z grupy badanej, z zaawansowanym i uogólnionym zapaleniem przyzębia określanym przez wartość wskaźnika PDI > 4. Fakt, że zły stan przyzębia jest czynnikiem ryzyka dla niskiej masy urodzeniowej stwierdziła także Dasanayake (3). Wykazała, że kobiety z większą liczbą zdrowych sekstantów w jamie ustnej mają mniejsze ryzyko urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową (iloraz szans 0,3; przy 95% przedziale ufności 0,12-0,72), natomiast zła opieka prenatalna zwiększa 3,9 razy ryzyko wystąpienia niskiej masy urodzeniowej. Prospektywne badania o szerokim zasięgu, wykonane przez Jeffcoat i wsp. (8, 9) dowodzą także związku pomiędzy współistniejącym w ciąży zapaleniem przyzębia a przedwczesnym zakończeniem ciąży i związaną z tym niską masą urodzeniową noworodka. Iloraz szans dla porodu przedwczesnego przy obecności średniozaawansowanego zapalenia przyzębia u kobiet w ciąży (matczynego zapalenia przyzębia) wynosił 2,83 i znacząco wzrósł do 4,18 dla zaawansowanego i uogólnionego zapalenia przyzębia (9). Wśród kobiet z zaawansowaną periodontopatią ryzyko porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodka wzrastało wraz z obniżaniem się czasu trwania ciąży. Dla porodu przed 37 tygodniem ciąży iloraz szans wynosił 4,45, dla porodu przed 35 tygodniem ciąży 5,28 i wzrósł do 7,07 dla porodu przed 32 tygodniem trwania ciąży (8). Najbardziej zbliżony do własnych, wynik oceny względnego ryzyka i zależności pomiędzy chorobą przyzębia a porodem przedwczesnym uzyskał Lopez i wsp. (12). Zastosowana przez nich wieloczynnikowa regresja wykazała, iż choroba przyzębia 4,7 razy zwiększała ryzyko wystąpienia PLBW (95% przedział ufności 1,29- -17,13). Istotnymi i równie silnymi czynnikami okazały się być; zła opieka prenatalna (iloraz szans 3,98) i poród przedwczesny w wywiadzie (iloraz szans 3,7), natomiast w badaniach własnych zmienne te nie wpływały znacząco na występowanie tej patologii. Nadmienić jednak trzeba, że wynikać to może z zupełnie innej metodyki badań, gdyż badania Lopeza miały charakter badań interwencyjnych, określający wpływ terapii choroby przyzębia na redukcję występowania przedwczesnego zakończenia ciąży i niskiej masy urodzeniowej noworodka. W oparciu o wyniki badań własnych oraz analizie danych pochodzących z badań wielu innych autorów, można stwierdzić, że zapalenie przyzębia u kobiet ciężarnych ma nie tylko negatywny wpływ na rezultaty ciąży, ale stanowi znaczący czynnik ryzyka występowania porodów przedwczesnych i związanej z nim niskiej masy urodzeniowej noworodka. Godnym uwagi jest także fakt, że badania dotyczące tego związku dają podobne wyniki, pomimo że dotyczą różnej populacji, metod i czasu badania. Odkrycie związku choroby przyzębia z komplikacjami ciążowymi prowadzącymi do porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodka, a także fakt, że infekcje przyzębia są w większości i do uniknięcia i z powodzeniem do leczenia, zmusza stomatologów do innego, nowego i niezwykle ważnego spojrzenia na dziedzinę nauki, jaką jest periodontologia. Wyodrębnienie się tzw. 577

K. Betleja i in. Czas. Stomat., medycyny periodontalnej, badającej zależności pomiędzy stanem przyzębia a występowaniem chorób układowych (16), wymaga przyjęcia większej odpowiedzialności za całkowite zdrowie naszych pacjentów i zdobywania wiedzy o stosownych warunkach systemowych, aby lepiej współdziałać z lekarzami innych specjalności w celu zapewnienia pacjentowi jak najlepszej opieki. Niesie to za sobą konieczność wielu zmian zarówno w systemie opieki zdrowotnej, jak i w programie edukacji lekarzy i oczywiście samych pacjentów. Piśmiennictwo 1. Beck J. D.,Offenbacher S., Williams R., Gibbs P., Garcia R.: Periodontitis: A Risk Factor for Coronary Heart Disease?Ann. Periodontol., 1998, 3, 127-141. 2. Bręborowicz G. H., Szymankiewicz M., Anholcer A., Gadzinowski J.: Wcześniactwo Problem Położniczo-Neonatologiczny. Medipress Ginekologia-Położnictwo. 1999, 5, 5, 3-12. 3. Dasanayake A. P.: Poor Periodontal Health of the Pregnant Women Risk Factor for Low Birth Weight. Ann. Periodontol., 1998, 3, 206-212. 4. Engebretson S. P., Lalla E., Lamster I. B.: Periodontitis and Systemic Disease. N. Y. State Dent. J.,1999, 65, 8, 30-32. 5. Fowler E. B., Breault L. G., Cuenin M. F.: Periodontal Disease and Its Association with Systemic Disease. Military Medicine, 2001, 166, 85-89. 6. Ide M., Wilson R. F., Ashley F.: Relationship between adverse pregnancy outcome and maternal periodontal disease. J. Dent. Res., 1998, 77, Abstract 133. 7. Jeffcoat M. K., Hauth J. C., Geurs N. C., Reddy M. S., Cliver S. P., Hodgkins P. M., Goldenberg R. L.: Periodontal Disease and Preterm Birth: Results of Pilot Intervention Study. J. Periodontol., 2003, 74, 1214-1218. 8. Jeffcoat M. K., Geurs N. C., Reddy M. S., Cliver S. P., Goldenberg R. L., Hauth J. C.: Periodontal infection and preterm birth. Results of a prospective study. J. Am Dent. Assoc., 2001, 132, 875-880. 9. Jeffcoat M. K., Geurs N. C., Reddy M. S., Cliver S., Goldenberg R. L., Hauth J. C.: Current evidence regarding periodontal disease as risk factor in preterm birth. Ann. Periodontol., 2001, 6, 183- -188. 10. Konopka T., Rutkowska M., Hirnle L.: Zapalenie przyzębia jako czynnik ryzyka przedwczesnego zakończenia ciąży i niskiej wagi urodzeniowej dziecka w wybranej populacji kobiet Dolnego Śląska. Czas. Stomat., 2003, LVI, 12, 799-808. 11. Li X., Kolltveit K. M., Tronstad L., Olsen I.: Systemic Disease Caused by Oral Infection. Clin. Microbiol. Rev., 2000, 13, 4, 547-558. 12. Lopez N. J., Smith P. C., Gutierrez J.: Periodontal Therapy May Reduce the Risk of Preterm Low Birth Weight in Women With Periodontal Disease: A Randomized Controlled Trial. J. Periodontol., 2002, 73, 911-924. 13. Mitchell-Lewis D., Engebretson S. P., Chen J., Lamster C. J., Papapanou P. N.: Periodontal infection and pre-term birth: early findings from a cohort of young minority women in New York. Eur. J. Oral. Sci., 2001, 109, 34-39. 14. Newbrun E.: Indices to measure gingival bleeding. J. Periodontol., 1996, 67, 555-561. 15. Offenbacher S., Lieff S., Boggess K. A., Murtha A. P., Madianos P. N., Champagne C. M. E., McKaig R. G., Jared H. L., Mauriello S. M., Auten Jr. R. L., Herbert W. N. P., Beck J. D.: Maternal Periodontitis and Prematurity. Part I: Obstetric Outcome of Prematurity and Growth Restriction. Ann. Periodontol., 2001, 6, 1, 164-174. 16. Offenbacher S.: Periodontal Diseases: Pathogenesis. Ann. Periodontol., 1996, 1, 821-878. 17. Offenbacher S., Katz V., Fertik G., Collins J., Boyd D., Maynor G., McKaig R., Beck J.: Periodontal Infection as a Possible Risk Factor for Preterm Low Birth Weight. J. Periodontol., 1996, 67, 1103-1113. 18. Offenbacher S., Jared H. L., O`Reilly P. G., Wells S. R., Salvi G. E., Lawrence H. P., Socransky S. S., Beck J. D.: Potential Pathogenic Mechanisms of Periodontitis Associated Pregnancy Complications. Ann. Periodontol., 1998, 3, 233-250. 19. Offenbacher S., Beck J. D., Lieff S., Slade G.: Role of Periodontitis in Systemic Health: Spontaneous Preterm Birth. J. Dent. Edu., 1998, 62, 10, 852-858. 20. Paquette D. W.: The Periodontal Infection-Systemic Disease Link:A Review of the Truth or Myth. J. Int. Acad. Periodontol., 2002, 4/3, 101-109. 21. Silness J., Löe H.: Periodontal Disease in Pregnancy II. Corelation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition. Acta Odont. Scand., 1964, 22, 1, 121-135. 22. Wasiela M., Kalinka J.: Bakteryjne czynniki ryzyka nieprawidłowego przebiegu i wyniku ciąży. Ginek. Prakt., 2001, 9, 5, 19-24. Otrzymano: dnia 1.III.2005 r. Adres autorów: 70-111 Szczecin, ul. Al. Powstańców Wlkp. 72. 578