Choroba przyzębia a poród przedwczesny i niska masa urodzeniowa noworodków w świetle badań klinicznych

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2006, LIX, 3 Choroba przyzębia a poród przedwczesny i niska masa urodzeniowa noworodków w świetle badań klinicznych Periodontal disease and preterm low birth weight in a clinical study Monika Borakowska-Siennicka, Renata Górska Z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. R. Górska Streszczenie Wprowadzenie: badania ostatnich lat dostarczyły informacji pozwalających łączyć występowanie choroby przyzębia z porodem przedwczesnym i niską masą urodzeniową noworodków. Doniesienia te skłoniły autorki do podjęcia badań, które mogłyby przyczynić się do poznania i zrozumienia mechanizmów łączących te patologie oraz zweryfikować hipotezę oddziaływania bakterii z kieszonek przyzębnych na łożysko. Cel pracy: oceniono stan tkanek przyzębia oraz wskaźniki higieny i krwawienia z dziąseł u kobiet w ciąży oraz porównano wymienione parametry u kobiet, które urodziły przedwcześnie noworodki o niskiej masie urodzeniowej z kobietami, które urodziły noworodki o czasie i masie prawidłowej. Materiał i metody: u 175 ciężarnych pacjentek wykonano badanie periodontologiczne i przeprowadzono wywiad ogólnomedyczny. Wyniki: u 4 badanych (2,29%) stwierdzono zapalenie dziąseł ciężarnych, u pozostałych przewlekłe zapalenia przyzębia; u 158 (90,8%) zaobserwowano przewlekłe lekkie lub umiarkowane zapalenie przyzębia, zaś u 12 (6,89%) pacjentek ciężkie. Wnioski: zła higiena jamy ustnej, zmiany patologiczne w obrębie tkanek otaczających ząb świadczą o niewłaściwej i niedostatecznej opiece stomatologicznej wśród kobiet ciężarnych, jak również o niewłaściwej współpracy interdyscyplinarnej lekarz ginekolog lekarz stomatolog. Summary Introduction: Recent studies have suggested that periodontal infection may be associated with preterm births and low birth weight. They have inspired the authors to undertake research in that area that would contribute to the understanding of the mechanisms that connect both pathologies. Additionally, the hypothesis that bacteria present in pathological pockets affect the placenta required verification. Aim of the study: The condition of periodontal tissues was assessed in pregnant women with oral hygiene index (OHI) and sulcus bleeding index (SBI). Women who gave preterm birth with low birth weight had their results compared with those manifested by women who gave term birth to infants with normal weight. Materials and methods: 175 pregnant women had their medical histories taken followed by a full periodontal exam. Results: 4 women (2.29%) manifested pregnancy gingivitis, others had chronic periodontitis. 158 patients (90.8%) had slight or moderate periodontitis, and 12 patients (6.89%) severe periodontitis. Conclusions: Poor oral hygiene and pathological changes in the periodontium point to inadequate and insufficient dental care among pregnant women as well as poor co-operation between a gynecologist/ obstetrician and a dentist. HASŁA INDEKSOWE: choroba przyzębia, poród przedwczesny, niska masa urodzeniowa KEYWORDS: periodontal disease, preterm birth, low birth weigh 149

2 M. Borakowska-Siennicka, R. Górska Czas. Stomatol., Wprowadzenie Przez wiele lat bakteriemia pochodząca z jamy ustnej była niedocenianym zagrożeniem, pomimo, że już Hunter w 1911 roku przedstawił pojęcie oral sepsis. Dwadzieścia lat później Galloway (9) wykazał znaczenie, jakie może odgrywać choroba przyzębia, jako infekcja przebiegająca z udziałem beztlenowych bakterii Gramujemnych, na przebieg ciąży i możliwe jej oddziaływanie na rozwijający się płód. Badania Collinsa i wsp. (2, 3, 4) wykonane w latach 90 u ciężarnych chomików, sugerowały istnienie związku pomiędzy odległą infekcją wywołaną bakteriami patogennymi dla przyzębia, a rozwijającym się płodem i jego środowiskiem. Badania przeprowadzone na chomikach skłoniły badaczy do analizy ewentualnego związku pomiędzy chorobą przyzębia a zmniejszeniem masy urodzeniowej noworodków i przebiegiem ciąży u ludzi. Offenbacher (19) w 1996 roku wykazał, że kobiety, u których wystąpił poród przedwczesny i niska masa urodzeniowa noworodka (preterm low birth weight PLBW) odznaczały się bardziej nasiloną chorobą przyzębia (większa utrata przyczepu łącznotkankowego i głębokość kieszonek przyzębnych), niż grupa kontrolna i była to różnica znamienna statystycznie. Po analizie, w modelu regresji logistycznej, pozostałych czynników ryzyka dla PLBW autorzy wykazali, że utrata przyczepu łącznotkankowego 3 mm wiąże się z 7,5 krotnym wzrostem prawdopodobieństwa wystąpienia porodu przedwczesnego (u pierworódek 7,9). W kolejnej pracy autorzy ci zajęli się oceną biochemicznych i mikrobiologicznych markerów choroby przyzębia i zależnością pomiędzy ich wartościami a związkiem obecnego stanu przyzębia z aktualnym przebiegiem ciąży. Wyniki badań wykazały, że poziomy PGE 2 w płynie kieszonki dziąsłowej są znamiennie wyższe u matek wcześniaków o niskiej masie urodzeniowej w porównaniu z grupą kontrolną. Dane te sugerują istnienie związku typu dawka odpowiedź pomiędzy tymi parametrami (18). Wyniki badań Dasansyake (6) porównujące stan przyzębia i jamy ustnej u 55 par położnic (noworodek < 2500 g noworodek >2500 g), sugerują, że zły stan przyzębia (wyższa liczba sekstantów z wyższym wskaźnikiem krwawienia, niższa liczba sekstantów bez patologii w obrębie przyzębia, u pacjentek, które urodziły noworodka o masie < 2500 g) może być potencjalnym czynnikiem ryzyka niskiej masy urodzeniowej noworodków (6). Opublikowana w 1998 roku wstępna praca zespołu londyńskiego pod kierownictwem Davenport (8) wykazała bardzo wysoki odsetek występowania choroby przyzębia u kobiet ciężarnych nie stwierdzono zdrowego przyzębia u żadnej ze 177 badanych, co wyraźnie odbiegało od początkowych założeń opartych na wcześniejszych badaniach epidemiologicznych, które przewidywały w podobnej wiekowo grupie kobiet występowanie 27% pacjentek ze zdrowym przyzębiem. Także Jeffcoat (12) w badaniach 1313 ciężarnych z Alabamy w USA, pomiędzy 21 a 24 tygodniem ciąży wskazuje zapalenie przyzębia jako potencjalną przyczynę porodu przedwczesnego. Badania Offenbachera i wsp., (20) dokonane na 814 ciężarnych pacjentkach, podzielonych na grupy w zależności od stanu przyzębia (zdrowe, łagodne zapalenie przyzębia, zaawansowane zapalenie przyzębia), wykazały różnice w występowaniu porodów przedwczesnych pomiędzy grupami. W grupie pacjentek o zdrowym przyzębiu (grupa 1) odsetek porodów poniżej 28 tygodnia wynosił 1,1%, w grupie z łagodnym zapaleniem przyzębia (grupa 2) 3,5%, zaś u pacjentek z zaawansowanym zapaleniem przyzębia (grupa 3) 11,1%. Także dane dotyczące masy urodzeniowej różniły się pomiędzy grupami: w grupie 1 nie stwierdzono masy noworodka < 1000 g, w grupie 2 6,1% noworodków miało masę < 1000g, zaś w 3 11,4%. Opierając się na dostępnych wynikach obserwacji, wykazujących związek pomiędzy stanem zapalnym toczącym się w przyzębiu a PLBW,wykonano badania, które miały wyka- 150

3 2006, LIX, 3 Choroba przyzębia a poród przedwczesny zać, czy leczenie zapalenia przyzębia może to ryzyko obniżyć. W 2001 roku Mitchell-Lewis (16) wykazał zmniejszenie się odsetka przedwczesnych porodów z 18,9% w grupie matek z nieleczonym zapaleniem do 13,5% w grupie, którą poddano leczeniu przyzębia w czasie ciąży. Opublikowana w 2003 roku praca Jeffcoat i wsp. (13) przedstawia wyniki z leczenia przyzębia u 366 ciężarnych podzielonych na 3 grupy: 1 gupa profilaktyka i kapsułki z placebo, 2 grupa skaling i wygładzenie powierzchni korzeni i kapsułki z placebo oraz 3 grupa skaling i wygładzenie powierzchni korzeni i metronidazol (250 mg tygodniowo). Wyniki wykazały występowanie porodu przedwczesnego (<35 tygodnia) w grupie 1 u 4,9% pacjentek, w grupie 2 u 0,8% i 3,3% w grupie 3. W nieleczonej grupie kontrolnej (723 pacjentek) odsetek ten wynosił 6,3%. Cel pracy Wobec dyskutowanego od kilku lat związku pomiędzy odległą infekcją wywołaną drobnoustrojami związanymi z chorobą przyzębia a rozwijającym się płodem i jego środowiskiem, autorki postawiły sobie za cel pracy ocenę stanu tkanek przyzębia oraz wskaźników higieny i krwawienia dziąsłowego u kobiet w ciąży oraz porównanie wymienionych parametrów u kobiet, które urodziły przedwcześnie i urodziły noworodki o niskiej masie urodzeniowej z kobietami, które urodziły o czasie i noworodki o masie prawidłowej. Materiał i metody Badania wykonano u 175 kobiet ciężarnych w wieku 16 a 42 lat (średnia 28,4), pomiędzy 16 a 43 tygodniem ciąży. Kobiety te wyraziły pisemną zgodę na wykonane procedury. U 175 pacjentek przeprowadzono wywiad stomatologiczny i ogólny, dane o ciąży obecnej i ewentualnych ciążach przebytych uzyskano na podstawie wywiadu oraz dostępnej dokumentacji szpitalnej. W wywiadzie stomatologicznym uwzględniono również pytania o rodzinne występowanie choroby przyzębia i palenie tytoniu. W wywiadzie ogólnym i położniczym zbierano dane na temat wieku matki, współistniejących schorzeń ogólnych, przebiegu poprzednich ciąż (liczba ciąż, liczba żywych porodów, poronień i porodów przedwczesnych), przebiegu ciąży obecnej (patologie obejmujące łożysko i macicę, patologie ogólne, związane z ciążą, infekcje układu moczowo-płciowego). Kryterium wyłączającym z badań klinicznych było współistnienie schorzeń kardiologicznych, które wymagałoby zastosowania antybiotykoterapii przed badaniem przyzębia. U 20 pacjentek badanie wykonano w Zakładzie Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie. U pozostałych 155 pacjentek, hospitalizowanych w Oddziale Patologii Ciąży, II Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie, badanie wykonano przy łóżku pacjentki. Do oceny obecności płytki nazębnej użyto wskaźnika płytki wg Langego (API), określającego procentowy udział powierzchni zębowych z płytką nazębną w stosunku do wszystkich badanych powierzchni. W ocenie krwawienia dziąsłowego posłużono się procentowym wskaźnikiem krwawienia wg O Learego (BI), określającym odsetek kieszonek krwawiących przy zgłębnikowaniu sondą periodontologiczną. Dla oceny zaawansowania zmian patologicznych w przyzębiu wykonano pomiary głębokości kieszonek dziąsłowych (PD) za pomocą sondy periodontologicznej (typu WHO 621) i klinicznej utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL). Pomiary te były przeprowadzane w 6 punktach dla każdego zęba (medialnie, centralnie, dystalnie na powierzchni policzkowej lub wargowej oraz medialnie, centralnie, dystalnie na powierzchni podniebiennej lub językowej) przez tego samego operatora. Rejestrowano dane o głębokości kieszonek dla wszystkich 6 punktów przy badanym zębie. Dla klinicznej utraty przyczepu łącznotkankowego rejestrowano tylko największą wartość z 6 badanych dla danego zęba. Zarejestrowano również liczbę zębów u badanych pacjentek. 151

4 M. Borakowska-Siennicka, R. Górska Czas. Stomatol., Za zdrowe przyzębie uznano brak utraty przyczepu klinicznego przy obecności kieszonek klinicznych nie przekraczających 3 mm. Lekkie i średnio nasilone zapalenie przyzębia rozpoznawano przy CAL od 1 do 4 mm, ciężkie zapalenie przyzębia przy CAL > 5 mm. W analizie statystycznej dokonano oceny 95% przedziałów ufności, po czym wykorzystano test U Mann-Whitneya do porównania średnic zmiennych o rozkładzie ciągłym pomiędzy poszczególnymi grupami. W przypadku zmiennych w skali nominalnej wykorzystano test Fischera. Dla jednoczesnego porównania trzech podgrup wyznaczonych przez czas urodzenia zastosowano test Bonferroniego, który bierze pod uwagę fakt dokonywania wielu porównań pomiędzy średnimi. Wyniki Wśród badanych 175 pacjentek 88 pacjentek było w pierwszej ciąży, dla pozostałych 87 były to kolejno ciąże: druga 58 pacjentek, trzecia 23, czwarta 3, piąta 2, szósta 1. U jednej z pacjentek nastąpiło poronienie w 13 tygodniu, co spowodowało uwzględnienie wyników dotyczących ciąży u 175 pacjentek, zaś dotyczących porodu u 174 pacjentek. W badanej grupie, stwierdzono występowanie u ciężarnych następujących chorób ogólnych: nadciśnienie tętnicze u 9 badanych, schorzenia tarczycy u 8, astmę oskrzelową u 6, cukrzycę insulinozależną u 4, schorzenia nerek u 5 i pojedyncze przypadki tocznia, epilepsji i stwardnienia rozsianego. Wśród schorzeń związanych z przebiegiem ciąży u 36 pacjentek stwierdzono cukrzycę ciężarnych, u 11 nadciśnienie tętnicze związane z ciążą, u 10 cholestazę ciężarnych. Palenie tytoniu zgłosiło 15 pacjentek, 24 pacjentki zrezygnowały z palenia w czasie ciąży, pozostałe były niepalące. Średnie wartości procentowego wskaźnika płytki i krwawienia w badanej grupie kobiet wynosiły odpowiednio 61,45% i 26,17%. Liczba zachowanych zębów w badanej populacji wynosiła średnio 27. U badanych kobiet średnia głębokość kieszonek przyzębnych (PD) wynosiła 3,81 mm, zaś średnia utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) 2,38 mm. Procent kieszonek powyżej 4 mm wynosił średnio 3,5%. Pozostałe wybrane parametry badania periodontologicznego zestawiono w tabeli I. T a b e l a I. Ogólna charakterystyka badanej grupy i wybrane parametry badania periodontologicznego (średnie oraz przedziały ufności) Zmienna N Średnia Przedział ufności -95% +95% Wiek ,38 27,61 29,16 Tydzień porodu ,33 38,02 38,65 Masa noworodka , , ,68 Czy wystąpiła niska masa urodzeniowa (odsetek) ,2 8,1 18,3 Liczba zębów ,46 28,26 API ,45 57,30 65,59 BI ,17 21,84 30,51 PD (mm) 175 3,81 3,61 4,01 CAL (mm) 175 2,38 2,18 2,59 % kieszonek > 4mm 175 3,54 2,36 4,71 % zębów z utratą przyczepu ,44 31,53 39,35 152

5 2006, LIX, 3 Choroba przyzębia a poród przedwczesny Wśród 174 badanych pacjentek 26 urodziło przed 37 tygodniem ciąży (za prawidłowy czas rozwiązania ciąży przyjmuje się okres pomiędzy 38 a 40 tygodniem), co stanowiło 15% badanych, 30 pacjentek w 37 tygodniu 17% badanych, zaś pozostałe 118 kobiet 68%, urodziło po 37 tygodniu ciąży. W celu oceny wpływu stanu przyzębia na termin porodu, analizowano badane parametry kliniczne przyzębia w poszczególnych grupach, wyznaczonych terminem porodu (tab. II). Istotną statystycznie różnicę zaobserwowano w przypadku liczby zachowanych zębów najwięcej zębów miały kobiety, które rodziły po 37 tygodniu 28, a potem kolejno rodzące przed 37 tygodniem 27 i w 37 tygodniu 26 (grupa 1 a 3; p=0,01, grupa 2 a 3; p=0). Zaobserwowano również, że pacjentki rodzące w 37 tygodniu miały gorsze średnie wyniki dla większości badanych parametrów klinicznych; API 63,5%, BI 28,1%, PD 3,90 mm, CAL 2,80 mm, procent kieszonek przyzębnych > 4 mm 4,3%, procent zębów z utratą przyczepu 37,7. Wskaźnik płytki był najniższy w grupie pacjentek rodzących przed 37 tygodniem 57,2% (61,5% w grupie pacjentek rodzących o czasie), zaś wskaźnik krwawienia na poziomie porównywalnym z grupą pacjentek rodzących o czasie odpowiednio 25,8% i 25,3%. Również w przypadku wartości pomiarów głębokości kieszonek otrzymane wyniki nieznacznie różniły się między grupami; 3,69 vs. 3,82 mm (p = 1), podobnie w przypadku klinicznej utraty przyczepu, odpowiednio, 2,19 mm w przypadku porodu przed czasem i 2,31 mm u rodzących w terminie (p=1). Zaobserwowano także nieznacznie wyższy odsetek zębów z utratą przyczepu łącznotkankowego (37,4% vs. 34,3%) u kobiet rodzących przed 37 tygodniem. Różnice te nie były znamienne statystycznie. 23 pacjentki z badanych 174, urodziły noworodki mające masę urodzeniową poniżej 2500g, co stanowiło 13,2%. Wyniki badanych parametrów uzyskane w obu grupach zawarto w tab. III. W grupie kobiet, które urodziły noworodki o niskiej masie urodzeniowej, zaobserwowano nieznacznie mniej- T a b e l a I I. Badane parametry a czas porodu Zmienna przed 37 tygodniem (1) Czas porodu podczas 37 tygodnia (2) po 37 tygodniu (3) Poziom istotności odpowiedniej różnicy 1 a 2 1 a 3 2 a 3 N n/a n/a n/a Tydzień porodu Masa noworodka 34,84 (34,35;35,33) (2 183;2 607) 37,00 (36,54;37,45) (2 772;3 167) 39,44 (39,22;39,67) (3 460;3 659) Czy wystąpiła niska masa urodzeniowa (odsetek) 57,7 (47,0;68,4) 20,0 (10,0;30,0) 1,7 (0;6,7) Liczba zębów 27 (25,8;27,8) 26 (25,5;27,3) 28 (27,9;28,9) 1 0,01 0 API 57,2 (46,4;68,0) 63,5 (53,5;73,5) 61,5 (56,5;66,6) BI 25,8 (14,6;37,1) 28,1 (17,6;38,5) 25,3 (20,0;30,5) PD (mm) 3,69 (3,17;4,21) 3,90 (3,48;4,38) 3,82 (3,53;4,06) CAL (mm) 2,19 (1,66;2,71) 2,80 (2,31;3,28) 2,31 (2,06;2,55) 0,28 1 0,24 % kieszonek > 4mm 2,1 (0;5,2) 4,3 (1,4;7,1) 3,6 (2,2;5,1) 0, % zębów z utratą przyczepu 37,4 (27,2;47,6) 37,7 (28,2;47,3) 34,3 (29,5;39,1)

6 M. Borakowska-Siennicka, R. Górska Czas. Stomatol., T a b e l a I I I. Badane parametry w zależności od masy urodzeniowej noworodka Zmienna Czy wystąpiła niska masa urodzeniowa? nie Poziom istotności różnicy N n/a Tydzień porodu 38,8 (38,5;39,0) 35,3 (34,5;36,0) 0,00 Masa noworodka (3 401;3 557) (1 804;2 203) 0,00 Liczba zębów 28 (27,5;28,3) 27 (26,1;28,3) 0,37 API 61,9 (57,4;66,3) 57,0 (45,6;68,4) 0,52 BI 26,2 (21,5;30,8) 23,6 (11,7;35,6) 0,89 PD (mm) 3,825 (3,610;4,039) 3,783 (3,234;4,332) 0,89 CAL (mm) 2,358 (2,139;2,576) 2,522 (1,962;3,082) 0,58 % kieszonek > 4mm 3,5 (2,2;4,8) 3,6 (0,4;6,9) 0,95 % zębów z utratą przyczepu 34,8 (30,6;39,1) 38,8 (28,0;49,7) 0,53 tak szą wartość wskaźników higieny i krwawienia oraz głębokości kieszonek przyzębnych; 57,0 vs. 61,9 (API), 23,6 vs. 26,2 (BI) i 3,78 vs. 3,82 (PD), jednak różnice te nie były statystycznie znamienne. Stwierdzono wyższy odsetek zębów z utratą przyczepu łącznotkankowego 38,8 vs. 34,8.Również średnia utraty przyczepu klinicznego była najwyższa w grupie matek noworodków z niską masą urodzeniową. Różnice te nie były jednak znamienne statystycznie. W tabeli IV zestawiono rozkład urodzeń ze względu na czas porodu, masę urodzeniową oraz zaawansowanie choroby przyzębia. Wśród 26 badanych kobiet, u których rozwiązanie nastąpiło przed 37 tygodniem, u 1 stwierdzono ciężkie zapalenie przyzębia, u pozostałych lekkie lub średnio zaawansowane. W grupie tej w 15 przypadkach masa noworodka była niska. W grupie kobiet, które urodziły w 37 tygodniu zaawansowane zmiany w przyzębiu wystąpiły u 5 badanych, zaś u pozostałych 25 występowało zapalenie lekkie lub umiarkowane. U 6 z urodzonych w tej grupie noworodków stwierdzono niską masę urodzeniową. Jedynie w trzeciej grupie pacjentek, które urodziły po 37 tygodniu, stwierdzono występowanie zdrowego przyzębia w 4 przypadkach, w 108 stwierdzono lekkie lub umiarkowane zapalenie przyzębia (91,52%), zaś w pozostałych 6 ciężkie zapalenie przyzębia (5,08%). W tej grupie dwie pacjentki z lekkim lub umiarkowanym zapaleniem przyzębia urodziły noworodki o niskiej masie urodzeniowej. Dyskusja i omówienie wyników Badania wykazały występowanie chorób przyzębia u prawie wszystkich badanych kobiet w ciąży (97,72%). Wyniki te są zgodne z obserwacjami Davenport i wsp.(8), którzy stwierdzili występowanie zmian w przyzębiu u wszystkich 176 (100%) badanych kobiet ciężarnych. Jednakże wyniki te różnią się od danych uzyskanych przez Konopkę i wsp.(14) w 2003 roku, wykonanych u 128 kobiet z Dolnego Śląska, którzy stwierdzili zdrowe przyzębie w grupie badanej, tzn. kobiet z PLBW, u 26,1%, a w grupie kontrolnej, tzn. kobiet, które urodziły o czasie noworodki o prawidłowej masie u 34%. W zbadanej przez autorki grupie kobiet ciężarnych wskaźnik płytki (API) był wysoki i wynosił 61,45%. U ponad 45% pacjentek API był wyższy niż 70%, co świadczy o złej, jeśli nie bardzo złej higienie jamy ustnej przyszłych matek i niewątpliwie sugeruje konieczność wprowadzenia szeroko pojętej profilaktyki chorób przy- 154

7 2006, LIX, 3 Choroba przyzębia a poród przedwczesny T a b e l a I V. Zależności pomiędzy czasem porodu a masą urodzeniową i zaawansowaniem choroby przyzębia Czas porodu przed 37 tygodniem Podczas 37 tygodnia po 37 tygodniu Rozpoznanie stan przyzębia Czy wystąpiła niska masa urodzeniowa? nie tak Razem ciężkie zapalenie lekkie lub średnio zaawansowane zapalenie Suma ciężkie zapalenie lekkie lub średnio zaawansowane zapalenie Suma ciężkie zapalenie lekkie lub średnio zaawansowane zapalenie zdrowe przyzębie Suma Razem zębia wśród kobiet w ciąży. Wyniki badań własnych potwierdzają doniesienia innych autorów, m.in. Konopki i wsp.(15), którzy zaobserwowali podobny stan higieny jamy ustnej u swoich pacjentek (64,78%). Wyższe wartości wskaźnika higieny obserwowali Mitchell-Lewis i wsp.(16), w grupie 164 ciężarnych z Harlemu w Nowym Jorku, zaś nieco niższe w grupie 47 ciężarnych badanych w Sri-Lance przez Tilakaratne i wsp. (23) Autorki stwierdziły, że w grupie kobiet ciężarnych średnia wartość wskaźnika krwawienia była wyższa (26,17%), niż u innych kobiet, nie będących w ciąży. Badania epidemiologiczne Popowskiego (22) wykazały, bowiem średnią wartość wskaźnika krwawienia u kobiet na poziomie 4,4%. Porównując jednak badania własne do innych badań kobiet ciężarnych, były one niższe niż stwierdzone przez Konopkę i wsp. (15). Nie zaobserwowali oni znacznych różnic w zaawansowaniu stanu zapalnego przyzębia pomiędzy grupą kobiet, które urodziły o czasie noworodki o masie prawidłowej, w porównaniu do kobiet, które urodziły przed terminem noworodki z niską masą urodzeniową. Wskaźniki te wahały się pomiędzy 42 a 52%. Badania innych autorów potwierdzają doniesienia własne, bowiem zaobserwowali oni średnie wartości wskaźnika krwawienia pomiędzy 16 a 33% (11). Nie zaobserwowano natomiast różnic statystycznie znamiennych, dotyczących wskaźników higieny i krwawienia u kobiet z PLBW a kobietami rodzącymi o czasie zarówno w badaniach własnych, jak i wyżej wymienionych autorów. Porównując stan uzębienia pomiędzy trzema grupami wyznaczonymi przez termin porodu, uzyskano statystycznie istotną różnicę w przypadku liczby zachowanych zębów. Najwięcej zębów miały kobiety, które rodziły po 37 tygodniu 28, a potem kolejno rodzące przed 37 tygodniem 27 i w 37 tygodniu 26 zębów. W badanej grupie 175 kobiet u 5 stwierdzono występowanie mniejszej liczby zębów niż 21. U 2 z tych pacjentek (19 i 20 zachowanych zębów) nastąpił poród w 36 tygodniu, u kolejnych 2 (18 i 19 zachowanych zębów) poród w 37 tygodniu, zaś u jednej (18 zachowanych zębów) poród o czasie. 155

8 M. Borakowska-Siennicka, R. Górska Czas. Stomatol., Badania własne potwierdzają doniesienia innych autorów. Davenport i wsp. (7) w grupie 743 kobiet zaobserwowali 5 przypadków pacjentek z liczbą zębów poniżej 21. W grupie pacjentek z porodem przedwczesnym znalazły się 2 kobiety z 14 i 16 zachowanymi zębami, pozostałe trzy, z 19 (1 kobieta) i 20 (2 kobiety) zachowanymi zębami należały do grupy kobiet, które urodziły o czasie. W przypadku wartości pomiarów głębokości kieszonek otrzymane wyniki były korzystniejsze w grupie pacjentek z porodem przedwczesnym 3,69 mm niż u pacjentek rodzących o czasie 3,82 mm. Różnica ta nie była istotna statystycznie, podobnie w przypadku klinicznej utraty przyczepu, odpowiednio, 2,19 mm w przypadku porodu przed czasem i 2,31 mm u rodzących w terminie. Wyniki własne są porównywalne z wynikami uzyskanymi przez Davenport i wsp.(7), gdzie, średnia głębokość kieszonki wynosiła 3,72 mm u kobiet z porodem przedwczesnym i 3,85 mm w grupie kontrolnej. Wyniki te nie są zgodne z uzyskanymi w pracy przez Offenbachera i wsp. (19), który wykazał w swoich badaniach obejmujących grupę 124 ciężarnych, średnią głębokość kieszonek wynoszącą 3,17 mm (pacjentki z porodem przedwczesnym) i 2,99 mm (pacjentki z porodem o czasie), zaś średnią utratę przyczepu łącznotkankowego odpowiednio 3,10 mm i 2,80 mm. W badaniach Offenbachera i wsp. (20) opublikowanych w 2001 roku, autorzy zauważyli zmniejszanie się odsetka ciężarnych ze zdrowym przyzębiem wraz ze skróconym czasem trwania ciąży, i tak odsetek ten wynosił 25,4 dla porodu o czasie, 22,8 dla porodu poniżej 37 tygodnia, 14,8 dla porodu poniżej 35 tygodnia i 11,4 poniżej 32 tygodnia. W badaniach własnych nie zaobserwowano takiej zależności. Być może spowodowane to było małą liczebnością pacjentek w podanych grupach poród między 37 a 35 tygodniem wystąpił u 20 pacjentek, poniżej 35 tygodnia u 4, zaś poniżej 32 tygodnia u 2. Podobnej zależności nie zaobserwowali jednak, również Konopka i wsp.(14) oraz Davenport i wsp. (7). Różnice w przedstawionych pracach mogą wynikać z różnic w badanych populacjach. W badaniach Offenbachera i wsp. (20) 50,1% ocenianych pacjentek było pochodzenia afro-amerykańskiego. Część doniesień wykazuje w tej grupie zarówno większe nasilenie choroby przyzębia, jak i częstość występowania porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodków (1, 10, 21). Badania Davenport i wsp. (7), opierały się również na grupie zróżnicowanej etnicznie 52,5% stanowiły pacjentki pochodzenia bengalskiego, jednak nie zaobserwowano tu różnic w nasileniu choroby przyzębia i występowania porodu przedwczesnego pomiędzy poszczególnymi badanymi grupami podzielonymi pod względem etnicznym. Masa urodzeniowa noworodka jest związana w dużej mierze z terminem porodu im wcześniej zakończona jest ciąża, tym większe ryzyko wystąpienia niskiej masy u noworodka, którego rozwój wewnątrzmaciczny został przerwany przed czasem. Jednak mogą występować przedwczesne urodzenia noworodków o masie prawidłowej lub nawet wysokiej występowanie makrosomii płodu u matek z cukrzycą i odwrotnie z porodu o czasie, noworodków o niskiej masie (5). W tym ostatnim przypadku może być to spowodowane wpływem różnych czynników ogólnoustrojowych wpływających na rozwój płodu w czasie ciąży, np. chorobą przyzębia. Badania te potwierdzają doniesienia Offenbachera i wsp. (20), którzy zaobserwowali zmniejszenie się odsetka kobiet ze zdrowym przyzębiem w miarę spadku masy urodzeniowej noworodków. Podobnie Dasanayake i wsp. (11) potwierdzają wpływ stanu przyzębia na wagę noworodka. Zaobserwowane u pacjentek liczne ubytki próchnicowe, korzenie z miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu wymagające sanacji oraz zła higiena jamy ustnej i zmiany patologiczne w obrębie tkanek otaczających ząb świadczą o niewłaściwej i niedostatecznej opiece stomatologicznej wśród kobiet ciężarnych, jak również 156

9 2006, LIX, 3 Choroba przyzębia a poród przedwczesny o niewłaściwej współpracy interdyscyplinarnej lekarz ginekolog lekarz stomatolog. Podsumowanie Aby można było wpłynąć na zmniejszenie zarówno liczby porodów przedwczesnych, a co za tym idzie obniżenie śmiertelności i zachorowalności wśród przedwcześnie urodzonych noworodków o niskiej masie urodzeniowej, należy wprowadzić działania profilaktyczne u kobiet ciężarnych, dążące do ograniczenia występowania w tej populacji chorób przyzębia i stanów zapalnych w obrębie jamy ustnej. Oprócz wpływu na zdrowie matki i dziecka, działania te mają wymiar ekonomiczny, gdyż utrzymanie przy życiu, leczenie i ewentualnie dalsza rehabilitacja dzieci urodzonych przedwcześnie są procedurami niezwykle kosztownymi dla całego społeczeństwa. Offenbacher i Beck (17) zakładają na podstawie własnych badań, że wykluczenie choroby przyzębia spowoduje zmniejszenie się liczby porodów przedwczesnych o 18% i przypominają, że w USA roczne koszty intensywnej terapii noworodków wynoszą około 1 miliona dolarów. Piśmiennictwo 1. Borrell L. N., Taylor G. W., Borgnakke W. S., Nyquist L. V., Woolfolk M. W., Allen D. J., Lang W. P.: Factors influencing the effect of race on established periodontitis prevalence. J. Public. Health Dent., 2003, 63, 1, Collins J. G., Kirtland B. C., Arnold R. R., Offenbacher S.: Experimental periodontitis retards hamster fetal growth. J. Dent. Res., 1995, 74, Collins J. G., Smith M., Arnold R. R., Offenbacher S.: Effects of Escherichia coli and Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide on pregnancy outcome in the golden hamster. Infect. Immun., 1994, 62, Collins J. G., Windley III H. W., Arnold R. R., Offenbacher S.: Effects of a Porphyromonas gingivalis infection on inflammatory mediator response and pregnancy outcome in hamsters. Infect. Immun., 1994, 62, Czajkowski K., Schiling J., Maciejewski T.: Zgodność masy urodzeniowej noworodków z przewidywaną na podstawie badania ultrasonograficznego w ciąży powikłanej cukrzycą. Ginekol. Pol., 1994, 2, Dasanayake A. P.: Poor periodontal health of the pregnant woman as a risk factor for low birth weight. Ann Periodontol., 1998, 3, Davenport E. S., Williams C. E. C. S., Sterne J. A. C., Murad S., Sivapathasundram V., Curtis M. A.: Maternal periodontal disease and preterm low birthweight: case-control study. J. Dent. Res., 2002, 81, 5, Davenport E. S., Williams C. E. C. S., Sterne J. A. C., Sivapathasundram V., Fearne J. M., Curtis M. A.: The East London study of maternal chronic periodontal disease and preterm low birth weight infants: Study design and prevalence data. Ann Periodontol., 1998, 3, Galloway C. E.: Focal infection. Am J. Surg., 1931, 14, Gibbs R. S., Romero M. D., Hillier Ph. D., Eschenbach D. A., Sweet R. L.: A review of premature birth and subclinical infections. Am J. Obstet. Gynecol., 1992, 166, Ide M., Wilson R. F., Ashley F. P.: Relationship between adverse pregnancy outcome and maternal periodontal disease. J. Dent. Res., 1998, 77, Jeffcoat M. K., Geurs N. C., Reddy M. S., Cliver S. P., Goldenberg R. L., Hauth J. C.: Periodontal infection and preterm birth. Results of a prospective study. J. Am Dent. Assoc., 2001, 132, Jeffcoat M. K., Hauth J. C., Geurs N. C., Reddy M. S., Cliver S. P., Hodgkins P. M., Goldenberg R. L.: Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study. J. Periodontol., 2003, 74, 8, Konopka T., Rutkowska M., Hirnle L.: Zapalenia przyzębia jako czynnik ryzyka przedwczesnego zakończenia ciąży i niskiej wagi urodzeniowej dziecka w wybranej populacji kobiet Dolnego Śląska. Czas. Stomatol., 2003, LVI, 12, Konopka T., Rutkowska M.: Stan kliniczny przyzębia u kobiet z przedwczesnym zakończeniem ciąży i niską masą urodzeniową dziecka. Czas. Stomatol., 2004, LVII, 2, Mitchell-Lewis D., Engebretson S. P.,Chen J., Lamster I. B., Papapanou P. N.: Periodontal infections and pre-term labor; early findings from a cohort of young minority women in New York. Eur. J. Oral. Sci., 2001, 109, 1, Offenbacher S., Beck J. D.: Periodontitis: A potential risk factor for spontaneous preterm birth. Comp. Periodontol., 1998, 19, Offenbacher S., Jared H. L., O Reilly P. G., Wells S. R., Salvi G. E., Lawrence H. P., Socransky S. S., Beck J. D.: Potential pathogenic mechanisms of periodontitis-associated preg- 157

10 M. Borakowska-Siennicka, R. Górska Czas. Stomatol., nancy complications. Ann Periodontol., 1998, 3, Offenbacher S., Katz V., Fertik G., Collins J., Boyd D., Maynor G., McKaig R., Beck J.: Periodontal infection as possible risk factor for preterm low birth weight. J. Periodontol., 1996, 67, Offenbacher S., Lieff S., Boggess K. A., Murtha A. P., Madianos P. N., Champagne C. M. E., McKaig, Jared H. L., Mauriello S. M., Auten Jr. R. L., Herbert W. N. P., Beck J. D.: Maternal periodontitis and Prematurity. Part I: Obstetric outcome of prematurity and growth restriction. Ann. Periodontol., 2001, 6, Paneth N. S.: The problem of low birth weight. Fut. Child., 1995, 5, Popowski W.: Ocena stanu jamy ustnej i potrzeb zdrowotnych ludności regionu warszawskiego w wieku lat w latach 1987 i Praca na stopień doktora nauk medycznych. AM. Warszawa, Tilakaratne A., Soort M., Ranasinghe A. W., Corea S. M. X., Ekanayake S. L., de Silva M.: Periodontal disease status during pregnancy and 3 months post partum, in rural population of Sri-Lankan women. J. Clin. Periodontol., 2000, 27, Otrzymano: dnia 28.II.2005 r. Adres autorek: Warszawa, ul. Miodowa