Obecny styl i rodzaj noszonego

// 4/2013 DIAGNOSTYKA Sebastian Klich, Natalia Uścinowicz, Paweł Zostawa Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Wydział Fizjoterapii Przegląd metod diagnostycznych w ocenie biomechanicznych oraz strukturalnych zmian w obrębie stóp Praca recenzowana Podążanie za trendami mody przez współczesne kobiety bardzo często przyczynia się do powstawania niefizjologicznych odchyleń od przyjętych norm. Od wielu lat w renomowanych czasopismach ukazują się różne, często niespójne, informacje na temat kryteriów prawidłowo ukształtowanej stopy. Streszczenie: Zmiany przeciążeniowe w obrębie stóp oraz stawów skokowych występują najczęściej u kobiet często chodzących w obuwiu na wysokim obcasie. Podstawowym narzędziem oceny zmian morfologicznych są obiektywne metody diagnostyczne. S owa kluczowe: przeciążenia, biomechanika, diagnostyka Summary: The overload changes in foot and ankle are the most common among women often walking in high-heeled shoes. The primary tools for assessing morphological changes are the objective diagnostic methods. Key words: overloads, biomechanics, diagnosis Obecny styl i rodzaj noszonego obuwia wzbudziły ogromne zainteresowanie naukowców z różnych dziedzin (1). Współczesny wizerunek kobiety nieodłącznie kojarzy się z obuwiem na wysokim obcasie. W związku z tym ortopedzi i fizjoterapeuci na całym świecie zadają sobie pytanie: czy regularne chodzenie w obuwiu na wysokich obcasach może powodować zaburzenia w morfologii stopy? Z przeprowadzonych analiz wiadomo, że u co szóstej kobiety w Polsce występują zaburzenia w wysklepieniu stóp (2). Jak wynika z aktualnego piśmiennictwa, chodzenie w obuwiu na podwyższeniu o wysokości 5 cm lub większym jest przyczyną powstawania dolegliwości bólowych oraz zmian przeciążeniowych, które skutkują zaburzeniem ukształtowania stóp. Przyjmuje się, że noszenie obuwia o wysokości obcasów około 3,5 cm nie wpływa istotnie na morfologię stopy (1, 3). Konsekwencją długotrwałego chodzenia w tego rodzaju obuwiu jest zmniejszenie ruchomości w stawach skokowych, a także wydłużenie czasu trwania poszczególnych faz chodu (4). Autorzy niniejszego artykułu na podstawie przeprowadzonych badań własnych oraz zebranych doświadczeń chcieli podzielić się wiedzą z zakresu kompleksowej diagnostyki biomechanicznej. Tematyka zmian dystrybucji nacisków oraz wskaźników antropometrycznych u kobiet chodzących w obuwiu na wysokich obcasach jest autorom znana. Na podstawie prowadzonych badań wyciągnęli wnioski, które przedstawiono w tej pracy. Duży zakres istniejących obecnie możliwości badawczych sugeruje rozwinięcie tej tematyki o kolejne publikacje, które ukazałyby globalny charakter zaburzeń narządu ruchu. Anatomia i patobiomechanika stopy Wstęp do zagadnienia biomechaniki stanowi złożona budowa anatomiczna stopy, która składa się z 26 kości (10% ogólnej ilości kości), 33 stawów oraz 107 więzadeł połączonych układem torebkowo-więzadłowym. Problemy diagnostyczne oraz terapeutyczne często wynikają z braku wiedzy z zakresu anatomii oraz biomechaniki stopy, a także wszystkich jej struktur (5). Przewodnią myśl autorów, od której chcieliby rozpocząć analizę mechaniki, jest stwierdzenie, że ludzka stopa nie jest przystosowana do noszenia obuwia na wysokich obcasach. Główną cechą prawidłowego i wygodnego obuwia jest odpowiednia szerokość, zwłaszcza w okolicy palców. Wysokość i szerokość obcasa również mają istotne znaczenie w powstawaniu dysfunkcji. Ściślej mówiąc, wysokość nie przekraczająca 3,5 cm stanowi dobry punkt podparcia pięty (3). Konsekwencją źle dobranego obuwia jest zgięcie palców w stawach międzypaliczkowych, co powoduje rozcią- 73

DIAGNOSTYKA rehabilitacja // 1 2 Fot. 1. Obraz badania podoskopowego Fot. 3. Obraz badania statycznego na podobarografie Fot. 4. Obraz badania dynamicznego na podobarografie Fot. 2. Badanie przeprowadzone za pomocą podoskopu komputerowego gnięcie więzadeł, które stabilizują łuk poprzeczny. Częstą przypadłością kobiet chodzących w tego rodzaju obuwiu są palce młoteczkowate, a także zniekształcenia w obrębie I i V palca (5, 6). Autorzy wielu publikacji zwracają w szczególności uwagę na pojawiającą się u coraz młodszych pań koślawość palca I. Jest ona związana ze zwiększonym działaniem sił przeciążeniowych na przodostopie. Dochodzi wówczas do obniżenia łuku poprzecznego, a tym samym do spłaszczenia przedniej części stopy (7). Analizując przyczynę powstawania wyżej opisanych zmian, można zauważyć, że zwiększone obciążenie w obrębie przodostopia powoduje znacznie wyższą dystrybucję nacisków na II i III głowę kości śródstopia (8). Tzw. plantar fl ex foot jest związany z istnieniem tylko dwóch punktów podparcia stopy w obuwiu na podwyższeniu. Punktami tymi są: tyłostopie oraz przodostopie. Działanie dużych obciążeń oraz niewłaściwych sił, głównie na okolicę guza piętowego, doprowadza do rozciągnięcia rozcięgna podeszwowego. Zwiększona dystrybucja nacisków na tyłostopie prowadzi do powstawania zaburzeń na wyższych poziomach struktur anatomicznych (9). Drugim ważnym elementem jest zgięcie podeszwowe stopy, które związane jest z pionowym ustawieniem kości śródstopia. Ustawienie to powoduje zaryglowanie powierzchni stawowych kości stępu, co oznacza wyłączenie funkcji stawu skokowego dolnego i zaburzenie naturalnej funkcji stopy (6). U kobiet chodzących na wyższym oraz węższym podwyższeniu nie tylko dochodzi do zwiększonego obciążenia przodostopia, ale także powstaje nadmierne i długotrwałe napięcie mięśnia brzuchatego łydki (10). Stopa poprzez wydłużony kontakt z podłożem przybiera charakter drop foot. W dalszym etapie oddziaływania dużych sił przeciążeniowych może dojść do mikrourazów oraz silnych dolegliwości bólowych (11). Diagnostyka Podstawowe kryteriua, którymi powinien kierować się każdy klinicysta oraz 74

// 4/2013 DIAGNOSTYKA terapeuta, to rzetelność i obiektywizm prowadzonych badań (2). Przez wiele lat w ocenie przesiewowej oraz diagnostyce wad stóp stosowano metodę plantokontugraficzną. Jest to metoda statycznej oceny parametrów morfologicznych stóp. Na podstawie odbitej podeszwowej strony stopy na kartce papieru jest możliwe obliczenie określonych wskaźników oraz kątów. Oceniając stopę obiektywnie, należy zwrócić uwagę na wartości kątowe łuków podłużnych oraz poprzecznych (12). Analizę wysklepienia łuku podłużnego przeprowadza się na podstawie wskaźnika kątowego Clarke a. Według Trzcińskiej i wsp. jest to podstawowy parametr oceny tego wysklepienia. Natomiast drugorzędnym jest kąt piętowy (kąt GAMA). W analizie wysklepienia łuków poprzecznych w pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na wskaźnik kątowy Weijsloga, a w dalszej na wskaźnik Sztaiera-Godunowa (KY) (13). Poza tym w diagnostyce wad stóp należy uwzględnić ustawienie kątowe palca I i V oraz ustawienie kości piętowej. Szczególnie ważne są one w ocenie skutków chodzenia w obuwiu na wysokich obcasach (14). Według danych z piśmiennictwa najczęr e k l a m a 75

DIAGNOSTYKA rehabilitacja // ściej deformacji ulega palec I (koślawość palca I). Skutki związane z niewłaściwym funkcjonowaniem stopy zostały omówione powyżej (2). Oceniając metodę plantokonturograficzną, należy zwrócić uwagę jedynie na statyczny charakter określanych wartości. Zdaniem McPolli i Cornwell metody badawcze bazujące jedynie na statycznych modułach oceny stóp mają małą wartość predykcyjną, tzn. są mało wiarygodne, a także nie powinny być wykorzystywane w badaniach naukowych (15). Podoskopowa ocena wysklepienia stóp oraz jej pozostałych parametrów antropometrycznych jest w zasadzie zbliżona do ocenianych wskaźników. Obliczanie poszczególnych wartości antropomotorycznych odbywa się przy pomocy odpowiedniego programu komputerowego (12). Oceniając tę metodę, powinno się zwrócić uwagę na bardziej precyzyjną analizę danego wskaźnika. Natomiast brak jednoznacznie określonych norm nie pozwala na stwierdzenie, czy ta metoda jest najwłaściwsza w diagnostyce stóp. Biorąc pod uwagę starsze podoskopy, których odbicie podeszwowej powierzchni stopy było przesyłane z lustra, nie można w jednoznaczny sposób ocenić oraz zmierzyć danego punktu (13, 14). Kolejnym innowacyjnym narzędziem diagnozującym wady stóp jest podobarograf. Wykorzystane w platformie czujniki w najbardziej obiektywny sposób pozwalają na precyzyjne oraz dokładne określenie nacisku, jaki wywiera podeszwowa powierzchnia stopy na podłoże. Jest to nowoczesne podejście do diagnozy wad oraz dysfunkcji stóp. Innowacyjność tego urządzenia polega na holistycznym podejściu w diagnozowaniu danej dysfunkcji. Oprócz modułu statycznego możliwa jest ocena dynamiczna, która objawia się w analizie czasu kontaktu stopy z podłożem, a także poszczególnych jego faz (4, 8). Jedynie w pełni kompleksowa diagnostyka daje możliwość dogłębnego analizowania problemu. Połączone badanie podobaroskopowego z analizą ruchu w zwolnieniu (tzw. slow motion) pozwala na dokładne zrozumienie danego zaburzenia. Specjalistyczne oprogramowanie komputerowe umożliwia zwolnienie tempa chodu, co tym samym pozwala na analizę poszczególnych jego faz. Połączenie to, z wynikami modułu dynamicznego na podobarografie, daje możliwość bardzo dokładnej analizy fazy podporu i odbicia. Zapotrzebowanie ortopedyczne stóp Urazy związane z noszeniem modnego, ale niedostosowanego do fizjologii człowieka obuwia przyczyniły się do ogromnego zapotrzebowania w wyroby i sprzęt medyczny. Zapotrzebowanie to stało się powodem szybkiego rozwoju nauki w dziedzinie zaopatrzenia medyczno-ortopedycznego. Postęp technologiczny sprawił, iż najnowszymi osiągnięciami z dziedziny za- 76

// 4/2013 DIAGNOSTYKA opatrzenia ortopedycznego są wkładki korekcyjne, dostosowane indywidualnie do każdej osoby (16). Bardzo wielu fachowców z dziedziny podologii stosuje w swojej diagnozie urządzenie, które zostało opisane wyżej podobarograf. Wykorzystanie tego typu urządzenia przyczyniło się do rozwoju dalszych badań, które posłużyły w konstrukcji wkładek zawierających innowacyjne rozwiązanie pod konkretną stopę (17). Podsumowanie Właściwe spojrzenie diagnostyczne ma na celu dotrzeć do sedna problemu w szybki, a zarazem skuteczny sposób. Jednakże bez wiedzy z zakresu biomechaniki klinicznej i anatomii funkcjonalnej nie jest możliwe odkrycie głównego problemu. Bardzo słusznym, a zarazem pożądanym działaniem leczniczym jest podejście holistyczne do pacjenta. Stopy stanowią jedną z najmniejszych części ciała człowieka. Jednakże w swojej funkcji spełniają jedne z podstawowych r e k l a m a 77

DIAGNOSTYKA rehabilitacja // i najważniejszych zadań umożliwiają chodzenie, bieganie, a nawet wykonywanie precyzyjnych czynności życia codziennego. Piśmiennictwo 1. Filho T., Dezzotti N., Jovillano E i wsp.: Infl uence of high-heeled shoes on venous function in young women. J Vasc Surg. 2012; 56(3): 703-713. 2. Puszczałowska-Lizis E.: Ocena rzetelności pomiarowej oryginalnych wskaźników plantograficznych. Prz Med Uniw Rzesz Inst Leków. 2010; 2: 176-181. 3. Ho KY., Blanchette MG., Powers CM.: The infl uence of heel height on patellofemoral joint kinetics during walking. Gait Posture. 2012; 36(2): 271-275. 4. Szczygieł E., Golec E., Golec J. i wsp.: Analiza porównawcza dystrybucji nacisków na powierzchni podeszwowej stóp prawidłowo wysklepionych, oraz stóp płaskich. Prz Lek. 2008; 65(1): 4-7. 5. DiGiovani C., Greisberg J.: Foot and Ankle: Core knownledge in orthopedics. Elsevier. Wrocław 2007. r e k l a m a 6. Chaitow L., Fritz S.: Masaż leczniczy: bóle dolnego odcinka kręgosłupa i miednicy. Urban & Partner. Wrocław 2009. 7. Sheree N., Smith M., Vicenzino B.: Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2010; 3: 21. 8. Zammit G., Manz H., Munteanu S:. Reliability of the TekScan MatScan system for the measurement of plantar forces and pressures during barefoot level walking in healthy adults. J Foot Ankle Res.2010; 3: 11. 9. Foster A., Blanchette MG., Chou YC. i wsp.: The infl uence of heel eight on frontal plane ankle biomechanics: implications for lateral ankle sprains. Foot Ankle Int. 2012; 33(1): 64-69. 10. Csapo R., Maganaris C.N., Seynnes O.R. i wsp.: On muscle, tendon and high heels. J Exp Biol. 2010; 213(15): 2582-2588. 11. Kerrigan C., Todd M.T., Riley P.O.: Knee osteoarthritis and high-heeled shoes. Lancet. 1998, 351(19): 1399-1401. 12. Andrzejewska J., Burdukiewicz A., Chronik K. i wsp.: Budowa morfologiczna oraz charakterystyka stóp zawodników dżudo. Acta Bio-Opt Inf Med.. 2010; 16(1): 21-24. 13. Trzcińska D., Tabor P., Olszewska E.: Stopy studentów AWF w Warszawie ocena pantografi czna. Wych Fiz Zdr. 2007; 54(3): 12-17. 14. Gołębiewska J., Pacolt B., Zieliński J.: Effect of static loads on selected features of foot structure. Phys Edu Sport. 2007; 51(4), 293-296. 15. McPoli T., Cornwell M.: Relationship between there static single of the reatfoot and the pattern of rearfoot motion during walking. J Orthop Sports Phys Ther. 1996; 23(6): 370-375. 16. Landorf K., Keenan A.: Effi cacy of foot orthoses what does the literature tell us? J Am Podiatr Med Assoc. 2000; 90:149-158. 17. Menz H.B.: Foot orthoses: how much customisation is necessary?. J Foot Ankle Res. 2009; 2: 23. 78