Dolegliwości bólowe w obrębie

Transkrypt

1 DIAGNOSTYKA rehabilitacja // MARCIN WYTRĄŻEK 1, MAŁGORZATA CHOCHOWSKA 1, 2 1 Pracownia Terapii Manualnej i Masażu, Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu 2 Katedra Medycyny Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Postępowanie profilaktyczne w dolegliwościach bólowych stóp Praca recenzowana Dolegliwości bólowe stóp stanowią istotny problem kliniczny, z którym często spotykają się specjaliści z zakresu leczenia schorzeń narządu ruchu. Ogromne znaczenie w rozwoju dysfunkcji układu mięśniowoszkieletowego stóp mają czynniki zewnętrzne, w dużej mierze związane ze zmianami cywilizacyjnymi. Dolegliwości bólowe w obrębie stóp są częstym problemem klinicznym, w szczególności w populacji osób starszych, z którym pacjenci zgłaszają się do lekarza (1, 2). Częściej dotyczą kobiet niż mężczyzn (3, 4). Ból w obrębie stopy może mieć wpływ na aktywność fizyczną, życie społeczne i nastrój osoby (5). Najczęściej występującą dolegliwością w obrębie stopy jest ból po stronie podeszwowej (6), a jego przyczyną jest nierzadko zapalenie rozcięgna podeszwowego. Szacuje się, że schorzenie to może dotyczyć 11-15% osób zgłaszających się do specjalisty (7, 8). Zapalenie rozcięgna podeszwowego najczęściej występuje w populacji osób pomiędzy 40. a 60. rokiem życia (7). Badania pediatryczne pokazują jednak, że jednostka ta występuje także u dzieci (8,2% przypadków w badaniach 1000 dzieci) (9). Inna ważna deformacja stopy, jaką jest paluch koślawy, może występować nawet u ok. 25% osób dorosłych (10) i aż u 74% osób starszych (11). Zapalenie rozcięgna podeszwowego Rozcięgno podeszwowe to gruba warstwa tkanki łącznej, rozciągająca się na podeszwowej stronie stopy, od kości piętowej do podstawy paliczków bliższych każdego palca. Ten sam przyczep początkowy mają też krótkie mięśnie stopy (odwodziciel palucha, zginacz krótki palców, czworoboczny podeszwy). Rozcięgno podeszwowe stabilizuje łuk podłużny stopy. Podrażnienie rozcięgna może być spowodowane obciążeniami dynamicznymi (np. bieganie) bądź statycznymi (np. długotrwała praca w pozycji stojącej). Chociaż powszechnie podaje się, że jednostka ta związana jest ze stanem zapalnym, to pojawiają się przypuszczenia, że dolegliwości te mają związek z niezapalnymi zmianami zwyrodnieniowymi (12). Czynnikami wpływającymi na jego wystąpienie są też zmiany strukturalne, nadwaga, zmiany zwyrodnieniowe związane ze starzeniem się organizmu. Dysfunkcje w obrębie rozcięgna podeszwowego są zazwyczaj połączone z nadmiernym napięciem mięśni tylnej strony podudzia i uda. Często też występuje ograniczenie zgięcia grzbietowego stopy i prostowania palucha (15). Badania Riddle a i wsp. (14) pokazują, że ryzyko wystąpienia zapalenia rozcięgna podeszwowego zwiększa się Title: Preventive procedure in foot pain complaints Streszczenie: W pracy omówiono powszechnie występujące dolegliwości bólowe zlokalizowane w obrębie stopy (zapalenie rozcięgna podeszwowego, paluch koślawy, metatarsalgia) oraz zaproponowano postępowanie profilaktyczne mające na celu poprawę funkcjonowania stopy. Autorzy duży nacisk kładą na omówienie kwestii noszenia obuwia i konsekwencje chodzenia w nieprawidłowych butach. Zaprezentowane postępowanie zawiera przykłady ćwiczeń nakierowanych na zapobieganie powstawania dysfunkcji. Zaproponowano ćwiczenia rozciągające i wzmacniające. Omówiono automasaż stóp (w dużej mierze nakierowany na dezaktywację mięśniowo-powięziowych punktów spustowych) oraz korzyści wynikające z chodzenia i uprawiania aktywności fizycznej na boso. S owa kluczowe: zapalenie rozcięgna podeszwowego, paluch koślawy, metatarsalgia, profilaktyka Summary: Common foot pain complaints (plantar fasciitis, hallux valgus deformity, metatarsalgia) are discussed and preventive procedures aimed at improving the functioning of the foot is proposed in the article. The authors put great emphasis on the issue of wearing shoes and consequences of walking in the wrong shoes. The presented procedure provides examples of exercises aimed at preventing the dysfunction development. Stretching and strengthening exercised are proposed. Self foot massage aimed at myofascial trigger points inactivation and advantages of barefoot walking and barefoot physical activity are discussed. Keywords: plantar fasciitis, hallux valgus deformity, metatarsalgia, prevention 56

2 // 1/2014 DIAGNOSTYKA 1 2 fot. archiwum autorów Fot. 1. Rozciąganie mięśnia brzuchatego łydki 3 Fot. 2. Rozciąganie mięśni tylnej grupy uda 4 Fot. 3. wiczenia zwiększające zakres ruchu zgięcia grzbietowego palców w stawach śródstopno-paliczkowych Fot. 4. Masaż mięśniowo-powięziowych punktów spustowych 57

3 DIAGNOSTYKA rehabilitacja // wraz ze zmniejszającym się zakresem ruchu zgięcia grzbietowego stopy. Dolegliwości bólowe są najczęściej odczuwane na wewnętrznej stronie pięty i po wewnętrznej stronie podeszwy stopy, szczególnie podczas kilku pierwszych kroków po przebudzeniu bądź po długotrwałym odpoczynku. Wykonanie kilku kroków lekko rozciąga rozcięgno i dolegliwości te ulegają zmniejszeniu (15, 16). Ból może być także odczuwany podczas długotrwałego stania. Hendrickson oraz Myers podają, że z racji ścisłego połączenia z okostną pięty długotrwałe pociąganie powięzi może przyczynić się do powstania tzw. ostrogi piętowej (13, 17). Chociaż jest to dosyć powszechna hipoteza, to jednak niektóre badania sugerują, że patomechanizm powstawania ostrogi może być bardziej związany z pionowym obciążeniem kości piętowej niż z poziomymi siłami ciągnącymi ze strony tkanek (18). Ważnym wtedy czynnikiem oddziaływania jest nadmierne obciążenie stóp wynikające ze zbyt dużej wagi ciała. Paluch koślawy Paluch koślawy, zwany popularnie haluksem (z łac. hallux valgus), jest jedną z najczęściej obserwowanych patologii w obrębie stopy, polegającą na deformacji pierwszego stawu śródstopno- -paliczkowego. W przypadku palucha koślawego dochodzi do bocznego przemieszczenia palucha, a przy dużych zniekształceniach paluch może nawet zachodzić nad bądź pod drugi palec. Niektóre badania wskazują, że nawet deformacje dużego stopnia mogą pozostawać asymptomatyczne (19). Zazwyczaj jednak dolegliwości bólowe związane z tą jednostką odczuwane są w okolicy stawu śródstopno-paliczkowego i często wynikają ze stanu zapalnego pogrubiałej kaletki po przyśrodkowej stronie stawu. Innymi objawami związanymi ze zmianą biomechaniki stopy mogą być: uczucie zmęczonych stóp, uczucie sztywności stopy, uczucie pieczenia na podeszwowej stronie stopy, obrzęk stopy i stawu skokowego (20). Trzeszczki zlokalizowane pod głową pierwszej Najczęściej występującą dolegliwością w obrębie stopy jest ból po stronie podeszwowej. Jego przyczyną jest nierzadko zapalenie rozcięgna podeszwowego. kości śródstopia mogą ulec bocznemu przemieszczeniu, co również może być przyczyną ostrych dolegliwości bólowych. Źródłem powstawania palucha koślawego jest też osłabienie mięśnia odwodziciela palucha. Basmajian zaobserwował, że w badaniu EMG u osób z hallux valgus mięsień odwodziciel palucha nie wykazuje żadnej aktywności (21). Paluchowi koślawemu w wyniku zaburzeń biomechaniki stopy może towarzyszyć metatarsalgia (19). Metatarsalgia Określenie metatarsalgia odnosi się do dolegliwości bólowych w okolicach głów kości śródstopia od drugiej do czwartej, jednakże towarzyszy jej często deformacja w obrębie pierwszej i piątej kości śródstopia oraz palców (22). W przypadku prawidłowego obciążania stopy ciężar ciała powinien rozkładać się w jednej trzeciej na pierwszej kości śródstopia, a reszta ciężaru powinna być rozłożona pomiędzy pozostałe palce. Zbyt duża pronacja stopy może się przyczyniać do nadmiernego obciążenia drugiej kości śródstopia. Dodatkowym czynnikiem pogłębiającym zaburzenie może być osłabienie mięśni zginaczy stopy (23). Jednym ze środków terapeutycznych jest stosowanie ćwiczeń wzmacniających zginacze stopy oraz noszenie obuwia o szerokim przodostopiu (24). Noszenie obuwia Należy zauważyć, że problem dolegliwości bólowych stopy, który w krajach cywilizacji zachodniej jest zjawiskiem częstym, występuje stosunkowo rzadko w krajach afrykańskich (1, 25, 26, 27). Być może szkopuł tkwi w tym, że w krajach zachodniej cywilizacji obuwie nosi się właściwie od urodzenia. Często dziecko otrzymuje pierwsze buciki, zanim nauczy się samodzielnie chodzić. Tymczasem wpływ noszenia obuwia na późniejszą kondycję i funkcjonowanie biomechaniczne stopy wydaje się największy właśnie u dzieci, kiedy dochodzi do dynamicznego rozwoju i kształtowania się stopy. Już w 1905 roku Hoffman zauważył, że nawet kilkutygodniowe noszenie obuwia przez dzieci wpływa na kształt stopy, w szczególności na ustawienie palucha (28). Również inne badania wskazują, że w populacjach, w których nie nosi się obuwia, odsetek urazów i schorzeń stopy jest mniejszy (29). Analiza prowadzona przez Wellsa na początku XX wieku wykazała, że stopy osób z południowej Afryki (w większości nienoszących obuwia) są szersze i mają niższy łuk przyśrodkowy niż stopy Europejczyków z grupy porównawczej. Również Sim-Fook i Hodgson w latach 50. zauważyli, że Chińczycy nienoszący obuwia mają szersze przodostopie (28). Podobne obserwacje (niższy łuk przyśrodkowy stopy i szersze przodostopie) poczynili D Août i wsp. (28) u nienoszących obuwia mieszkańców południowych Indii. Inne badania wykazały, że w Kongo odsetek płaskostopia był mniejszy u tych dzieci, które nie nosiły obuwia (30). Podobne rezultaty uzyskali w Indiach Rao i Joseph (31), obserwując częstsze występowanie płaskostopia u dzieci noszących obuwie. Przytaczane badania zmuszają do zastanowienia się, czy populacja osób z krajów wysoko rozwiniętych jest odpowiednia dla stanowienia tzw. normy dla celów prowadzenia badań nad funkcją stopy (28). Noszenie niewłaściwego obuwia Wiele powszechnych dolegliwości bólowych stopy związanych jest z noszeniem niewłaściwego obuwia (32, 33, 34). Niestety większość osób przy zakupie butów nie kieruje się troską o swoje zdrowie, ale modą i wyglądem (34, 35). Niektóre osoby noszą obuwie w zbyt małym rozmiarze, co może być 58

4 // 1/2014 DIAGNOSTYKA przyczyną dolegliwości bólowych stopy (36, 37). Badania wskazują, że ponad 80% zdrowych osób nosi niewłaściwe obuwie często zbyt małe w stosunku do wielkości stopy. W badaniach Freya (32) większość z 365 kobiet nosiła zbyt ciasne obuwie, pomimo odczuwanego bólu! Szczególnie w populacji osób starszych istnieje silna zależność pomiędzy występowaniem dolegliwości bólowych stóp a źle dopasowanym obuwiem (37). Kolejnym, ciągle aktualnym, choć poruszanym od lat, problemem jest noszenie obuwia na wysokim obcasie. Przyczynia się ono nie tylko do powstawania dolegliwości w obrębie stóp, ale także do powstania zaburzeń w całym układzie mięśniowo-szkieletowym, powodując chociażby dolegliwości bólowe stawów kolanowych czy kręgosłupa. Noszenie butów na wysokim obcasie może przyczyniać się do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (38, 39). Różne badania dokumentują negatywny wpływ noszenia obuwia na wysokim obcasie na równowagę, postawę ciała czy chód (40, 41, 42). Cronin i wsp. (43) uważają, że długotrwałe noszenie butów na wysokim obcasie może istotnie zwiększać aktywację mięśnia trójgłowego łydki, co prowadzi do zwiększonego ryzyka występowania urazów o charakterze przeciążeniowym. Zaobserwowano, że osoby noszące obuwie na wysokim obcasie mają większe zgięcie podeszwowe stopy, ale mniejszy zakres ruchu zgięcia grzbietowego w stosunku do osób chodzących w obuwiu o płaskiej podeszwie (44). Dobór właściwego obuwia Jeżeli u kogoś występują już dolegliwości bólowe, to pomocne w ich zmniejszaniu może się okazać chodzenie w sportowym obuwiu do biegania, z grubszą, dobrze amortyzującą podeszwą (45). Badania Wolgina i wsp. (46) dowodzą, że wśród osób z zapaleniem rozcięgna podeszwowego jednym ze skutecznych rozwiązań leczniczych była wymiana obuwia. Warto pamiętać, że buty, tak jak inne części garderoby, zużywają się z czasem i warto co jakiś czas zainwestować w nową parę butów, gdyż te stare tracą z czasem swoje właściwości amortyzujące wstrząsy (45). Projektując obuwie, należałoby mieć na uwadze także jak najmniejszą jego wagę. Większy ciężar butów może mieć wpływ na pewne parametry analizy chodu i biegu u dzieci (47). Zatem istotna z punktu widzenia zmniejszenia ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych stopy i poprawy komfortu chodu może się okazać zmiana obuwia na takie, które nie zmienia kształtu stopy. Staheli (48) wyraża pogląd, że prawidłowo zaprojektowany but powinien powstawać według wzoru bosej stopy i nie wpływać na zmianę jej kształtu. Postępowanie profilaktyczne Zaproponowane poniżej postępowanie może być stosowane jako forma zapobiegania występowaniu dolegliwości bólowych stóp bądź, po konsultacji ze specjalistą, jako uzupełnienie leczenia zachowawczego, które może obejmować także leczenie fizykoterapeutyczne. Część przedstawionego postępowania z pewnością może mieć zastosowanie w usprawnianiu pooperacyjnym, jednak zagadnienia te nie są przedmiotem tego artykułu i ze względu na odmienny charakter kliniczny powinny zostać omówione oddzielnie. Nieodłącznym elementem postępowania profilaktycznego są omówione powyżej kwestie noszenia właściwego obuwia. Chodzenie i bieganie boso Jak wspomniano powyżej, już samo noszenie obuwia ma wpływ na biomechanikę chodu u dzieci oraz ogranicza funkcjonowanie stóp (47). American Academy of Pediatrics zaleca nienoszenie przez dzieci obuwia do czasu, w którym pojawia się środowiskowa konieczność jego używania (49). Ideałem byłoby chodzenie i bieganie na co dzień boso działanie takie mogłoby wpłynąć na utrzymanie właściwej r e k l a m a 59

5 DIAGNOSTYKA rehabilitacja // 5 6 Fot. 5. wiczenie wzmacniające krótkie mięśnie stopy tzw. ćwiczenie krótkiej stopy Fot. 6. wiczenie zgięcia grzbietowego palucha 7 8 Fot. 7. wiczenie zgięcia grzbietowego palców II-V Fot. 8. wiczenie rozstawiania palców 60

6 // 1/2014 DIAGNOSTYKA funkcji biomechanicznej stopy, szczególnie w przypadku dzieci. Chodzenie boso jest funkcjonalnym ćwiczeniem zwiększającym siłę mięśni stóp (24). W środowisku naturalnym stopa bez obuwia doświadcza także licznych bodźców proprioceptywnych i swojego rodzaju masażu, których pozbawiona jest, jeżeli okryta jest obuwiem. Odrębną kwestią wydaje się chodzenie po równym podłożu. Wraz z rozwojem cywilizacyjnym coraz rzadziej ludzka stopa doświadcza konieczności reagowania na nierówności podłoża. Powoduje to zmniejszenie liczby bodźców proprioceptywnych i jednostajne obciążanie układu mięśniowo-szkieletowego stopy. Chodzenie i bieganie boso wymusza większą pracę mięśni krótkich stopy (49). Chodzenie i bieganie boso jest jednak trudne do zrealizowania w warunkach zachodniej cywilizacji, zwłaszcza w środkowoeuropejskich realiach pogodowych. Możliwe jest jednak chodzenie boso w warunkach domowych bądź uprawianie aktywności fizycznej w elastycznym, pięciopalczastym obuwiu, nieograniczającym prawidłowej funkcji stopy. Obuwie takie imituje chodzenie na boso (49). wiczenia rozciągające Ćwiczenia rozciągające zalecane są w przypadku zapalenia rozcięgna podeszwowego, ostrogi piętowej czy metatarsalgii (22, 50). Ograniczenie zakresu ruchu zgięcia grzbietowego stopy zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia rozcięgna podeszwowego (14, 51). Następstwem skrócenia ścięgna Achillesa mogą być ograniczenie zgięcia grzbietowego i nadmierna pronacja stopy, która zwiększa obciążenie rozcięgna podeszwowego (7). Digiovanni zaobserwował dobre rezultaty w terapii bólu podeszwowej strony pięty u pacjentów uczestniczących w programie obejmującym ćwiczenia rozciągające rozcięgno podeszwowe i ścięgno Achillesa (52). Bolivar i wsp. (53) wykazali, że u osób z zapaleniem rozcięgna podeszwowego można zaobserwować nie tylko skrócenie mięśni na tylnej stronie łydki, ale także na tylnej stronie uda. Autorzy sugerują, że przygotowując protokół postępowania terapeutycznego, należy oprócz rozciągania tkanek w okolicy rozcięgna podeszwowego włączyć także ćwiczenia rozciągające mięśnie trójgłowe łydki (fot. 1) oraz te z grupy kulszowo-goleniowej (fot. 2). Rozciąganie mięśnia brzuchatego płaszczkowatego odgrywa też istotną rolę w terapii metatarsalgii (22). Ćwiczenia rozciągające mogą być wykonywane z wykorzystaniem techniki relaksacji poizometrycznej mięśni. Ważne są także ćwiczenia rozciągające, których celem jest zwiększenie i utrzymanie prawidłowego zgięcia grzbietowego w pierwszym stawie śródstopno- -paliczkowym, gdyż zmniejszenie tego zakresu ruchu wpływa na zmniejszenie ryzyka występowania palucha koślawego (fot. 3) (54, 55). Automasaż Przeciążenie mięśni krótkich stopy może prowadzić do rozwoju zespołu bólu mięśniowo-powięziowego związanego z występowaniem mięśniowo- -powięziowych punktów spustowych. Istnieje wiele technik masażu możliwych do wykonania przez pacjenta w domu. Może to być masaż wykonany z użyciem piłki, specjalnego przyrządu bądź też przy użyciu dłoni. Masaż powinien być w dużej mierze nakierowany na mięśniowo-powięziowe punkty spustowe, których obecność może być czasami pierwotną przyczyną dolegliwości bólowych stopy (56). Zmniejszenie ich aktywności może wpłynąć na odczuwane dolegliwości bólowe i poprawić elastyczność stopy. Mięśnie, które można poddać masażowi piłeczką, to zginacz krótki palców i mięsień czworoboczny podeszwy. Terapia tych mięśni będzie miała ogromne znaczenie w przypadku ostrogi piętowej i zapalenia rozcięgna podeszwowego (fot. 4). W przypadku palucha koślawego autoterapii w pierwszej kolejności powinny zostać poddane mięśnie: odwodziciel palucha, zginacz krótki palucha i przywodziciel palucha. Masaż wykonywany twardą piłką może być nakierowany także na zwiększanie elastyczności rozcięgna podeszwowego. Należy pamiętać, że niezależnie od rodzaju dysfunkcji i tego, czy problem dotyczy pierwszego stawu śródstopno- -paliczkowego, czy też rozcięgna podeszwowego, terapii warto poddawać wszystkie mięśnie stopy, w których występują punkty spustowe. Mięśnie podudzia także powinny zostać objęte działaniem profilaktycznym, ponieważ punkty spustowe w nich zlokalizowane wywołują ból stopy i wpływają na jej funkcjonowanie. wiczenia wzmacniające Celem tej grupy ćwiczeń jest przeciwdziałanie osłabieniu krótkich mięśni stopy, które może występować w przypadku występowania wielu dysfunkcji i dolegliwości bólowych stóp (m.in. w przypadku dolegliwości bólowych pięty i palucha koślawego) (57). Zaobserwowano, że w przypadku pacjentów z zapaleniem rozcięgna podeszwowego jest mniejsza siła zginaczy krótkich palców (58). Ćwiczenia wzmacniające krótkie mięśnie stopy to np. tzw. ćwiczenie krótkiej stopy (fot. 5) bądź ćwiczenia polegające na izolowanym unoszeniu palucha bądź osobno pozostałych palców (fot. 6-7). Ćwiczenie krótkiej stopy polega na wykonywaniu napięcia krótkich mięśni na podeszwowej stronie stopy w celu zbliżenia głów kości śródstopia do kości piętowej przy jednoczesnym utrzymaniu długich zginaczy w rozluźnieniu. Początkowo wykonywanie tego ćwiczenia może wymagać instrukcji ze strony fizjoterapeuty i pasywnego ustawienia stopy. Następnym etapem może być nauczenie pacjenta wykonywania ćwiczenia w pozycji siedzącej, a następnie w pozycji stojącej (59). W przypadku palucha koślawego dochodzi do osłabienia mięśnia odwodziciela palucha i zaburzenia równowagi mięśniowej w stosunku do mięśnia przywodziciela palucha (60). Dobrym ćwiczeniem jest rozstawianie palców i odwodzenie palucha zarówno z oporem, jak i bez (fot. 8). Są to ćwiczenia, których zadaniem jest zwiększenie aktywności mięśnia odwodziciela palucha. Piśmiennictwo dostępne w redakcji. 61