ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych



Podobne dokumenty
z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / /

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

z AUTOCASCO NR SZKODY / / /

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

J a n _ B o n i f a c y

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

Zgłoszenie szkody w pojeździe

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak Poznań

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak Poznań

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL

Zarząd Dróg Powiatowych ul. Zielona Poznań

BARCODE. ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych. Numer szkody. Dane dotyczące zdarzenia

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak Poznań

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ POSIADACZA POJAZDU MECHANICZNEGO ZAWARTEGO W GEFION INSURANCE

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE KRADZIEŻY POJAZDU

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA OC (GR. 13)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Zgłoszenie kradzieży pojazdu, części i/lub wyposażenia

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI

Część pierwsza protokołu - wypełnia właściciel (osoba reprezentująca właściciela)

ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI

Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Zgłoszenie szkody na osobie... 1.Imię, nazwisko /nazwa/: b) Data powstania szkody (dzień-miesiąc-rok, godzina): ...

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres:

nr sprawy WP DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3)

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH

Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ

Umowa najmu samochodu. zawarta w dniu.. w Gliwicach pomiędzy firmą L-SZKOŁA z siedzibą w Gliwicach ul. Jagiellońska 4 którą reprezentuje:

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ Z ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Gmina Miasta Gdańsk - Gdański Zarząd Dróg i Zieleni, ul. Partyzantów 36, Gdańsk

Formularz zgłoszenia szkody majątkowej

NIEZBĘDNIK KIEROWCY NA MIEJSCU ZDARZENIA

UMOWA CESJI WIERZYTELNOŚCI

Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden

Tel. (773) N. Knox Ave., Chicago, Illinois Tel. (773) Fax (773) Fax (773)

UBEZPIECZENIE POJAZDÓW

Instrukcja w zakresie rozliczenia kosztów dojazdu na szkolenia i doradztwo w ramach Projektu

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

PROCEDURA OGÓLNA LIKWIDACJI SZKÓD

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

Umowa najmu. zawarta w.., dnia. roku, pomiędzy:.., zam. w., legitymującym się.. o numerze,

Zgłoszenie szkody na osobie z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZAPYTANIE OFERTOWE. Pomorski Ośrodek Ruchu Drogowego w Gdańsku zwraca się zapytaniem ofertowym na ubezpieczenia komunikacyjne.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY OSOBOWEJ

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel)

Zarządzenie nr 25/2017 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej i Wsparcia Rodziny w Dąbrowie Tarnowskiej z dnia r.

Imię i nazwisko zdającego PESEL. Adres zam. W N I O S E K

Umowa najmu pojazdu nr... / zawarta w dniu... roku w... pomiędzy

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

PZU2211. majątkowe np. utrata zdrowia lub życia

Ogólne Warunki Ubezpieczenia OC w ruchu zagranicznym

Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej

Umowa najmu samochodu

UMOWA NAJMU SAMOCHODU KEMPINGOWEGO FIAT DUCATO

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia do części nr II

ANKIETA SZKODY OSOBOWEJ

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW RATOWNICTWA I POSZUKIWANIA ZAGRANICA

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Projekt U S T A W A. z dnia

UMOWA NAJMU SAMOCHODU KEMPINGOWEGO

Aplikacja mobilna UFG

KAMPER-BANASIK Auto-Banasik Piotr Banasik ul. Gryfitów Jaworzno UMOWA WYNAJMU KAMPERA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

Spis treści Komentarz

Transkrypt:

Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW Biuro Regionalne w Bydgoszczy ul. Gdańska 47, 85005 Bydgoszcz ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data godzina zgłoszenia szkody :... Dzień, miesiąc, rok godzina Symbol polisy to litery: Symbol i numer polisy, z której zgłaszana jest szkoda: _ _ _ _ _ _ _ _ UP lub cyfry 33 : Data i godzina zdarzenia... Dzień, miesiąc, rok godzina Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Właściciel (Posiadacz pojazdu) dot. pojazdu sprawcy Nazwisko i imię / Nazwa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zamieszkania / Siedziba _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NR SZKODY... /... /... /... Nazwisko i imię / Nazwa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zamieszkania / Siedziba _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PESEL/REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr telefonu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PESEL/REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr telefonu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Kierujący pojazdem poszkodowanego Nazwisko i imię _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zam. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ulica ulica cd, nr domu, nr mieszkania _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sprawca kierujący pojazdem sprawcy Nazwisko i imię _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zam. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ulica ulica cd, nr domu, nr mieszkania _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr tel. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prawo jazdy kierującego pojazdem poszkodowanego PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr tel. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prawo jazdy sprawcy Prawo jazdy nr... Kategoria... Prawo jazdy nr... Kategoria... Pojazd poszkodowanego Pojazd sprawcy Numer rejestracyjny... Marka... typ... Model... poj. silnika... Numer nadwozia... Przebieg w km... Rok produkcji... Data ważności badania technicznego... Przeznaczenie... Numer rejestracyjny... Marka, typ, model... Kolor nadwozia... Czy sprawca w chwili zdarzenia był w stanie po użyciu alkoholu, środków odurzających TAK / NIE /NIE WIEM* * niepotrzebne skreślić / UWAGA! Sprawca osoba, która kierując pojazdem w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej wyrządziła szkodę ruchem tego pojazdu. 1

Polisa OC poszkodowanego Wydana przez... Symbol i numer polisy... Okres odpowiedzialności... Świadkowie zdarzenia Miejscowość... Polisa AC poszkodowanego 2. Nazwisko i imię... Wydana przez... Numer polisy... Suma ubezp.... Okres ubezpieczenia.... Miejscowość... Przyczyna powstania szkody. Warunki drogowe Rodzaj nawierzchni: asfaltowa, betonowa, żwirowa, inna *... Stan nawierzchni: sucha, mokra, oblodzona, inna... Powiadomienie Policji Czy na miejscu interweniowała Policja? TAK / NIE* Nasilenie ruchu: duże, średnie, małe * Widoczność: dobra, ograniczona * Warunki pogodowe: deszcz, śnieg, mgła, inne *... Pora: świt, dzień, zmierzch, noc * Kto powiadomił Policję?... Data powiadomienia... godz.... Nazwa i adres jednostki policji:... W jaki sposób ukarano kierowcę?... Zaistniałe zdarzenie zgłoszono innym służbom: (Straż Pożarna, Pogotowie Ratunkowe, inne) TAK / NIE* 1. Nazwa... 2. Nazwa... Adres / Siedziba... Adres / Siedziba... Transport uszkodzonego pojazdu (holowanie) Uszkodzony pojazd transportowano TAK / NIE * w dniu... na trasie:... Usługi dokonał:...za usługę zapłacono kwotę:...zł Opis zdarzenia Dokładny opis przebiegu zdarzenia w tym: przyczyna wypadku, sytuacja na drodze, prędkość pojazdów, zachowanie się uczestników wypadku, kto udzielił pierwszej pomocy, itp.: niepotrzebne skreślić 2

SZKIC SYTUACYJNY KOLIZJI: 1 sprawca, 2 poszkodowany, 3,4. pozostali uczestnicy Oznakowanie drogi (znaki pionowe, poziome malowane na jezdni, światła sygnały drogowe) Inne charakterystyczne elementy miejsca zdarzenia USYTUOWANIE UCZESTNIKÓW ZDARZENIA PRZED ZDARZENIEM USYTUOWANIE UCZESTNIKÓW ZDARZENIA W MOMENCIE ZDARZENIA USYTUOWANIE UCZESTNIKÓW ZDARZENIA PO ZDARZENIU 3

Miejsce zdarzenia Teren zabudowany TAK / NIE * Dopuszczalna prędkość... km/h Miejscowość... Ulica / skrzyżowanie / rondo... podać nazwę Najbliższa w terenie niezabudowanym... odległość w km... nazwa Trasa... skąd / dokąd Zakres uszkodzeń pojazdu Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonych części pojazdu Poszkodowanego Sprawcy Opis uszkodzeń:......... Opis uszkodzeń:... Miejsce gdzie znajduje się uszkodzony pojazd, adres... Szkody poza pojazdem Czy są szkody rzeczowe? TAK / NIE * Jeśli tak, jakie?... Czy są osoby ranne TAK / NIE * zabite TAK / NIE * Jeśli TAK podać nazwiska i imiona:...... Roszczenie Zgłaszam roszczenie w kwocie... zł Pozostali uczestnicy zdarzenia Miejscowość... Marka pojazdu:... Nr rej.:... Załączniki Do niniejszego zgłoszenia szkody załączam: 1.... 2.... 3.... 4.... Powyższych informacji udzielono zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Miejscowość... Marka pojazdu:... Nr rej.:... 5... 6.... 7.... 8............. Podpis osoby Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW zgłaszającej szkodę przyjmującego zgłoszenie szkody 4

WYPEŁNIA POSZKODOWANY (WŁAŚCICIEL POJAZDU) Forma wypłaty odszkodowania Przelewem na konto bankowe należące do:...... Numer rachunku bankowego _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Oświadczenie poszkodowanego (właściciela pojazdu) (* niepotrzebne skreślić) W kasie TUW TUW * Proszę o ustalenie odszkodowania w oparciu o: Wycenę sporządzoną przez Towarzystwo Imienne rachunki za naprawę 1. Czy pojazd jest przedmiotem zastawu/cesji/leasingu? TAK* NIE* 2. Czy dokonano przeniesienia własności na rzecz banku? TAK* NIE* Jeśli TAK: nazwa i adres banku/leasingu: 3. Jestem płatnikiem podatku VAT? TAK* NIE* 4. Czy pojazd jest ujęty w ewidencji środków trwałych firmy? TAK* NIE* 5. Po zakupie pojazdu dokonałem odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie? TAK* 7. NIE* 6. Pojazd został użyty w dniu zdarzenia za moja zgodą i wiedzą? TAK* NIE* 7. Z tytułu zaistniałej szkody otrzymałem lub ubiegam się o odszkodowanie w innym zakładzie ubezpieczeń.? TAK* NIE* 8. Czy pojazd posiada uszkodzenia powstałe przed szkodą? TAK* NIE* Jeśli tak, wymienić jakie?...... Imię, nazwisko i podpis właściciela pojazdu Oświadczenie poszkodowanego i kierującego nie będącego członkiem TUW TUW Przyjmuję do wiadomości, że: 1) Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW z siedzibą w Warszawie przy ul. Raabego 13, jest administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych. 2) Dane zostały zebrane w celu likwidacji szkody w pojeździe. 3) Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych....... Imię, nazwisko i podpis poszkodowanego kierującego Własnoręczność podpisu właściciela pojazdu stwierdzam na podstawie okazanego... wymienić dokument tożsamości...... Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW Oświadczenie kierującego pojazdem poszkodowanego (* niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że w chwili zaistnienia zgłoszonego zdarzenia byłem / nie byłem * w stanie po użyciu alkoholu, leków odurzających, narkotyków albo innych środków psychotropowych....... Imię, nazwisko i podpis kierującego pojazdem poszkodowanego Własnoręczność podpisu kierującego pojazdem stwierdzam na podstawie okazanego... wymienić dokument tożsamości...... Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW WYPEŁNIA TUW TUW Wprowadzenie danych do systemu...... Imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis pracownika TUW TUW wprowadzającego do systemu zgłoszenie szkody 5